pubblicazioni Rilevazione dei carichi di lavoro in rianimazione cardiochirurgica: indagine svolta presso l a.o. Luigi Sacco di Milano

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1 pubblicazioni Rilevazione dei carichi di lavoro in rianimazione cardiochirurgica: indagine svolta presso l a.o. Luigi Sacco di Milano di Elena Marino tesi di master in coordinamento, anno accademico INTRODUZIONE Oggi gli infermieri sono chiamati a svolgere un attività professionale che ha componenti sia tecniche, relazionali ed educative (D.M.739/94 1, L. 251/00 2 ). Diventa sempre più determinante il contributo della professione, attraverso la concretizzazione di queste funzioni, al miglioramento della qualità all interno dell azienda sanitaria. Per ricoprire al meglio il ruolo che la società ha attribuito alla professione attraverso la normativa specifica, è necessario che l infermiere abbia una qualità di vita lavorativa adeguata (C. Calamandrei 3 ). Questa è strettamente correlata al riconoscimento dell autonomia e della professionalità, alla consapevolezza di ricoprire un ruolo socialmente riconosciuto e considerato importante, all informazione, al coinvolgimento e alla partecipazione ai processi decisionali, alla possibilità di sviluppo professionale e, non per ultimo, al carico di lavoro. Dall istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN 4 ) ad oggi, si è verificato un aumento del carico di lavoro per gli infermieri dovuto a diversi fattori quali l aumento della complessità del bisogno sanitario della popolazione, per i profondi cambiamenti sociali, culturali, demografici (invecchiamento della popolazione), epidemiologici (aumento delle patologie croniche), nonché allo sviluppo tecnologico e ai progressi scientifici; le riforme del Servizio Sanitario Nazionale (L 833/78, D.Lgs502/92 5, D.Lgs517/93 6, D.lgs. 229/99 7 ), che hanno portato all adozione di logiche gestionali tipiche dell azienda all interno delle organizzazioni sanitarie, per conseguire obiettivi di efficienza, efficacia ed economicità all interno di risorse finite ; le aumentate attese della popolazione sia da un punto di vista qualitativo che quantitativo; la carenza infermieristica; l aumentata responsabilità della professione in termini sia di responsabilità attribuita dalla società, sia in termini di responsabilità assunta. La crescente responsabilità della professione nei confronti del cittadino e dell organizzazione, come responsabilità assunta emerge in diversi punti del Codice Deontologico dell infermiere 8, attualmente in vigore: all art 10 l infermiere contribuisce a rendere eque le scelte allocative, attraverso l uso ottimale delle risorse disponibili ; art 47 l infermiere ai diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad orientare le politiche e lo sviluppo del Sistema Sanitario al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l utilizzo equo ed appropriato delle risorse e la valorizzazione del ruolo professionale. Questo impegno si esplicita e rende palese proprio in questi mesi con l avvio del progetto MAP 9, promosso dalla Federazione Nazionale Collegi IPASVI, per la sperimentazione di uno strumento per la rilevazione della complessità assistenziale e del carico di lavoro. L importanza della riflessione sul tema della valutazione dei carichi di lavoro e la determinazione del fabbisogno infermieristico, da parte della professione, è sentita a livello internazionale al fine di salvaguardare la sicurezza del paziente e la salute stessa dell infermiere, come emerge da diverse ricerche Il rapporto dell ICN 14 (Ginevra 08/11/2004), sulla situazione infermieristica internazionale, conferma che il numero degli infermieri nella maggior parte dei Paesi a livello internazionale, indipendentemente dal livello economico, non è sufficiente per rispondere ai bisogni crescenti della popolazione: gli infermieri occupano un ruolo preponderante nella realizzazione di obiettivi di sviluppo e per l erogazione di servizi sicuri ed efficaci. È infatti dimostrato che esiste un legame tra dotazione infermieristica e 34. N.2/ IO INFERMIERE

