Stefano Passalacqua U.O. aferesi terapeutica C.I.Columbus-U.Cattolica S.Cuore Roma
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1 Stefano Passalacqua U.O. aferesi terapeutica C.I.Columbus-U.Cattolica S.Cuore Roma
2 Malattie infiammatorie croniche intestino: MICI Colite ulcerosa (CU): infiammazione recidivante limitata al colon, interessa gli strati superficiali della parete intestinale. Malattia di Crohn(MC): interessa tutto lo spessore della parete enterica, coinvolge tutto l intestino, dalla bocca all ano. Alta prevalenza in America ed Europa del nord (230/ ab) che diminuisce scendendo verso il sud. Bassa prevalenza in Asia e Africa. Picco di incidenza tra aa, 2 picco tra aa. Incidenza delle due malattie è oggi, approssimativamente equivalente. Ezio-patogenesi non ancora conosciuta. Progressi negli ultimi 10 anni. Terapia attuale non soddisfacente. Progressi negli ultimi anni. Stefano Passalacqua-17 corso nazionale di aggiornamento SIdEM. Palermo 19/10/2012
3 MICI: patogenesi
4 MICI: patogenesi- 4 fattori coinvolti Fattori genetici: aumentano o riducono la suscettibilità per MICI. Genome Wide Association Studies (GWSA) ha descritto 100 loci di suscettibilità. Fattori ambientali: fumo, dieta, obesità, appendicectomia, gastroenteriti acute, sindrome del colon irritabile, antibiotici, contraccetivi. Flora batterica intestinale: alta concentrazione di organismi nell ileo distale e nel colon(1000 specie). Può promuovere MICI in contesto di aumentata suscettibilità (genetica, immunologica, anatomica, ambientale). Compromissione immunitaria: Disregolazione del sistema immunitario innato e adattativo, Inappropriata risposta immunitaria verso organismi intestinali normalmente innocui. Stefano Passalacqua-17 corso nazionale di aggiornamento SIdEM. Palermo 19/10/2012
5 Mucosal markers: inflammatory bowel disease World J Gastroenterol 2010 June 7; 16(21):
6 Patogenesi: alterata risposta immunitaria Cellule presentanti Atg: esagerata/disregolatastimolazione dei linfociti indifferenziati Th CD4. Organi linfoidi secondari:attivazione delle sottopopolazioni cellulari Th1,Th2,Th17, Treg. Espressione di recettori che ne coordinano la migrazione (α4β7-ccr9) nel sito infiammatorio. Neutrofili (CD10+)-monociti (CD14+CD16+), iper-produzione di citochine infiammatorie, fattori di crescita e pro-angiogenetici (TNFα, VEGF, IL-1β, IL-12 ). Vasi infiammati-vasi neoformati:funzione endoteliale alterata, iper-espressionemolecole di adesione, aberrante traffico leucocitario, secrezione citochine, piastrine attivate, Toll Like R... Sito infiammatorio:th1/th2 alterato rapporto-presenza di Th17- ridotta presenza di Tregolatori. Stefano Passalacqua-17 corso nazionale di aggiornamento SIdEM. Palermo 19/10/2012
7 Patogenesi: differenziazione dei linfociti CD4+
8 World J Gastroenterol 2011 February 7; 17(5):
9 MICI: opzioni terapeutiche emergenti Farmaci Biologici Anti-TNF: infliximab, adalimumab, certolizumab pegol Anti-molecole di adesione (anti-integrine) :natalizumab, alicaforsen, vedolizumab. Immunostimulatori: sargramostim(gm-csf), filgrastin(gcsf), Inibitori della polarizzazione di T-cell:fontolizumab, ustekinumab. Inibitori della proliferazione di T-cell:visilizumab, basiliximab, daclizumab. Leucocitoaferesi Centrifugazione selettiva Filtrazione su colonna Cellsorba(ASAHI) Adsorbimento su colonna Adacolumn(Otsuka) Stefano Passalacqua-17 corso nazionale di aggiornamento SIdEM. Palermo 19/10/2012
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11 MICI: Razionale per leucocito-aferesi Neutrofili (CD10+) e monociti (CD14+CD16+) circolanti nelle MICI attive, sono espressi in numero elevato. Neutrofili e monociti sono la sorgente principale di citochine pro-infiammatorie come TNFα, IL-1β, IL-6, IL-12, IL-17 e IL-23 che svolgono ruolo primario nell indurre e perpetuare la malattia. I linfociti circolanti sono in quantità inferiore rispetto alla norma, rapporti alterati delle sottopolazioni. Stefano Passalacqua-17 corso nazionale di aggiornamento SIdEM. Palermo 19/10/2012
12 Schema trattamento con filtro Cellsorba -ASAHI Journal of Clinical Apheresis 26: (2011) Ther Apher Dial Aug;15(4): Effect of various anticoagulant agents on large-volume leukocytapheresis using new Cellsorba CS-180S Filter.
