Quando ho capito che non poteva essere solo una psicosi ad insorgenza tardiva

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1 Università degli studi di Genova Dipartimento di Neuroscienze, Oftalmologia e Genetica Centro UVA e Psicogeriatria della Sezione di Psichiatria Quando ho capito che non poteva essere solo una psicosi ad insorgenza tardiva A. Cervetti, P. Calcagno, M. Amore

2 DOVE? QUANTO?

3 DOVE? Luoghi per acuzie Pronto Soccorso Reparti Ospedalieri U.V.A. QUANTO Molto spesso

4 PRONTO SOCCORSO Nella notte, un paziente di 67 anni, senza precedenti psichiatrici in anamnesi né familiarità, veniva accompagnato in PS dai familiari in seguito a uno stato di eccitamento psicomotorio con anomalie comportamentali ingravescenti Negli ultimi 3 mesi si erano presentate:. Allucinazioni visive e delirio professionale. Sintomi tipo Parkinsonismo (andatura a piccoli passi, bradicinesia) Per tali motivi la famiglia si è rivolta ad uno specialista neurologo che diagnosticava Morbo di Parkinson e prescriveva L-Dopa. un

5 PRONTO SOCCORSO Visitato dal Neurologo di guardia veniva confermata la terapia con L-Dopa in quanto il paziente presentava facies amimica, globale bradicinesia e rigidità moderata ai 4 arti. Visitato dallo psichiatra di guardia veniva disposto il ricovero in ambito psichiatrico in quanto predominava un quadro di agitazione e insonnia per cui si rendeva necessario impostare terapia sedativa (veniva prescritta Olanzapina 5 mg/die), inoltre non erano disponibili posti letto in neurologia. Nel corso dei primi giorni del ricovero il paziente ha presentato marcate fluttuazioni del quadro clinico, passando da momenti di profonda sedazione anche in risposta a dosi molto modeste di terapie di tipo sedativo, alteranti a momenti di intensa agitazione psicomotoria con disorganizzazione del comportamento per cui più volte è stato necessario applicare la contenzione a tutela della sua stessa incolumità. Inoltre ha iniziato a mostrare un progressivo rallentamento ed EPS.

6 RICOVERO Ma la diagnosi è così chiara? Consulenza neurologica e RM encefalo Visita Neurologica: Paziente con allegata diagnosi di sindrome Parkinsoniana da alcuni mesi per cui il neurologo ASL ha inserito terapia con L-DOPA(..). Al momento non è valutabile in quanto completamente sedato. La Risonanza Magnetica mostra importante atrofia parietale bilaterale e temporo-mesiale sinistra. In diagnosi differenziale si pone una alfa-sinucleinopatia (M. di Parkinson con demenza o Demenza a corpi di Lewy) e la M. di Alzheimer. Consiglio di sostituire olanzapina con quetiapina (50 mg/die) ed eventualmente aggiungere benzodiazepine a basso dosaggio. Ridurre L-Dopa ( ) Iniziare rivastigmina cerotto 4,6 mg/24 h. Indispensabile un approfondimento strumentale con EEG e SPECT con marcatore del DAT. Dati i tempi di attesa però un esame alternativo che può aiutare a chiarire il quadro è la scintigrafia miocardica con 123I-MIBG.

7 RICOVERO SCINTIGRAFIA GLOBALE CORPOREA CON 123I-MIBG Somministrati 185 MBq di 123I-MIBG. Dichiarazioni ai sensi del D.L. 187/2000. Tecnica d'esame: L'esame scintigrafico total body è stata eseguito a distanza di circa 60 minuti dalla somministrazione della MIBG marcata con 123I (185 MBq). La MIBG è un analogo della noradrenalina e come tale si concentra elettivamente nelle terminazioni nervose adrenergiche e nei granuli neurosecretori citoplasmatici. Quesito clinico: diagnosi differenziale tra morbo di Parkinson e parkinsonismo atipico. Referto: L'esame dimostra una regolare captazione in ambito miocardico. Rapporto cuore/mediastino a 1 ora: 2.0 Quantità di radiofarmaco captata dal cuore espressa come percentuale della dose totale somministrata: 2.72% Fisiologica captazione in sede epatica, polmonare e tiroidea (in assenza di blocco farmacologico dell'uptake degli ioduri), modesta visualizzazione colica, nella norma, ed eliminazione attraverso l'emuntorio renale. Conclusioni: L'esame dimostra una normale funzione adrenergica in ambito miocardico, rendendo improbabile la presenza di morbo di Parkinson e orientando verso una diagnosi di parkinsonismo atipico.

