Indice SEZIONE I. La diagnosi infermieristica nel processo di assistenza 1

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1 SEZIONE I La diagnosi infermieristica nel processo di assistenza 1 Introduzione 2 1 Le diagnosi infermieristiche: temi e dibattito 3 Perché non continuare a usare i termini che abbiamo sempre usato? 3 I piani di assistenza sono una perdita di tempo 4 Le altre discipline non capiranno le nostre diagnosi 4 Le persone assistite non capiranno le nostre diagnosi 6 Le diagnosi infermieristiche non sono necessarie per i nurse practitioner, gli infermieri di anestesia e altri operatori (in America le infermiere ostetriche) 6 Le diagnosi infermieristiche non tengono conto delle differenze culturali 7 La diagnosi infermieristica non è etica 9 Le diagnosi infermieristiche possono comportare violazioni della riservatezza 9 Sommario 11 2 Lo sviluppo della diagnosi infermieristica 12 Definizioni di diagnosi infermieristica 12 Diagnosi infermieristica: processo o risultato? 13 La North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA) 13 La tassonomia NANDA 14 Sommario 14 3 La diagnosi infermieristica: tipi e componenti 15 Diagnosi infermieristiche reali 15 Diagnosi infermieristiche di rischio e rischio elevato 16 Diagnosi infermieristiche possibili 17 Diagnosi infermieristiche di benessere 18 Diagnosi infermieristiche a sindrome 20 Diagnosi che non fanno parte dell elenco NANDA 20 Enunciazioni diagnostiche 21 Sommario 22 4 La diagnosi infermieristica: cos è, cosa non è 24 Comprendere i problemi collaborativi 26 Enunciazione dei problemi collaborativi 27 Come distinguere le diagnosi infermieristiche dai problemi collaborativi 27 Sommario 32 5 Pianificare l assistenza con le diagnosi infermieristiche 33 Formati per la raccolta dei dati 33 I piani di assistenza sono necessari? 36 xx Indice

2 ISBN Indice xxi Il processo di pianificazione dell assistenza 36 Attuazione 45 Valutazione 46 Pianificazione dell assistenza multidisciplinare 48 Sistemi di pianificazione dell assistenza 49 6 Dieci step per riunire e applicare i concetti proposti 54 Step 1: Accertamento 54 Step 2: Accertamento dello stesso giorno 55 Step 3: Stilare il piano di assistenza iniziale 55 Step 4: Riesaminare i problemi collaborativi nel piano generale 55 Step 5: Riesaminare le diagnosi infermieristiche del piano standard 55 Step 6: Preparare il piano di assistenza (al computer o su carta) 56 Step 7: Completamento del piano di assistenza iniziale 56 Step 8: Fattori di rischio aggiuntivi 57 Step 9: Valutare lo stato della persona (dopo averla assistita) 57 Step 10: Documentare l assistenza fornita nel piano, nel diario assistenziale e nelle note di decorso usate nell azienda 57 SEZIONE II Manuale delle diagnosi infermieristiche 59 PARTE PRIMA Diagnosi infermieristiche relative alla persona 60 Introduzione 60 compromissione dell Adattamento 61 Afflizione cronica 61 Allattamento al seno inefficace 64 Allattamento al seno interrotto 70 Ansia 71 Ansia di morte 81 insufficienza di Attività diversive 83 intolleranza all Attività 89 Correlata a insufficiente conoscenza della necessità di tecniche adattative, secondaria a broncopneumopatia cronica ostruttiva 95 Correlata a insufficiente conoscenza della necessità di tecniche adattative secondaria ad alterata funzionalità cardiaca 98 rischio di Autolesionismo 100 rischio di Autoabuso 111 Automutilazione 112 rischio di Automutilazione 113 rischio di Suicidio 113 disturbo del Campo di energia 117 tensione nel ruolo di Caregiver 120 rischio di tensione nel ruolo di Caregiver 127 compromissione del Comfort 130 Dolore acuto 137 Dolore cronico 149 Nausea 153 Comportamento disorganizzato del bambino 155

