Analisi della letteratura: medicazioni avanzate vs medicazioni tradizionali. Angela Peghetti

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1 Analisi della letteratura: medicazioni avanzate vs medicazioni tradizionali Angela Peghetti Background: Le medicazioni rappresentano gli agenti terapeutici locali che vengono utilizzati allo scopo di creare l ambiente migliore per favorire la guarigione delle ferite.

2 Background: Le specifiche proprietà di ogni singola tipologia di medicazione deve essere considerata al fine di effettuare una scelta appropriata ed efficace, dopo aver considerato: lo stadio evolutivo della ferita/lesione cutanea, il processo fisiologico di guarigione, le preferenze del paziente, gli obiettivi assistenziali la disponibilità di materiali. Il corretto approccio al CARICA BATTERICA CARICA trattamento DI Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regen 2000; 8:

3 DI DI The moist wound healing Fino agli anni 60 si riteneva che l ambiente migliore in cui una lesione potesse guarire fosse quello secco, in virtù del fatto che contrastasse in modo più efficace i fenomeni di colonizzazione batterica. In realtà è stato dimostrato che i batteri sono in grado di penetrare fino a 64 strati di garza. ¹,² 1. Mertz PM, Marshall DA, Eaglestein WH. Occlusive dressings to prevent bacterial invasion and wound infection. J Am Acad Dermatol 1985;12: Lawrence, J. C. (1994). Dressings and wound infection. American Journal of Surgery Supplement; 167(1A), 21S 24S. The moist wound healing I progressi tecnologici hanno esteso la gamma e la complessità dei prodotti da medicazione rendendo una classificazione espressiva sempre più difficile. In sintesi, i materiali di copertura potrebbero essere suddivisi in 3 categorie di base 1 : 1. The management of pressure ulcers in primary and secondary care. A clinical practice guideline Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence

4 DI DI Medicazioni passive Medicazioni che creano un microambiente contribuente alla guarigione della lesione controllando l ambiente locale, ma che non modificano il loro stato fisico o interagiscono con la fisiologia della lesione stessa. Sono incluse alcune medicazioni usate per controllare l essudato, ma anche per prevenire la contaminazione o per controllare gli odori. es.: schiume e idrogel. The management of pressure ulcers in primary and secondary care. A clinical practice guideline Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence. Medicazioni attive Sono prodotti che mirano a influenzare direttamente la fisiologia o la biochimica del processo di guarigione della lesione. Prodotti che contengono componenti fisiologicamente attivi che agiscono ad un livello biochimico entro il letto della lesione, influenzando la crescita delle cellule o correggendo deficit chimici. es.: Fattori di crescita, collagene e acido ialuronico. The management of pressure ulcers in primary and secondary care. A clinical practice guideline Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence.

5 DI DI Medicazioni interattive Medicazioni che cambiano il loro stato fisico a contatto con l essudato della lesione. Questi prodotti comunemente gelificano, ossia interagiscono con l essudato formando una sorta di gel che ricopre la superficie della lesione il quale crea un ambiente in grado di promuovere la guarigione. Es.: idrocolloidi, alginati e prodotti contenenti fibre di carbossimetilcellulosa. The management of pressure ulcers in primary and secondary care. A clinical practice guideline Royal College of Nursing and National Institute for Health and Clinical Excellence. Medicazioni avanzate Con il termine Medicazione Avanzata (MA) si definisce un materiale di copertura che abbia caratteristiche di biocompatibilità, qualità che si identifica nella salvaguardia del processo di riparazione dei tessuti lesionati e nella evocazione di una risposta specifica da parte degli stessi. Romanelli M. Le medicazioni avanzate. In: Monti M, et al. L ulcera cutanea: approccio multidisciplinare alla diagnosi ed al trattamento. Milano: Springer 2000, p

6 Le medicazioni oggetto della revisione Classificazione prodotti Alcuni Nomi commerciali Alginati Algisite (Smith and Nephew) Algostéril (Brothier) Comfeel-Seasorb (Coloplast) Dosastéryl (LDM) Kaltostat (Convatec) Melgisorb (Mölnlycke) Sorbalgon (Hartmann) Sorbsan (Braun- Biotrol) Urgosorb (Urgo) Schiume di poliuretano Allevyn (Smith and Nephew) Askina transorbent (Braun-Biotrol) Biatain Ulcere (Coloplast) Cellosorb (Urgo) Combiderm (Convatec) Cutinova foam (BDF) Lumiderm 6000 (Sarbach) Lyomousse (Seton Health Care Group) Mépitel (Mölnlycke) Tielle (Johnson and Johnson) Idrocolloidi Algoplaque /Urgoderm (Urgo) Askina Biofilm (Braun-Biotrol) Comfeel plus (Coloplast) Duoderm E (Convatec) Hydrocoll (Hartmann) Restore (Incare) Sureskin (Euromédec) Tegasorb (3M) Urgomed (Urgo) Idrogel Comfeel Purilon (Coloplast) Duoderm Hydrogel (Convatec) Hydrosorb (Hartmann)