8 CONTEMPORANEAMENTE Il paziente ha presentato un quadro di intensa rigidità e blocco psicomotorio. Veniva quindi contattato il Neurologo di guardia che consigliava di sospendere la terapia in corso e idratarlo con 1000 cc di SF. Data la sintomatologia e la risposta eccessiva a farmaci antipsicotici si è propeso per una diagnosi di Demenza a Corpi di Lewy, impostando una terapia a base di basse dosi di Clozapina (max 25 mg x 2/die). PROGRESSIVO MIGLIORAMENTO CLINICO

9 RICOVERO ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA: Donna di 61 aa, divorziata dopo 2 aa di matrimonio, madre di una figlia di 37 aa Sviluppo psicofisico nella norma Scolarità: diploma superiore ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: Esordio del quadro psicopatologico in concomitanza della morte del padre, caratterizzato da: deflessione del tono timico ANAMNESI FAMILIARE: comportamenti ritualistici Negativa per patologie psichiatriche abulia appiattimento affettivo tendenza al ritiro sociale scarsa cura di sè, della casa e della propria famiglia periodi di abbattimento del tono timico Non è mai stata seguita da specialisti psichiatri Nulla di rilevante da segnalare dal punto di vista internistico La paziente convive con la figlia.

10 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Settembre: si allontana dal proprio domicilio senza apparente motivo. Ritrovata dopo 48 ore in stato confusionale presso una località balneare a lei nota ove si recava da bambina Ricovero presso SPDC della Toscana Dimessa dopo 5 gg con diagnosi di Psicosi NAS e tp neurolettica Ottobre: ulteriore ricovero presso la Clinica Psichiatrica dell'ospedale San Martino di Genova motivato da: anomalie comportamentali con episodi di allontanamento da casa alterazioni del contenuto del pensiero a stampo delirante di contaminazione accentuazione del ritiro sociale perplessità presenza di rituali ossessivi-compulsivi

11 EVOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO e RICOVERO Esame obiettivo specialistico all ingresso in reparto: Vigile, lucida, orientata nello spazio, nella propria e altrui persona. Disorientata nel tempo. Eloquio spontaneo pressoché assente. La pz si limita a rispondere in modo laconico con prosodia monotona. La comprensione verbale è conservata anche se le risposte sono vaghe, convenzionali e povere di contenuto informativo. Deficit mnesici della memoria a breve termine. Atteggiamento fatuo, espressione ipomimica. Difficile la valutazione dei contenuti di pensiero e dell umore poiché durante il colloquio Decorso: si è dimostrata scarsamente collaborante e piuttosto impoverita. E inoltre La paziente ha presentato: presente bradicinesia diffusa marcato ritiro associato ad un generale appiattimento affettivo impoverimento sia del contenuto del pensiero che delle modalità formali di espressione stereotipie e comportamenti ritualistici Marcata insonnia poco responsiva alla tp psicofarmacologica Episodio di polmonite ad ingestis che ha richiesto un breve trasferimento presso il reparto di rianimazione

12 UNA PSICOSI NAS GIUSTIFICA IL QUADRO CLINICO?

13 Esami bioumorali: nella norma ECG: nella norma EEG: nella norma APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Mini Mental Scale Examination(MMSE):21/30 con deficit di orientamento temporale, del linguaggio, aprassia visuo-costruttiva Frontal Assessment Battery (FAB): 6/18 ( valori francamente patologici) Inizialmente, in base alla storia clinica della paziente, si pone diagnosi di Disturbo Ossessivo-Compusivo in comorbidità con un Disturbo Psicotico NAS (non altrimenti specificato). Tuttavia, in considerazione del risultato del MMSE, della FAB e della gravità del quadro clinico generale, si richiede una TC immaginando un coinvolgimento organico. TC cerebrale senza MdC: ampliati gli spazi subaracnoidei frontali anteriori, specie in sede interemisferica, temporali anteriori e silviani