3 xxii Indice ISBN rischio di Comportamento disorganizzato del bambino 163 Comportamento verso la salute che implica dei rischi 164 compromissione della Comunicazione 167 Correlata agli effetti di un deficit uditivo 174 Correlata agli effetti dell afasia sull espressione o sull interpretazione 176 Correlata alla barriera rappresentata da una lingua straniera 178 compromissione della Comunicazione verbale 179 disturbo del Concetto di sé 181 disturbo dell Autostima 190 Autostima cronicamente scarsa 192 scarsa Autostima situazionale 195 rischio di scarsa Autostima situazionale 197 disturbo dell Identità personale 198 disturbo dell Immagine corporea 199 Conflitto decisionale 204 Confusione mentale 211 Confusione mentale acuta 212 Confusione mentale cronica 220 Contaminazione della personaa 225 Rischio di Contaminazione della persona 232 Coping inefficace 233 Coping difensivo 243 Negazione inefficace 245 Correlata a compromessa capacità di accettare le conseguenze del proprio comportamento, che si manifesta con il mancato riconoscimento del proprio abuso/dipendenza da sostanze 248 ritardo nella Crescita e nello sviluppo 251 rischio di Crescita sproporzionata 260 rischio di ritardo nello Sviluppo 260 deficit di Sviluppo della persona adulta 261 sindrome da deficit nella Cura di sé 263 deficit nella Cura di sé (alimentazione) 269 deficit nella Cura di sé (bagno/igiene personale) 271 deficit nella Cura di sé (vestirsi, curare il proprio aspetto) 274 deficit nella Cura di sé (uso del gabinetto) 276 deficit nella Cura di sé strumentale 278 Diarrea 281 rischio di compromissione della Dignità umana 286 rischio di Disfunzione neurovascolare periferica 289 Disriflessia 295 rischio di Disriflessia 299 Compromessa Eliminazione urinaria 299 Enuresi legata allo sviluppo 306 Incontinenza urinaria da sforzo 309 Incontinenza urinaria da urgenza 311 Incontinenza urinaria funzionale 314 Incontinenza urinaria riflessa 318 Incontinenza urinaria totale 320 Incontinenza urinaria da rigurgito 323 Eminegligenza 325 Fatigue 329 rischio di compromissione della Funzionalità epatica 337 riduzione della Gittata cardiaca 337 rischio di instabilità Glicemica 338 ritardata Guarigione chirurgica 339 sindrome da Immobilizzazione 339 senso di Impotenza 348 Incontinenza fecale 355

4 ISBN Indice xxiii rischio di Infezione 358 rischio di trasmissione di Infezioni 366 Correlato a insufficiente conoscenza delle modalità di riduzione del rischio di trasmissione del virus dell AIDS 371 Insonnia 373 deprivazione di Sonno 380 compromissione delle Interazioni sociali 380 Isolamento sociale 389 reazione allergica al Lattice 390 rischio di reazione allergica al Lattice 393 rischio di Lesione 390 Correlato a inadeguata consapevolezza dei rischi ambientali 402 Correlato a inadeguata consapevolezza dei rischi ambientali secondaria all età di sviluppo 407 Correlato a vertigini secondarie a ipotensione ortostatica 409 rischio di Aspirazione 411 rischio di Avvelenamento 415 rischio di Cadute 415 rischio di Soffocamento 416 rischio di Trauma 416 rischio di Lesione da posizionamento perioperatorio 416 insufficiente volume di Liquidi 421 Correlato ad anomala perdita di liquidi 421 eccessivo volume di Liquidi 428 rischio di squilibrio nel volume dei Liquidi 433 Lutto 434 Lutto anticipato 443 Lutto complicato 447 compromissione della Mobilità 450 compromissione della Deambulazione 458 compromissione della Mobilità nel letto 459 compromissione della Mobilità con la sedia a rotelle 460 compromessa capacità di Trasferimento 461 rischio di sindrome da Morte improvvisa del neonato 462 Non adesione 464 Nutrizione inferiore al fabbisogno 471 Correlata ad anoressia secondaria a (specificare) 482 Correlata alla difficoltà o incapacità di procurarsi il cibo 484 compromissione della Deglutizione 486 compromissione della Dentizione 491 inefficace modello Alimentazione del bambino 491 Nutrizione superiore al fabbisogno 496 Nutrizione potenzialmente superiore al fabbisogno 499 Paura 500 disturbo dei processi di Pensiero 506 compromissione della Memoria 517 disturbo della Percezione sensoriale 521 inefficace Perfusione tissutale (specificare: renale, cerebrale, cardiopolmonare, gastrointestinale) 526 inefficace Perfusione tissutale periferica 528 sindrome Post-traumatica 533 rischio di sindrome Post-traumatica 539 sindrome da trauma da Stupro 539 Protezione inefficace 547 compromissione dell Integrità tissutale 548 compromissione dell Integrità cutanea 555 Correlata agli effetti della compressione, della forza di taglio, della frizione, della macerazione 558 compromissione della Mucosa orale 560