7 DI gli Idrogel Medicazioni primarie, non occlusive quando in pasta, occlusive quando in placca (non assorbenti). Sono costituiti da: Acqua: da un minimo del 50% ad un massimo dell 80%. Maggiore è il contenuto, maggiore è la capacità di idratazione e di idrolisi ( sbrigliamento ) dei tessuti necrotici. Polimeri: determinano la viscosità dell idrogel. Risultati della revisione

8 Risultati complessivi Selezionati 13 RCT: Lesioni vascolari venose di dimensioni comprese tra i 5 cm 2 e 100 cm 2 con ABPI * tra >0.6 e >0.8 Lesioni vascolari arteriose di dimensioni <5 cm 2 Lesioni vascolari miste di dimensioni <5 cm 2 Lesioni da piede diabetico con almeno 1 cm 2 di necrosi *ABPI - Ankle/Brachial pressure Index: L ultrasuono Doppler è un metodo diagnostico obiettivo, che paragona il valore di pressione sistolica alla caviglia con il valore di pressione sistolica del braccio, per determinare il flusso arterioso. Il risultato viene chiamato Indice Caviglia/Braccio. I valori normali corrispondono ad un ABPI >8. risultati. GUARIGIONE Idrogel vs larve RR 2,5 95%IC ( ) a favore delle larve Idrogel vs miele RR %IC (0,8-2,1) Molte volte i ricercatori dichiarano diversi outcomes di cui poi non riportano i risultati se non in termini di medie e di mediane. Idrogel vs garza bagnata RR 2.43 N.B. 95%IC ( ) Molti studi presentano bias metodologici, soprattutto dovuti all alta alta percentuale di persi al follow up e alla mancanza di descrizione del metodo utilizzato per la randomizzazione e per l allocation l concealment. In questo ambito è difficilmente applicabile il principio della cecità.

9 DI le Schiume di Poliuretano le Schiume di Poliuretano Medicazioni sia primarie sia secondarie, semiocclusive, costituite da schiuma di poliuretano o, in alternativa, da elementi idrocellulari. Sistemi passivi (= non gelificano ).

10 Risultati della revisione Risultati complessivi Selezionati 16 RCT: Lesioni vascolari venose di dimensioni 9x9 cm con ABPI >0.8 Ferite chirurgiche da escissione sinus pilonidale Ferite chirurgiche da laparotomia addominale Deiescenze di ferite chirurgiche

11 risultati. Molte volte i ricercatori dichiarano diversi outcomes di cui poi non riportano i risultati se non in termini di medie e di mediane. GUARIGIONE Schiuma vs schiuma RR 0,93 95%IC ( ) Schiuma vs idrocolloide RR %IC (0,6-1,6) Schiuma vs garza viscosa (p=0.03) N.B. Molti studi presentano bias metodologici, vedi descrizione precedente Dolore Schiuma vs garza viscosa (p=0.01) Schiuma vs idrocolloide RR %IC (0,2-5,4) gli Idrocolloidi

12 DI gli Idrocolloidi Rappresentano la categoria di MA più usate. Medicazioni sia primarie sia secondarie, costituite da agenti gelificanti (CMC). Sistemi interattivi (= gelificano ), di una certa complessità. Risultati della revisione

13 risultati. Molte volte i ricercatori dichiarano diversi outcomes di cui poi non riportano i risultati se non in termini di medie e di mediane. N.B. Molti studi presentano bias metodologici, vedi descrizione precedente GUARIGIONE Idrocolloidi vs schiuma P=>0.05 idrocolloide RR 95%IC (0,6-1,6) Idrocolloide vs medicazione acrilica assorbente RR %IC ( ) Idrocolloide vs Idrocolloide No differenze significative Idrocolloide vs garza P=0.001 Idrocolloide vs cadexomero RR %IC ( ) Idrocolloide vs garza di paraffina RR %IC ( ) Dolore Idrocolloide vs garza viscosa (p=0.03) Idrocolloide vs idrocolloide RR %IC (0,2-5,4) gli Alginati

