Il contesto -Medicina Generale : che cosa è cambiato?

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1 Tabiano Terme 26 ottobre 2012 Fernanda Bastiani Il contesto -Medicina Generale : che cosa è cambiato? La medicina territoriale: un mondo nuovo e variegato Integrazione e collaborazione (DL regionale, febbraio 2010) 80% dei MMG in team Dalle forme associative spontanee gruppo, rete, associazione (2000) alle Case della Salute (2010 ) I progetti di presa in carico territoriale (TAO, Diabete, Scompenso, IRC, BPCO, Leggieri, Demenze, Oncologici, Cure Palliative) I percorsi diagnostico-terapeutici ospedale-territorio L informatizzazione Il personale ausiliario (segretarie e infermieri) L organizzazione del lavoro: accessi per appuntamento, corridoi privilegiati per urgenze e ripetizione ricette La CA La formazione La medicina di iniziativa 1

2 Il contesto - Un nuovo assetto delle cure primarie 0 Medicina Generale : nel DNA adattamento creativo al cambiamento 0 In ER dal 2000 riforme strutturali ( da NCP ed èquipes territoriali a Case della Salute ) e di Governo Clinico 0 Nella nostra provincia : 0 -Organizzazione : 26 Case della Salute 8 in funzione,14 entro fine Clinical Governance confronto con indicatori di qualità di attività clinica in collaborazione con Jefferson University di Philadelphia 0 Dal 1995 il club del giovedì, koinè dal 1997, dal 2009 Web 2.0 dcpfidenza@wordpress.com Koinè, l antesignana il 21 febbraio del 1999 nasce la mailing list koiné, evoluzione di un abbozzo artigianale nato nel 1997 per opera di Beppe Montagna che, forte delle sue origini liceali "classiche, ha voluto battezzare la lista con il nome che i Greci davano alla loro lingua comune. il World Wide Web diventa pubblico, grazie al CERN, il 30 Aprile del 1993 quindi Koiné è una delle più "antiche" mailing list italiane. La mailing list è un tipico esempio di Web 1.0 anni '90 Iscritti attuali 294, riservata a medici e studenti di medicina Per la maggior parte di Parma ma anche Reggio Emilia, Modena, Lombardia, Friuli, Toscana, Marche, Germania All'inizio solo medici di famiglia, poi gli altri CA, ospedalieri, specialisti ambulatoriali, universitari, specializzandi. Gli argomenti discussi : vanno dalla medicina vera e propria nei suoi aspetti clinici, scientifici ed etici, alle problematiche organizzative, culturali, filosofiche ispirate dall attualità, cioè dalla realtà di ciò che accade 2

3 Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec Koinè : un antesignana La Casa della Salute di Collecchio Sede attuale Polo Socio Sanitario, via Berlinguer 2 Collecchio Inaugurazione entro Dicembre 2012 proprietà Attività distrettuali Nuova configurazione Tipologia ex DGR 291/10 Comune/Azienda USL Accoglienza Medicina di gruppo Ambulatorio prelievi Ass Infermieristica domiciliare e PUA Ambulatori specialistici Pediatria di Comunità Sportello Unico e CUP Servizi di Prevenzione Consultorio familiare Servizi Riab e palestra Commissione Invalidi civili Sede C.A. : contigua Casa della Salute di Collecchio MEDIA 3

4 RER: I percorsi di cura 1. Diabete 2. Leggieri 3. Tao 4. Demenze 5. BPCO 6. Scompenso 7. Oncologici 8. Cure Palliative 9. IRC MG e PSICHIATRIA: un alleanza strategica? Molte analogie ( affronto globale, presa in carico nel tempo, ascolto-dialogo, attenzione al contesto, autoesposizione del medico ) Entrambe soggette a cambiamenti epocali Malattie psichiatriche in forte crescita ( + 25% di prime visite, + 25% richieste di accesso, in MG il 25% dei pazienti ha un problema psicologico o psichiatrico ) anche il carico di lavoro del medico di famiglia è aumentato complessivamente del 30% 4

5 A quali malattie si associa la DEPRESSIONE in MG? 0 Dolore cronico 0 Dolore neoplastico 0 Artrite reumatoide, LES 0 Poliartrosi e Fibromialgie 0 Demenze, M. di Parkinson, Sclerosi Multipla 0 AIDS 0 Malattia cardiovascolare, post IMA 0 Ictus 0 Diabete 0 Ipotiroidismo, Depressione del puerperio Farmaci che possono causare depressione 0 Beta bloccanti 0 Calcio antagonisti 0 Corticosteroidi 0 Contraccettivi 0 Sedativi 0 Antipsicotici 5

