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1 Toxoplasmosi La toxoplasmosi è un infezione dell uomo e di molti animali domestici, causata da un protozoo intracellulare obbligato del genere Coccidiae, il Toxoplasma Gondii. Nell uomo esiste una toxoplasmosi acquisita e una toxoplasmosi congenita, successiva alla trasmissione transplacentare del protozoo. L infezione acquisita è dovuto a ingestione di carne infetta poco cotta o per stretti rappporti con felini (ospite definitivo del toxoplasma). Ciclo vitale Il toxoplasma infetta il gatto recettivo per ingestione di carne infetta contenente cisti, o ingerendo oocisti escrete da altri gatti infetti. Il gatto infetto diffonde parecchi milioni di oocisti, che mantengono la loro infettività per parecchi anni. Direttamente dal terreno infettato o attraverso insetti le oocisti arrivano direttamente all uomo o ad altri animali, le cui carni, poco cotte, ingerite dall uomo rappresentano un ulteriore fonte di infezione. La parete delle oocisti o delle cisti viene attaccata dagli enzimi digestivi con liberazione di trofozoiti che invadono la mucosa intestinale, vi si moltiplicano e vanno nel torrente circolatorio con disseminazione in tutti gli organi. 1

2 Vie d infezione Trasfusione di sangue Ingestione di uova di gallina Ingestione di carne Ingestione di latte Ingestione di oocisti Trapianti di organo Autoinoculazione Transplacentare Commento Il toxoplasma può sopravvivere per oltre 50 giorni nel sangue intero citratato, mantenuto a 4 C Rara Consumo di carne cruda o poco cotta è a rischio di infezione; la carne congelata a -20 o C o cotta a 66 o C rende le cisti non infettive Rara perché la pastorizzazione distrugge il parassita Probabilmente è questa la principale via di trasmissione per i vegetariani;è una via comune per tutti dalle feci del gatto infetto alla bocca dell uomo Soprattutto trapianto di rene da soggetti sieropositivi È stata riportata in laboratorio È la sola via sicura per la trasmissione da uomo a uomo: avviene quando donne suscettibili si sono ammalate di toxoplasmosi in gravidanza Toxoplasmosi acquisita: Sintomatologia Asintomatica (80%) Sintomatica: Forma linfoghiandolare caratterizzata da: linfoadenomegalia laterocervicale più raramente sono interessati i linfonodi mediastinici,mesenterici e retroperitoneali, Febbre, cefalea, astenia, mialgia, artralgia, angina, rash cutaneo,epotosplenomegalia. Possono asociarsi i segni di meningite e o encefalite non che quadri clinici con interessamento d organo (polmoniti, polimiositi, miocarditi ecc ) Forma oculare (1-2%) caratterizzata da corioretinite (visione indistinta,scotomi, dolori,fotofobia e epifora). Può manifestrarsi come espressione isolata dell infezione o associarsi al quadro sistemico Toxoplasmosi fulminante si riscontra nel paziente immunodepresso con compromissione importante del SNC (meningoencefalite, convulsioni, deficit focali), del cuore, dei polmoni e dell occhio (necrosi diffusa della retina) 2

3 Toxoplasmosi congenita La possibilità che il feto sia colpito in corso di infezioni primaria materna e strettamente correlata all età gestazionale:quanto più avanzata è la gravidanza, tanto è più facile la trasmissione, anche se tanto più bassa è l età gestazionale tanto è più grave l infezione. Toxoplasmosi congenita: esiti Aborto Morte intrauterina tardiva Fetopatia manifesta Infezione asintomatica (2/3 dei casi) 3

4 Toxoplasmosi congenita: Clinica Manifestazioni generalizzate (20%) Manifestazioni oculari (corioretinite) Toxoplasmosi congenita 1 Organi e tessuti interessati Interessamento generale SNC Orecchio Occhio Apparato gastrointestinale Alterazioni Ritardo di crescita intrauterina, ritardo mentale e psicomotorio, prematurità, instabilità della temperatura Fontanella bombata, encefalite,emiplegia,idroanencefalia, idrocefalo,ipotonia,calcificazione intracraniche, opistotono, pleiocitosi liquorale, convulsioni, spasticità, difficoltà alla deglutizione Sordità di tipo neurosensoriale Cecità, cataratta, cicatrici corioretiniche, corioretinite, irite, leucocoria, microftalmia, nistagmo, atrofia ottica, cornea piccola, strabismo Diarrea, difficoltà di alimentazione, vomito 4

