LE COMPETENZE DELL INFERMIERE LEGALE FORENSE NELLA GESTIONE DELLE VITTIME DI VIOLENZA SESSUALE

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1 l Professione Infermieristica e recenti innovazioni giurisprudenziali Senigallia marzo 2011 LE COMPETENZE DELL INFERMIERE LEGALE FORENSE NELLA GESTIONE DELLE VITTIME DI VIOLENZA SESSUALE Luisa Cirella Coordinatore Infermieristico Soccorso Violenza Sessuale SVS e D Floreno Marilena Master Infermieristica e Ostetricia Legale e Forense INFOLEF Giovanni Muttillo Coordinatore Master Infermieristica e Ostetricia Legale e Forense Università di Milano

2 Alle vittime di violenza sessuale è necessario garantire il diritto di trovare immediato soccorso in un luogo dove operatori sanitari competenti siano in grado di affrontare non solo la visita e la raccolta delle prove

3 E necessario l apporto di professionalità differenti che garantiscano un intervento sanitario, medico-legale, psicologico e sociale

4 SVS nasce il 15 maggio 1996 in collaborazione tra Clinica Mangiagalli Istituto di Medicina legale dell Università di Milano ASL Città di Milano FINALITÀ facilitare il percorso di uscita dal trauma della violenza sessuale

5 ORGANIZZAZIONE SVS Orario di apertura: Presenti segretaria, infermiera e assistente sociale Ambulatori follow-up: I.P. e ginecologhe Consulenze psicologiche su appuntamento Reperibilità ginecologhe,infermiere/ ostetriche e medici legali 24 h/die 365 giorni/anno

6 EQUIPE 17 Ginecologhe 1 Infermiera Coordinatrice 16 Medici Legali 3 Assistenti Sociali 1 Psicologa Coordinatrice Psico Sociale 1 Psichiatra 22 Infermiere/ostetriche reperibili

7 CONSULENTI PEDIATRI di guardia in PS > DE MARCHI CHIRURGO PEDIATRA di guardia > MANGIAGALLI PSICHIATRI GUARDIA II> POLICLINICO PSICOLOGI CLINICI G. II >POLICLINICO PSICOLOGA DIAGNOSI PRENATALE >MANGIAGALLI ODONTOIATRI > ICP CHIRURGHI MAXILLO-FACCIALI >MANGIAGALLI CHIRURGHI >POLICLINICO

8 CONSULENTI (TERRITORIO) Servizi di neuropsichiatria infantile ospedalieri e territoriali Unità tutela minori - UTM Centri di Psicologia per il Bambino e l Adolescente - CPBA Servizi sociali dei minori e famiglie Consultori familiari (area psicologica sociale sanitaria) Centri Psicosociali (area psichiatrica) SERT NOA (area dipendenze)

9 ALTRE STRUTTURE DI APPOGGIO Associazione Donna Aiuta Donna-SVS (sostegno economico e assistenza legale) Comunità di accoglienza Servizi del privato sociale Centri Antiviolenza Interpreti e Mediatrici linguistico culturali

10 VIOLENZA SESSUALE PROTOCOLLI SANITARI

11 MODELLO OPERATIVO - Accoglienza - Anamnesi - Esame obiettivo: esecuzione e compilazione cartella clinica - Accertamenti di protocollo + mirati sul racconto - Provvedimenti preventivi (intercezione e profilassi MTS) - Eventuali terapie - Attivazione di consulenze e follow up

12 ACCOGLIENZA Massima attenzione a: - ambiente (riservatezza) - atteggiamento operatori (rassicurante, disponibile all ascolto, non frettoloso) - solo operatori addetti al Servizio - procedure e spostamenti strettamente necessari - offrire spiegazioni su tutto l iter della visita

13 CIRCOSTANZE E MODALITA DEL FATTO Riportare il racconto della vittima facendo emergere: - data / luogo -notizie sull aggressore (numero aggressori/conosciuti /grado parentela) - presenza di testimoni - ingestione di stupefacenti/ farmaci /alcool - perdita di coscienza - sequestro/lesioni fisiche - penetrazione vaginale e/o anale e/o orale unica o ripetuta - uso di preservativo - avvenuta eiaculazione - manipolazioni digitali

14 STATO PSICHICO Riportare dettagliatamente eventuali sintomi psichici riferiti o manifestati o elementi di valutazione dello stato psichico: paura/ impotenza/orrore/assenza di reattività emozionale/ sensazione di stordimento/ amnesia dissociativa/ incapacità a ricordare aspetti importanti del trauma/ pensieri/ sogni/ flash back...

15 DATI PRELIMINARI AD ESAME OBIETTIVO Tempo intercorso tra la violenza e la visita (segnalare eventuali altre visite) Eventuale pulizia delle zone lesionate o penetrate, cambio degli indumenti e della biancheria, eventuale minzione, defecazione Assunzione di farmaci Rapporti sessuali avvenuti prima o dopo l aggressione Sintomatologia riferita (cefalea, dolori, algie pelviche, disturbi genitali o perianali ecc..)

