Sito Web di supporto al testo. Parte 1 Cambiamenti apportati alla terminologia NANDA-I 1. Introduzione 3 T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI

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1 Indice Linee guida per il permesso di copyright per la versione in lingua italiana Linee guida NANDA International, Inc., per il permesso di copyright per la versione in lingua inglese Prefazione Introduzione Sito Web di supporto al testo xviii xix xxi xxv xxvii Parte 1 Cambiamenti apportati alla terminologia NANDA-I 1 Introduzione 3 T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI Novità dell edizione delle diagnosi e della classificazione 4 Ringraziamenti 4 Autori dei capitoli 4 Revisori dei capitoli 4 Revisori della standardizzazione dei termini delle diagnosi 5 Modifiche nelle definizioni delle diagnosi di promozione della salute e delle diagnosi di rischio 5 Nuove diagnosi infermieristiche, Diagnosi infermieristiche revisionate, Tabella I.1 Nuove diagnosi infermieristiche NANDA-I, Modifiche nella collocazione delle diagnosi infermieristiche nella Tassonomia II di NANDA-I, Revisione dei titoli delle diagnosi infermieristiche della Tassonomia II di NANDA-I, Tabella I.2 Diagnosi infermieristiche NANDA-I revisionate, Tabella I.3 Modifiche nella collocazione delle diagnosi infermieristiche NANDA-I Tabella I.4 Revisione dei titoli delle diagnosi infermieristiche NANDA-I Diagnosi Infermieristiche rimosse dalla Tassonomia II di NANDA-I, Standardizzazione terminologica degli indicatori diagnostici 11 Indice v

2 Tabella I.5 Diagnosi infermieristiche rimosse dalla Tassonomia II di NANDA-I Altre modifiche apportate nell edizione Parte 2 Diagnosi infermieristica 15 Capitolo 1. Principi base delle diagnosi infermieristiche 19 Susan Gallagher-Lepak, RN, PhD Figura 1.1 Esempio di un team sanitario interdisciplinare 19 Come sceglie una diagnosi un infermiere (o uno studente infermiere)? 21 Comprendere i concetti infermieristici 21 Figura 1.2 Processo di assistenza infermieristica modificato 21 Valutazione iniziale 22 Diagnosi infermieristica 23 Tabella 1.1 Le parti del titolo di una diagnosi infermieristica 23 Tabella 1.2 Termini chiave a prima vista 24 Pianificazione/gestione e attuazione 24 Rivalutazione continua 25 Utilizzo delle diagnosi infermieristiche 26 Breve riassunto del capitolo 26 Domande comuni proposte da coloro che imparano la diagnosi infermieristica 27 Riferimenti bibliografici 27 Capitolo 2 Dalla valutazione iniziale alla diagnosi infermieristica 29 T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI and Shigemi Kamitsuru, RN, PhD, FNI Che cosa succede durante la valutazione iniziale infermieristica? 29 Figura 2.1 Fasi del processo: dalla valutazione iniziale alla diagnosi infermieristica 30 Perché gli infermieri devono effettuare una valutazione iniziale 30 La valutazione iniziale globale 32 Non si tratta semplicemente di riempire gli spazi vuoti 32 Modello per la valutazione iniziale 33 Dobbiamo utilizzare la tassonomia NANDA-I come modello per la valutazione iniziale infermieristica? 33 Analisi dei dati 33 Figura 2.2 Convertire i dati in informazioni 34 Dati soggettivi versus dati soggettivi 35 Raggruppamento delle informazioni/scelta di un modello teorico 36 Figura 2.3 Processo di assistenza infermieristica modificato 37 Identificazione delle potenziali diagnosi infermieristiche (ipotesi diagnostiche) 37 vi Indice