5 Toxoplasmosi congenita 2 Organi e tessuti interessati Cuore Sistema emopoietico Reni Fegato Alterazioni Miocardite Anemia, eosinofilia, trombocitopenia Sindrome nefrosica Calcificazioni, epatosplenomegalia,ittero Apparato respiratorio Apparato scheletrico Cute Dispnea, polmonite interstiziale Metafisi translucenti Ecchimosi, esantema maculopapulare, petecchie, porpora DIAGNOSI Dye test di Sabin-Feldman. Fluoresenza indiretta: IgG- IFA (1-2 sett. dopo l infezione, picco dopo 6-8 sett., permangono per mesi o anni) Fluorescenza indiretta: IgM- IFA (nei più grandi; compaiono precocemente(5 giorni dopo l infezione ) e scompaiono prima delle IgG. Positiva solo nel 25% dei lattanti con T. congenita) I test di fluorescenza possono dare falsi positivi in presenza di fattore reumatoide o essere falsamente negativi nei soggetti immunodepressi Test immunoenzimatico (ELISA) a doppio sandwich per le IgM: è la più specifica. Riconosce il 75% dei lattanti con T. congenita) Test di immunoassorbimento per IgM Prova immunologica di agglutinazione (ISAGA):più precisa della ELISA. 5

6 TERAPIA Sulfadiazina ( mg/kg/die) o Cotrimossazolo + Pirimetamina (2-3 mg/kg/die x 2gg e poi 1 mg/kg/die x 1-6 mesi) IN GRAVIDANZA Spiramicina (Rovamicina cpr 3 milioni di U x 3 volte al dì) NEONATO Pirametamina + sulfadiazina + ac. Folico (per 4 sett. fino a 6 mesi) Leishmaniosi Malattia causata da protozoi intracellulari obbligati della famiglia leishmainiae: L. donovani, L. tropica, L. brasiliensis Il serbatoio principale del protozoo è rappresentato dal cane e da alcuni roditori trasferita all uomo attraverso la puntura di zanzare (flebotomi o pappatacei) 6

7 Le leismanie riconoscono nel loro ciclo vitale due stadi: Promastigote : flagellato, si moltiplica in sede extracellulare nell intestino del dittero vettore ed in colture isolate. Amastigote : aflagellato, si moltiplica nei fagociti mononucleati del mammifero ospite. 7

8 Ciclo di riproduzione della leishmania nell insetto e nell uomo. 1) nell insetto la leishmania entra in forma di promastigote; 2) quando viene inoculata nell uomo penetra nei macrofagi e si presenta come amastigote; 3) nei macrofagi si divide per scissione binaria; 4) la cellula parassitata può andare incontro a lisi e invadere altri macrofagi dove si moltiplica ulteriormente per scissione binaria (5 e 6). 8

9 Trasmissione diretta interumana rara: trapianti d organo, emotrasfusioni, agopuntura, contatto con soluzioni di continuo della cute. Leishmaniosi viscerale e muco cutanea: disseminazione per via ematogena Leishmaniosi cutanea : moltiplicazione locale 9

10 Leishmania: Forme Cliniche Lesioni cutanee (L.tropica) Ulcerazioni mucosa oro-nasale (L. brasiliensis) Forma dissemita (L. donovati) Leishmaniosi viscerale L. donovani L. infantum L. chagasi ( L. tropica) Diffusione per via ematogena : Infezione macrofagi di tutti gli organi (milza, fegato, midollo osseo, linfonodi) 10

