ALLEGATO TECNICO AL PROTOCOLLO: Dimissioni protette e continuità delle cure a sostegno della domiciliarità

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1 ALLEGATO TECNICO AL PROTOCOLLO: Dimissioni protette e continuità delle cure a sostegno della domiciliarità 1 - PREMESSA Col termine dimissione protetta si intende l insieme delle azioni che costituiscono il processo di passaggio organizzato di un paziente da un setting di cura ad un altro; si applica ai pazienti fragili, prevalentemente anziani, affetti da più patologie croniche, da limitazioni funzionali e/o disabilità, per assicurare la continuità del percorso di cura ed assistenza dopo la risoluzione del quadro clinico acuto o la sua stabilizzazione. Si tratta di pazienti non autosufficienti e/o fragili che presentano fattori di rischio sanitari (patologie o disabilità severe) e/o Sociali (età avanzata, solitudine, condizioni abitative precarie, problemi legati all immigrazione ecc.). Si attua mediante l organizzazione di interventi integrati di tipo sociale, sociosanitario e sanitario mirati a rafforzare l autonomia dell individuo e del suo contesto familiare e a garantire ai pazienti ed ai familiari continuità assistenziale alla dimissione. Il passaggio di un paziente fragile dall ospedale al domicilio o ad altra struttura assistenziale è un momento critico che richiede una programmazione personalizzata e coordinata. È infatti fondamentale una rete dedicata che coinvolga diversi operatori dei servizi. In tal senso è indispensabile perseguire una buona integrazione tra operatori dei diversi contesti istituzionali, individuare precocemente i bisogni assistenziali dell utente e della sua famiglia per poter formulare piani assistenziali per garantire la continuità delle cure. Si distinguono nell ambito della Dimissione Protetta le seguenti modalità: A. Dimissione a domicilio con assistenza socio-sanitaria B. Dimissione a domicilio con supporto della rete dei servizi sociali territoriali C. Dimissione verso una struttura riabilitativa D. Dimissione verso una residenza sanitaria assistenziale Il numero annuo atteso di dimissioni protette è di circa 350 utenti. Il dato è stato estrapolato e calcolato per soggetti ricoverati con età superiore a 65 anni, sulle seguenti coorti: ricoveri per fratture di femore, ricoveri per protesi d anca e ginocchio, ricoveri con DRG chirurgici e diagnosi non neoplastica, ricoveri in medicina generale con degenza elevata (ultimo quartile della distribuzione dei giorni di degenza), ricoveri per TIA, ricoveri per ictus, sclerosi multipla, SLA e Parkinson. 2 - OBIETTIVI L obiettivo del protocollo è quello di favorire l integrazione dell Ospedale con il Territorio con la finalità di evitare prolungamenti di ricoveri, ri-ospedalizzazioni e accessi impropri al pronto soccorso. Pagina 1 di 6

2 3 - DESTINATARI DEL PROTOCOLLO I destinatari privilegiati sono gli ANZIANI ricoverati in reparti ospedalieri, esposti a maggior rischio di fragilità psico - socio - sanitaria per i quali si renda necessario un percorso di accompagnamento alla dimissione. 4 ATTORI COINVOLTI E FUNZIONI AZIONI DELL AZIENDA OSPEDALE Identificazione delle situazioni di fragilità (all ingresso in Reparto); individuazione del percorso di segnalazione del bisogno; individuazione del case manager ospedaliero; informazione al paziente ed ai familiari; segnalazione del bisogno sanitario o sociosanitario all U.O. Cure Socio Sanitarie (CeAD) tramite il referente del processo assistenziale; segnalazione del bisogno socio-assistenziale all Assistente Sociale del territorio, tramite il Servizio Sociale Aziendale. Azioni del MMG Collaborazione con all U.O. Cure Socio Sanitarie (CeAD); eventuale raccordo con U.O. ospedaliera; prescrizione delle cure socio-sanitarie; coinvolgimento dell Ass. Sociale territoriale se necessario. AZIONI DEL SERVIZIO SOCIALE TERRITORIALE Raccordo con U.O. ospedaliera; collaborazione con all U.O. Cure Socio Sanitarie (CeAD) ; eventuale presa in carico della situazione (con coinvolgimento dei familiari); eventuale stesura di un progetto integrato e condiviso con i diversi professionisti coinvolti. AZIONI DELL U.O.CURE SOCIOSANITARIE(CEAD) DISTRETTO DI CREMONA Valutazione multidimensionale della persona fragile segnalata; eventuale predisposizione di progetto integrato con l MMG e il Servizio Sociale Territoriale per la continuità delle cure verso il domicilio o altre forme di residenzialità. 5 - AVVIO DEL PERCORSO, AZ. ISTITUTI OSPITALIERI DI CREMONA Quando alla fase del ricovero conseguono delle disabilità nel breve/medio periodo è opportuno individuare un referente del processo assistenziale per evitare eventuali criticità al paziente e alle loro famiglie. Tale figura è individuata nella Coordinatrice della U.O. o suo delegato, la quale, dopo che è stata definita l eleggibilità clinica del paziente alla dimissione da parte del Medico Pagina 2 di 6

