LA VIOLENZA NELLA RELAZIONE DI INTIMITA TRA ADULTI

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1 LA VIOLENZA NELLA RELAZIONE DI INTIMITA TRA ADULTI Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia, 7 Marzo 2014 L intervento sanitario nella fase di emergenza Infermiera Coordinatrice SVSeD Luisa Cirella

2 SVSeD SVS Soccorso Violenza Sessuale 15 Maggio 1996 SVD Soccorso Violenza Domestica 11 Dicembre 2007

3 Organizzazione SVS e D Orario di apertura 9 17 tel o 8585 Presenti infermiera, assistenti sociali e psicologhe, medico legale,ginecologa Reperibilità 24 h/die 365 giorni/anno

4 EQUIPE 17 GINECOLOGI 16 MEDICI LEGALI 3 ASSISTENTI SOCIALI 4 PSICOLOGHE 1 PSICHIATRA 1 INFERMIERA COORDINATORE 16 INFERMIERE/ OSTETRICHE

5 Laboratorio MANGIAGALLI CHIMICA CLINICA CITOLOGIA TOSSICOLOGIA CLINICA Laboratorio medicina Legale GENETICA FORENSE TOSSICOLOGIA FORENSE

6 CONSULENTI PEDIATRI di guardia in PS > DE MARCHI CHIRURGO PEDIATRA di guardia > MANGIAGALLI PSICHIATRI GUARDIA II> PSICOLOGI CLINICI G. II > PSICOLOGA DIAGNOSI PRENATALE > ODONTOIATRI > CHIRURGHI MAXILLO- FACCIALI>MANGIAGALLI CHIRURGHI >

7 CONSULENTI (TERRITORIO) Unità Tutela Minori (UTM) Centri di Psicologia per il Bambino e l Adolescente (CPBA) Unità Operative di Neuropsichiatria Infantile (UONPIA) Consultori Familiari Strutture di accoglienza e Privato sociale ONG

8 Eventuale ricovero ospedaliero Reparto Ginecologia > Cl. Mangiagalli Reparto Pat. Gravidanza > Cl. Mangiagalli Reparto Puerperio > Cl. Mangiagalli Day-Surgery L.194 >REGINA ELENA Reparto Pediatria > Cl. De Marchi Reparto Maxillo-Facciale >Policlinico Reparto Chirurgia > Policlinico o MANG. Reparto Guardia II > Policlinico Altre Aziende Ospedaliere > raramente

9 ALTRE STRUTTURE DI APPOGGIO ASSOCIAZIONE DONNAIUTA DONNA-SVS (sostegno economico in emergenza, consulenza e assistenza legale) ASSOCIAZIONI VOLONTARIATO SOCIALE (ONG) (per collocamento in comunità o progetti in comune) MEDIATORI CULTURALI

10 La richiesta di aiuto dopo una violenza sessuale avviene nella maggior parte dei casi dopo poco tempo dall aggressione. E quindi importante che gli operatori siano in grado di affrontare e contenere i sentimenti di paura, di orrore, la confusione e lo shock che spesso le pazienti presentano.

11 In molti casi le vittime sono state portate in un pronto soccorso ospedaliero dalle forze dell ordine ed è quindi importante spiegare e contestualizzare quello che accade, il significato delle procedure, degli accertamenti e di tutti gli interventi sanitari.

12 Occuparsi di violenza sessuale richiede una forte motivazione,una consapevolezza che è difficile affrontare il tema della violenza senza il confronto,la collaborazione e l aiuto di altri colleghi e senza la possibilità di attivare risorse sul territorio. Sperimentare un accoglienza empatica e non giudicante può permettere alle vittime di affrontare con più forza la paura,la vergogna,la solitudine e l eventuale processo

13 Componenti essenziali dell assistenza sanitaria dopo una violenza sessuale ( OMS 2004) Documentazione delle lesioni Raccolta delle prove forensi Cura delle lesioni Valutazione delle MTS e profilassi Valutazione del rischio di gravidanza e prevenzione Supporto psico-sociale,counselling e follow-up

14 Diritti e cura delle vittime (OMS 2004) Diritto a salute Diritto a dignità e rispetto Diritto a non subire discriminazioni Diritto ad autodeterminazione Diritto ad informazione Diritto a privacy Diritto a riservatezza

15 Modello operativo - Accoglienza - Anamnesi - Esame obiettivo: esecuzione e compilazione cartella clinica - Accertamenti di protocollo + mirati sul racconto - Provvedimenti preventivi (intercezione e profilassi MTS) - Eventuali terapie - Attivazione di consulenze e follow up