6 I mutamenti esterni 0 - Società 0 + Individui 0 + Soli 0 + Vulnerabili I mutamenti interni alla psichiatria Depressione : non solo malattia psichica ma biologica e sistemica Neurobiologia : ipotesi biochimica della depressione( asse ipotalamo ipofisi surrene, ippocampo, mediatori biochimici o neurotrasmettitori noradrenalina,dopamina,serotonina ) Nuove patologie (non più solo le già note dipendenze da sostanze ) ma le dipendenze senza sostanze ( es. Patological Gambling, Internet D.D., Net Gaming, Compulsive Buyng, Sex Addiction e Love Addiction, Owertraining Sindrome, Work-S) 6

7 Criticita 0 La psichiatrizzazione del disagio 0 La Sindrome del Buon Samaritano 0 La Sindrome del Cyborg Dall esperienza ambulatoriale : Criticita In forte aumento nuovi casi di ansia- depressione spesso con esordio somatico In ogni di età ma particolarmente in soggetti giovani In questi il disagio è talvolta agito con comportamenti devianti e dipendenze Nei giovani è più facilmente riconoscibile un disagio legato ai rapporti familiari e/o sociali Ansia e depressione talvolta celano o slatentizzano patologie più gravi 0 L esordio psicotico, fortunatamente più raro, avviene in modo improvviso e drammatico 0 Ci trova spesso impreparati 0 Nell affrontarlo spesso ci sentiamo impotenti 0 o privi di strumenti per decodificare sia l evento che i messaggi celati 0 Siamo più inclini a far ricorso immediato a farmaci e ospedalizzazione 7

8 Infine non dimentichiamo che La maggior parte delle persone con disturbi psichici si trova negli ambulatori dei Medici di Base ( Bellantuono ) Premessa 1 L evoluzione della domanda di salute pone la necessità di programmare in modo diverso gli interventi in tema di salute pubblica Le patologie mentali comprendono difficoltà e tensioni psichiche, alterazioni del comportamento associate a sintomi di disagio e infine disturbi mentali diagnosticabili, quali ad es. la schizofrenia e la depressione Più del 27% degli europei adulti una volta nella vita è afflitto da almeno un tipo di patologia mentale ( in aumento nelle fasce di età più giovani; Kessler et al.,2003 ) 8

9 Premessa 2 Disability-Adjusted Life Year : il 12% del carico globale di malattia è rappresentato dai disturbi psichiatrici, più delle neoplasie e delle patologie cardiovascolari ( Murray and Lopez, Lancet 1997 ) Proiezione OMS cause di disabilità nel 2020 : depressione unipolare al secondo posto dopo cardiopatie ischemiche, per anni persi per grave disabilità o morte La maggior parte dei soggetti con tali patologie si rivolge al proprio MMG Premessa 3 Il 24% dei pazienti che si recano dal MMG presenta un disturbo psichiatrico diagnosticabile secondo i criteri del ICD-10 (OMS: Psychological Problems in General Health Care, Ustun and Sartorius 1995 ), in prevalenza Depressione 10,4% e disturbo d Ansia Generalizzata 7,9% In Italia risultati simili 8,4% (Berardi et al. 2002) Alto utilizzo dei servizi sanitari con elevati costi ( Greenberg et al.,1993) Elevati costi sociali per limitazioni gravi attività produttive (Spitzer et al. 1995; Berardi et al ) 9

10 Il programma G.Leggieri Collaborare conviene 10

11 quindi 0 La necessità di costruire percorsi di cura integrati è sostenuta da evidenze di tipo scientifico e clinico 0 infatti 0 Solo il 50-75% dei pazienti con disturbi mentali clinicamente significativi viene correttamente diagnosticato e avviato a trattamenti adeguati dai MMG Programma Leggieri : strumenti Costituzione di un gruppo regionale multiprofessionale per promozione e sostegno implementazione programma Realizzazione di un intervento formativo regionale a livello dei distretti Consolidamento attività di consulenza del CSM nei confronti dei MMG Approvazione accordi specifici fra CSM e Distretto Costituzione di gruppi di lavoro aziendali e distrettuali 11