11 L. Viscerale Incubazione molto lunga (settimane, mesi, anni) Decorso insidioso nei bambini più grandi, brusco nei più piccoli Quadro clinico inizialmente aspecifico (febbre, astenia, anoressia e vaghi sintomi addominali), poi più specifico con marcata splenomegalia talvolta associata ad epatomegalia e meno frequentemente a linfoadenopatia Le complicanze maggiori sono quelle legate alla pancitopenia per infiltrazione della L. nel midollo osseo; causa di morte può essere la rottura della milza per l ipersplenismo severo Se non trattata la malattia porta a morte entro due anni Febbre Splenomegalia Pallore Epatomegalia Linfoadenopatia Emorragie Edemi Turbe dispeptiche Periodo iniziale Periodo di stato Periodo terminale Bronchiti Scompenso cardiaco 11

12 ELEMENTI DI LABORATORIO NELLA L.V. PANCITOPENIA Leucopenia con granulocitopenia e linfocitosi relativa Anemia di tipo ipocromico con anisopoichilocitosi ed eritroblasti in circolo; reticolociti normali Trombocitopenia MIDOLLO IPERPLASTICO con aumento di linfociti, plasmacellule, macrofagi (con corpi di Leishman), iperplasia eritroide, megaloblastosi T.E. e T.C. allungati PROTIDEMIA RIDOTTA disprotidemia: < Albumina; > Gamma globuline; inversione A/G. SGPT aumentate in 1/3 dei casi 12

13 Leishmania Leishmamia 13

14 Leishmania mexicana L.CUTANEA Lesione generalmente isolata che inizia maculo o papula e può evolvere come ulcera. Non pruriginosa tende ad autolimitarsi Raramente si possono osservare più lesioni con interessamento dei linfonodi distrettuali. 14

15 L.Mucocutanea E una complicanza della forma cutanea (1-30 %) Dovuta essenzialmente alla L. Brasiliensis si diffonde per via ematogena ed interessa cute e mucose del naso e della bocca. Lesioni devastanti e mutilanti con grottesche deformità facciali. Faringe laringe e trachea possono essere interessati con disfagia e asfissia Polmonite ab ingestis e meningite batterica ne rappresentano le possibili complicanze. Diagnosi Ricerca della leismania nel midollo osseo, mediante ago-aspirato midollare, e nel sangue su striscio periferico. Ricerca sierologica (fissazione del complemento,emoagglutinazione,test ELISA) Biopsia della lesione nella forma cutanea 15

16 Terapia T. di supporto Chemioterapia specifica Preparati antimoniali : Glucantim x 6 settimane. Si associa ad allopurinolo (Zyloric) Diamidine aromatiche: Lomidine i.m. x 15 somministrazioni. Antimicotici: Anfotericina B liposomiale, ciclo di o 2 giorni. Mononucleosi infettiva Manifestazione clinica meglio conosciuta fra quelle dovute al virus di Epstein- Barr(EBV).chiamata inizialmente col nome di febbre ghiandolare, deve il suo nome agli elementi cellulari mononucleati, che hanno l aspetto di linfociti atipici, presenti nel sangue circolante. Altri agenti possono dare un quadro mononucleosi-simile. 16

17 Patogenesi Infezione primaria: Il virus penetra attraverso le cellule epiteliali del cavo orale g. salivari sangue (viremia primaria) linfociti B(moltiplicazione massiva ed immortalizzazione dei linfociti) attivazione dei linfociti T CD8+(linfociti atipici che si evidenziano allo striscio) Fase latenza: Cellule epiteliali cavo orale Linfociti B Incubazione: gg. Clinica Lattanti e bambini primi anni di vita : Generalmente asintomatici Età successive: Periodo di incubazione di gg Malessere, mialgia, astenia, febbre, tonsillite spesso con membrana bianco-grigiastra, linfoadenopatia (90%)generalizzata, epatomegalia (10%), splenomegalia (50%), edema palpebrale, adenoidite, ed esantema aspecifico. 17

18 Alterazioni ematochimiche Leucocitosi con linfomonocitosi con linfociti attivati allo striscio periferico Lieve piastrinopenia Aumento delle transaminasi,dell alanina aminotransferasi,della fosfatasi alcalina e della latticodeidrogenasi 18