13 Rimuove: granulociti, monociti: 100% linfociti: 65% piastrine: 35% Ther Apher & Dial, Vol. 7, No. 1, 2003
14 Leukocytapheresis Therapy Modulates Circulating T cell Subsets in Patients With Ulcerative Colitis Citoflorimetria pre e post LCAP: riduzione linea Th1, e rapporto Th1/Th2 Citoflorimetria:pre e post LCAP modifica significativa rapporto CD4+CD25-/CD4+CD25+ con prevalenza di T regolatorie Ther Apher Dial, Vol. 9, No. 3, 2005
15 Granulocito-Monocito Aferesi (GMA) OTSUKA Struttura sfere di acetato di cellulosa (220 gr) diluite in 130 ml soluzione salina isotonica. Contenute in cartuccia di policarbonato Ciclo terapeutico 5 trattamenti: 1/settimana, consecutivi Flusso sangue 30ml/m, durata 60 m Stefano Passalacqua-17 corso nazionale di aggiornamento SIdEM. Palermo 19/10/2012
16 GMA: meccanismo di azione 1
17 The mode of actions of the Adacolumn therapeutic leucocytapheresis in patients with inflammatory bowel disease: a concise review GMA rimuove: Linfociti 2-6% Granulociti 65% Monociti 55% Clinical and Experimental Immunology, 163: 50 58, 2010
18 GMA: meccanismo di azione 2
19 The mode of actions of the Adacolumn therapeutic leucocytapheresis in patients with inflammatory bowel disease: a concise review citoflorimetria prima e dopo GMA : deplezione di monociti attivati CD14+ CD16+ H.Hanai et All Clinical and Experimental Immunology,
20 GMA: meccanismo di azione 3 I neutrofili attivati (CD10) vengono adsorbiti dalle sfere di acetato di cellulosa Sfere Sfere Neutrofili CD10
21 The mode of actions of the Adacolumn therapeutic leucocytapheresis in patients with inflammatory bowel disease: a concise review Clinical and Experimental Immunology, 163: 50 58, 2010
22 GMA: meccanismo di azione 4 A seguito del legame con le sfere, i neutrofili rilasciano... Sfere FcgR CR Sostanze anti-infiammatorie IL-1 recettore antagonista (IL-1ra) Hepatocyte growth factor (HGF) Recettori solubili del TNF
23 The mode of actions of the Adacolumn therapeutic leucocytapheresis in patients with inflammatory bowel disease: a concise review Il rilascio di Hepatocyte Growth Factor e dell antagonista IL- 1recettore è proporzionale all adsorbimento dei granulociti sulle sfere di acetato di cellulosa H.Hanai et All Clinical and Experimental Immunology,
24 GMA: meccanismo di azione 5 I neutrofili, passando attraverso la colonna, diventano meno reclutabili dal sito infiammatorio Sfere Sfere Neutrofili CD10 L-selectina Chemiotassi di IL-8
25 GMA: meccanismo di azione 5
26 GMA: meccanismo di azione 6 adsorbimento e turnover inducono un rapido reclutamento di nuovi neutrofili dal midollo min Neutrofili Naive Non attivati CD10 neg
27 The mode of actions of the Adacolumn therapeutic leucocytapheresis in patients with inflammatory bowel disease: a concise review Neutrofili al prelievo basale. Riduzione di neutrofili attivati e comparsa di neutrofili naive (CD10-), non infiammatori, durante GMA. Modifiche evidenti già dopo 30 di trattamento. H.Hanai et All Clinical and Experimental Immunology,
28 GMA: linfociti T Numericamente ridotti nelle MICI - Aumentano dopo GMA - Non presentano FCγ R, eccetto le sottopopolazioni NK e Dendriti- Adsorbiti: 2-6% - Modifiche condizionanti l esito della terapia. Stefano Passalacqua-17 corso nazionale di aggiornamento SIdEM. Palermo 19/10/2012
29 Demonstration of Low-Regulatory CD25High+CD4+ and High-Proinflammatory CD28 CD4+ T-Cell Subsets in Patientswith Ulcerative Colitis: Modified by Selective Granulocyte andmonocyte Adsorption Apheresis citoflorimetria pre e post GMA: modifiche delle sottopopolazioni TCD4+ immunoregolatorie: CD25+/CD25++/CD25high+ Dig Dis Sci (2007) 52:
30 Reduction of Dendritic Cells by Granulocyte and Monocyte Adsorption Apheresis in Patients with Ulcerative Colitis Riduzione delle cellule dendritiche mieloidi e plasmacitoidi prima e dopo di GMA su pazienti con CU. Chimica e citoflorimetria. Dig Dis SciDOI /s
31 Conclusioni: modifiche sistema immunitario Modifiche del fenotipo cellulare dopo GMA Adsorbimento dei neutrofili attivati-modifica dei neutrofili circolantiaumento dei neutrofili naive. Adsorbimento di monociti CD14+ CD16+ (pro-infiammatori). Incremento dei linfociti T regolatori CD4+CD25++,Treg Foxp3. Adsorbimento delle cellule dendritche. Modifiche delle citochine pro/anti-infiammatorie Ridotta produzione di IL/citochine pro-infiammatorie: TNF α, IL-1β, IL-6, IL-8. Rilascio di mediatori anti-infiammatori dalle cellule adese alla colonna: IL-1r antagonista, HGF, recettori solubili del TNF. Rilascio di citochine anti-infiammatorie IL-10, TGF dalle cellule T reg Stefano Passalacqua-17 corso nazionale di aggiornamento SIdEM. Palermo 19/10/2012
32 Conclusioni: modifiche sistema immunitario Cellule-dendritiche Correzione Th1/Th2 T regolatorie 1 Neutrofili CD10+ Monociti CD14+CD16+ 4 Citochine infiammatorie Citochine anti-infiammatorie 2 Neo-angiogenesi Traffico cellulare Edema Diatesi trombotica Riparazione lesioni 3 5 World J Gastroenterol 2010 June 7; 16(21):
33 CI SIAMO AVVICINATI A QUESTA INNOVAZIONE CON SCETTICISMO SUCCESSIVAMENTE NE ABBIAMO APPREZZATO LE EVOLUZIONI ADESSO COMINCIAMO A CONOSCERLA E SCOPRIRNE I RISVOLTI TECNICI GRAZIE PER L ATTENZIONE
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