INCONTRI di AGGIORNAMENTO PEDIATRICO 6, 20 FEBBRAIO Salvatore Scommegna, Doriana Bauzulli U.O.C. Pediatria

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1 INCONTRI di AGGIORNAMENTO PEDIATRICO 6, 20 FEBBRAIO 2016 Salvatore Scommegna, Doriana Bauzulli U.O.C. Pediatria

2 Maltrattamento e abuso sui minori L arrivo in pronto soccorso pediatrico di un minore che ha subito un maltrattamento o un abuso sessuale non è evenienza rara, molto probabilmente è sottostimata Richiede da parte del personale l adozione di comportamenti e l esecuzione di procedure assolutamente rigorose, per salvaguardare la salute psico-fisica del minore e tutelarne la privacy Nelle procedure da adottare bisogna tener conto degli evidenti risvolti medico-legali

3 La procedura aziendale Scopi del protocollo elaborato dal gruppo di lavoro: aumentare le competenze del personale e uniformarne i comportamenti favorire l emersione del fenomeno della violenza soddisfare i bisogni di cura evitando alla vittima passaggi inutili a più reparti e/o professionisti fornire a tutti gli operatori sanitari coinvolti nel percorso riferimenti chiari e precisi circa modalità, responsabilità e obblighi normativi

4 PS Pediatrico - Destinatari La procedura di presa in carico presso il P.S. Pediatrico si applica ai minori di 16 anni, vittime di sospetta, riferita o conclamata violenza (maltrattamento e/o abuso) Destinatari della Procedura sono tutti gli operatori (medici, infermieri, psicologi, personale di supporto, volontari), che svolgono la loro attività presso il Pronto Soccorso Pediatrico I principi a cui si devono tenere gli operatori in questo contesto sono quelli della rapidità e della riservatezza

5 Maltrattamento Sono comprese, nell ambito delle violenze contro i minori, le seguenti tipologie: Abuso o maltrattamento fisico Neglect (trascuratezza grave) Abuso sessuale Abuso psicologico ed emozionale Sindrome di Münchausen M by proxy

6 Maltrattamento ABUSO O MALTRATTAMENTO FISICO tutti gli atti, singoli o ripetuti, che determinano un danno fisico effettivo o potenziale in un bambino, nel contesto di un rapporto di responsabilità, fiducia o potere NEGLECT (TRASCURATEZZA GRAVE) carenza o assenza di cure adeguate a garantire il normale sviluppo fisico, psichico o affettivo di un bambino cure di ordine materiale (cibo, vestiario, cure igienicosanitarie, alloggio) affettivo relazionali (mancanza di amore e di accoglimento delle esigenze affettive) educazionali (mancato adempimento obbligo scolastico)

7 Maltrattamento ABUSO SESSUALE coinvolgimento di un bambino o adolescente in atti sessuali che non è in grado di comprendere e dare il consenso, e/o che violano tabù sociali e ruoli familiari (ad es. incesto) ABUSO PSICOLOGICO ED EMOZIONALE esposizione ripetuta di un minore a situazioni il cui impatto emotivo non è in grado di elaborare (ad es. umiliazioni ripetute, minacce, emarginazione, richieste eccessive e sproporzionate per l'età del bambino, eccessive ingiunzioni educative)

8 Maltrattamento SINDROME DI MÜNCHAUSEN BY PROXY simulazione da parte dei genitori di problematiche mediche nel bambino, in modo da provocare sintomi fisici o da indurre interventi diagnostici o terapeutici invasivi

9 Il triage L infermiere di triage assegna il codice di triage secondo il triage modello Lazio: Abuso sessuale riferito o conclamato: CODICE ROSSO Maltrattamento riferito o sospettato o abuso sospettato dall operatore, ma non dichiarato: CODICE GIALLO Nel caso di violenza sessuale dichiarata o sospetta, l infermiere di triage apre e compila la scheda GIPSE violenza di genere

10 Figure da coinvolgere Va individuato un locale all'interno del PS atto a garantire la riservatezza (stanza di isolamento, o se indisponibile, un altro locale adatto) L infermiere di triage richiede l intervento delle operatrici dello Sportello donna (h , lu-do) => persona di sostegno, formata e qualificata, che accompagna la vittima in tutto il suo percorso ospedaliero Tempestiva attivazione dell intervento delle Forze dell Ordine, in collaborazione con l assistente sociale aziendale (lu ve mattina) Orari notturni => psicologo aziendale reperibile