3 curante e l appropriatezza dell assistenza domiciliare, attiva il Servizio Sociale Aziendale e da il via al processo di dimissione nei termini del presente progetto. All interno del periodo di ricovero il processo è costituito dalle seguenti fasi: Identificazione precoce da parte dell U.O. ospedaliera delle situazioni di fragilità che presentano bisogni, anche dopo l evento acuto, meritevoli di cura in ambito domiciliare (valutazione al momento del ricovero e rivalutazione durante la degenza); valutazione e rivalutazione del bisogno di dimissione protetta; attivazione delle comunicazioni con il territorio a seconda del bisogno individuato al fine di garantire la continuità sanitaria ed assistenziale dopo la dimissione, in accordo con i diversi attori. Il Servizio Sociale Aziendale Ospedaliero, nell ambito della dimissione protetta, è il riferimento degli Istituti Ospedalieri di Cremona ed interagisce con all U.O. Cure Socio Sanitarie (CeAD) o i servizi sociali territoriali. In seguito alla tempestiva segnalazione, l MMG e l assistente sociale territoriale forniscono ai familiari o al care-giver informazioni utili all accoglienza del malato per la definizione di ipotesi di intervento da attivare al rientro a domicilio. A - DIMISSIONE A DOMICILIO CON ASSISTENZA SOCIO-SANITARIA La possibile presa in carico domiciliare degli utenti con bisogni socio sanitari prevede la presenza contemporanea delle seguenti condizioni: stabilità clinica; contesto residenziale in grado di sostenere il carico assistenziale; non autosufficienza e/o non deambulabilità temporanea o permanente (punteggio triage uguale o superiore a due); necessità di: assistenza medica, attività infermieristica e di aiuto infermieristico, attività riabilitative/abilitative/educative e di natura sociale (assistenza tutelare e di cura della persona) effettuabili a domicilio. E possibile descrivere in breve il percorso della dimissione protetta nelle seguenti azioni : L équipe medica ed infermieristica della UO ospedaliera verifica, in fase di degenza, se sussistono i criteri clinici di dimissibilità al domicilio o se è opportuno un accompagnamento del paziente e della sua famiglia. In tal caso la U.O. di degenza deve programmare la dimissione con un anticipo di almeno 72 ore che diventano cinque giorni prima nel caso il pazienti necessiti di nutrizione artificiale e/o ventilo-ossigeno terapia. Vanno di norma evitate le dimissioni nelle giornate di venerdì (dopo le ore 15.00), sabato e domenica (festivi e prefestivi) a meno che non siano concordate con il MMG; nel caso in cui il paziente debba essere seguito con particolari procedure, (es. nutrizione artificiale, monitoraggio della glicemia, gestione delle stomie, ecc.) è necessario che l U.O. Pagina 3 di 6