3 Valutazione iniziale mirata 38 Conferma/rifiuto delle ipotesi diagnostiche 39 Figura 2.4 Valutazione iniziale mirata 40 Eliminazione di possibili diagnosi 41 Tabella 2.1 Il caso di Caroline: confronto fra le caratteristiche definenti identificate e i fattori correlati 42 Nuove ipotesi diagnostiche 44 Distinzione tra diagnosi simili 44 Tabella 2.2 Il caso di Caroline: confronto fra domini e classi delle ipotesi diagnostiche 44 Figura 2.5 SEA TOW. Uno strumento cognitivo per il decision making diagnostico 46 Formulazione di una diagnosi/determinazione delle priorità 46 Riassunto 47 Riferimenti bibliografici 48 Capitolo 3 Introduzione alla tassonomia NANDA-I 49 T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI Tassonomia: visualizzare una struttura tassonomica 49 Figura 3.1 Domini e classi del negozio Generi alimentari classificati 51 Figura 3.2 Domini e concetti (tipologie) della classificazione dei generi alimentari 52 La classificazione nella professione infermieristica 53 Figura 3.3 Domini e classi della Tassonomia II di NANDA-I 54 Figura 3.4 NANDA-I, dominio 1, Promozione della salute e relative classi e diagnosi infermieristiche 56 Utilizzare la tassonomia NANDA-I 57 Strutturare un piano di studi infermieristico 57 Figura 3.5 Tassonomia II di NANDA-I, dominio 4, Attività/Riposo 58 Identificare una diagnosi infermieristica al di fuori della propria area di competenza 59 Figura 3.6 Utilizzo della Tassonomia II di NANDA-I e della relativa terminologia per identificare e validare una diagnosi infermieristica al di fuori dell area infermieristica di propria competenza 60 Case study: la signora Lendo 60 Figura 3.7 Formulazione delle diagnosi per la signora Lendo 61 Tassonomia delle diagnosi infermieristiche NANDA-I: cenni storici 62 Tabella 3.1 Domini, classi e diagnosi infermieristiche nella Tassonomia II di NANDA-I 62 Figura 3.8 I sette domini nella proposta di Tassonomia III 75 Tabella 3.2 Domini, classi e diagnosi infermieristiche nella proposta di Tassonomia III 75 Figura 3.9 Domini e classi nella proposta di Tassonomia III 76 Riferimenti bibliografici 86 Indice vii

4 Capitolo 4 Tassonomia II di NANDA-I: descrizione dettagliata e definizioni 87 T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI Struttura della Tassonomia II 87 Figura 4.1 Il modello di terminologia ISO di riferimento per le diagnosi infermieristiche 88 Un sistema multiassiale per la costruzione dei concetti diagnostici 88 Figura 4.2 Il modello di diagnosi infermieristica NANDA-I 89 Definizione degli Assi 89 Asse 1 Focus della diagnosi 89 Asse 2 Soggetto della diagnosi 90 Tabella 4.1 Focus delle diagnosi infermieristiche NANDA-I 91 Asse 3 Giudizio 93 Asse 4 Localizzazione 93 Asse 5 Età 93 Asse 6 Tempo 93 Tabella 4.2 Definizioni dei termini di giudizio per l asse 3, Tassonomia II di NANDA-I, adattate dal Dizionario Oxford On-Line 94 Tabella 4.3 Localizzazioni nell asse 4, Tassonomia II di NANDA-I 95 Asse 7 Stato delle diagnosi 95 Sviluppo e presentazione di una diagnosi infermieristica 95 Figura 4.3 Modello di una diagnosi infermieristica NANDA-I: (individuale) Posizione eretta compromessa 96 Figura 4.4 Modello di diagnosi infermieristica NANDA-I: Rischio di comportamento disorganizzato del bambino 96 Figura 4.5 Modello di diagnosi infermieristica NANDA-I: Disponibilità a migliorare il Coping della famiglia 97 Sviluppi futuri 97 Riferimenti bibliografici 98 Altre letture raccomandate 98 Capitolo 5 Domande frequenti (FAQ) 99 T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI and Shigemi Kamitsuru, RN, PhD, FNI Domande fondamentali relative ai linguaggi infermieristici standardizzati 99 Domande fondamentali relative a NANDA-I 100 Domande fondamentali relative alle diagnosi infermieristiche 104 Domande relative alle caratteristiche definenti 110 Domande relative ai fattori correlati 111 Domande relative ai fattori di rischio 112 Differenziare tra diagnosi infermieristiche simili 113 Domande relative allo sviluppo di un piano di cura 114 viii Indice