2 risultati positivi dei servizi sanitari. Da una revisione EBN del condotta dall Istituto Sant Orsola Malpighi, emerge che, soprattutto per le aree critiche e quelle chirurgiche, l associazione tra sicurezza del paziente e organico infermieristico è forte. In particolare, ad un aumento delle ore di assistenza diretta al paziente è associata una riduzione del rischio di mortalità correlata all ospedalizzazione e una riduzione delle giornate di degenza. Ad un aumento delle ore di straordinario è associato un aumento del rischio di mortalità per infezioni ospedaliere, setticemie, shock, fallimento nelle RCP. Paradossalmente, mentre il carico di lavoro è aumentato negli anni, il numero di infermieri è stato sottoposto a restrizioni numeriche, sia per un problema di carenza, sia per il conseguimento del contenimento economico, dettato dalle ultime riforme sanitarie. Diventa imperativa ad ogni livello di responsabilità, la ricerca di un giusto equilibrio, all interno di un sistema sanitario ricco di contraddizioni e tensioni, tra assistenza infermieristica sicura e di buona qualità, con buone condizioni di lavoro, in un contesto di risorse disponibili. Nel mantenere o raggiungere questo equilibrio è determinante la figura del coordinatore infermieristico. In area critica, ha un ruolo fondamentale nel creare le condizioni più appropriate per presidiare la qualità e la sicurezza di prestazioni assistenziali ad alto livello di complessità e tecnologia. SCOPO DELLA RILEVAZIONE Nel mese di febbraio 2008, nell U.O. di rianimazione cardiochirurgica, presso l A.O. L. Sacco di Milano, si è svolta la rilevazione dei carichi di lavoro per ottenere dei dati oggettivi attraverso un metodo scientifico, oggi più che mai indispensabili per il coordinatore infermieristico, al fine di supportare i processi decisionali, in linea con le reali esigenze dell U.O., all interno delle disponibilità aziendali. MATERIALI E METODI Attraverso una ricerca sullo stato dell arte in tema di strumenti di valutazione della complessità assistenziale e carichi di lavoro in area critica, emerge sinteticamente quanto segue: l elaborazione di metodi per la rilevazione della complessità dei trattamenti e del consumo di risorse, inizialmente nati con finalità amministrative, nel corso di un ventennio hanno assunto un carattere sempre più nursing-specifico. Il primo sistema relativo alla misurazione del carico infermieristico nelle terapie intensive è il TISS (Therapeutic Intervention Scoring System, Cullen ). Questo sistema, nel corso del tempo, ha subito delle rivisitazioni successive, con l intento di rendere lo strumento di più semplice applicazione e maggiormente rappresentativo delle attività infermieristiche. I più recenti strumenti sono il NEMS (Nine Equivalents of Nursing Manpower, Miranda ), e il NAS (Nursing Activity Score, Miranda ). Valutati gli strumenti di rilevazione esistenti, specifici per le UTI, si è deciso di avviare una fase sperimentale di rilevazione del carico di lavoro, attraverso l adozione del metodo Nursing Activities Score (NAS): questo risulta essere, tra quelli disponibili, il più rappresentativo dell attività infermieristica (descrive circa l 80% dell attività infermieristica) è specifico per le terapie intensive, è caldeggiato da alcuni infermieri all interno del gruppo che lo hanno già conosciuto, seppure in modo teorico, conseguendo il master in area critica. Si è tenuta una riunione di reparto per introdurre il progetto al team infermieristico. È stato consultato il coordinatore della terapia intensiva dell Ospedale San Gerardo di Monza, A. Lucchini, il quale ha già sperimentato lo strumento in rianimazione generale e pubblicato i risultati 19, per avere riscontri sulla correttezza del procedimento adottato e sull interpretazione e l utilizzo della scheda. Partendo dal modello originale, è stata elaborata una griglia NAS giornaliera per paziente da compilare al termine di ogni turno, per ricavare la percentuale di tempo di assistenza erogata, da cui ottenere un valore medio della giornata, corretto in base al tasso di utilizzo dell UO. RISULTATI E DISCUSSIONE Dalla rilevazione effettuata, emerge quanto segue: il tasso di utilizzo dell UO è del 100%, con oscillazioni periodiche nei fine settimana (domenica pomeriggio e lunedì mattina) all 85%, in concomitanza con la chiusura della sala operatoria; il carico di lavoro è equivalente in ogni turno; la necessità infermieristi- IO INFERMIERE - N.2/