14 DI gli Alginati Medicazioni primarie, non occlusive, a base di sali dell acido alginico contenuto nelle alghe. Hanno una grande capacità adsorbente; alcuni sono in grado di assorbire fino a 20 volte il loro peso. Tale capacità varia da prodotto a prodotto (consultare la monografia dei singoli prodotti). Sistemi interattivi (= gelificano ). Risultati della revisione

15 risultati. Molte volte i ricercatori dichiarano diversi outcomes di cui poi non riportano i risultati se non in termini di medie e di mediane. N.B. Molti studi presentano bias metodologici, vedi descrizione precedente GUARIGIONE Alginato vs schiuma - nessuna differenza significativa Alginato vs idrocolloide - nessuna differenza significativa Dolore Alginato vs idrocolloide P= I prodotti per la detersione

16 DI DI I prodotti per la detersione La detersione della cute lesa NON È L ANTISEPSI permette la rimozione dal tessuto di tutti i materiali contaminanti, dei residui della medicazione precedente e dei prodotti quali essudato, trasudato e sangue. Permette anche la diluizione della carica batterica. I prodotti per la detersione: Soluzioni isotoniche: Soluzione fisiologica Ringer lattato ACQUA DEL RUBINETTO Detergenti commerciali: Contenenti surfactanti ed indicati quando è presente colonizzazione critica e/o biofilm

17 E i miti e e riti???? La garza iodoformica Indicazioni all utilizzo (da parte del produttore): Medicazione da applicare su piaghe da decubito, destinata a tenere sotto controllo il microambiente della ferita; la sua azione battericida permette una prolungata permanenza della garza sulla ferita, riducendo la frequenza dei cambi Non è prevista la sterilizzazione da parte dell utilizzatore in quanto la presenza dello iodoformio impedisce la proliferazione batterica???

18 La garza iodoformica Compatibilità con altri prodotti (da parte del produttore): L utilizzo di sostanze alcaline, acqua ossigenata ed ossidanti comporta una decomposizione dello iodoformio con liberazione massiva di iodio compromettendo la funzione antisettica. Altre incompatibilità con il nitrato d argento (si decompongono a vicenda) e il calomelano (formazione di ioduro di mercuriali). Le modalità di conservazione (da parte del produttore): La garza allo iodoformio deve essere conservata a temperatura ambiente, in un luogo asciutto ed al riparo da polvere e luce; una non corretta conservazione può provocare una decomposizione dello iodoformio. Il problema della tossicità La garza iodoformica Nel 1992 alcuni Autori (1) che lavoravano presso un Centro Antiveleni francese, Nel 1998 la benda allo iodoformio è stata messa in soffitta dalla Food & Drug Administration americana assieme ad altre 29 sostanze farmaceutiche che non hanno la garanzia come prodotti sicuri e/o in attesa della necessaria documentazione segnalano tre casi di intossicazione dovuta all uso di garza allo iodoformio al 10% su lesioni estese. Vengono riferiti sintomi neurovegetativi (tachicardia, vomito) allucinazioni e un caso di stato comatoso. Nel 1994 altri Autori (2) riportano un caso di tossicità causata da una medicazione di iodoformica al 5% utilizzato come tampone chirurgico per fermare un emorragia in cavità pelvica conseguente ad una resezione di un adenocarcinoma del retto. Gli Autori concludono che nonostante il frequente uso di iodoformica in ambito chirurgico, i segni e i sintomi dell intossicazione da iodoformica possono essere facilmente confusi con quelli di altri sindromi. 1. Harry P, Bouachour G, Tirot P, Chennebault JM, Cailleux A, Allai P, Alqueir P, Iodoform poisoning, 3 cases J Toxicol Clin Exp 1992; 12(1):35-42) 2. Martins CA, Velasco ED, Garcia JA, Caetano R: Poisoning caused by exsternal use of iodoform Rev Hosp Clin Fac Med San Paulo 1994; 49(4) Michael F. Conlan: Bulking up Drugs Topics Archive November 02, 1998