16 Circostanze e modalità del fatto Riportare il racconto della vittima facendo emergere: data / luogo notizie sull aggressore (numero aggressori/conosciuti /grado parentela) presenza di testimoni ingestione di stupefacenti/ farmaci /alcool perdita di coscienza sequestro/lesioni fisiche penetrazione vaginale e/o anale e/o orale unica o ripetuta uso di preservativo avvenuta eiaculazione manipolazioni digitali

17 Dati preliminari ad esame obiettivo Tempo intercorso tra la violenza e la visita (segnalare eventuali altre visite) Eventuale pulizia delle zone lesionate o penetrate, cambio degli indumenti e della biancheria, eventuale minzione, defecazione Assunzione di farmaci Rapporti sessuali avvenuti prima o dopo l aggressione Sintomatologia riferita (cefalea, dolori, algie pelviche, disturbi genitali o perianali ecc..)

18 Stato psichico Riportare dettagliatamente eventuali sintomi psichici riferiti o manifestati o elementi di valutazione dello stato psichico: paura/ impotenza/orrore/assenza di reattività emozionale/ sensazione di stordimento/ amnesia dissociativa/ incapacità a ricordare aspetti importanti del trauma/ pensieri/ sogni/ flash back...

19 Esame obiettivo esame obiettivo generale, guidato dal racconto, con particolare attenzione alle regioni in cui il corpo è stato afferrato se possibile documentare fotograficamente le lesioni se possibile valutazione della regione anotramite colposcopio genitale

20 Descrizione delle lesioni corporee indicazione topografica forma dimensioni caratteri cromatici sintomatologia soggettiva e quadro clinico traumatologico

21 SEGNI FISICI EXTRAGENITALI Ecchimosi Escoriazioni Ferite lacero-contuse Fratture, avulsioni dentali Ustioni o scottature Cicatrici

22 Documentazione Le fotografie sono estremamente utili, con alcune accortezze. Individuazione della persona raffigurata, data ed ora della fotografia non usare strumenti tipo Polaroid (digitale o analogica)

23 LA VISITA Il corpo di una vittima di stupro è già stato violato sessualmente in un aggressione mortale. Una procedura medica invasiva può assumere un significato speciale per lei. L aggressore con l intenzione di far del male e la procedura medica destinata ad essere d aiuto invadono entrambe la stessa parte del corpo Burgess, Holmstrom. The victim of rape:institutional reactions. Jhon Wiley and sons, New York, 1978

24 Accertamenti mirati sul racconto Alcoolemia Test tossicologici Test di gravidanza Prelievi per materiale genetico Esami infettivologici su sangue Tamponi vaginali e cervicali

25 TOSSICOLOGIA Esame urine Alcolemia Esami ematici (da stoccare per esami più approfonditi)

26 TOSSICOLOGIA Art. 609 bis c.p. II comma Alla stessa pena soggiace chi induce taluno a compiere o subire atti sessuali abusando delle condizioni di inferiorità fisica o psichica della persona offesa al momento del fatto. La condizione di inferiorità può essere rappresentata da una condizione di ebbrezza o di alterazione della coscienza ad opera di composti vari (alcool, farmaci, stupefacenti veri e propri), magari indotta dall agente medesimo.

27 Esami tossicologici L anamnesi è estremamente utile (ad esempio, racconto di ingestione di bevande alcoliche, oppure di altra natura seguita da amnesia), così come l esame obiettivo.

28 SOSTANZE DI ABUSO NELLA VIOLENZA SESSUALE Drug-facilitated sexual assault o date-rape Le sostanze di abuso impiegate a questo scopo devono essere facilmente somministrabili, indurre un deficit di coscienza e possibilmente anche un amnesia anterograda ( etanolo, benzodiazepine, acido gammaidrossibutirrico, cannabinoidi, oppiacei)

29 anamnesi Positiva PRELIEVI Esame obbiettivo Positivo L anamnesi tossicologica deve comprendere anche i farmaci che sono usualmente assunti, così come eventuali composti di abuso. Tempo trascorso dall assunzione 24 ore >24 48 ore Deve essere indicata l ora dei prelievi Sangue venoso Urina Urina

30 Ricerca tracce biologiche Prelievo mirato in base ai dati anamnestici ed ai rilievi clinici. Eventualmente, acquisizione degli indumenti (Questo implica la possibilità di fornirne di altri alla persona)