4 di degenza informi, educhi ed addestri il paziente e i familiari secondo il programma terapeutico; la data di dimissione deve essere comunicata dall U.O. al SERVIZIO SOCIALE AZIENDALE rispettando l anticipo di almeno 72 ore che provvederà ad attivare all U.O. Cure Socio Sanitarie (CeAD) competente per territorio di residenza: U.O. CURE SOCIO SANITARIE (Cead) Indirizzo Tel. Fax. sede di Cremona Via S.Sebastiano, / / cead.cremona@aslcremona.it Sede di Crema Via Gramsci, / / cead.crema@aslcremona.it Sede di Casalmaggiore Via Azzo Porzio, / / cead.casal@aslcremona.it Entro lo stesso arco di tempo viene trasmessa al all U.O. Cure Socio Sanitarie (CeAD) da parte del Servizio Sociale Aziendale copia della scheda di dimissione ospedaliera infermieristica con le indicazioni dei bisogni assistenziali. gli operatori del all U.O. Cure Socio Sanitarie (CeAD) provvedono a compilare la scheda triage (strumento filtro per l accesso alle cure domiciliari) e ad effettuare le valutazioni multidimensionali in ambiente ospedaliero al fine di definire un profilo di cura (emissione di un voucher) che possa dare inizio all assistenza domiciliare e contattano il MMG; consegnano al paziente l elenco degli Enti Erogatori Accreditati per le cure domiciliari affinché il paziente e/o la sua famiglia possano esercitare una libera scelta per le proprie cure; all uscita dal reparto ospedaliero viene consegnato al paziente la lettera di dimissione e la scheda di dimissione infermieristica debitamente compilata (con particolare riguardo alle medicazioni eseguite e al cambio di catetere vescicale); per situazioni particolarmente complesse è importante che il paziente venga dotato, qualora necessario, di quanto sotto elencato: A. fornitura di farmaci necessari al primo ciclo terapeutico; B. piano terapeutico qualora previsto dalla normativa sul farmaco; C. richiesta di esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria (ticket) per patologia (compilazione dello specifico modello); D. copia riportante n pratica della prescrizione informatizzata di presidi, protesi e/o ausili; E. informazioni sull inoltro della pratica per l invalidità civile (Servizio Sociale Aziendale); F. prescrizione di altre forme di assistenza come da disposizioni vigenti (es.: ossigenoterapia, ventiloterapia; nutrizione artificiale domiciliare, con inoltro al dipartimento Cure Primarie cinque giorni lavorativi prima della dimissione fax ). (Si precisa che relativamente alla ventiloterapia la procedura cartacea dovrà essere sostituita a partire dal mese di ottobre 2012 dalla modalità prescrittivi on-line su Assistant RL); G. prescrizione sul ricettario del SSR di eventuali successivi controlli dopo la dimissione (visite o accertamenti diagnostici) finalizzati a monitorare e completare il percorso di cura; H. formulazione di un Piano riabilitativo individuale (PRI) qualora vi sia la necessità di continuare un percorso fisioterapico in ambito domiciliare; Pagina 4 di 6

5 Per la prescrizione di farmaci in fascia H: qualora lo specialista ritenga possibile la dimissione del paziente in corso di somministrazione di farmaci in fascia H (trattandosi di antibiotici la prescrizione è esclusivamente a cura dell infettivologo), questi primariamente deve organizzare l erogazione della prestazione in regime ambulatoriale, di day service, di M.A.C. o di Day Hospital sulla base di ragioni di efficacia, efficienza e sicurezza del paziente. Qualora per ragioni cliniche, funzionali o di natura sociale concordate con l U.O. Cure Socio Sanitarie (CeAD) non sia possibile trasportare il paziente in sede ospedaliera per la somministrazione del farmaco, dovrà essere attivata la somministrazione domiciliare. Il paziente sarà dotato della terapia direttamente dall U.O. prescrittirice per tutto il periodo ritenuto necessario dalla specialista; il farmaco sarà fornito dalla farmacia ospedaliera a fronte della prescrizione e rendicontato in file F (TIPOLOGIA 6); La recente normativa Decreto 6032 del 06/07/2012 Determinazione in ordine alla sperimentazione del nuovo modello di valutazione del bisogno per l assistenza domiciliare integrata prevede che in casi di urgenza l ospedale possa attivare l ADI con impegnativa del medico ospedaliero. In tal caso all U.O. Cure Socio Sanitarie (CeAD) effettuerà la valutazione mutidimensionale per l emissione del voucher entro 15 giorni dalla dimissione. B - DIMISSIONE A DOMICILIO CON IL SUPPORTO DELLA RETE DEI SERVIZI TERRITORIALI L infermiere e/o il medico delle U.O. ospedaliera, all ingresso del paziente, in seguito alla valutazione iniziale identificano precocemente i bisogni del paziente e segnalano tempestivamente il bisogno al Servizio Sociale Aziendale. In questi casi trattandosi di persone non autosufficienti e/o fragili con bisogni essenzialmente sociali, l assistente sociale dopo una prima valutazione della situazione, fornisce al paziente e/o ai suoi familiari informazione sui i servizi territoriali e si raccorda col il Servizio Sociale del Comune di residenza del paziente, al fine di predisporre un progetto individualizzato di cura e concordare i modi e i tempi della dimissione. I servizi sociali e/o socio-assistenziali che possono essere attivati attraverso il servizio sociale dei Comuni sono: Servizio di counseling e di supporto (svolto dall Assistente Sociale); Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD, svolto da personale ASA); Servizio del custode sociale (svolto da figure adeguatamente formate); Servizio di consegna pasti a domicilio (svolto da personale volontario); Servizio di Telesoccorso (svolto da personale volontario della C.R.I.); Servizio di trasporto (svolto da personale volontario). Nel caso di persone che, in previsione della dimissione ospedaliera, presentino una co-presenza di bisogni sia sanitari che sociali, tali da determinare una situazione di fragilità particolarmente complessa e/o cronica, potrà essere strutturato un progetto di assistenza individualizzato integrato. (come descritto nel paragrafo precedente) Pagina 5 di 6

