SCHEDA CLINICA IN CASO DI VIOLENZA SESSUALE SOGGETTO FEMMINILE MINORE DI 14 ANNI

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1 ALLEGATO 3 b SCHEDA CLINICA IN CASO DI VIOLENZA SESSUALE SOGGETTO FEMMINILE MINORE DI 14 ANNI Cognome e nome Data di nascita Medico di Pronto Soccorso Infermiere/ostetrica o altri operatori presenti Pediatra curante Scuola frequentata Accompagnatore del minore Caratteristiche del nucleo familiare Resoconto dei fatti riferito dall'accompagnatore ( che deve avvenire in assenza del minore) Variazioni del comportamento del minore Eventuali altri fonti di informazione Eventuale racconto spontaneo del minore, registrato con le sue parole Sospetto maltrattamento intrafamiliare SI NO Episodio isolato SI NO Periodo di inizio dell'abuso e il tempo intercorso dall'ultimo episodio Le modalità dell'abuso 1

2 Le sedi interessate e la sede dell'eventuale eiaculazione Anamnesi (evidenziare anche fattori di rischio sociale) Anamnesi patologica familiare Anamnesi patologica remota (con particolare attenzione a precedenti osservazioni presso Dipartimenti di Emergenza o ricoveri) Anamnesi patologica prossima (con particolare attenzione a traumi e chirurgia della regione genito-anale, vomito, stipsi, enuresi, encopresi). Anamnesi ginecologica (pregresse flogosi genitali, sanguinamenti; in caso di adolescenti ultima mestruazione, uso di tamponi ed eventuale attività sessuale già in corso). 2

3 SINTOMATOLOGIA Stato emotivo della vittima (possibile compilazione da parte del consulente psichiatra): o paura, o sentimenti di impotenza e di orrore al momento del trauma o distacco, o assenza di reattività emozionale, o sensazione di stordimento o amnesia dissociativa con incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma o persistente rivissuto dell'evento (immagini, pensieri, sogni, flashback) o sintomi di ansia e di aumentato stato di allerta (ipervigilanza, insonnia, incapacità di concentrazione, irrequietezza, risposte di allarme esagerate) o pianto o tristezza o paura di conseguenze future o altro Sintomatologia riferita: o cefalea o dolore al volto o dolore al collo o dolore toracico o dolore addominale o dolore agli arti o algie pelviche o disturbi genitali o disturbi perianali o disuria o dolore alla defecazione o tenesmo rettale o altro Firma del genitore/accompagnatore Firma e timbro del Medico Firma leggibile dell'infermiere/ostetrica: Data: ora: 3

4 ESAME OBIETTIVO GENERALE Lesioni (Allegato 1) o sede o descrizione accurata Documentazione fotografica SI NO ( se no MOTIVO ) Peso Altezza Stadio di Tanner ESAME GENITALE a cura del Ginecologo posizione della visita modalità di visualizzazione dell'aditus vaginale (separazione o trazione delle grandi labbra) Eseguito mediante: o occhio nudo o lente d'ingrandimento o colposcopio Fotografie SI NO allegate SI NO (se no) motivo Esame non eseguito : motivo 4

5 GRANDI LABBRA, PICCOLE LABBRA, CLITORIDE, MEATO URETRALE, FORCHETTA Grandi labbra Piccole labbra Clitoride Meato uretrale Forchetta Arrossamento Escoriazione Soluzione di continuo superficiale Soluzione di continuo profonda Area ecchimotica Sanguinamento Altro Non evidenziabili segni di lesioni traumatico-contusive recenti Evidenza di lesioni recenti - Descrizione: IMENE o Fimbriato o anulare o semilunare o margini regolari, o privo di incisure o fino alla base di impianto o che raggiungono la base di impianto. o non fino alla base di impianto o con incisura singola o non evidenziabili segni di lesioni o con incisure multiple o lesioni traumatico-contusive recenti o evidenza di 5

