Convegno. LA MALATTIA DI ALZHEIMER: DAL CURARE A PRENDERSI CURA Il pdta come strumento operativo

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1 Convegno LA MALATTIA DI ALZHEIMER: DAL CURARE A PRENDERSI CURA Il pdta come strumento operativo Monza, 21 Maggio 2016 Il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (pdta) (Dr. A. Marsano, Dr. D. Meani, U.O. Anziani ATS Brianza)

2 Numero abitanti ATS Brianza Maggiore di 65 anni Territorio di Monza Brianza Territorio di Lecco Comuni ATS Brianza 143

3 PREVALENZA DELLA DEMENZA ANNO 2014 EX ASL MB DATI ANNO 2014 fonte: SERVIZIO EPIDEMIOLOGIA DATI ESTRATTI DAI CERTIFICATI DI INVALIDITA : CODICI 1001 ALZHEIMER; 1002 DEMENZA INIZIALE; 1003 DEMENZA GRAVE DEMENZA per sesso e per età Ambiti distrettuali tot casi dementi maschi femmin e maschi femmine maschi femmine maschi femmine maschi femmine Carate b Desio Monza Seregno Vimercate TOTALI

4 EVOLUZIONE PDTA ALZHEIMER 2008/2009 COSTITUZIONE PRIMO TAVOLO TECNICO PER PDT ALZHEIMER. ATTORI: OPERATORI EX ASL MB, MEDICI SPECIALISTI UVA, RAPPRESENTANTI MMG PRIMO AGGIORNAMENTO: LA CARATTERISTICA DI QUESTO TAVOLO E STATA LA Scheda di Segnalazione e Presa in Carico della Persona Demente SECONDO AGGIORNAMENTO: CARATTERISTICA DEL PDTA E STATA LA PARTECIPAZIONE DEI RAPPRESENTANTI DELLE RSA CON VALORIZZAZIONE DELLA RETE TERRITORIALE

5 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale dei pazienti con Malattia di Alzheimer Indice 1 Premessa 2 Contesto 3 Obiettivi e destinatari 4 Schema e Tappe del percorso 5 Raccomandazioni terapeutiche 6 Ruolo e Funzioni dei diversi attori 7 Il sistema d offerta 8 Riferimenti Tavolo tecnico interaziendale Anno 2015 A.O. S.Gerardo: Prof. Appollonio Ildebrando Marco (neurologo) - Dr. Tremolizzo Lucio (neurologo)-dr.ssa Teruzzi Fabiola (geriatra) A.O. di Desio e Vimercate Dr.ssa Cheldi Antonella (neurologo P.O. Desio) - Dr Braga Massimiliano (neurologo P.O. Vimercate) Strutture Sanitarie ad alta specializzazione private accreditate Dr.ssa Perin Cecilia (neurologo Istituti Clinici Zucchi) Dr.ssa Mariani Donatella (neurologo Policlinico di Monza) Medici di Medicina Generale ex ASL Monza e Brianza Dr.Bozzani Alberto Medici RSA dell ex ASL MB Dr.ssa Paganelli Barbara (geriatra) - Dr.ssa Piccaluga Liliana (geriatra) - Dr.ssa Sandrini MariaCristina (geriatra) Ex ASL di Monza e Brianza - Dr. Marsano Angelo (coordinatore del gruppo di lavoro) - Dr. Meani Dario Luigi (psicologo U.O. Anziani) - Dr.ssa Cuni Cristina (educatore U.O. Anziani)

6 6- Ruolo e Funzioni dei diversi attori

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8 La rete territoriale dei servizi per la demenza Ambiti dei distretti ex ASLMB UVA Uff. Anziani distr. Adi-SUW RSA-N.A. Cdi alzh. GAA

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10 Popolazione residente in Provincia di Lecco. Anni (fonte ISTAT) >= 65 anni

11 INIZIO TAVOLO DI LAVORO INTERAZIENDALE 2015 Costruire la Dementia friendly Community ATTORI: ATS Brianza (ex ASL Lecco): Dipartimento ASSI, Servizio Continuità Assistenziale Dipartimento delle Cure Primarie ASST Lecco (ex A.O. Lecco): Dipartimento di Neuroscienze Rappresentante Comuni della Provincia di Lecco Rappresentante Rete delle Unità d offerta sociosanitarie OBIETTIVI 1: Mappatura della rete dei servizi territoriali sanitari, socio-sanitari e sociali 2: Analisi delle aree di competenza: ruoli e attività (Attori partecipanti) 3: Individuazione delle fasi del percorso diagnostico

