L OFFICINA DELLA SICUREZZA

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1 L OFFICINA DELLA SICUREZZA Uno spazio dove costruire e mantenere la cultura della prevenzione Carlo Rusconi MILANO 3 GIUGNO 2015

2 L evoluzione della sicurezza 2 Anni 60 La sicurezza è basata sulla buona pratica industriale e non vi è un approccio sistematico all analisi di sicurezza La sicurezza è basata sull analisi del massimo incidente credibile Anni 70 Anni 80 Anni 90 Ultimi anni La sicurezza comincia a essere basata su una analisi di affidabilità dei sistemi Inizia l analisi dei rischi (Rapporto Rasmussen WASH1400) e si cominciano a valutare le conseguenze di un incidente di fusione del nocciolo Si inizia a valutare un ventaglio di incidenti L attenzione al fattore umano è molto limitata Dopo l incidente di TMI emerge il concetto di errore umano Si studia meglio l interfaccia uomo-macchina e si migliorano i sistemi informativi degli operatori Si studiano i sistemi organizzativi ed in particolare quelli da attivare in caso di emergenza Si avviano sistemi di riciclo dell esperienza operativa Si cominciano a introdurre sistemi per mitigare gli incidenti severi nelle centrali in esercizio Dopo l incidente di Chernobyl (1986) comincia ad emergere il concetto di cultura della sicurezza Inizia l introduzione del concetto di Qualità Totale Si afferma la necessità che gli incidenti severi vengano presi in considerazione nel progetto dei nuovi impianti sia a livello di prevenzione che di mitigazione Si continua a sviluppare la ricerca per creare modelli di calcolo sempre più affidabili per tutte le fenomenologie degli incidenti severi Maggiore consapevolezza delle interazioni tra organizzazione e comportamento degli individui specie in relazione alla sicurezza Tentativi di quantificare la cultura della sicurezza e di verificarne il trend Sviluppo di progetti in grado di ridurre drasticamente le conseguenze anche di eventi di fusione nocciolo Emerge maggiormente la problematica del terrorismo

3 La cultura della sicurezza e l INSAG-4 3 IAEA INSAG Report (Safety series N 75 - INSAG 4, 1991) La cultura della sicurezza è l insieme delle caratteristiche ed attitudini delle organizzazioni e degli individui che stabilisce che, con assoluta priorità, le problematiche di sicurezza degli impianti nucleari ricevano l attenzione che meritano in relazione alla loro importanza Tutti i problemi di sicurezza derivano in un modo o nell altro dal fattore umano, ma è anche il fattore umano che nella stragrande maggioranza dei casi pone rimedio a questi errori. L attenzione alla sicurezza coinvolge i seguenti elementi Consapevolezza individuale Conoscenza e competenza Impegno dei vertici Motivazione Supervisione Assegnazione delle responsabilità

4 Due visioni della cultura 4 Technology Culture Strategy Safety system Management system Technology Culture Safetysystem Strategy Management system La cultura dell organizzazione è una variabile tra le altre La cultura è il substrato di tutti gli aspetti dell organizzazione Fonte IAEA

5 Cos è la Cultura? 5 La metafora dell iceberg Sopra la superficie troviamo gli aspetti visibili della cultura: Artefatti Azioni Linguaggio Sotto la superficie troviamo: Norme Valori Dichiarati Taciti Ipotesi di base sulla realtà Fonte IAEA

6 I livelli della cultura di Edgar Schein 6 Strutture Organizzazioni Processi Strategie Obiettivi Filosofie Fattori inconsci Idee persistenti e date per scontate Percezioni Credenze Sensazioni 6 Fonte IAEA

7 Caratteristiche e attributi della cultura della sicurezza secondo la IAEA 7 7

8 È buona cultura? 8

9 Le fasi di sviluppo della cultura della sicurezza 9 Stadio 1 La sicurezza viene dettata dalle regole La cultura della sicurezza viene determinata da regole e procedure; la sicurezza viene percepita principalmente come un problema tecnico; la parola chiave è Rispetto delle regole Stadio 2 La sicurezza viene dettata dall organizzazione Gli obiettivi di una buona sicurezza diventano obiettivi dell organizzazione; la sicurezza viene perseguita indipendente dal sistema esterno di imposizioni e controlli; la parola chiave è Confronto delle prestazioni Stadio 3 La sicurezza è il risultato di un continuo processo di miglioramento Consapevolezza che la sicurezza può essere sempre migliorata; iniziativa e collaborazione sono patrimoni di tutti; la parola chiave è Sensibilità condivisa per un continuo miglioramento gestita in processi aziendali

10 Un esempio di cattiva cultura 10

11 Sicurezza e organizzazioni 11 Le aziende possono essere classificate sulla base della loro complessità tecnologica e dei rischi associati al ciclo produttivo Bassa complessità Alta complessità Rischi minori Esercizi commerciali, ristorazione, laboratori artigiani Software house Rischi maggiori Cantieri, piccole e medie imprese manifatturiere Industria chimica, centrali nucleari

12 Alla ricerca di Atlantide 12 «Innanzi a quella foce stretta che si chiama colonne d'ercole, c'era un'isola. E quest'isola era più grande della Libia e dell'asia insieme, e da essa si poteva passare ad altre isole e da queste alla terraferma di fronte. [...] In tempi posteriori [...], essendo succeduti terremoti e cataclismi straordinari, nel volgere di un giorno e di una brutta notte [...] tutto in massa si sprofondò sotto terra, e l'isola Atlantide similmente ingoiata dal mare scomparve.» (Platone, Timeo, Capitolo III.)