3 ca stimata è di quattro infermieri per turno; per ogni paziente vengono erogati 830 minuti di assistenza al giorno. Si osserva inoltre che gli infermieri sono in pareggio col proprio debito orario. PUNTI DI FORZA L avvio della rilevazione dei carichi di lavoro nel UO: Attiva la riflessione sulla pratica assistenziale. Favorisce lo sviluppo dell identità professionale, stimolando il confronto e l interazione tra i vari componenti de gruppo. Aumenta la completezza delle informazioni nella documentazione infermieristica attraverso uno strumento sintetico. Consente di analizzare i carichi di lavoro in ogni turno e di descrivere il carico attribuibile al rapido turnover dei pazienti. Fornisce dati oggettivi su cui basare i processi decisionali del coordinatore (richiesta di personale, riorganizzazione interna e/o dipartimentale). CRITICITÀ La rilevazione dei carichi di lavoro: Non consente di misurare gli aspetti intangibili dell assistenza legati alla natura dell assistenza stessa (sfera relazionale ed educativa), agli aspetti decisionali individuali (capacità di collaborazione, negoziazione e delega), ai fattori logistico-organizzativi che influiscono sui tempi decisionali. Una volta individuato lo strumento, è necessario avviare un processo di formazione dello staff per il suo utilizzo, non sempre semplice. Se non condivisa può essere avvertita come un ulteriore aggravio del carico di lavoro. Seppure con tutti i limiti attribuibili alla limitatezza del periodo di osservazione, con tale rilevazione si conclude che allo stato attuale: la dotazione organica è adeguata al carico di lavoro complessivo dell UO; la distribuzione delle risorse sui tre turni è corretta; la scelta del coordinatore di programmare un numero ridotto di infermieri per turno nel fine settimana è appropriata. Si tratta sicuramente di un reparto ad alta intensità assistenziale e tecnologia, in cui sono presidiate le logiche della produttività (come emerge dall indice di turnover e dal tasso di utilizzo). Sono parimente presidiati concetti di qualità e sicurezza, come emerge dalla vivacità intellettuale dello staff infermieristico, (molti dei quali hanno conseguito il master in area critica, o svolgono attività presso il servizio del 118) supportata da politiche aziendali che considerano le risorse umane come patrimonio culturale e professionale per garantire le prestazioni di cui il paziente necessita. Quella di lavorare tanto, non è certamente solo una percezione, ma ciò è attribuibile alle caratteristiche intrinseche dell UO. Pertanto, il problema avvertito dal personale sul carico di lavoro, andrebbe forse affrontato sotto un altro punto di vista, ricercando le cause che possono avere un influenza determinante sulla stanchezza sentita a fine turno. Un ipotesi potrebbe essere la revisione della modalità di turnazione, ancorata attualmente al pomeriggio, mattino-notte, tanto amato dal team infermieristico poiché consente di avere regolarmente più riposi consecutivi di cui disporre per la propria vita privata, e sulla questione della reperibilità. Riflettendo sull intensività dell UO, sulle performance richieste, che devono garantire alta affidabilità e velocità, varrebbe la pena prendere in considerazione la possibilità di variare lo schema turni, anche in applicazione delle attuali normative, per tutelare la salute psicofisica del lavoratore, a garanzia dei diritti del cittadino, e degli interessi aziendali. CONCLUSIONI IERI l assegnazione del personale infermieristico secondo i parametri previsti dalla vigente normativa appariva