11 La comunicazione con la vittima Va creato un contesto opposto a quello della violenza, in modo da ridurne l ansia e facilitarne la collaborazione La presenza di un adulto di riferimento (che però non limiti la possibilità di racconto spontaneo) può essere utile La vittima va coinvolta in ogni decisione, con la possibilità di acconsentire o meno ad ogni fase dell iter, ed esplicitare le eventuali domande e i dubbi che possono insorgere L informazione deve essere modulata in funzione dell età, del contesto e del livello socioculturale della vittima, la sua effettiva comprensione va continuamente verificata

12 Consenso informato E necessaria l acquisizione del consenso informato da parte della vittima per le procedure proposte Anche il bambino, compatibilmente con l età ed il livello di sviluppo, deve essere coinvolto, rassicurandolo sia sulla riservatezza sia sulla libera possibilità di scelta per ogni singola procedura Se il medico ritiene indispensabile una procedura che viene rifiutata dal genitore, questa può avvenire su autorizzazione della Procura della Repubblica presso il Tribunale per i Minorenni, previa apposita richiesta da parte del medico

13 La cartella clinica Saranno inserite nel GIPSE cartelle cliniche guidate per violenza abuso sessuale bambine < 13 anni, bambini < 13 anni abuso sessuale adolescenti / adulte > 13 anni Le cartelle comprenderanno i moduli per anamnesi esame obiettivo con descrizione dettagliata delle lesioni esame obiettivo ginecologico consenso informato richieste di esami microbiologici, genetici, tossicologici, catena di custodia prescrizioni terapeutiche check list per la verifica dell attuazione delle attività previste

14 Maltrattamento: l anamnesil Nella raccolta dell anamnesi, un forte indice di sospetto deriva dall incongruenza tra i dati anamnestici e la natura delle lesioni obiettivabili, e dalla mancanza di tempestività nella richiesta di cure mediche Nell'anamnesi vanno anche ricercati eventuali analoghi episodi precedenti E sempre opportuno ricercare referti precedenti di PS per problematiche della stessa natura In caso di forte sospetto, tramite Direzioni Sanitarie, si può richiedere accesso a verbali di P.S. di altre strutture ospedaliere

15 Accompagnatori Nel caso vi siano elementi che inducano al sospetto che gli accompagnatori / familiari siano coinvolti nella violenza, gli operatori sanitari, in collaborazione con le FF.OO. e con l assistente sociale, è previsto che procedano all allontanamento del sospetto abusante

16 Maltrattamento: l esame l obiettivo Nel sospetto di maltrattamento, vanno anzitutto valutate le condizioni generali del bambino, compreso lo stato di igiene e lo stato di nutrizione Cercare tutte le lesioni traumatiche (ecchimosi, escoriazioni, ustioni), prestando particolare attenzione a quelle non facilmente spiegabili (ad es. ustioni circolari come da sigaretta, ustioni sui genitali), e alle ecchimosi policrone, segno di traumi ripetuti in momenti diversi Le lesioni vanno dettagliatamente descritte, apponendo un riferimento metrico, specificandone sede, tipo, forma, dimensioni, caratteristiche di margini ed estremità, colore, utilizzando la cartella guidata per specificare la sede

17 Maltrattamento: l esame l obiettivo Lesioni cutanee particolarmente suggestive: Ecchimosi a carico degli arti superiori (nelle sedi di afferramento) Escoriazioni lineari, seriate e parallele a carico degli arti superiori ( a binario ) Segni di legatura dei polsi o delle caviglie Ustioni di I-II grado rotondeggianti (sigaretta) È sempre opportuno documentare ogni forma di lesione con immagini fotografiche (consenso informato) Qualora lo ritiene necessario, il pediatra chiederà le opportune consulenze (ortopedico, oculista,.)

18 Documentazione fotografica Le lesioni presenti devono essere documentate fotograficamente con macchina fotografica digitale Ogni foto dovrà riportare: data, ora, numero della foto, lesione documentata, area corporea L apparecchio fotografico va custodito in luogo sicuro, con un registro dove verranno annotati gli spostamenti della macchina digitale. Le schede di memoria, qualora sia necessario, andranno messe a disposizione dell A.G. Consenso informato

19 Imaging Rx scheletro: va preso fortemente in considerazione in bambini < 2 anni, di fronte a lesioni caratteristiche (sono molto specifiche per maltrattamento le lesioni costali specie posteriori, sternali, dei processi spinosi, scapolari, e metafisarie) e/o policrone TC cranio: sempre nel forte sospetto di trauma cranico non accidentale in fase acuta Completamento con RM cerebrale in particolari circostanze (emorragia in fase subacuta, lesioni parenchimali). Ecografia addominale: esame di prima istanza se si sospetta un trauma chiuso addominale TC addome e torace: per trauma toraco-addominale importante, non accidentale Non dimenticare i principi di radioprotezione, limitando al minimo indispensabile l esposizione a radiazioni ionizzanti