6 Ultima mestruazione: Contraccezione attuale VISITA GINECOLOGICA BIMANUALE Esame non eseguito : motivo ESAME SPECULARE o Portio o pareti vaginali o secrezioni, sanguinamento, altro PERINEO E ANO Segni (segni di grattamento, pliche cutanee appianate, perdita di tono dello sfintere, riflesso di dilatazione all'apertura laterale dei glutei e suoi tempi, presenza o meno di feci nell'ampolla, presenza di contrazioni-rilasciamenti spontanei, aspetto imbutiforme con visualizzazione del canale anale, imbrattamento fecale) non evidenziabili segni di lesioni traumatico - contusive recenti evidenza di lesioni (arrossamento, escoriazione, soluzione di continuo superficiale, soluzione di continuo profonda, area ecchimotica, gavocciolo emorroidario, ragade, fistola, sanguinamento, secrezioni, altro) sede e descrizione : 6

7 PRELIEVI DI MATERIALE BIOLOGICO (v Allegati 3/a e 4) Utilizzo Kit raccolta prove monouso Tipo ( se No, motivo ) SI NO Indumenti indossati al momento dell'aggressione inviati a TIPO DI INDUMENTO TRACCE SI NO SI NO SI NO SI NO Se non utilizzato il Kit per la raccolta prove, segnalare e repertare fibre, capelli,foglie, peli pubici - con apposito pettine - ed altre tracce presenti negli indumenti RICERCA SPERMATOZOI La ricerca di spermatozoi si esegue utilizzando il vetrino portaoggetto su cui disporre il campione aggiungendo poi una goccia di soluzione fisiologica e a seguire il vetrino coprioggetto il tutto mantenuto a temperatura ambiente per la lettura a fresco al microscopio. SEDE RICERCA SPERMATOZOI TIPIZZAZIONE GENICA (A) Vulva-perineo N vetrini... N tamponi... (B) Vagina N vetrini... N tamponi... (C) Canale cervicale N vetrini... N tamponi... (D) Canale anale N vetrini... N tamponi... (E) Cavo orale N vetrini... N tamponi... (F) Cute N vetrini...;... N tamponi... 7

8 Scraping della sede di penetrazione (1 o + campioni) con successiva immersione della spatolina in contenitore per citologia in fase liquida Invio del contenitore in busta chiusa, con i dati anagrafici della paziente, all Anatomia Patologica (Marino) indicando: Ricerca di spermatozoi, eventuali alterazioni degli stessi e mantenimento del DNA Il contenitore per la citologia dopo il campionamento può rimanere a temperatura ambiente per alcuni giorni. PUBIC HAIR COMBING: SI NO SCRAPING SUBUNGUEALE: unghie] SI NO [Eventualmente tagliare le SCREENING MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE (i campioni per la batteriologia (ESWAB) possono essere conservati 2 h a temperatura ambiente oppure 48 h a 4 C) o Tampone endocervicale per Clamydia o Tampone vaginale per germi comuni (Trichomonas, Gardnerella, miceti) o Ricerca HPV (tampone vaginale o Pap test) o Prelievo ematico per: VDRL TPHA HIVAb HBsAg HCVAb Non eseguito; motivo: Programmato il (i prelievi ematici vanno ripetuti a mesi) 8

9 PRELIEVI AI FINI CLINICO-DIAGNOSTICI Indipendentemente dal tempo trascorso tra la violenza e la prima visita, dovranno essere effettuati i tamponi per la ricerca in: SEDE CERVICALE o Chlamydia, o Mycoplasma o Ureaplasma o HPV SEDE VAGINALE o Trichomonas, o Gonococco o HSV, o Gardnerella o Germi comuni SEDE RETTALE o Gonococco o Trichomonas o Va effettuato il prelievo ematico per : 1. Epatite B (HBsAg, HBs Ab), 2. Epatite C (HCVAb), 3. TPHA, 4. VDRL, 5. HIVAb, 6. HSV 1 e 2 7. bhcg 8. Esami tossicologici ematici e Alcoolemia 9. SGOT SGPT 10. Amilasi 11. Creatinina 12. Elettroliti 13. Colinesterasi 14. CPK 15. Emocromo 16. Glicemia o Esami tossicologici sulle urine. o I campioni dovranno essere consegnati al Laboratorio Analisi del P.O. di Genzano (profilo GIPSE) 9