31 Ricerca tracce biologiche Prelievi per: ricerca spermatozoi (vagina, cervice,mucosa orale, ano) 2 tamponi + preparato fissato su vetrino per ogni sede ricerca DNA (su cute) tampone bagnato e tampone asciutto scraping subungueale ev. conservazione altro materiale biologico o indumenti per una successiva tipizzazione genica attenzione a non inquinamento, conservazione a basse temperature

32 Importante Ogni prelievo deve essere: identificabile (data prelievo, soggetto da cui proviene, prelevatore); adeguatamente conservato CATENA DI CUSTODIA

33 Esami di laboratorio Tampone batteriologico vaginale standard per ricerca miceti, streptococco, gardnerella, trichomonas Tampone cervicale per ricerca gonococco e Chlamydia La ricerca della Chlamydia è possibile anche su urine ( testano situazione preesistente a violenza)

34 Esami di laboratorio Prelievo ematico per: HIV, HBsAg, HCVAb, VDRL, TPHA,ev. IgG e IgA per Clamydia (consigliare ripetizione a uno, tre e sei mesi) alcoolemia (entro 24 ore) ev.campione per test tossicologici successivi Prelievo urinario per: ev. test di gravidanza ev. screening tossicologico

35 Provvedimenti preventivi Intercezione Profilassi MST

36 Intercezione anche in caso di uso di profilattico Levonorgestrel 1,5 mg. 1 cpr entro 72 ore Ulipristal acetato 30 mg. 1 cpr entro 120 ore

37 Profilassi MTS Ceftriazone 250 mg im Metronidazolo 2 g per os Azitromicina 1 g per os oppure: Doxiciclina 100 mg x 2 per 7 giorni non protezione certa per sifilide

38 Profilassi MTS Valutare: Immunoprofilassi antitetanica luogo della violenza e tipo di lesioni Vaccinazione HBV prima dose entro 3 settimane protegge il 75% di persone esposte non accordo su immunoglobuline specifiche

39 Profilassi per HIV - non studi specifici di efficacia su questo tipo di rischio di acquisizione - per altre situazioni profilassi efficace se entro 72 ore: Zidovudina Lamivudina inibitore proteasi in casi ad alto rischio per 28 gg - effetti collaterali nel 50% dei casi

40 Profilassi post-esposizione per HIV Quando procedere Aggressore noto come HIV positivo e penetrazione anale penetrazione vaginale penetrazione orale con eiaculazione PROFILASSI RACCOMANDATA Aggressore non appartenente a gruppi a rischio o proveniente da aree a bassa prevalenza di HIV e penetrazione anale penetrazione vaginale penetrazione orale con eiaculazione PROFILASSI DA VALUTARE Aggressore proveniente da area ad alta prevalenza di infezione di HIV (almeno 15%) o appartenente a gruppi a rischio (tossico dipendente, promiscuità sessuale) e penetrazione anale penetrazione vaginale penetrazione orale con eiaculazione PROFILASSI RACCOMANDATA **La profilassi è da valutare solo se la violenza sessuale è avvenuta senza uso di condom o con rottura dello stesso. ***La profilassi è da escludere nei casi di violenza da partner abituale.

41 FOLLOW UP Il 31,9% delle vittime interrogate (al momento di una visita controllo) su ciò che temevano dopo la violenza, ha menzionato la possibilità di acquisire una MST e il 18% ha specificamente menzionato l HIV il 42,6% riferiva di avere paura di ritorsioni da parte dell aggressore, il 17,2% che l aggressione venisse risaputa da altri, il 9% che la violenza potesse compromettere la propria integrità corporea o riproduttiva; gli altri timori più frequentemente riferiti erano quello di rivedere l aggressore, che il fatto potesse risuccedere, la paura di restare da sole, di doverne riparlare in sede giudiziaria, di non essere credute. Holmes et al Follow-up of sexual assault victims

42 Follow up Sanitario : completamento accertamenti sanitari esami ematici MST a 1, 3, 6 mesi Psico sociale : valutazione della situazione sociale (bisogni, risorse personali, rete di supporto) valutazione delle conseguenze della violenza sessuale sul piano psichico

43 FOLLOW UP Attivazione di consulenze specialistiche ( es. psichiatrica, chirurgica Invio interno o a strutture del territorio per attivare consulenze sociali e legali Invio interno o a strutture del territorio per presa in carico psicologica sul trauma