20 Screening tossicologico Nell ambito del maltrattamento, ha particolare importanza l esposizione a sostanze stupefacenti o psicotrope, volontaria o accidentale (che presuppone una condizione di incuria) E necessario che la raccolta dei campioni biologici venga eseguita tempestivamente Lo screening tossicologico viene eseguito su urine, il dosaggio dell alcolemia su sangue In caso di positività al test tossicologico, può essere necessario, per una migliore definizione diagnostica e per fini medico-legali, l invio di nuovi campioni in centri tossicologici di III livello

21 Indicazioni al ricovero lesioni importanti ambiente familiare non in grado di garantire la protezione del minore assenza dei genitori necessità di approfondimento diagnostico, in mancanza di sufficienti elementi obiettivi durante il ricovero coinvolgimento dei servizi sociali e del Pediatra di Famiglia Un obiettivo del ricovero è un adeguata diagnosi differenziale: molte patologie organiche hanno segni sovrapponibili a lesioni da maltrattamento (es. patologie del metabolismo osseo per le lesioni scheletriche, coagulopatie per lesioni emorragiche cutanee)

22 Abuso sessuale: l anamnesi Si deve raccogliere l anamnesi separatamente dall accompagnatore e poi dal bambino, se > 3 anni. Gli operatori devono presentarsi ed esplicitare il proprio ruolo, creando il più possibile un clima di fiducia Nell abuso sessuale e fondamentale evitare qualsiasi ripetizione dell atto anamnestico: il minore non deve essere costretto a ripetere dati o informazioni già comunicati in momenti o a persone differenti. Quindi il ginecologo con l ostetrica sarà chiamato in consulenza presso il PSP, per raccogliere l anamnesi con il pediatra, visitare e raccogliere i campioni biologici Ambiente tranquillo, limitando al minimo le presenze in sala, evitando traffico in entrata ed uscita, assicurando al minore una persona di supporto di sua fiducia

23 Abuso sessuale: gli esami 1 tampone in sede vaginale, per ricerca di Trichomonas, mycoplasma urogenitali, chlamydia trachomatis (ostetrica) 1 tampone in sede cervicale per ricerca di Neisseria gonorrhoeae (ostetrica) 1 prelievo ematico (2 provette) per ricerca di sierologia Lue, HIV, HBB, HCV, Beta HCG (infermiere)

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25 Abuso sessuale: la raccolta delle prove In caso di abuso sessuale conclamato o riferito, se avvenuto entro 72 ore, gli operatori dovranno porre la massima cura per la raccolta delle prove (campioni biologici, indumenti), tenendo conto del fatto che le prove raccolte oltre questo periodo potranno essere difficilmente utilizzate in ambito laboratoristico Vanno raccolti gli indumenti e conservati in un contenitore specifico per fini legali La raccolta dei campioni biologici sul corpo della vittima (tamponi) avviene a cura dell ostetrica o ginecologo)

26 La repertazione La repertazione e conservazione dei materiali raccolti è fondamentale, soprattutto in ambito giudiziario, poiché una incongrua repertazione o custodia può costituire elemento a favore della difesa dell aggressore. Va rispettata la catena di custodia dei reperti: ogni operatore coinvolto dovrà firmare ogni singola fase del lavoro svolto. In questo modo si avrà una prova inoppugnabile per correlare paziente e referto di laboratorio, senza possibilità di scambio.

27 La catena di custodia E l insieme degli interventi clinici e di laboratorio, interamente registrati, con cui viene garantita, ai fini medico-legali, la tracciabilità delle diverse fasi delle indagini, dal prelievo dei materiali biologici alla conservazione dei campioni per i successivi 12 mesi Viene attivata a tutela sia del soggetto sottoposto ad indagine che del personale sanitario coinvolto Il campione biologico va considerato un reperto giudiziario, il risultato un referto giudiziario Può essere attivata per indagini tossicologiche di genetica forense

28 Quando si attiva la CdC? Richiesta scritta da parte dell A.G. Richiesta da parte degli organi di P.G. che accompagnano il soggetto, anche quando la richiesta non sia stata ancora avvalorata dal magistrato In tutti i casi in cui vi sia il ragionevole dubbio di un atto di violenza esercitato tramite la somministrazione di sostanze stupefacenti e/o psicotrope, dopo aver avvertito l A.G. del sospetto diagnostico Nei casi di violenza sessuale in cui va provata l identità del violentatore

29 custodia per indagini genetiche Le tracce di materiale biologico (sangue, sperma, saliva, formazioni pilifere, sudore, cellule di sfaldamento dell epidermide, etc) che si possono reperire sono normalmente localizzate sul corpo o sugli indumenti della vittima Vanno adottate durante la repertazione tutte le procedure per evitare la contaminazione I prelievi vanno eseguiti previo consenso informato della vittima Consegna dei campioni: laboratorio di Genetica Forense (lu-ve mattina); sezione di Tossicologia della UOC di Patologia Clinica negli altri orari

