International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians

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1 Close this window to return to IVIS International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians May, 2009 Rimini, Italy Next Congress : 65th SCIVAC International Congress May 28-30, Rimini, Italy Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers

2 Osteotomia distale del femore per il trattamento della lussazione mediale della rotula: planning preoperatorio ed esecuzione chirurgica Michael P. Kowaleski DVM, Dipl ACVS, Massachusetts, USA La lussazione mediale della rotula è un disordine di sviluppo dei cani delle razze di piccola taglia. Come lesione traumaticamente indotta si può verificare in qualsiasi razza e si osserva con frequenza crescente nei cani di grossa taglia. La forma mediale costituisce il 75-80% della totalità dei casi di lussazione rotulea, con un coinvolgimento bilaterale nel 20-25% degli episodi. La concomitante rottura del legamento crociato craniale si ha nel 15-20% dei casi. Anatomia funzionale del normale meccanismo quadricipite/rotuleo La rotula è un ossificazione del tendine di inserzione del muscolo quadricipite, che ha il compito di reindirizzare la linea di azione del tendine stesso in modo molto simile a quello in cui una carrucola reindirizza un cavo. Perché la rotula svolga questa funzione in modo efficiente, è indispensabile un corretto allineamento assiale dell apparato estensore. Quest ultimo inizia a livello della tuberosità di origine del muscolo retto femorale sulla faccia ventrale dell ileo, cranialmente all acetabolo. La parte restante del gruppo del quadricipite origina dalla parte prossimale del femore e converge sulla rotula, prosegue come tendine rotuleo e si inserisce sulla tuberosità tibiale. La contrazione muscolare del quadricipite fa sì che la rotula venga tirata su una linea diritta dall origine del muscolo retto femorale alla tuberosità tibiale. Quindi, perché la rotula sia stabile, il meccanismo estensore deve essere allineato con i sottostanti elementi scheletrici come la diafisi del femore, il solco trocleare e la tuberosità tibiale. I tessuti molli periarticolari come la capsula articolare ed i legamenti femororotulei aggiungono un sostegno secondario all articolazione femororotulea. Anomalie scheletriche associate alla lussazione della rotula Nel paziente con lussazione rotulea mediale è possibile riscontrare una gran varietà di anomalie anatomiche. Fra queste rientrano la coxa vara, una diminuzione dell angolo di inclinazione del collo femorale, il genu varum, una stazione caratterizzata da arcatura degli arti in cui le ginocchia sono abnormemente distanziate, il varismo femorale distale, in cui la parte distale dell osso forma un arco verso la linea mediana, la torsione esterna della parte distale del femore, la scarsa profondità del solco trocleare, il varismo o valgismo prossimale tibiale, in cui la parte prossimale della tibia si inarca, rispettivamente, verso la linea mediana o allontanandosi da essa, la torsione tibiale interna e la dislocazione mediale del tubercolo tibiale. Esame clinico La correzione chirurgica è solitamente indicata in tutti i casi di lussazione mediale della rotula di Grado III o IV e nella maggior parte di quelli di Grado II. L intervento chirurgico ha lo scopo di allineare il meccanismo estensore ed approfondire il solco trocleare in modo da realizzare un articolazione femororotulea stabile. La combinazione di tecniche necessaria dipende dalle specifiche anomalie di ciascun paziente. Per guidare il clinico nell interpretazione delle informazioni ottenute con le tecniche di diagnostica per immagini e per scegliere un piano terapeutico appropriato è indispensabile un approfondito esame obiettivo. È necessario identificare clinicamente la presenza di condizioni coesistenti come la displasia dell anca con sublussazione o lussazione della testa del femore, rottura parziale o completa del Figura 1 - Anomalie anatomiche del meccanismo del quadricipite, del femore e della tibia che contribuiscono a determinare la lussazione rotulea mediale. La riga scura rappresenta la linea di azione del femore. La freccia indica la forza mediale che agisce sulla rotula a causa dell allineamento anatomico del meccanismo del quadricipite dal bacino alla tuberosità tibiale. Il risultato della forza diretta medialmente (freccia) è che la rotula viene lussata medialmente al solco trocleare. 352