5 Domande relative all insegnamento/apprendimento delle diagnosi infermieristiche 117 Domande relative all utilizzo della tassonomia NANDA-I nella documentazione sanitaria elettronica (FSE) 119 Domande relative allo sviluppo e alla revisione delle diagnosi NANDA-I 120 Domande relative al testo NANDA-I Definizioni e Classificazione 120 Riferimenti bibliografici 122 Parte 3 Diagnosi Infermieristiche NANDA International 123 Considerazioni internazionali per l utilizzo delle Diagnosi Infermieristiche NANDA-I 125 T. Heather Herdman, RN, PhD, FNI Dominio 1: Promozione della salute 129 Classe 1. Consapevolezza della salute 131 Attività diversive insufficienti Stile di vita sedentario Classe 2. Gestione della salute 133 Sindrome dell anziano fragile Rischio di sindrome dell anziano fragile Salute insufficiente della comunità Comportamento di salute rischioso Mantenimento della salute inefficace Gestione della salute inefficace Disponibilità a migliorare la gestione della salute Gestione della salute inefficace della famiglia Non adesione Protezione inefficace Dominio 2: Nutrizione 145 Classe 1. Ingestione 147 Latte materno insufficiente Allattamento al seno inefficace Allattamento al seno interrotto Disponibilità a migliorare l allattamento al seno Modello di alimentazione inefficace del bambino Nutrizione squilibrata: inferiore al fabbisogno metabolico Disponibilità a migliorare la nutrizione Obesità Sovrappeso Rischio di sovrappeso Indice ix

6 Deglutizione compromessa Classe 2. Digestione Classe 3. Assorbimento Classe 4. Metabolismo 160 Rischio di glicemia instabile Ittero neonatale Rischio di ittero neonatale Rischio di funzionalità epatica compromessa Classe 5. Idratazione 164 Rischio di squilibrio elettrolitico Disponibilità a migliorare il bilancio idrico Volume di liquidi insufficiente Rischio di volume di liquidi insufficiente Volume di liquidi eccessivo Rischio di volume di liquidi squilibrato Dominio 3: Eliminazione e scambi 171 Classe 1. Funzione urinaria 173 Eliminazione urinaria compromessa Disponibilità a migliorare l eliminazione urinaria Incontinenza urinaria funzionale Incontinenza urinaria da rigurgito Incontinenza urinaria riflessa Incontinenza urinaria da sforzo Incontinenza urinaria da urgenza Rischio di incontinenza urinaria da urgenza Ritenzione urinaria Classe 2. Funzione gastrointestinale 182 Stipsi Rischio di stipsi Stipsi funzionale cronica Rischio di stipsi funzionale cronica Stipsi percepita Diarrea Motilità gastrointestinale disfunzionale Rischio di motilità gastrointestinale disfunzionale Incontinenza fecale Classe 3. Funzione tegumentaria x Indice

7 Classe 4. Funzione respiratoria 193 Scambi gassosi compromessi Dominio 4: Attività/Riposo 195 Classe 1. Sonno/Riposo 197 Insonnia Privazione di sonno Disponibilità a migliorare il sonno Modello di sonno disturbato Classe 2. Attività/Esercizio fisico 201 Rischio di sindrome da immobilizzazione Mobilità compromessa nel letto Mobilità compromessa Mobilità compromessa con la sedia a rotelle Posizione seduta compromessa Posizione eretta compromessa Capacità di trasferimento compromessa Deambulazione compromessa Classe 3. Bilancio energetico 209 Fatigue Wandering Classe 4. Risposte cardiovascolari/polmonari 211 Intolleranza all attività Rischio di intolleranza all attività Modello di respirazione inefficace Gittata cardiaca ridotta Rischio di gittata cardiaca ridotta Rischio di funzione cardiovascolare compromessa Rischio di perfusione gastrointestinale inefficace Rischio di perfusione renale inefficace Ventilazione spontanea compromessa Rischio di perfusione tissutale cardiaca ridotta Rischio di perfusione tissutale cerebrale inefficace Perfusione tissutale periferica inefficace Rischio di perfusione tissutale periferica inefficace Risposta allo svezzamento dal ventilatore disfunzionale Classe 5. Cura di sé 235 Gestione della casa compromessa Deficit nella cura di sé: bagno Deficit nella cura di sé: vestirsi Deficit nella cura di sé: alimentazione Deficit nella cura di sé: uso del gabinetto Disponibilità a migliorare la cura di sé Autonegligenza Indice xi