13 Il contesto 13 Il Contesto è l insieme delle condizioni specifiche in cui si sviluppa una certa dinamica associata al sistema osservato. Può essere costituito da elementi eterogenei quali, ad esempio: Ambiente interno ed esterno Uomini Macchine Informazioni Leggi Concorrenza

14 Il metalivello della sicurezza 14 La cultura della sicurezza è il metalivello attraverso cui rappresentare, studiare e modificare la sicurezza di un organizzazione. Gli elementi su cui agire sono quelli indicati dalla IAEA anche attraverso iniziative e progetti quali Team building (es. Open gate): Coesione e linguaggio Knowledge Management System: Conoscenza e innovazione Corsi di formazione (RMS): Conoscenza e linguaggio Spazi di condivisione (es. GMS): Coesione e condivisione degli obiettivi

15 SOGIN e la Radwaste Management School 15 Nel 2008 SOGIN, recependo le linee guida internazionali (IAEA) in materia, ha avviato il corso di Cultura della Sicurezza presso la Radwaste Management School Il corso coinvolge tutti i livelli societari, contribuendo in tal modo a migliorare la conoscenza dei fattori umani e organizzativi collegati alla sicurezza convenzionale e nucleare Da un approccio inziale «classico» si è passati nel tempo a un approccio completamente interattivo che, superando la distinzione tra docenti e discenti, ha consentito di analizzare e sperimentare le dinamiche di gruppo che si manifestano nella realtà lavorativa

16 Il nuovo approccio 16 La didattica è fortemente incentrata sulla partecipazione attiva dei discenti che giocano con carte particolari, cioè con i concetti e le definizioni di base della cultura della sicurezza Le carte tipiche sono: Pericoli, in termini di agenti fisici, chimici, biologici e organizzativi che rappresentano le sorgenti di rischio Probabilità, espressa come grado di fiducia secondo un approccio soggettivista Rischio, espresso come variabile decisionale, funzione della probabilità e del danno collegati agli eventi indesiderati Scenario di rischio, espresso come combinazione di pericoli, obiettivi e vie di esposizione Sicurezza, espressa come controllo dei rischi, secondo un approccio operativo Altre carte, quali fattori umani e organizzativi, contesto etc.

17 Il nuovo approccio 17 Una volta introdotti i concetti fondamentali della teoria dell organizzazione i partecipanti sono chiamati a discutere relativamente agli aspetti impliciti ed espliciti dell organizzazione, focalizzandosi su: Linguaggio e codifica Comunicazione orizzontale e verticale Leadership e management Affermazioni e comportamenti Valori dichiarati e taciti Assunti individuali e collettivi Approccio metaforico Altri aspetti

18 La percezione del rischio 18 Il processo percettivo avviene tramite Raccolta sensoriale delle informazioni Codifica Integrazione con le conoscenze pregresse Prima elaborazione e confronto con modelli cognitivi pre-esistenti Vi è poi un riprocessamento, sulla base di dinamiche psicologiche e sociali di gruppo, dipendenti dall assetto culturale della società cui appartiene l individuo La percezione è un processo selettivo Prima di interpretare le informazioni i soggetti operano una selezione inconscia, sulla base delle proprie attitudini e credenze individuali Vi può essere una distorsione percettiva derivante dalla visione che si è creata all interno di una società in relazione a specifici rischi. Elementi significativi sono: Suggestioni di gruppo Preferenze culturali Criteri di accettabilità sociale

19 Esempi di euristiche 19 Rappresentatività Tversky & Kahneman (1974): un soggetto viene descritto molto riservato e timido, sempre pronto ad aiutare gli altri ma che non ama stare in mezzo a troppa gente e preferisce spazi silenziosi. È più probabile che il soggetto sia un pilota, un operaio o un bibliotecario?

20 Esempi di euristiche 20 La maggior parte dei partecipanti giudica più probabile che il soggetto sia un bibliotecario ma in realtà è più probabile che sia un operaio in virtù della maggior diffusione di tale professione rispetto a quella dei bibliotecari

21 Esempi di euristiche 21 Disponibilità Eventi che possono essere più facilmente immaginati nella mente sono giudicati più probabili di eventi che non possono essere facilmente immaginati. Appartengono a questa categoria i racconti aneddotici e le cosiddette leggende metropolitane che, a causa del coinvolgimento tra narratore e uditorio e del florilegio di dettagli che le accompagnano, tendono a fissarsi nella mente degli individui e a diventare esempi di eventi altamente probabili. La generalizzazione di eventi singoli è un tipico caso di distorsione indotta. Segnalare ad altri che le persone che guidano una certa tipologia di automobili tendono ad avere un certo tipo di comportamento (ad es. vanno troppo veloci) attiva in chi ascolta una particolare attenzione che faciliterà l osservazione di un evento analogo. Di qui un classico esempio di feedback positivo. Si parla in questi casi di correlazioni illusorie.