3 Figura 2: Una radiografia VD ben posizionata del bacino di un paziente con lussazione rotulea mediale di Grado IV e varismo femorale. L angolo del varismo (V) viene determinato dall intersezione degli assi meccanici femorali prossimale e distale. Si noti la sublussazione bilaterale della testa del femore. legamento crociato craniale e malformazione torsionale della tibia o del femore, al fine di assicurare la ripresa di immagini appropriate e la messa a punto di un piano di trattamento razionale. Diagnostica per immagini L accurata valutazione radiografica dell allineamento dell arto è difficile e richiede l anestesia generale ed il preciso posizionamento del paziente, per evitare artefatti dovuti a posizioni non corrette. La valutazione radiografica completa richiede come minimo la ripresa di immagini in proiezione laterolaterale e ventrodorsale della pelvi, compresi i femori e le porzioni prossimali delle tibie, ed una proiezione assiale del femore per il calcolo dell anteroversione femorale. In alcuni casi, possono essere necessarie delle riprese craniocaudali e mediolaterali del femore e caudocraniali e laterolaterali della tibia, compreso il ginocchio e il tarso. Un immagine ben posizionata in proiezione ventrodorsale del bacino, che comprenda i femori e la parte prossi- 353 male delle tibie, costituisce la proiezione più importante per la determinazione del varismo femorale. È indispensabile che i femori siano paralleli all asse spinale ed alla cassetta radiografica. Nei casi in cui l estensione dell anca è limitata da una diminuzione dell escursione dell articolazione coxofemorale, è possibile inclinare il fascio di raggi e la cassetta in modo tale che il fascio sia perpendicolare all asse maggiore del femore e la cassetta sia perpendicolare al fascio. In alternativa, si può sollevare il paziente collocandolo in un tavolo a V o si può effettuare una ripresa craniocaudale del femore a fascio orizzontale. In un immagine ben posizionata, le fabellae appaiono bisecate dalle corticali femorali, le pareti verticali dell incisura intercondiloidea sono linee parallele distinte ed il piccolo trocantere è solo parzialmente visibile. L angolo del varismo (o valgismo) femorale viene determinato dall intersezione dell asse meccanico femorale prossimale e dell asse meccanico femorale distale. L asse prossimale è determinato dal riscontro del centro della diafisi femorale a 3-4 punti situati appena distalmente al piccolo trocantere; questi punti sono connessi da una linea, che rappresenta l asse meccanico femorale prossimale. Quello distale viene determinato identificando l asse transcondilare e poi tracciando una linea perpendicolare ad esso che bisechi l incisura intercondiloidea (Figura 2). L intersezione di queste linee determina l angolo del varismo nel punto di massima curvatura. Posizionando il paziente in decubito dorsale e flettendo l articolazione dell anca in modo tale che il fascio di raggi X sia diretto al centro della diafisi femorale, con la cassetta sotto l articolazione dell anca, si effettua la ripresa della proiezione assiale del femore. L angolo di anteroversione viene determinato dall intersezione dell asse transcondilare con quello che attraversa il centro della testa e del collo del femore (Figura 3). Dal momento che queste proiezioni radiografiche sono difficili da ottenere e sono altamente sensibili agli artefatti da posizionamento radiografico, è necessario effettuare parecchie esposizioni per ogni proiezione. Una variazione di più di 2-3 gradi fra le diverse immagini radiografiche o fra il femore di sinistra e quello di destra in un paziente colpito in forma simmetrica suggerisce un artefatto da errori di posizionamento o misurazione. Nei casi in cui sono evidenti delle anomalie torsionali o angolari della tibia, è necessario effettuare la ripresa di immagini radiografiche di quest ultima in proiezione caudocraniale e laterolaterale, che comprendano il ginocchio ed il tarso. Recentemente, è stata descritta la valutazione della torsione tibiale mediante tomografia computerizzata e questa tecnica è risultata essere più accurata di quella radiografica descritta da Slocum. Tecniche ricostruttive Per correggere le anomalie anatomiche associate alla lussazione della rotula sono state messe a punto varie tecniche. Quelle che agiscono sui tessuti molli, come il release fasciale, l embricazione fasciale e le suture antirotazionali, possono venire impiegate per aumentare le tecniche di ricostruzione anatomica, ma non si deve fare affidamento su di esse come unico metodo di correzione.