12 Percorso L utente/caregiver manifesta il bisogno/necessita di valutazione. Il primo interlocutore è il MMG che, in caso di sospetto diagnostico può decidere di effettuare una prima valutazione clinica Contestualmente l utente/caregiver prenota la visita specialistica presso l Ambulatorio U.V.A. Lo specialista neurologo effettua la visita specialistica e: 1- non diagnostica una forma di demenza qualora la valutazione fosse negativa 2- diagnostica una forma di demenza. In questo caso: - imposta la terapia farmacologica e/o non farmacologia Questa attività è svolta con la collaborazione del MMG e dell utente/caregiver. -programma le visite di follow-up Tipologia Unita' d'offerta Denominazione Unita' d'offerta Indirizzo Comune Provincia TELEFONO Ambulatorio UVA ASST di Lecco Via dell'eremo, 9/11 LECCO LC CUP Ambulatorio UVA ASST di Lecco Largo Mandic, 1 MERATE LC CUP

13 LA RETE D OFFERTA SOCIOSANITARIA RSA con Nucleo Alzheimer cioè un reparto con caratteristiche organizzative e ambientali specifici per questi pazienti. (90 POSTI) RSA Villa Serena di Galbiate (pl 20); RSA Istituto Geriatrico Frisia di Merate (pl 20); RSA Istituti Riuniti Airoldi e Muzzi di Lecco (pl 20) RSA Villa dei cedri di Merate (pl 30). Centri Diurni Integrati (CDI):Il Centro Diurno Integrato è un servizio semiresidenziale rivolto ad anziani parzialmente non autosufficienti garantendo l assistenza alla persona. CDI San Giuseppe c/o RSA Casa Madonna della Fiducia di Calolziocorte CDI Il Castello di Cesana Brianza CDI Le querce di Mamre di Galbiate CDI c/o RSA Istituti Riuniti Airoldi e Muzzi di Lecco CDI LASER di Lecco CDI Corte Busca di Lomagna

14 Assistenza Domiciliare Integrata La presa in carico domiciliare avviene prevalentemente a seguito della comparsa di problematiche di natura sanitaria nell evolversi della malattia (ad es., lesioni da pressione, allettamento, disfagia, difficoltà alla deambulazione, prelievi o caterismi vescicali). Nei casi in cui la persona affetta da demenza può essere gestita a domicilio, l ADI fornisce prestazioni di tipo sanitario e assistenziale atte a garantire la continuità delle cure e a fornire supporto alla famiglia/caregiver. Cure Intermedie Strutture che si configurano come ponte tra l ospedale e il territorio nella presa in carico dei soggetti fragili. E previsto un profilo dedicato ai pazienti affetti da demenza con disturbi del comportamento finalizzato alla stabilizzazione clinica e terapeutica Sul territorio sono presenti: Istituto geriatrico Frisia a Merate con 49 posti letto Istituto Sacra famiglia a Perledo con 15 posti letto

15 MISURA RSA aperta. Tra i destinatari della misura ci sono le persone affette da demenza e i suoi caregiver. Il Progetto Individualizzato (PI) e il Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) prevedono la possibilità di modulare gli interventi garantendo un mix di professionalità adeguate, pacchetti di prestazioni non standardizzate ma tarate sui bisogni della persona/famiglia erogabili in setting di cura diversi (residenziale, semiresidenziale e domiciliare).

16 I SERVIZI DELLA RETE SOCIO-ASSISTENZIALE Servizi Sociali dei Comuni Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD) Anziani e Disabili Il SAD è un servizio socio-assistenziale finalizzato a mantenere le persone con problemi di non autosufficienza nel proprio ambiente di vita, tramite interventi professionali adeguati ai bisogni della persona e della sua famiglia, valorizzando le risorse della rete parentale e sociale.