19 Questioni aperte: Gli antisettici. e gli antibiotici topici Gli antisettici

20 L antisepsi & gli antisettici Agiscono in funzione della loro concentrazione e del tempo di applicazione*. Evitare l applicazione di paste, unguenti e pomate sulle ferite in quanto agiscono come medicazione occlusiva ed impediscono lo scambio gassoso ritardando la guarigione. Alcuni antisettici (e gli antibiotici) non oltrepassano il cosiddetto biofilm batterico. Applicare dopo aver deterso con un movimento centrifugo dell interno verso l esterno con tamponi sterili imbevuti di antisettico e lasciar agire la stessa fino a quando si è asciugata. Agenzia Sanitaria Sociale Emilia Romagna Guida per l antisepsi e la disinfezione in ambito socio sanitario ottobre 2008 L antisepsi & gli antisettici raccomandati Iodopovidone soluzione acquosa (da 5 a 10%) Attività ad ampio spettro, sebbene ridotta dalla presenza di pus o essudato. Effetti sistemici di tossicità se usato per periodi prolungati o su lesioni di ampie dimensioni.¹ Anche diluito distrugge il 10% delle cellule in fase di riepitelizzazione.² Clorexidina gluconato soluzione acquosa 0.05% Attivo contro Gram + e Gram - La sua azione prolungata nel tempo è vantaggiosa nell antisepsi cutanea. ¹ 1. Sibbald RG, Orsted HL, Coutts PM, Keast DH. Best practice recommendations for preparing the wound bed: update Wound Care Canada (2006);4(1): pp Di Giulio P. Le ulcere cutanee croniche. BIF Nov-Dic 2001 n 6 227

21 L antisepsi & gli antisettici raccomandati Clorossidante elettrolitico 0,05% (Amuchina Med ) Attenzione però: inattivato da sangue e pus e inattiva gli enzimi proteolitici, sulfadiazina d argento quindi è indispensabile una buona detersione!. Agenzia Sanitaria Sociale Emilia Romagna Guida per l antisepsi e la disinfezione in ambito socio sanitario ottobre 2008 L antisepsi & gli antisettici da utilizzare con appropriatezza Perossido di idrogeno (Acqua ossigenata) Agente sbrigliante per effetto dell effervescenza. 1 Antisepsi: l acqua ossigenata al 3% applicata sui tessuti viventi viene decomposta rapidamente dalle catalasi e perossidasi presenti, provocando una rapida scomparsa dell attività biocida. È difficile, perciò, definire il potere antisettico dell acqua ossigenata che è da considerarsi un prodotto ad azione blanda, dotato comunque della proprietà di rendere l ambiente inadatto alla crescita dei batteri anaerobi obbligati (es. Clostridium tetani) Di Giulio P. Le ulcere cutanee croniche. BIF Nov-Dic 2001 n Agenzia Sanitaria Sociale Emilia Romagna Guida per l antisepsi e la disinfezione in ambito socio sanitario ottobre 2008

22 L antisepsi & gli antisettici da evitare Acido acetico (da 0,5% a 5%) Studi in vitro ne suggeriscono la citotossicità.¹ ² Due studi non controllati ne suggeriscono l efficacia per le lesioni con presenza di Pseudomonas A.³ Mercuriali & antisettici colorati Negli USA l FDA li ha ritirati dal commercio in quanto possono essere mutageni. 5 1.Cooper ML, Laxer JA, Hansbrough JF. The cytotoxic effects of commonly used topical antimicrobial agents on human fibroblasts and keratinocytes. J Trauma 1991; 31(6): Lineaweaver W, McMorris S, Soucy D, et al. Cellular and bacterial toxicities of topical antimicrobials. Plast Reconstr Surg 1985; 75: Phillips I, Lobo AZ, Fernandes R, et al. Acetic acid in the treatment of superficial wounds infected by Pseudomonas aeruginosa. Lancet 1968; 1: Sloss JM, Cumberland N, Milner SM. Acetic acid used for the elimination of Pseudomonas aerguinosa from burn and soft tissue wounds. J R Army Med Corps 1993; 139(2): Sibbald RG, Orsted HL, Coutts PM, Keast DH. Best practice recommendations for preparing the wound bed: update Wound Care Canada (2006);4(1): pp E gli antibiotici topici?? TUTTE le linee guida raccomando di trattare l infezione mediante: Antibiotici sistemici In presenza di batteriemia, sepsi, cellulite in fase di avanzamento od osteomielite, la gestione medica dovrebbe includere la somministrazione di antibiotici per via sistemica.

23 Conclusioni Lo scenario del wound care offre oggi una innumerevole quantità di medicazioni, tuttavia la ricerca in questo ambito continua ad essere scarsa e di cattiva qualità. Dai dati emersi, si evidenziano comunque evidenze relative all utilizzo di medicazioni quali gli idrocolloidi, gli alginati, gli idrogeli e le schiume di poliuretano nel trattamento delle lesioni cutanee quali lesioni vascolari venose, lesioni da pressione, lesioni da piede diabetico e ferite chirurgiche, in alternativa alle garze di cotone. Non esistono ad oggi evidenze forti relative alla superiorità di una medicazione avanzata rispetto ad un altra.