6 C - DIMISSIONE VERSO UNA STRUTTURA RIABILITATIVA Gli Istituti di riabilitazione extraospedaliera accolgono pazienti prevalentemente provenienti da ospedali, affetti da esiti di eventi acuti (ad esempio esiti di fratture di femore, fratture di bacino o di altri segmenti degli arti inferiori, esiti di ictus cerebrale o di recidive di eventi cerebrovascolari, parkinsonismi); o da patologie a rischio di riacutizzazione (BPCO, Scompenso Cardiaco ecc ) e bisognosi di interventi finalizzati al recupero motorio e/o funzionale. La delibera regionale 19883/04 definisce le aree di intervento riabilitativo in: Riabilitazione Specialistica, Generale e Geriatrica, di Mantenimento. A seguito del riordino della rete delle attività di Riabilitazione sono entrate in vigore le nuove modalità di accesso alle prestazioni riabilitative. Non essendo più necessaria in Regione Lombardia la preventiva autorizzazione dell ASL di residenza la richiesta di ricovero presso le varie IDR (Es.: Cremona Solidale, Istituto G. Aragona, Ist. Brunenghi di Castelleone, Fondazione Sospiro, Istituto Vismara di San Bassano, Fondazione Benefattori Cremaschi, ecc.) può essere inoltrata direttamente alla struttura via fax, compilando la scheda d accesso prevista da ogni istituto. D - DIMISSIONE VERSO UNA RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE A volte il rientro a domicilio risulta particolarmente difficile a causa del carico assistenziale troppo oneroso e per l impossibilità della famiglia a farvi fronte; per tale motivo si rileva più adeguato il ricovero definitivo presso una residenza sanitaria assistenziale. L U.O. ospedaliera deve avvalersi dell operato dell Assistente Sociale Aziendale che, verificati i bisogni del paziente, si interfaccerà con l Assistente Sociale del Comune di residenza per definire un percorso individualizzato per la persona in carico. L ASL, in attesa di nuove indicazioni regionali ed ai conseguenti accordi territoriali collaborerà alla programmazione degli interventi integrati per favorire percorsi di continuità assistenziale. 6 - CONCLUSIONI La realizzazione di quanto esposto tenta di superare alcuni punti critici che storicamente hanno influenzato il successo di un rientro al domicilio o presso un istituto di ricovero e cura. La buona sinergia tra gli attori descritti assicura al cittadino e alla sua famiglia la presa in carico globale e continuativa nelle diverse realtà assistenziali attraverso un percorso di accompagnamento durante le diverse fasi della malattia, l ottimizzazione delle risorse disponibili sul territorio e la a riduzione della spesa socio-sanitaria (minor ricoveri e accessi al pronto soccorso). Pagina 6 di 6

7 7 - INDICATORI E possibile identificare alcuni indicatori utili al monitoraggio del protocollo quali: l aumento del 5%, rispetto all anno precedente, del numero di segnalazioni all UO Cure Socio Sanitarie (CeAD) di utenti fragili dimissibili al domicilio. 100% di valutazioni multimensionali in ambito ospedaliero,effetuate dall operatore sociosanitario dell asl. Pagina 7 di 6