8 Dominio 5: Percezione/Cognizione 235 Classe 1. Attenzione 237 Eminegligenza Classe 2. Orientamento Classe 3. Sensazione/Percezione Classe 4. Funzione cognitiva 238 Confusione mentale acuta Rischio di confusione mentale acuta Confusione mentale cronica Controllo emozionale labile Controllo degli impulsi inefficace Conoscenza insufficiente Disponibilità a migliorare la conoscenza Memoria compromessa Classe 5. Comunicazione 246 Disponibilità a migliorare la comunicazione Comunicazione verbale compromessa Dominio 6: Autopercezione 249 Classe 1. Concetto di sé 251 Disponibilità ad aumentare la speranza Mancanza di speranza Rischio di dignità umana compromessa Disturbo dell identità personale Rischio di disturbo dell identità personale Disponibilità a migliorare il concetto di sé Classe 2. Autostima 257 Autostima cronicamente scarsa Rischio di autostima cronicamente scarsa Autostima situazionale scarsa Rischio di autostima situazionale scarsa Classe 3. Immagine corporea 261 Disturbo dell immagine corporea Dominio 7: Ruoli e relazioni 263 Classe 1. Ruoli del caregiver 265 Tensione nel ruolo di caregiver Rischio di tensione nel ruolo di caregiver Ruolo genitoriale compromesso Disponibilità a migliorare il ruolo genitoriale Rischio di ruolo genitoriale compromesso xii Indice

9 Classe 2. Relazioni familiari 275 Rischio di attaccamento compromesso Processi familiari disfunzionali Processi familiari interrotti Disponibilità a migliorare i processi familiari Classe 3. Prestazioni di ruolo 281 Relazione inefficace Disponibilità a migliorare la relazione Rischio di relazione inefficace Conflitto in rapporto al ruolo genitoriale Prestazioni di ruolo inefficaci Interazioni sociali compromesse Dominio 8: Sessualità 289 Classe 1. Identità sessuale Classe 2. Funzionalità sessuale 291 Disfunzione sessuale Modello di sessualità inefficace Classe 3. Riproduzione 293 Processo della gravidanza e della maternità inefficace Disponibilità a migliorare il processo della gravidanza e della maternità Rischio di processo della gravidanza e della maternità inefficace Rischio di disturbo della diade madre-feto Dominio 9: Coping/Tolleranza allo stress 299 Classe 1. Risposte post-traumatiche 301 Sindrome post-traumatica Rischio di sindrome post-traumatica Sindrome da trauma da stupro Sindrome da stress da trasferimento Rischio di sindrome da stress da trasferimento Classe 2. Risposte di coping 306 Pianificazione delle attività inefficace Rischio di pianificazione delle attività inefficace Ansia Coping difensivo Coping inefficace Disponibilità a migliorare il coping Coping inefficace della comunità Disponibilità a migliorare il coping della comunità Indice xiii

10 Coping compromesso della famiglia Coping inadeguato della famiglia Disponibilità a migliorare il coping della famiglia Ansia di morte Negazione inefficace Paura Lutto Lutto complicato Rischio di lutto complicato Regolazione dell umore compromessa Disponibilità a sviluppare il proprio potenziale Senso di impotenza Rischio di senso di impotenza Resilienza compromessa Disponibilità a migliorare la resilienza Rischio di resilienza compromessa Afflizione cronica Sovraccarico psicofisico da stress Classe 3. Stress neurocomportamentale 334 Capacità adattativa intracranica ridotta Disriflessia Rischio di disriflessia Comportamento disorganizzato del bambino Disponibilità a migliorare il comportamento organizzato del bambino Rischio di comportamento disorganizzato del bambino Dominio 10: Principi di vita 343 Classe 1. Valori Classe 2. Convinzioni 345 Disponibilità a migliorare il benessere spirituale Classe 3. Congruenza tra valori, convinzioni e azioni 346 Disponibilità a migliorare il processo decisionale (decision making) Conflitto decisionale Processo decisionale autonomo (emancipated decision making) compromesso Disponibilità a migliorare il processo decisionale autonomo (emancipated decision making) Rischio di processo decisionale autonomo (emancipated decision making) compromesso Sofferenza morale xiv Indice