4 Figura 3 - Proiezione assiale del femore. Si noti che l angolo di anteroversione (A) determinato con questo metodo non consente di distinguere fra la versione del collo e la torsione femorale. Recessione trocleare a cuneo (TWR, Trochlear wedge recession) Utilizzando una sega da bricolage X-acto, o un analoga sega a denti sottili, si realizza un cuneo osteocondrale a livello del solco trocleare. Poi si praticano uno o più tagli aggiuntivi per rimuovere delle sezioni di cartilagine e osso in modo che il cuneo originale possa essere posizionato più in profondità nel solco trocleare. Recessione trocleare in blocco (TBR, Trochlear block recession) A livello del solco trocleare, utilizzando una sega ed un osteotomo, si realizza un blocco osteocondrale rettangolare. Si rimuove un ulteriore porzione di osso subcondrale in modo da consentire di posizionare il blocco più in profondità nel solco trocleare. È stato riferito che questa tecnica consente di preservare una maggiore area di superficie della cartilagine ialina all interno del solco trocleare rispetto alla recessione trocleare a cuneo. Trasposizione della tuberosità tibiale (TTT, Tibial tuberosity transposition) Si effettua l osteotomia della tuberosità tibiale e dell inserzione del tendine rotuleo ad essa associata, lasciando integro l attacco periostale distale. La tuberosità viene spostata in modo da allineare il meccanismo del quadricipite e riattaccata con due fili di Kirschner. Osteotomia femorale Nei casi caratterizzati da forme significative di varismo o valgismo femorali o deformità torsionali, il femore deve essere raddrizzato mediante correzione angolare e torsionale. Sono state descritte molteplici tecniche, come l ostectomia a cuneo ad angolo chiuso laterale, l ostectomia a cuneo ad angolo aperto mediale e l osteotomia radiale; di solito si impiega la fissazione mediante placca. Osteotomia femorale a cuneo ad angolo chiuso laterale per la correzione del varismo femorale distale Misurare l angolo del varismo e determinare il punto di massima curvatura su immagini radiografiche ben posizionate. Confrontare questo valore con quello accettato come normale di 0-10 gradi per determinare se il varismo femorale sia uno degli elementi che contribuiscono all errato allineamento dell apparato estensore. 2. Misurare l angolo di anteroversione nella proiezione assiale e confrontare questo valore con quello normale di 27 gradi per determinare se la torsione femorale stia contribuendo al malallineamento dell apparato estensore. 3. Determinare se siano presenti la dislocazione mediale della tuberosità tibiale e/o eventuali anomalie torsionali della tibia. 4. Valutare accuratamente l integrità del legamento crociato craniale. Se sono presenti una sua rottura, una torsione tibiale interna ed una dislocazione mediale della tuberosità tibiale, è possibile utilizzare una procedura di TPLO con correzione della torsione tibiale interna per stabilizzare il ginocchio e lateralizzare la tuberosità tibiale. Se non è presente alcuna torsione tibiale, si deve prendere in considerazione il ricorso alla TTT ed alla sutura laterale, o ad una TPLO con correzione torsionale interna combinata con una osteotomia tibiale prossimale derotazionale, una traslazione laterale del segmento della tuberosità tibiale dopo TPLO/CCWO o TCWO e una trasposizione della tuberosità tibiale. 5. Eseguire un approccio laterale al femore ed all articolazione del ginocchio, sollevando con cura la capsula articolare dal condilo femorale laterale nell area dell applicazione della placca da osteosintesi. 6. Pianificare l osteotomia femorale assicurandosi che il segmento femorale distale sia abbastanza grande da accogliere almeno 3 viti della placca senza che si verifichi alcuna interferenza degli impianti con l articolazione del ginocchio. Tracciare le linee della prevista osteotomia sull osso con la sega da ossa. 7. Sulla faccia craniale del femore si può applicare la maschera guida (jig) da TPLO, in modo che il chiodo distale sia immediatamente prossimale alla cartilagine del solco trocleare ed il chiodo prossimale si trovi entro i limiti della placca da osteosintesi. Se non è presente