17 TERZO SETTORE Federazione Coordinamento Handicap Lecco collabora nella realizzazione del progetto Amministratore di Sostegno Lecco una rete a sostegno della fragilità- per poter volare più in alto, gestendo sul territorio sportelli, svolti da professionisti volontari, finalizzati ad orientare ed accompagnare le famiglie, supportare gli operatori delle strutture socio-sanitarie nel percorso di protezione giuridica. Associazione AMA - Gruppi di Auto Mutuo Aiuto I gruppi di auto mutuo aiuto sono formati da individui che condividono uno stesso problema o una medesima situazione:. Alzheimer Cafè presso Hotel Adda, via Edison 27 Paderno D Adda tel Gruppo ABC presso il SID del Comune di Lecco, via dell Eremo, 28 Lecco tel

18 Quali sono i bisogni dei malati? Un ambiente sicuro Una stimolazione mentale e fisica La Protezione dagli abusi La Tutela della qualità della vita La Tutela della dignità della persona

19 La presa in carico del malato di Demenza prevede una visione globale della persona malata in cui devono essere considerate la cura del corpo, le emozioni e le sensazioni del paziente soprattutto nella fase iniziale della malattia e al progredire della stessa N.B. I malati di Demenza non guariscono ed hanno pertanto quotidianamente bisogno di essere assistiti.

20 Gli obiettivi della presa in carico Gli obiettivi del Progetto ATS BRIANZA sono: migliorare l informazione circa i servizi disponibili sul territorio; favorire la presa in carico e la continuità assistenziale attraverso la collaborazione alla costruzione di una rete effettiva a supporto del singolo paziente; potenziare le relazioni tra la specialistica ambulatoriale e la medicina del territorio

21 Le fasi della presa in carico compilazione della scheda di segnalazione del bisogno ed inserimento in anagrafe del malato informazione alla famiglia inserimento del care giver in un gruppo di auto aiuto promozione e realizzazione di momenti informativi e formativi assistenza domiciliare al malato con disturbi comportamentali DGR 2942/14 Misura RSA Aperta

22 Nel percorso diagnostico terapeutico: Gli attori sono: Medici di Medicina Generale I neurologi e geriatri delle Unità di Valutazione Alzheimer Gli operatori dell Unità Operativa Anziani del Dipartimento ASSI Gli operatori dell Ambito Distrettuale di riferimento Le UDO territoriali

23 Medici di Medicina Generale Il MMG nella fase di accertamento diagnostico e di esordio della malattia 1 - individua i pazienti meritevoli di valutazione specialistica per sospetta demenza. 2 - utilizza: - l anamnesi volta a fare emergere eventuali cause di demenza: metaboliche, infiammatorie, tossiche, neoplastiche, psichiatriche,traumatiche; - i dati clinici e l esame obiettivo generale; - la segnalazione di sintomi di decadimento cerebrale da parte dello stesso paziente. - La segnalazione da parte dei parenti di eventuali anomalie cognitive e comportamentali del paziente 3 - prescrive gli esami diagnostici di primo livello utili ai fini diagnostici: emocromo, FT4, TSH, VDRL,TPHA, calcio, fosforo, sodio, potassio, creatinine mia, glicemia, colesterolemia totale e HDL, GPT, gammagt, PT, PCR ed elettroforesi proteine. 4 - effettua TAC ENCEFALO smdc in alternativa RMV Encefalo 5 - invia in ambulatorio UVA il paziente con sospetto diagnostico motivato 6 - effettua interventi di educazione sanitaria e counseling dei familiari 7 - gestisce con lo specialista il follow up del paziente nel 8 - rapporto tra MMG e la famiglia: alleanza terapeutica

24 L Unità di Valutazione Alzheimer (UVA) Unità ospedaliera formula la diagnosi ed effettua i controlli periodici alla persona malata consegna materiale illustrativo della malattia e dei servizi presenti sul territorio supervisiona la compilazione scheda di segnalazione del bisogno e di adesione al contatto mediante : verifica della completezza dei dati riportati nella scheda valutazione sommaria della stadiazione della malattia e del grado di priorità in funzione ai disturbi comportamentali invia la scheda all U.O. Anziani compila i moduli previsti per richieste varie: certificazione specialistica per invalidità (se richiesta) protesi ausili farmaci (piani terapeutici)

25 Unità Operativa Anziani del Dipartimento Assi programma gli interventi previsti nel progetto a livello ATS gestisce e controlla l andamento del progetto mediante il coordinamento del gruppo di lavoro per la realizzazione delle azioni di presa in carico predispone ed implementa un anagrafe dei Malati di DEMENZA in collaborazione con gli Ambiti Distrettuali gestisce il numero verde pronto Alzheimer per la consulenza telefonica ai familiari dei malati predispone e diffonde il materiale informativo sulla malattia e sugli eventi realizzati in ambito ATS programma e gestisce i corsi di formazione per migliorare la qualità dell assistenza fornita per operatori e caregivers promuove e coordina la presenza dei Gruppi di auto-aiuto attivi sul territorio collabora con l U.O. Cure Domiciliari e con gli Ambiti Distrettuali (ASST) invia la scheda di segnalazione del bisogno ai Ambiti distrettuali di residenza delle persone e delle famiglie che necessitano di interventi di assistenza domiciliare specifica IL NUMERO DI SCHEDE DI SEGNALAZIONE MANDATE DALLE U.V.A ALL U.O. ANZIANI DALLE ASST DI MONZA E VIMERCATE DA GENNAIO 2014 A OGGI SONO STATE 208