14 aaaaa NEUROIMMAGING

15 ATROFIA FRONTO- TEMPORALE

16 ATROFIA FRONTO- TEMPORALE

17 TERMINE DEL RICOVERO e PROSECUZIONE DELLE CURE Nel frattempo si imposta una terapia a base di Sertralina 200mg/die, Aripiprazolo 30 mg/die e Flurazepam 30 mg/die Visita neurologica: deterioramento cognitivo e disturbi comportamentali nel corso dell'ultimo anno, quadro TC suggestivo di importante atrofia fronto-temporale; riferita disfagia con pregresso episodio ab ingestis DIAGNOSI: DEMENZA FRONTO-TEMPORALE La paziente viene dimessa (Febbraio) ed inserita in una residenza protetta. Viene indicata la prosecuzione delle cure presso il con follow up ogni 6 mesi

18 FOLLOW UP ed ULTERIORI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI AGOSTO visita ambulatoriale di controllo presso il centro UVA della Clinica Psichiatrica E.O. Psichiatrico: Sovrapponibile ai precedenti Mini Mental Scale Examination (MMSE): 25/30 E.O. Neurologico: amimia marcata rigidità con riduzione dei movimenti pendolari Frontal Assessment Battery (FAB): 7/18 Geriatric Depression Scale (GDS): 8/15 COMORBIDITA con PARKINSON (?) Si consiglia esecuzione di SPECT e SPECT DaTSCAN

19 FOLLOW UP ed ULTERIORI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI Tomoscintigrafia Perfusionale Cerebrale (SPECT) Radiofarmaco: 99m Tc-ECD (925 MBq somministrati in condizione di riposo psicosensoriale) Descrizione: L esame scintigrafico evidenzia vaste aree di mancata captazione del radifoarmaco in regione fronto-mesiale bilaterale e a livello fronto-temporor-silviano bilaterale che corrisponde topograficamente alle zone di ampliamento degli spazi sub-aracnoidei in tali sedi, dimostrato dagli esami morfologici Oltre a questo reperto, si segnala la diffusa ipocaptazione di entrambi i lobi frontali, specie a livello fronto-basale e fronto-mesiale, con saltuarie asimmetrie per sinistra < destra, e a livello del cingolato anteriore Captazione simmetrica a carico dei nn. della base, dei talami e degli emisferi cerebellari

20 SPECT SEZIONI TRANSASSIALI

21 Tomoscintigrafia Cerebrale (SPECT) con marcatore del trasportatore della Dopamina (DaTSCAN ) Radiofarmaco: 123 I Ioflupane (5 mci somministrati in condizione di riposo psicosensoriale) Analisi qualitativa: Captazione striatale conservata e simmetrica Analisi semiquantitativa (Posizionamento automatico ROI 3D*): 1: calcolo del rapporto tra captazione nel corpo striato e captazione corticale. La captazione striatale valuta separatamente il n. caudato ed il putamen di ciascun lato ed è preventivamente normalizzata sulla captazione corticale; 2: calcolo del rapporto tra captazione del n. caudato e captazione del putamen per ciascun lato: Valori di captazione nella norma per i caudati, ai limiti inferiori della norma per i putamen, con conservato rapporto Putamen/Caudato e senza asimmetrie significative Conclusioni: l insieme delle analisi qualitativa e quantitativa depone per una sostanziale integrità della via dopaminergica nigrostriatale bilateralmente.