44 CASISTICA GENERALE SVSeD DAL 01/01/2013 AL 31/12/2013 Numero totale dei casi 746 Violenza sessuale 364 (48.79%) Violenza domestica 382 (51.20%) Italiana 375 (50.26%) straniera 371 (49.73%) femminile 719 (96.38%) maschile 27 (3.61%)

45 Età delle vittime range 9 mesi - 76 anni 0-4 anni anni anni anni anni anni anni anni e oltre 39

46 AUTORI DELLA VIOLENZA Marito /convivente 269 Moglie/convivente 3 Ex mariti/ Ex convivente 64 Partner non convivente 58 Ex prtner 33 Madre/padre/ambedue 28 Figlio/figlia 11 Fratello/sorella 7 Altri familiari 15 Aggressore sconosciuto 66 Aggressore conosciuto 87 Violenza di gruppo 45 Conoscente occasionale 46 In 14 casi conflittualità di coppia

47 TIPO DI VIOLENZA Sessuale 251 Violenza sessuale+ domestica 24 Violenza sessuale + stalking 4 Violenza sessuale + percosse 91 Maltrattamento fisico 172 Maltrattamento psicologico 211 Maltrattamento economico 11 Stalking 19 Minacce 74 Episodi sporadici di percosse 65 Possono coesistere più tipi di maltrattamento

48 Accoglienza nei casi di violenza sessuale negli orari di apertura del SVS, è sanitaria e psicologica e viene condotta dalla ginecologa reperibile,dal medico legale, dall infermiera e dalla psicologa che intervengono in momenti diversi dell accoglienza. Nei casi che lo richiedono può essere coinvolta l assistente sociale. negli orari di chiusura del servizio(notte e festivi) il personale inf/ost. dell accettazione ostetrico-ginecologica contatta la ginecologa e l infermiera reperibili i medici legali (anche loro reperibili 24 ore su 24), negli orari di chiusura del servizio vengono chiamati a discrezione della ginecologa, con il consenso della donna adulta e sempre per quanto riguarda invece i minori di 14 anni

49 Accoglienza nei casi di violenza domestica Tutti i giorni feriali dalle ore 9 17 il servizio è direttamente accessibile al pubblico. Le vittime vengono accolte da assistente sanitaria e psicologa. Il medico legale si occupa della documentazione delle eventuali lesioni fisiche. 24 ore su 24, tutti i giorni dell anno è garantita una reperibilità di assistenti sociali e psicologhe al personale sanitario del Pronto Soccorso, della Chirurgia, Medicina e Ginecologia d Urgenza della Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico

50 SVSeD offrono INTERVENTO SANITARIO TECNICO con TEMPI VARIABILI a seconda dello stato e delle necessità della vittima AIUTO PSICOLOGICO PROGETTO CON ASSISTENTI SOCIALI COLLOCAMENTO in comunità protette nei casi più gravi di violenza domestica CONSULENZA LEGALE per la violenza domestica e ASSISTENZA LEGALE per la violenza sessuale a spese dell associazione SVS-DonnAiutaDonna onlus con il contributo del Comune di Milano

51 FORMAZIONE OPERATORI > SVS con la collaborazione di Cerchi D Acqua, Case delle Donne Maltrattate, Caritas, Telefono Donna, SVS DonnAiutaDonna ha organizzato un corso di formazione per medici e infermieri del Pronto Soccorso sulle problematiche della violenza e del maltrattamento intrafamigliare. > I magistrati del pool fasce deboli della procura di Milano, le forze dell ordine, gli avvocati dell associazione SVS-DonnAiutaDonna hanno partecipato alla formazione degli operatori sanitari

52 IMPORTANZA DELLA RETE Le situazioni di violenza sessuale e violenza domestica per il grado di complessità che presentano richiedono sempre l intervento di operatori con differenti professionalità e competenze (legali, sanitarie, sociali, psicologiche.) Lavorare in rete con servizi pubblici e del privato sociale è quindi necessario per far fronte ai molteplici bisogni di una donna vittima di violenza

53 Coordinarsi sul territorio Magistratura Penale e Civile Tribunale minorenni Ass. Casa delle Donne maltrattate Forze dell ordine Ass. Telefono Donna SVS-D Aziende Sanitarie Locali Aziende Ospedaliere Cooperativa Sociale Cerchi d Acqua Comune di Milano Comuni dell hiterland Ass. SVS Donna aiuta Donna Caritas Ambrosiana