SCHEDA CLINICA IN CASO DI VIOLENZA SESSUALE SOGGETTO MASCHILE MINORE DI 14 ANNI

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1 ALLEGATO 3 c SCHEDA CLINICA IN CASO DI VIOLENZA SESSUALE SOGGETTO MASCHILE MINORE DI 14 ANNI Cognome e nome Data di nascita Medico di Pronto Soccorso repertante Infermiere o altri operatori presenti Pediatra curante Scuola frequentata Accompagnatore del minore Caratteristiche del nucleo familiare Resoconto dei fatti riferito dall'accompagnatore ( che deve avvenire in assenza del minore) Variazioni del comportamento del minore Eventuali altri fonti di informazione Eventuale racconto spontaneo del minore, registrato con le sue parole Sospetto maltrattamento intrafamiliare Episodio isolato Periodo di inizio dell'abuso e il tempo intercorso dall'ultimo episodio Le modalità dell'abuso 1

2 Le sedi interessate e la sede dell'eventuale eiaculazione Anamnesi (evidenziare anche fattori di rischio sociale) Anamnesi patologica familiare Anamnesi patologica remota (con particolare attenzione a precedenti osservazioni presso Dipartimenti di Emergenza o ricoveri) Anamnesi patologica prossima (con particolare attenzione a traumi e chirurgia della regione genito-anale, vomito, stipsi, enuresi, encopresi). Anamnesi locale (pregresse flogosi genitali, sanguinamenti, eventuale attività sessuale già in corso). 2

3 SINTOMATOLOGIA Stato emotivo della vittima (possibile compilazione da parte del consulente psichiatra): o paura, o sentimenti di impotenza e di orrore al momento del trauma o distacco, o assenza di reattività emozionale, o sensazione di stordimento o amnesia dissociativa con incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma o persistente rivissuto dell'evento (immagini, pensieri, sogni, flashback) o sintomi di ansia e di aumentato stato di allerta (ipervigilanza, insonnia, incapacità di concentrazione, irrequietezza, risposte di allarme esagerate) o pianto o tristezza o paura di conseguenze future o altro Sintomatologia riferita: o cefalea o dolore al volto o dolore al collo o dolore toracico o dolore addominale o dolore agli arti o algie pelviche o disturbi genitali o disturbi perianali o disuria o dolore alla defecazione o tenesmo rettale o altro Firma del genitore/accompagnatore Firma e timbro del Medico Firma leggibile dell'infermiere: Data: ora: 3

4 ESAME OBIETTIVO GENERALE a cura del Medico Pediatra o Chirurgo Lesioni (Allegato 1) o sede o descrizione accurata Documentazione fotografica ( se no MOTIVO ) Peso Altezza Stadio di Tanner ESAME GENITALE Eseguito mediante: posizione della visita o occhio nudo o lente d'ingrandimento o colposcopio (peni scopia) Fotografie allegate (se no) motivo Esame non eseguito : motivo Cute scrotale: sanguinamento, arrossamento, edema, escoriazioni, ecchimosi, soluzioni di continuo, perdite di sostanza, discromie, ecchimosi, idrocele, cicatrici e stato igienico complessivo; Testicoli: volume, presenza in sede, dolorabilità 4

5 Pene: glande scopribile, aderenze balano-prepuziali, circoncisione, fimosi, sanguinamento, arrossamento del glande, escoriazioni, perdite di sostanza, ecchimosi, secrezioni, cicatrici Regione anale: sanguinamento, arrossamento, edema, congestione venosa, escoriazioni, perdita di sostanza, soluzioni di continuo, ragadi, appendici cutanee, ecchimosi, cicatrici, segni di grattamento, pliche cutanee appianate, perdita di tono dello sfintere, riflesso di dilatazione all'apertura laterale dei glutei e suoi tempi, presenza o meno di feci nell'ampolla, presenza di contrazioni-rilasciamenti spontanei, aspetto imbutiforme con visualizzazione del canale anale, imbrattamento fecale. Non evidenziabili segni di lesioni traumatico-contusive recenti Evidenza di lesioni recenti - Descrizione: PERINEO E ANO non evidenziabili segni di lesioni traumatico - contusive recenti evidenza di lesioni (arrossamento, escoriazione, soluzione di continuo superficiale, soluzione di continuo profonda, area ecchimotica, gavocciolo emorroidario, ragade, fistola, sanguinamento, secrezioni, altro) sede e descrizione : 5