5 xxiv Indice ISBN rischio di compromissione della Mucosa orale 566 Correlato a inadeguata igiene orale o a incapacità di provvedere all igiene orale 566 inefficace gestione del Regime terapeutico 569 rischio di inefficace funzionalità Respiratoria 576 risposta disfunzionale allo Svezzamento dal ventilatore 583 rischio di risposta disfunzionale allo Svezzamento dal ventilatore 589 inefficace liberazione delle Vie aeree 591 modello di Respirazione inefficace 594 inefficaci prestazioni di Ruolo 595 inefficace mantenimento della Salute 596 Correlato a insufficiente conoscenza degli effetti del tabacco e delle risorse di autoassistenza disponibili 608 Correlato ad aumento del consumo di alimenti in risposta a fattori di stress e a un dispendio energetico insufficiente in rapporto all assunzione 612 inefficace modello di Sessualità 617 Correlato a modificazioni pre- e postpartum 629 Disfunzione sessuale 632 Sofferenza morale 633 rischio di Solitudine 637 mancanza di Speranza 642 sofferenza Spirituale 653 Correlata al conflitto tra convinzioni religiose o spirituali e regime di trattamento prescritto 667 rischio di sofferenza Spirituale 669 compromissione della Religiosità 670 rischio di compromissione della Religiosità 673 Stile di vita sedentario 674 Stipsi 677 Correlata agli effetti dell immobilità sulla peristalsi 684 Stipsi percepita 685 sovraccarico psicofisico da Stress 687 rischio di squilibrio della Temperatura corporea 690 Ipertermia 694 Ipotermia 697 Termoregolazione inefficace 699 Correlata al passaggio del neonato nell ambiente extrauterino 701 sindrome da stress da Trasloco 702 Correlato alle modifiche associate al trasloco in un presidio sanitario o all ingressoin una struttura di lungodegenza 709 Vagare 712 rischio di Violenza rivolta ad altri 714 PARTE SECONDA Diagnosi infermieristiche relative a famiglia/convivenza 723 rischio di compromesso Attaccamento genitore-bambino 736 compromessa gestione della Casa 740 Contaminazione della famiglia 743 rischio di Contaminazione della famiglia 744 Coping compromesso della famiglia 745 Coping inadeguato della famiglia 745 Correlato a (specificare), che si manifesta con abusi nell ambito domestico 747 Correlato a (specificare), che si manifesta con abuso/negligenza nei confronti di bambini 748 rischio elevato di Coping inadeguato della famiglia 752 Correlato a molteplici agenti stressanti associati all assistenza a persone anziane 752 disponibilità a migliorare il Coping della famiglia 755 interruzione dei Processi familiari 755

6 ISBN Indice xxv Processi familiari disfunzionali (alcolismo) 758 disponibilità a migliorare i Processi familiari 762 inefficace gestione del Regime terapeutico (famiglia) 763 conflitto in rapporto al Ruolo genitoriale 764 Correlato agli effetti della malattia e/o dell ospedalizzazione di un figlio 766 compromissione del Ruolo genitoriale 769 disponibilità a migliorare il Ruolo genitoriale 774 PARTE TERZA Diagnosi infermieristiche di comunità 775 Coping inefficace della comunità 781 disponibilità a migliorare il Coping della comunità 783 Contaminazione della comunità 786 rischio di Contaminazione della comunità 790 inefficace gestione del Regime terapeutico (comunità) 791 PARTE QUARTA Diagnosi infermieristiche di promozione della salute/benessere 794 comportamenti volti a migliorare la Salute 795 Allattamento al seno efficace 799 disponibilità a migliorare l Allattamento al seno 800 disponibilità a migliorare il Benessere 802 disponibilità a migliorare il Bilancio idrico 802 disponibilità a migliorare il Comportamento organizzato del bambino 803 disponibilità a migliorare il Concetto di sé 806 disponibilità a migliorare la Conoscenza 807 disponibilità a migliorare la Cura di sé 808 disponibilità a migliorare la presa di Decisioni 808 disponibilità a migliorare l Eliminazione urinaria 809 disponibilità a migliorare lo stato di Immunizzazione 810 disponibilità a migliorare il Lutto 811 disponibilità a migliorare la Nutrizione 811 disponibilità a migliorare il proprio Potere per il cambiamento 812 efficace gestione del Regime terapeutico (persona) 813 disponibilità a migliorare la gestione del Regime terapeutico 814 disponibilità a migliorare la Religiosità 815 disponibilità a migliorare la Speranza 816 disponibilità a migliorare il benessere Spirituale 816 SEZIONE III Manuale dei problemi collaborativi 819 Introduzione 820 Complicanza potenziale: Disfunzione cardiaca/vascolare 821 CP: Riduzione della gittata cardiaca 822 CP: Aritmie 824 CP: Edema polmonare 825