19 Nei soggetti con sindrome linfoproliferativa X linked (eredità materna recessiva): o m. di Duncan dovuta a mutazione del gene SH2DIA o DSHP la malattia di E-B è caratterizzata da: 1. Esordio precoce e persistente (nei maschi) spesso letale 2. Linfoma nodulare a cellule B coinvolgente il SNC 3. Ipogammaglobulinemia grave Complicanze Ematologiche Rottura di milza Neurologiche Epatiche Cardiache Polmonari Anemia emolitica autoimmune, trombocitopenia, granulocitopenia Encefalite, meningo-encefalite, paralisi nervi cranici (VII), s. Guillain-Barrè, convulsioni, mielite trasversa Epatite, s. di Reye Pericardite, miocardite Ostruzione vie aeree, polmonite interstiziale 19

20 Terapia Malattia autolimitantesi per cui il trattamento è prevalentemente di sostegno. I cortisonici hanno un ruolo nel controllo dell eccessivo ingrossamento tonsillare, nella difficoltà respiratoria dell adenoidite e nell eccessiva tumefazione linfoghiandolare. Non sono indicati per il trattamento delle forme a decorso lieve-medio. 20

21 Diagnosi Quadro clinico Aspetto globuli bianchi allo striscio periferico (linfociti attivati) Prove sierologiche specifiche e aspecifiche INFEZIONI DA CITOMEGALOVIRUS I virus citomegalici comprendono un gruppo di agenti della famiglia degli HERPES VIRUS. (Virus a DNA di grandi dimensioni) Il CMV dà più spesso infezioni inapparenti o di rado causa malattia con ampia variabilità del quadro clinico. Sono riconosciute INFEZIONI PRIMITIVE ( in soggetti suscettibili) e INFEZIONI RICORRENTI, legate alla riattivazione di un infezione latente o ad una reinfezione esogena, in soggetti sieropositivi. La sede della latenza virale è probabilmente rappresentata dai monociti, dai linfociti e dai neutrofili circolanti. 21

22 Patogenesi Infezione ubiquitaria,più elevata nei paesi in via di sviluppo Le fonti di CMV includono la saliva,il latte,le secrezioni vaginali,le urine,lo sperma,le feci,ed il sangue. Il CMV è molto labile, la sua diffusione necessita di contatti molto stretti. Vie di trasmissione del CMV: Trasmissione verticale, transplacentare; infezione perinatale.* Trasmissione inter-umana per contatto diretto o con oggetti contaminati (nei primi anni di vita) Trasmissione inter-umana (sessuale) Trasmissione con sangue e con organi. *La trasmissione perinatale si verifica durante il parto o l allattamento; i soggetti infetti espellono il virus con la saliva e con le urine per anni Clinica Infezioni congenite: Asintomatiche (90%) Sintomatiche (10%): corioretinite, epato-splenomegalia, ittero, ritardo di crescita intrauterina, microcefalia, calcificazioni periventricolari, petecchie, porpora, ritardo psicomotorio. Esiti a distanza Infezioni perinatali Asintomatiche 22

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24 Clinica Infezioni postnatali A) soggetti immunocompetenti: asintomatiche sindrome mononucleosi-simile B) soggetti immunocompromessi: raramente asintomatiche sindrome mononucleosi-simile con complicazioni (epatite, retinite, polmonite, meningoencefalite) quadri rari: colite, miocardite, trombocitopenie, anemia emolitica. DIAGNOSI Clinica Isolamento del virus da tessuto (fibroblasti) o saliva Ricerca diretta su campioni di urina. Ricerca di antigeni precoci specifici a mezzo di sieri immuni o anticorpi monoclonali. Dimostrazione di antigeni virali nelle urine mediante ELISA o PCR. Prove sierologiche : ELISA, immunofluorescenza indiretta. > di circa 4 volte del titolo anticorpale diagnosi di infezione 24

25 TRATTAMENTO Ganciclovir ( Cymevene, 10 mg/kg, 2 volte al dì x 2-3 sett.) Foscarnet (Foscavir, 24mg/ml e.v. 25