11 Religiosità compromessa Disponibilità a migliorare la religiosità Rischio di religiosità compromessa Sofferenza spirituale Rischio di sofferenza spirituale Dominio 11: Sicurezza/Protezione 359 Classe 1. Infezioni 363 Rischio di infezione Classe 2. Lesioni fisiche 364 Liberazione delle vie aeree inefficace Rischio di aspirazione Rischio di sanguinamento Rischio di secchezza oculare Rischio di cadute Rischio di lesione Rischio di lesione corneale Rischio di lesione da posizionamento perioperatorio Rischio di lesione termica Rischio di lesione del tratto urinario Dentizione compromessa Mucosa orale compromessa Rischio di mucosa orale compromessa Rischio di disfunzione neurovascolare periferica Rischio di ulcera da pressione Rischio di shock Integrità cutanea compromessa Rischio di integrità cutanea compromessa Rischio di sindrome da morte improvvisa del neonato Rischio di soffocamento Guarigione chirurgica ritardata Rischio di guarigione chirurgica ritardata Integrità tissutale compromessa Rischio di integrità tissutale compromessa Rischio di trauma Rischio di trauma vascolare Classe 3. Violenza 393 Rischio di violenza rivolta ad altri Rischio di violenza rivolta a se stessi Automutilazione Rischio di automutilazione Rischio di suicidio Indice xv

12 Classe 4. Rischi ambientali 400 Contaminazione Rischio di contaminazione Rischio di avvelenamento Classe 5. Processi di difesa 404 Rischio di reazione avversa al mezzo di contrasto iodato Rischio di reazione allergica Reazione allergica al lattice Rischio di reazione allergica al lattice Classe 6. Termoregolazione 408 Rischio di temperatura corporea squilibrata Ipertermia Ipotermia Rischio di ipotermia Rischio di ipotermia perioperatoria Termoregolazione inefficace Dominio 12: Benessere 417 Classe 1. Benessere fisico 419 Benessere compromesso Disponibilità a migliorare il benessere Nausea Dolore acuto Dolore cronico Dolore da parto Sindrome del dolore cronico Classe 2. Comfort ambientale 419 Benessere compromesso Disponibilità a migliorare il benessere Classe 3. Benessere sociale 419 Benessere compromesso Disponibilità a migliorare il benessere Rischio di solitudine Isolamento sociale Dominio 13: Crescita/Sviluppo 431 Classe 1. Crescita 433 Rischio di crescita sproporzionata Classe 2. Sviluppo 434 Rischio di sviluppo ritardato Diagnosi infermieristiche accettate per lo sviluppo e la validazione clinica Campo di energia disturbato xvi Indice

13 Parte 4 NANDA International, Inc Dichiarazioni ufficiali sulle posizioni assunte da NANDA International 439 Uso della Tassonomia II come struttura per la valutazione iniziale 439 Struttura dell enunciato diagnostico, quando incluso in un piano di assistenza 439 Processi e procedure Nanda International per la presentazione e la revisione di diagnosi 441 Presentazione di una diagnosi NANDA-I: criteri per i livelli di evidenza (Level of Evidence Criteria, LOE) 441 Glossario dei termini 444 Diagnosi infermieristica 444 Assi diagnostici 445 Componenti di una diagnosi infermieristica 447 Definizioni per la classificazione delle diagnosi infermieristiche 448 Riferimenti bibliografici 448 Un invito ad associarsi a NANDA International 449 NANDA International: un organizzazione guidata dai suoi soci 449 La nostra visione 449 La nostra missione 449 Il nostro scopo 450 La nostra storia 450 L impegno di NANDA International 450 Opportunità di coinvolgimento 451 Perché associarsi a NANDA-I? 451 Chi sta usando la tassonomia NANDA-International? 452 Indice delle diagnosi infermieristiche ordinate secondo il codice 453 Indice analitico 459 Visitate il sito web dedicato a questo libro all indirizzo: Indice xvii