un punto di arrivo per un assistenza di qualità. OGGI i parametri normativi sono solo un punto di partenza: spetta alla professione definire standard da assicurare (L. 1/02 20 ), per soddisfare i bisogni assistenziali della popolazione e valorizzare il ruolo della professione, entrando nel merito del problema e mettendo a disposizione della Sanità il meglio delle risorse scientifiche e professionali per PASSARE DALLA SEMPLICE DENUNCIA ALLA PROPOSTA DI SOLUZIONI SU METODI SCIENTIFICI ED OGGETTIVI (A.Silvestro 21 ). È proprio questo lo spirito che dovrebbe animare oggi l agire del coordinatore nell affrontare il problema dei carichi di lavoro, così come ogni aspetto gestionale di sua competenza. La bibliografia è presente sul sito internet nella sezione IO INFERMIERE 36. N.2/ IO INFERMIERE

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5 BIBLIOGRAFIA 1. DM 14 gennaio 1994, n 739, Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell infermiere. 2. L. 10 agosto 2000, n 251, Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche della riabilitazione, della prevenzione, nonché della professione ostetrica. 3. C. Calamandrei, La soddisfazione degli infermieri in relazione alla soddisfazione dei pazienti, Management infermieristico, 2000 n 3, L. 23 dicembre 1978, n 833, Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale. 5. D.lgs. 30 dicembre 1992, n 502, Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell art.1 della legge 23 ottobre 1992, n D.Lgs. 7 dicembre 1992, n 517, Modificazioni al D.lgs. 30 dicembre 1992, n 502, recante Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell art.1, della legge 23 ottobre 1992, n D.lgs. 19 giugno 1999, n 229, Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, a norma dell art.1, della legge 30 novembre 1998, n Nuovo Codice Deontologico degli infermieri italiani, approvato il 17/01/09 dal Consiglio Nazionale della Federazione nazionale dei Collegi IPASVI, Firenze febbraio Progetto MAP (Metodo Assistenziale Professionalizzante), promosso dalla Federazione nazionale Collegi IPASVI. 10. M.W. Stanton, Assunzione di personale infermieristico negli ospedali e qualità dell assistenza sanitaria, Professioni infermieristiche, 2005, 59 (2): C. Wiskow, I metodi per la rilevazione dei carichi di lavoro infermieristico finalizzato alla definizione del fabbisogno del personale infermieristico, Professioni infermieristiche, 2007, 60(1):52-60; 60(2): ; 60(3): ;60(4): A. Palese, L. Saiani, Carenza di infermieri, standard assistenziali, sicurezza dei pazienti, [editoriale], Assistenza infermieristica e ricerca, 2006,25(4): Dossier d informazione e di azione, traduzione a cura di M.P. Bertani, Organico infermieristico adeguato = vite salvate, Professioni infermieristiche, 2006, 59(2): ICN, La mancanza di infermieri ha effetti negativi sull assistenza infermieristica, Professioni infermieristiche, 2005, 58(1): I. Fraulini, C. Biavati, D. Mosci, Revisione EBN 2007-Definizione degli organici infermieristici: evidenze scientifiche 16. D.J. Cullen, G.M. Civetta, B.A. Briggs, L. Ferrara, Therapeutic Intervention Score System: a method for quantitative comparison of patient care, Critical Care Medicine, 1974, (2): D.R. Miranda, R. Moreno, G. Iapichino, Nine Equivalents of Nursing Manpoweruse Score (NEMS), Intensive Care Medicine, 1997,23: D.R. Miranda, R. Nap, W. Shaufeli, G. Iapichino, Nursing Activities Score, Critical Care Medicine, 2003,31: A. Lucchini, A. Chinello, V. Lollo, V. De Filippis, et al., Utilizzo dei sistemi di rilevazione NEMS e NAS per determinare il fabbisogno infermieristico in una terapia intensiva polivalente. Assistenza infermieristica e ricerca, 2008, 27(1), L. 8 gennaio 2002, n 1, Conversione in legge con modificazioni, del decreto legge 12 novembre 2001, n 402 recante disposizioni urgenti in materia di personale sanitario. 21. Intervento di A. Silvestro nel comunicato stampa del 22/12/08, Emergenza infermieristica: un metodo scientifico made in Italy dirà quanti ne occorrono, [editoriale], Federazione IPASVI.