26 Gli Ambiti Distrettuali Socio Sanitari L équipe è responsabile degli aspetti organizzativi degli interventi : accoglie le proposte d intervento provenienti dall U.V.A. e la relativa documentazione tramite l U.O. Anziani; l équipe effettua una valutazione completa ed analisi della persona e il suo contesto famigliare. l equipe elabora un progetto individuale (PI) condiviso con la famiglia per rispondere i bisogni espressi e fornire azioni utili per la persona malata e la famiglia stessa attiva e richiede il sostegno psicologico per parenti di malati contattando il numero verde pronto alzheimer istituito presso l ATS Brianza.

27 L ambito distrettuale (ASST) Registra e archivia I dati Interpella la famiglia Attiva gli interventi Attiva l ADI,inserimento CDI, RSA Aperta, ecc. in base al bisogno Anagrafe demenze Valutazione SUW 2 - nessun intervento 2b- propone un intervento Informa il MMG Informa il comune 3a- sviluppa l informazione 3b- inserimento in lista GAA 3c- in lista per corsi sulla malattia 3d- indirizza per Amm. Sostegno

28 Tempi D Accesso ADI : entro 48 ore dalla richiesta MISURA RSA APERTA : 10 giorni lavorativi dalla richiesta ATS consegna il PI il PAI deve essere redatto entro 5 giorni lavorativi dalla consegna dall ENTE GESTORE ( accessi; ; )15UDO INGRESSO RSA : dipende dalla lista d attesa INGRESSO CDI : dipende dalla lista d atte

29 Pronto aiuto Alzheimer ATS BRIANZA: Una nuova iniziativa da parte dell ATS BRIANZA per fornire informazioni utili e specifiche in materia di malattia di Alzheimer è data dall utilizzo di un numero verde che risponda ai quesiti dei cittadini. L importanza di questa forma di intervento è quella di aggiungere ad altri strumenti una linea diretta con un operatore qualificato che in giorni e ore specifiche della settimana sappia dare informazioni mirate a coloro che logorati dalla situazione fisico-comportamentale hanno bisogno di un sostegno immediato. MODALITA DI ACCESSO AL SERVIZIO: numero verde giorni alla settimana Dal LUNEDÌ al GIOVEDÌ ore dalle 9,00 alle 12,00 operatore Psicologo o persona qualificata dell ufficio Anziani richiedente : qualsiasi utente che ha bisogno informazioni riguardo le demenze e la malattia di Alzheimer, ai servizi offerti dal territorio e a quesiti specifici.

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33 RSA con Nucleo Alzheimer cioè un reparto con caratteristiche organizzative e ambientali specifici per questi pazienti. (12 STRUTTURE TOT.222 POSTI) DISTRETTO INDIRIZZI CONTATTI RSA S.Pietro pl 15 Via C.Battisti, 86 Monza 039/39051 RSA Don Angelo Bellani pl 20 Via Lipari, 7 Monza 039/20971 RSA L Arca pl 20 Via Canonico Villa, 108 Desio 0362/ RSA Corte Briantea pl 20 Via Italia, 70 Muggiò 039/27011 RSA S. Francesco pl 20 Via Prealpi, 1/A Nova M. 0362/ RSA Villa Cenacolo pl 17 P.zza S.Vito, 33 - Lentate sul Seveso 0362/ RSA L. e A. Agostoni pl 16 Via Bernasconi,14 Lissone 039/ RSA Il Parco pl 20 V.le Garibaldi, 37 Carate B. 0362/ RSA G. Scola pl 19 Via Cavour,27 Besana B. 0362/ RSA S. Giuseppe pl 20 Via Cantore, 7 Vimercate 039/ RSA Casa Familia per Anziani pl 20 Via Gramsci,31 Busnago 039/ RSA le Querce pl 15 Via Pasteur,8 Cavenago B. 02/

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36 GRAZIE DELL ATTENZIONE