6 PRELIEVI DI MATERIALE BIOLOGICO (Tutto il materiale raccolto va conservato a -20 C/-80 C e va reso identificabile con sicurezza) Utilizzo Kit raccolta prove monouso Tipo ( se No, motivo ) Indumenti indossati al momento dell'aggressione inviati a TIPO DI INDUMENTO TRACCE Se non utilizzato il Kit per la raccolta prove, segnalare e repertare fibre, capelli,foglie, peli pubici - con apposito pettine - ed altre tracce presenti negli indumenti RICERCA SPERMATOZOI La ricerca di spermatozoi si esegue utilizzando il vetrino portaoggetto su cui disporre il campione aggiungendo poi una goccia di soluzione fisiologica e a seguire il vetrino coprioggetto il tutto mantenuto a temperatura ambiente per la lettura a fresco al microscopio. SEDE RICERCA SPERMATOZOI TIPIZZAZIONE GENICA A Canale anale N vetrini... N tamponi... B Cavo orale N vetrini... N tamponi... C Cute vetrini...;... N tamponi... Scraping della sede di penetrazione (1 o + campioni) con successiva immersione della spatolina in contenitore per citologia in fase liquida Invio del contenitore in busta chiusa, con i dati anagrafici della paziente, all Anatomia Patologica (Marino) indicando: Ricerca di 6

7 spermatozoi, eventuali alterazioni degli stessi e mantenimento del DNA Il contenitore per la citologia dopo il campionamento può rimanere a temperatura ambiente per alcuni giorni. PUBIC HAIR COMBING: SCRAPING SUBUNGUEALE: unghie] [Eventualmente tagliare le SCREENING MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE (i campioni per la batteriologia (ESWAB) possono essere conservati 2 h a temperatura ambiente oppure 48 h a 4 C) o Tampone anale per Clamydia o Tampone anale per germi comuni (Trichomonas, Gardnerella, miceti) o Ricerca HPV (tampone uretrale, anale.) o Prelievo ematico per: VDRL TPHA HIVAb HBsAg HCVAb Non eseguito; motivo: Programmato il (i prelievi ematici vanno ripetuti a mesi) PRELIEVI AI FINI CLINICO-DIAGNOSTICI Indipendentemente dal tempo trascorso tra la violenza e la prima visita, dovranno essere effettuati i tamponi per la ricerca in: SEDE URETRALE o Chlamydia, o Mycoplasma o Ureaplasma o HPV o Trichomonas, 7

8 o Gonococco o HSV, o Gardnerella o Germi comuni SEDE RETTALE o Gonococco o Trichomonas o Va effettuato il prelievo ematico per : 1. Epatite B (HBsAg, HBs Ab), 2. Epatite C (HCVAb), 3. TPHA, 4. VDRL, 5. HIVAb, 6. HSV 1 e 2 7. Esami tossicologici ematici e Alcoolemia 8. SGOT SGPT 9. Amilasi 10. Creatinina 11. Elettroliti 12. Colinesterasi 13. CPK 14. Emocromo 15. Glicemia o Esami tossicologici sulle urine. o I campioni dovranno essere consegnati al Laboratorio Analisi del P.O. di Genzano (profilo GIPSE) ALTRI ESAMI SI NO o Non eseguiti perché non necessari o Esami strumentali complementari 8

9 TERAPIE PRESCRITTE 1. Profilassi antibiotica per MST Per pazienti inferiori a 12 aa. per Clamydia: o Azitromicina sospensione ped. 10 mg/kg monodose per 3 gg o Eritromicina Granulare ped. 10%, 50 mg/kg in tre somministrazioni per 10 gg. per Gonococco : o Ceftriaxone fl 125 mg i.m. (unica dose) Per pazienti superiori a 12 aa o o o Azitromicina cpr 1 g per os (unica dose) Ceftriaxone fl 250 mg i.m. (unica dose) Metronidazolo cpr 2 g per os (unica dose o I g + 1g dopo 12 ore) Non eseguita; motivo 2. Antitetanica 3. Vaccino epatite B CONSULENZA INFETTIVOLOGICA e profilassi post-esposizione H I V presso Programmata in data CONSULENZA PSICOLOGICA presso Programmata in data 9

10 PROGRAMMA SUCCESSIVO INVIO A DOMICILIO RICOVERO Presidio Reparto Diagnosi N.Cartella Clinica COLLOCAMENTO IN COMUNITA' DI ACCOGLIENZA APPUNTAMENTO PER FOLLOW UP (controllo, colloquio, ritiro esami, altro) Il Firma del genitore /accompagnatore: Firma e timbro del Medico: : Firma e timbro del Pediatra: : Firma leggibile dell'infermiere: Data: ora: 10