7 xxvi Indice ISBN CP: Trombosi venosa profonda 827 CP: Ipovolemia 828 CP: Sindrome compartimentale 830 CP: Embolia polmonare 832 Complicanza potenziale: Disfunzione respiratoria 835 CP: Ipossiemia 836 CP: Atelectasia/polmonite 837 CP: Costrizione tracheobronchiale 839 CP: Pneumotorace 741 Complicanza potenziale: Disfunzione metabolica/immunitaria/ematopoietica 842 CP: Ipo/iperglicemia 843 CP: Bilancio azotato negativo 846 CP: Squilibri elettrolitici 847 CP: Sepsi 854 CP: Acidosi (metabolica, respiratoria) 855 CP: Alcalosi (metabolica, respiratoria) 858 CP: Reazione allergica 860 CP: Trombocitopenia 861 CP: Infezioni opportunistiche 863 CP: Crisi falciforme 865 Complicanza potenziale: Disfunzione renale/urinaria 867 CP: Ritenzione urinaria acuta 868 CP: Insufficienza renale 869 CP: Calcoli renali 873 Complicanza potenziale: Disfunzione neurologica/sensoriale 875 CP: Ipertensione endocranica 876 CP: Crisi convulsive 878 CP: Ipertensione intraoculare 880 CP: Sindrome neurolettica maligna 881 CP: Astinenza da alcol 883 Complicanza potenziale: Disfunzione gastrointestinale/epatica/biliare 885 CP: Ileo paralitico 886 CP: Sanguinamento gastrointestinale 887 CP: Disfunzione epatica 889 CP: Iperbilirubinemia 891 Complicanza potenziale: Disfunzione muscoloscheletrica 893 CP: Fratture patologiche 894 CP: Lussazione 895 Complicanza potenziale: Disfunzione riproduttiva 896 CP: Sanguinamento genitale pretravaglio 897 CP: Parto pretermine 899 CP: Ipertensione gestazionale 901 CP: Sofferenza fetale 902 CP: Emorragia postpartum 905 Complicanza potenziale: Effetti avversi della terapia farmacologica 906 CP: Effetti avversi della terapia con farmaci anticoagulanti 907 CP: Effetti avversi della terapia con farmaci ansiolitici 909 CP: Effetti avversi della terapia con farmaci adrenocorticosteroidi 911

8 ISBN Indice xxvii CP: Effetti avversi della terapia con farmaci antineoplastici 913 CP: Effetti avversi della terapia con farmaci anticonvulsivanti 915 CP: Effetti avversi della terapia con farmaci antidepressivi 917 CP: Effetti avversi della terapia con farmaci antiaritmici 919 CP: Effetti avversi della terapia con farmaci antipsicotici 920 CP: Effetti avversi della terapia con farmaci antipertensivi 922 CP: Effetti avversi della terapia con farmaci betabloccanti 923 CP: Effetti avversi della terapia con farmaci calcioantagonisti 925 CP: Effetti avversi della terapia con farmaci inibitori dell enzima di conversione dell angiotensina 926 Appendice A: Le diagnosi infermieristiche raggruppate sulla base dei modelli funzionali della salute 929 Appendice B: Data base infermieristico compilato all ammissione 932 Bibliografia 936 Indice analitico 956