12 Integrazione : tenere insieme gli aspetti costitutivi del disagio psichiatrico: psicologici, biologici e sociali ma anche relazioni stabili fra psichiatri e MMG per maggior efficienza e qualità delle cure Strumenti organizzativi e professionali 0 Lo psichiatra di riferimento 0 Gli incontri di discussione dei casi clinici in piccoli gruppi 0 La formazione congiunta fra piccoli gruppi di MMG con lo psichiatra di riferimento 12

13 Eduard Munch, Malinconia /Laura,1899 Vincent Van Gogh, Autoritratto con orecchio bendato,

14 La gestione integrata : compiti della MG 0 La gestione dei disturbi psichiatrici comuni: ansia, depressione, somatizzazione, investe primariamente le cure primarie, in minor misura i servizi di salute mentale ( Goldberg and Huxley, 1993 ). Ma anche : 0 1. riconoscimento precoce degli esordi psicotici 0 2. cura della salute fisica dei pazienti psicotici 0 3. gestione diretta dei casi cronici il cui problema principale è la disabilità Il modello Stepped Care Livello Responsabile della cura Gradiente di complessità di gestione Intervento C Presa in cura specialistica Psichiatra/psicologo Alto (gravi disturbi con rischio per la vita, assenza di supporto sociale, grave disabilità persistente) Presa in cura a medio-lungo termine, spesso multiprofessionale B2 Episodio Cura Condivisa MMG Medio-alto (necessità di trattamento specialistico combinato a termine) Trattamento combinato farmacologico e psicoterapeutico B2 Consulenza MMG Medio (disturbi ansia/depressione resistenti al trattamento, comorbilità) Invio del paziente per valutazione ed indicazioni terapeutiche B1 Consultazione MMG Medio (disturbi più strutturati ansia/depressione) Confronto clinico sul caso con lo psichiatra/psicologo per valutazione, indicazioni per la gestione o per l invio ai Servizi A Presa in cura diretta MMG Basso (episodi autolimitati di disagio emotivo spesso reattivi ad eventi di vita) Valutazione e gestione diretta 14

15 CONCLUSIONI 0 Nell impresa il professionista si deve integrare con altre competenze e questo è un passo culturale incredibile, drammatico. In sanità l obiettivo è salvare il paziente, ma nello stesso tempo se non c è qualcuno che mi aiuta in ciò, io non riesco a raggiungere lo scopo personale. Fare un passo indietro su di sé per un ottenere un passo avanti, perché l uomo non lo salvo io, ma do un contributo con altri che hanno loro competenze, competenze che tu non hai (es. medici-infermieri). 0 L uomo contribuendo può fare una esperienza di reale compimento di sé e questo non può esserci pensandosi soli. L organizzazione è una parte cruda che ti mette davanti ad una opportunità di migliorare. Il conflitto c è e ci sarà sempre, ma può essere vissuto in modo produttivo. 0 L organizzazione deve mettere in condizione ognuno di dare il meglio di sé e quello che può fare solo lui. Si può costruire una organizzazione con lo scopo di valorizzare il meglio che ognuno può dare, oppure un organizzazione in cui non fare errori. Ci sono regole fatte per farti esprimere meglio o regole che ti limitano. Ciò che è importante è condividere sempre lo scopo ultimo cioè gli obiettivi. Se io ho fiducia di te, con te lavoro e vivo meglio 0 ( Scholz, 2009) Non sono mai stata altrove che malata. In un certo senso la malattia è un luogo, più istruttivo di un lungo viaggio in Europa, e un luogo dove non trovi mai compagnia, dove nessuno ti può seguire. La malattia prima della morte è cosa quanto mai opportuna e chi non ci passa perde una benedizione del Signore. In realtà solo di recente ho capito che non si ottiene niente restando alla superficie delle cose. Come tutti l ho scoperto a mie spese e soltanto negli ultimi anni grazie, credo, a due cose : la malattia e il successo. Flannery O Connor, 28 giugno

16 0 Quando avevo sei anni ho avuto un pollo che camminava all indietro e che fu citato da Pathe News. C ero anch io assieme al pollo. 0 Stavo lì giusto per aiutare il pollo, e quello fu il momento culminante della mia esistenza. Tutto ciò che è venuto dopo è stato in discesa Flannery O Connor René François Ghislain Magritte ( ) - Terapeuta,

17 Solo un altro grido, il grido stesso del Dio fatto uomo in Cristo, sarà capace di rispondere al grido di Giobbe ( Jung ) GRAZIE PER L ATTENZIONE 17