30 custodia per indagini Possibili sedi di prelievo: genetiche tamponi nelle sedi di violenza sessuale tamponi sub ungueali mani (violenza sessuale e fisica) tamponi su altre aree del corpo della vittima che possono essere entrate in contatto con l aggressore, es. aree con visibili segni di morsicatura formazioni pilifere non appartenenti alla vittima Indagini eseguibili presso la Genetica Forense: test per la rilevazione di natura e specie della traccia analisi dei polimorfismi STR del DNA nucleare, sequenziamento delle regioni ipervariabili del DNA mitocondriale HVRI, HVR2

31 Profilassi antibiotica In caso di violenza sessuale, qualora il ginecologo rilevi un rischio possibile di trasmissione di MST, va prescritta una profilassi antibiotica: Ceftriaxone 1 gr i.m. o 50 mg/kg) o Spectinomicina (2 gr i.m. o 40 mg/kg) + Doxicillina (Bassado ) 100mg x 2 per os per 7 gg in alternativa (età < 12 anni, gravidanza): Azitromicina (1 gr per os o 10 mg/kg) + Metronidazolo 2 gr o 15 mg/kg per os (controindicato nel primo trimestre di gravidanza)

32 Profilassi anti-epatite B La profilassi anti-hbv deve essere iniziata al più presto, previa acquisizione della condizione sierologica. La paziente va poi inviata ad un Centro vaccinale per il completamento del ciclo Soggetto esposto Non vaccinato o con vaccinazione incompleta Fonte HBsAg pos o sconosciuta Ig specifiche anti-hbv 0.06 ml/kg (tempi o e 30 gg) + 1a dose di vaccino Fonte HBsAg neg Iniziare la vaccinazione Vaccinato con titolo anti- HBsAg protettivo o soggetto HbsAg pos. Vaccinato non responder Nessun trattamento Dopo 1 ciclo: Ig specifiche anti HBV+ 1 dose di vaccino Nessun trattamento Iniziare la vaccinazione

33 Profilassi anti-epatite C Non esiste la possibilità di una profilassi farmacologica In caso di esposizione a soggetto HCV positivo, va eseguita la sorveglianza della possibile sieroconversione, ed in caso positivo il monitoraggio nel tempo della funzione epatica

34 Profilassi post-esposizione HIV In caso di potenziale rischio di trasmissione di HIV, la paziente va inviata in consulenza all IRCCS Spallanzani L infettivologo valuterà l opportunità di una profilassi con antiretrovirali (ART), tenendo conto che: Il rischio dopo una singola esposizione è in genere basso Si tratta di una terapia complessa, gravata di effetti collaterali Andrebbe iniziata entro 1-4 ore dall esposizione, e comunque non oltre le 72 ore, e continuata per 4 settimane Possibile anche in età pediatrica Necessario il consenso informato

35 Intercezione post-coitale In donne adulte o minori con sviluppo puberale completo che hanno subito violenza sessuale, il ginecologo propone, se sono trascorse meno di 72 ore dalla violenza l intercezione post-coitale: ULIPRISTAL acetato (EllaOne) 1 compressa per os entro 5 giorni dalla violenza in alternativa NORLEVO 1500 mg per os (modulo di consenso informato sul GIPSE)

36 Obbligo di denuncia all A.G. Gli operatori sanitari che svolgono la loro attività nell ambito del PS assumono la qualifica giuridica di pubblico ufficiale (o di incaricato di pubblico servizio, se personale non apicale) => obbligo di informazione nei confronti dell A.G. La denuncia di reato è obbligatoria in tutti i casi in cui è prevista la perseguibilità d ufficio E possibile ed auspicabile che l atto sia sottoscritto congiuntamente dai vari operatori sanitari intervenuti nel singolo caso (medici, psicologi, infermieri e assistenti sociali)

37 Procedibilità d ufficio Lesioni personali dolose con prognosi > 20 giorni Lesioni personali dolose con prognosi 20 giorni, se commesse con l uso di armi, mezzi venefici o insidiosi, sostanze corrosive, o con reiterazione nel tempo Mutilazioni genitali femminili Abuso di mezzi di correzione o di disciplina Maltrattamenti contro familiari e conviventi Atti persecutori (stalking) contro minore o disabile Violenza sessuale nei confronti di minore di anni 18; Atti sessuali compiuti su persona < 10 anni Violenza sessuale di gruppo, atti sessuali compiuti con finalità di farvi assistere un minore di anni 14

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