5 alcuna torsione femorale, i chiodi della maschera guida vengono inseriti parallelamente al piano craniocaudale del femore. Se invece esiste un anomalia torsionale del femore, tali chiodi vengono posti parallelamente al piano craniocaudale della parte prossimale dell osso. Il telaio della maschera guida viene posto medialmente. È possibile servirsi di un righello in acciaio inossidabile e di un elettrocauterio per tracciare una linea assiale sulla corticale femorale in modo da assicurarsi che non si determini alcuna anomalia torsionale durante la procedura chirurgica. 8. Completare l ostectomia e ridurre i segmenti prossimale e distale. La correzione torsionale si può ottenere incurvando il chiodo distale della maschera guida con un piegaplacche manuale (se si utilizza la maschera), oppure si può eseguire un allineamento manuale. Applicare dei fili di Kirschner per mantenere la riduzione; l applicazione in direzione distolaterale-prossimomediale e prossimocraniale-caudodistale evita l area di applicazione della placca da osteosintesi. 9. Sagomare ed applicare una LCDCP stretta o larga a 7 fori sulla faccia laterale del femore, assicurandosi che gli impianti non interferiscano con la funzione dell articolazione del ginocchio. Mantenere le viti distali nella faccia caudale del femore per assicurarsi di non incontrarle durante la TWR. 10. Eseguire una TWR se necessario; l osso spongioso che viene rimosso può essere utilizzato come innesto di osso spongioso autologo (ACBG) a livello della sede dell ostectomia. 11. La chiusura si effettua secondo le procedure di routine. 12. Eseguire una TTT e/o stabilizzare il ginocchio se necessario. Cure postoperatorie, prognosi, complicazioni Di solito, dopo l intervento si applica un morbido bendaggio imbottito per 2-3 giorni. L attività viene limitata solo alle passeggiate al guinzaglio per 4-6 settimane mentre a livello dei siti di correzione avviene la guarigione Figura 4 - Immagini radiografiche postoperatorie in proiezione craniocaudale e laterolaterale dello stesso paziente della Figura 2 dopo correzione del varismo femorale, TWR, TTT ed applicazione di una sutura fabello-tibiale laterale. 355

6 ossea. La prognosi varia con il grado di lussazione; è buona per il grado III e discreta o buona per il grado IV. Le complicazioni sono rappresentate da unione ritardata o cedimento della fissazione in corrispondenza dei siti osteotomici, rilussazione della rotula ed artropatia degenerativa. Nella maggior parte dei casi l esito clinico è buono nonostante una lenta progressione radiografica dell osteoartrite. Bibliografia 3. Hayes AG, Boudrieau RJ, Hungerford LL: Frequency and distribution of medial and lateral patellar luxation in dogs: 124 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 205: , Palmer R: Patellar Luxation: Femoral Osteotomy and Other Therapeutic Options in Large Breed Dogs, in American College of Veterinary Surgeons, 12th Annual Veterinary Symposium, San Diego, CA, pp Peruski AM, Kowaleski MP, Pozzi A, Dyce J, and Johnson KA: Treatment of Medial Patellar Luxation and Distal Femoral Varus by Femoral Wedge Osteotomy in Dogs: 30 Cases ( ). 33rd Annual Conference of the Veterinary Orthopedic Society, Keystone, CO, February 25-March 4, Apelt D, Kowaleski MP, Dyce J: Comparison of Computed Tomographic and Standard Radiographic Determination of Tibial Torsion if the Dog. Vet Surg 34 (5): , Aper R, Kowaleski MP, Apelt D, and Dyce J: Computed Tomographic Determination of Tibial Torsion in the Dog. Vet Radiol Ultrasound 46 (3): , Indirizzo per la corrispondenza: Michael P. Kowaleski Associate Professor of Orthopedic Surgery Cummings School of Veterinary Medicine at Tufts University 200 Westboro Road, North Grafton, MA, USA 356