16 ESAME OBIETTIVO esame obiettivo generale, guidato dal racconto, con particolare attenzione alle regioni in cui il corpo è stato afferrato se possibile documentare fotograficamente le lesioni se possibile valutazione della regione anogenitale tramite colposcopio

17 ESAMI DI LABORATORIO Prelievi per: ricerca spermatozoi (vagina, cervice, altre sedi) preparati fissati batteriologico vaginale + PCR Clamydia cervicale rapido passaggio in laboratorio ( testa situazione preesistente alla violenza ricerca DNA (su cute, mucosa vaginale, mucosa orale, scraping subungueale...) attenzione a non inquinamento, conservazione a basse temperature ev. conservazione altro materiale biologico o indumenti per una successiva tipizzazione genica

18 ESAMI DI LABORATORIO Prelievo ematico per: HIV, HbS Ag, HCV Ab, VDRL, TPHA, IgG e iga per Clamydia (consigliare ripetizione a tre mesi) alcolemia, ev. benzodiazepine (entro 24 ore) ev.campione per test tossicologici successivi Prelievo urinario per: ev. test di gravidanza ev. screening tossicologico (gascromatografia entro 3 giorni)

19 INTERCEZIONE anche in caso di uso di profilattico Levonorgestrel 750 mcg 2 cpr insieme o 1 subito 1 dopo 12 ore Estroprogestinici con 50 mcg EE 2 cpr insieme e 2 dopo 12 ore

20 PROFILASSI MTS - Ceftriazone 250 mg im - Metronidazolo 2 g per os - Azitromicina 1 g per os oppure: - Doxiciclina 100 mg x 2 per 7 giorni non protezione certa per sifilide

21 PROFILASSI MTS Valutare: Immunoprofilassi antitetanica luogo della violenza e tipo di lesioni Vaccinazione HBV prima dose entro 3 settimane protegge il 75% di persone esposte non accordo su immunoglobuline specifiche

22 PROFILASSI PER HIV - non studi specifici di efficacia su questo tipo di rischio di acquisizione - per altre situazioni profilassi efficace se entro 72 ore: Zidovudina Lamivudina 150 per 28 gg + inibitore proteasi in casi ad alto rischio - effetti collaterali nel 50% dei casi eiaculazione, trauma, rapporto anale,violenza multipla, violentatore tossicodipendente o sieropositivo o di paesi ad alta prevalenza, richiesta specifica della donna

23 Visita medica alle vittime di violenza sessuale E opinione diffusa, tra la gente comune e in ambito giudiziario, che la violenza sessuale sia invariabilmente associata a lesioni fisiche Al medico viene spesso richiesto di valutare se si sia trattato di una violenza sessuale o di un rapporto consenziente, sulla base del riscontro di lesioni all esame fisico

24 Visita medica alle vittime di violenza sessuale Gli studi che hanno analizzato i risultati della visita medica in donne vittime di violenza sessuale riferiscono la presenza di lesioni corporee dal 40 all 82% dei casi e di lesioni in sede ano-genitale dal 6 all 87% Questo ampio range nella rilevazione delle lesioni può dipendere da differenze nel tipo di popolazione esaminata (età,parità, precedenti rapporti sessuali, modalità dell aggressione e tipo di aggressore ), definizione di lesione utilizzata, esperienza dell esaminatore e tecnica di esame (colposcopio)

25 Sede e tipo di lesioni ano-genitali Piccole labbra Forchetta foss. navic Imen e Grandi labbra Meato uret. clitorid e Ano perineo Vagina Arrossamento Soluzione di continuo Total e (%) Ecchimosi Escoriazione Altro Totale (%)

26 Modalità della violenza e riscontro di lesioni ano-genitali Tipo di violenza Assenza di lesioni n. ( % ) Presenza di lesioni n. ( %) Totale n. (%) Penetrazione vaginale 172 (53.2) 151 (46.8) 323 (72.8) Penetrazione anale 7 (43.8) 9 (56.2) 16 (3.6) Penetrazione vaginale e anale 16 (35.0) 31 (65.0) 47 (10.6) Penetrazioni multiple vag. e/o anale e altro 21 (46.7) 24 (53.3) 45 (10.1) Penetrazione dita -oggetti 6 (46.2) 7 (53.8) 13 (2.9) Totale casi 222 (50.0) 222 (50.0) 444 (100)

27 Riscontro di lesioni extragenitali Il 41,6% delle vittime non presentava lesioni extragenitali Il 58,4% delle vittime presentava lesioni extragenitali di cui: 78,8% multiple 21,2% singole

28 SEGNI FISICI Ecchimosi Escoriazioni Ferite lacero-contuse Fratture, avulsioni dentali Ustioni Cicatrici

29 I. Descrizione della lesione e documentazione iconografica Descrizione di: Forma Dimensioni Colore Margini

30 ETA DI UN ECCHIMOSI

31 Segni di afferramento

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33 DELITTI SESSUALI PERSEGUIBILITÀ ordinariamente a querela della parte offesa e il termine per la querela è di 180 GIORNI

34 DENUNCIA Si procede d ufficio per la violenza sessuale di gruppo; se il fatto è commesso da un pubblico ufficiale o un incaricato di pubblico servizio nell esercizio delle proprie funzioni; se il fatto è connesso con un altro delitto per il quale si deve procedere d ufficio.

35 VIOLENZA SESSUALE DAL 15/5/96 AL 31/12/10 ABBIAMO ASSISTITO 3627 VITTIME: 2936 SOPRA I 14 ANNI di nazionalità straniera 171 maschi

36 ETA DELLE VITTIME range 9 mesi-76 anni 0-13 anni anni anni anni anni anni e oltre 71

37 AUTORI DELLA VIOLENZA Noti alla vittima 2087 Sconosciuti 1139 Per 398 casi non è stato possibile raccogliere racconto esplicito di violenza sessuale