22 La visione sistemica 22 Le dinamiche incidentali di solito non sono confrontabili se analizzate solo dal punto di vista tecnico poiché i sistemi tecnologici complessi possono essere molto diversi tra loro Tuttavia, applicando tecniche quali la Root Cause Analysis e considerando la cultura della sicurezza delle organizzazioni coinvolte, si possono trovare analogie inattese e cause comuni relative a fattori umani e organizzativi Da ciò deriva la necessità di acquisire una visione più ampia e più profonda della sicurezza che colga le connessioni esplicite ed implicite tra i fattori tecnologici, sociali, umani e organizzativi, ossia una visione sistemica

23 Alcuni strumenti per la Complessità 23 Durante il corso vengono studiate proprietà fondamentali dei sistemi complessi quali le strutture reticolari, dove cambiamenti locali possono influenzare il comportamento globale del sistema attraverso nodi e connessioni e i numerosi anelli di retroazione che ne consentono l autoregolazione e la capacità di adattarsi ai cambiamenti del contesto La valutazione della cultura della sicurezza di un organizzazione richiede una conoscenza approfondita delle sue dinamiche interne

24 Esempi di applicazione 24 Come noto, le credenze sono alla base dello schema di Schein. L uso congiunto di concetti quali le euristiche cognitive e la retroazione possono aiutare i lavoratori a comprendere meglio come certe credenze vengano generate all interno di un gruppo, e a divenire consapevoli di tali influenze sulla loro percezione della realtà Un esempio tipico di generazione di credenze è rappresentato dalle leggende metropolitane, dove la combinazione di euristica di disponibilità (cioè la facilità di immaginare una situazione) e di retroazione positiva (maggiore è il numero di persone che ripetono la storia, più vera essa diventa) possono generare una credenza comune, anche se in contrasto con la scienza o la statistica Ciò può diventare molto pericoloso se modifica la corretta percezione dei rischi

25 Esempi 25 La cucina di casa, un buon punto di partenza per la valutazione dei rischi. Attenzione agli agenti chimici! La tipica officina. Attenzione alle auto in movimento! Una sottostazione elettrica, area tipicamente non accessibile al pubblico. Attenzione a insetti e serpenti!

26 Un quesito percettivo 26 Individuate le differenze dal punto di vista della sicurezza In realtà non ci sono differenze visibili, poiché le due immagini sono identiche La risposta giusta è le persone. e la cultura della sicurezza! La differenza reale è dovuta alla Cultura della Sicurezza dell organizzazione e dei lavoratori. Infatti, in presenza di identici pericoli tecnologici nello stesso impianto, ci potrebbe essere una grande differenza nel livello di sicurezza dovuta a fattori umani e organizzativi (formazione, comunicazione, procedure, collaborazione, stress etc.)

27 Alcune osservazioni 27 Questo semplice gioco mette in evidenza la necessità di sviluppare un terzo occhio, l occhio della mente per vedere la cultura della sicurezza Pochi giocatori riescono a vedere le differenze Metafore, quali ad esempio il viaggio, possono aiutare a comprendere gli aspetti nascosti della sicurezza

28 Risultati raggiunti e conclusioni 28 L obiettivo principale del corso è sviluppare la consapevolezza dell importanza del contributo di ciascun individuo al miglioramento della cultura della sicurezza, a tutti i livelli della Società Alla fine del corso i partecipanti sono coinvolti in un brainstorming sulle tematiche affrontate per esprimere considerazioni, sensazioni, suggerimenti etc. e contribuire al miglioramento della cultura della sicurezza societaria a livello individuale e collettivo

29 Le prospettive e i nuovi progetti formativi 29 In questi anni l offerta formativa è stata ampliata includendo tematiche di sicurezza non esclusivamente nucleari ma comuni a tutti quei settori industriali caratterizzati da elevata complessità tecnologica ed elevato livello di rischio Le metodologie presentate durante i corsi sono applicabili a settori industriali diversi (energetico, chimico, sanitario, aerospaziale, ferroviario etc.) poiché si basano sull analisi delle logiche e delle dinamiche che caratterizzano l interazione tra i fattori individuali, tecnici e organizzativi

30 Le prospettive e i nuovi progetti formativi 30 Il progetto «Officina della Sicurezza», il cui nome intende valorizzare l esperienza operativa maturata nel settore industriale da parte della RMS, rappresenta un percorso formativo intensivo rivolto a giovani neolaureati e a professionisti desiderosi di approfondire le metodologie e sviluppare le competenze per la valutazione e il consolidamento della cultura della sicurezza nelle organizzazioni che gestiscono impianti tecnologici complessi Tale progetto può essere facilmente integrato nell ambito di percorsi accademici quali Corsi di Laurea, Master, Corsi di Alta Formazione etc.

31 31 GRAZIE PER L ATTENZIONE