10 ALTRI ESAMI o Test di gravidanza SI NO o bhcg plasmatica SI NO o altro SI NO o Non eseguiti perché non necessari o Esami strumentali complementari TERAPIE PRESCRITTE 1. Profilassi antibiotica per MST per Clamydia: o Azitromicina sospensione ped. 10 mg/kg monodose per 3 gg o Eritromicina Granulare ped. 10%, 50 mg/kg in tre somministrazioni per 10 gg. per Gonococco : o Ceftr eftriaxone fl 125 mg i.m. (unica dose) Non eseguita; motivo 2. Antitetanica SI NO 3. Vaccino epatite B SI NO 4. Contraccezione di emergenza con: o Levonorgestrel 1,5 mg in monosomministrazione 10

11 CONSULENZA INFETTIVOLOGICA e profilassi post-esposizione H I V presso Programmata in data CONSULENZA PSICOLOGICA presso Programmata in data PROGRAMMA SUCCESSIVO INVIO A DOMICILIO RICOVERO Presidio Reparto Diagnosi N.Cartella Clinica COLLOCAMENTO IN COMUNITA' DI ACCOGLIENZA APPUNTAMENTO PER FOLLOW UP (controllo, colloquio, ritiro esami, altro) Il Firma del genitore /accompagnatore: : Firma e timbro del Ginecologo: Firma e timbro del Pediatra: : Firma leggibile dell'infermiere/ostetrica: Data: ora: 11

12 INFORMAZIONE E CONSENSO ALLA TERAPIA CONTRACCETTIVA CETTIVA ORMONALE D URGENZA Io sottoscritta nata il Dichiaro di avere chiesto la prescrizione di un contraccettivo ormonale d'emergenza ("pillola del giorno dopo") per evitare il concepimento in seguito ad un rapporto a rischio. A tale riguardo: a. dichiaro di aver letto l'informativa per l'utente (di seguito allegata) che mi è stata sottoposta al fine di poter essere ben consapevole degli aspetti farmacologici e clinici legati a questo particolare metodo contraccettivo, e di aver ben compreso il contenuto dell'informativa stessa; b. dichiaro, altresì, di essere stata informata di ogni altro aspetto del problema e che mi sono state date risposte esaurienti a tutte le domande che ho posto al Medico. Firma dell'utente Firma leggibile del Medico, 12

13 CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA INFORMATIVA FARMACOLOGICA E CLINICA PER L UTENTE Riguardo alla contraccezione ormonale d'emergenza, si possono dare le seguenti informazioni di ordine farmacologico e clinico: 1. il farmaco che oggi è prescritto è un progestinico, il Levonorgestrel, da assumere in un'unica compressa da 1,5 mg; 2. il meccanismo di azione del farmaco non è del tutto chiaro: potrebbe essere ritardata o inibita l'ovulazione, così come potrebbe essere inibita la fecondazione, mentre non sussistono studi in letteratura che abbiano dimostrato la presenza di modificazioni endometriali dopo la somministrazione del suddetto farmaco. Per tale motivo, secondo 1'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) l'uso del Levonorgestrel come contraccettivo postcoitale non avrebbe effetto intercettivo (cioè non avrebbe effetto nell'impedire l'impianto dell'ovocita fecondato), ma dovrebbe esercitare solamente un effetto contraccettivo; 3. tale metodo contraccettivo non è infallibile (la percentuale di inefficacia è pari a 0,4% se somministrato nelle prime 24 ore ed è invece pari al 2,7%, se somministrato tra le 49 e la 72 ore) ed esiste una relazione lineare fra l'intervallo di tempo tra il rapporto sessuale e la somministrazione di Levonorgestrel e l'efficacia del metodo: questa, appunto, è massima entro le prime 24 ore e si riduce del 50% per ogni intervallo di 12 ore; 4. vi possono essere effetti collaterali quali nausea (23%), astenia (17%), cefalea (17%), vomito (6%), algie pelviche (18%), altri (13,5%) quali tensione mammaria e vertigine; 5. non è possibile escludere, comunque, altri effetti collaterali (ad esempio trombosi) ed altri ancora non noti, diversi per tipologia e gravità. 13