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23 SPECT DaTSCAN

24 CENTRO U.V.A. ANAMNESI PERSONALE FISIOLOGICA:, nato a Civitavecchia (RM), da parto eutocico, 75 anni Scolarità 10 anni (licenza media inferiore) Pensionato, lavorava come impiegato Sposato, una figlia ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA: Probabile temperamento ipertimico di fondo 2009: prostatectomia parziale (IPB) ANAMNESI FAMILIARE: Da allora seguito Negativa da unoper specialista patologie psichiatra neurologiche pero un psichiche Episodio della Depressivo insorto nel contesto di un Disturbo madre o dell'umore, padre. tipo Bipolare II Fratello (deceduto) affetto da "depressione 2011: visita neurologica per caduta ---> sospetto insufficienza vertebro-basilare ---> EEG, ECO TSA, ECO AA.II., ECG : n.n. 2011: RMN cerebrale: "qualche piccolo focolaio di gliosi su base vascolare in sede sopratentoriale cui si associano gli esiti di pregressa lesione ischemica a sede nucleo capsulare"

25 ANAMNESI MEDICA IPB sottoposta a intervento chirurgico (prostatectomia parziale) Diabete Mellito tipo II Ipertensione Arteriosa Ipercolesterolemia Nefrolitiasi In terapia: Alapril (Lisinopril) 20 mg 1/2 cp/die; Lansox (Lansoprazolo) 30 mg/die; Torvast (Atorvastatina) 20 mg/die; Competact (Pioglitazone + Metformina) mg/die; Sereupin (Paroxetina) 40 mg/die; Lamictal (Lamotrigina) 50 mg/die

26 UNA PSICOSI AFFETTIVA SCARSAMENTE RESPONSIVA ALLE TERAPIE GIUSTIFICA IL QUADRO CLINICO?

27 APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI Esami bioumorali: nella norma ECG: nella norma Maggio 2015: PRIMA VISITA c/o CENTRO UVA EEG: nella norma "vigile, lucido, globalmente orientato... disponibile e accessibile a colloquio... preoccupato circa la comparsa di lacune mnesiche della MBT... riferito un aumento della spinta sessuale ed oscillazioni del tono timico, con maggiore disinibizione comportamentale rispetto al passato... tono timico misto con marcato deficit dell iniziativa nell ambito delle relazioni familiari e nella gestione della casa... non posture nè movimenti patologici... autonomia mantenuta Mini Mental Scale Examination(MMSE):28/30 (p. grezzo), 27/30 (p.corretto) Frontal Assessment Battery (FAB): 12/18 CLOCK Drawing Test : 0/6 Geriatric Depression Scale: 11/15

28 IN EFFETTI Fine 2015: persiste stato di apatia, scarsa iniziativa globale. Aumento dell impulsività! (gioco dell'enalotto, spese eccessive) Accentuate le oscillazioni timiche. Spesso, alle visite, umore deflesso / irritabile Cambio terapia: Lamotrigina 200 mg/die, Paroxetina ---> Setralina 25 mg/die, Quetiapina 50 mg/die RMN Encefalica (dubbio clinico diagnostico sindrome frontale) e Tomografia Cerebrale Qualitativa

29 PET (MARZO 2016) " L'esame TC mostra settoriali ampliamenti degli spazi subaracnoidei in sede temporo-polare sinistra, frontale dorso-laterale sinistra, occipitale destra e fronto-polare bilaterale. Discreta dilatazione dei ventricoli bilaterali, in particolare a sinistra. L'esame PET dimostra ipocaptazione a carico della corteccia frontale associativa di destra, in particolare in regione fronto basale, a carico dell'insula. Più moderata ipocaptazione nelle stesse regioni del lobo frontale sinistro. Asimmetrica captazione per dx < sn a livello del giro frontale mediale e della corteccia parietale posteriore. Captazione asimmetrica per dx < sn a livello degli emisferi cerebellari. Captazione simmetrica a carico dei talami e dei nuclei della base. In merito al quesito clinico l'esame è compatibile in prima istanza con FTD a prevalente localizzazione destra.

30 CAMBIO TERAPIA e QUADROATTUALE Marzo 2016: anomalie comportamentali ingravescenti ed episodi di disforia ---> sospesa Quetiapina, inserito in tp Risperidone 2 mg/die e Trazodone 15 gtt s.o.

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