STRUMENTO DI ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO

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1 Croce Rossa Italiana Scuola Infermieri Principessa di Piemonte Bologna Sezione Formativa Corso di Laurea in Infermieristica Università degli Studi di Bologna STRUMENTO DI ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO Data di applicazione 09/11/2010 Rev.0 pag 1/15

2 a cura dello staff didattico della Scuola: Danilo Cenerelli Barbara Bergami Mara Brandoli Francesco Burrai Ebe Panzetti Antonella Pasquini Maria Pompea Sarli Sandra Scalorbi Claudia Sitta Riferimenti bibliografici: NANDA International, Diagnosi Infermieristiche definizioni e classificazione CEA Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2009 Marjory Gordon Diagnosi infermieristiche processo e applicazioni. CEA Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2009 Rev.0 pag 2/15

3 ANNI DIAGNOSI MEDICA PATOLOGIE CONCOMITANTI GENERE. CITTA... PROVENIENZA DA: casa stesso ospedale altro ospedale altro.. STATO CIVILE.. PERSONE SIGNIFICATIVE. NOTE 1. DOMINIO PROMOZIONE DELLA SALUTE CONSUMO DI sostanze: tabacco alcool droghe farmaci Come percepisce la salute Cosa fa per la sua salute Adesione agli screening Vaccinazioni Incidenti occorsi Capacità /applicazione delle indicazioni relative alla salute Cosa si aspetta dall assistenza Rev.0 pag 3/15

4 Cura della persona Condizioni ambientali 2. DOMINIO NUTRIZIONE Dieta Preferenze Integratori Allergie alimentari Liquidi Appetito Deglutizione... Nausea / Vomito.. Stato dei denti e del cavo orale Rev.0 pag 4/15

5 Modalità di acquisto e preparazione dei cibi Influenze sulle scelte alimentari Problemi di guarigione delle lesioni Peso kg Variazioni recenti di peso... Altezza cm Variazioni dell altezza Condizioni di cute, mucose, capelli, unghie e addome Edemi.. Glicemia mg/dl. Bilancio idrico ml Elettroliti Protidemia.... Sideremia e transferrina Enzimi epatici Note. 3. DOMINIO ELIMINAZIONE/SCAMBI Modello abituale e attuale di eliminazione intestinale (comprende anche i caratteri) Rev.0 pag 5/15

6 Ausili /presidi Modello abituale e attuale di eliminazione urinaria (comprende anche i caratteri) Ausili /presidi Genitali esterni Diuresi ml Esame urine Azotemia. Creatinina.. Ritenzione urinaria.. Residuo post minzionale.... Sudorazione 4. DOMINIO ATTIVITA /RIPOSO Modello abituale e attuale di sonno e riposo Esercizio fisico Attività del tempo libero / gioco Energia per le attività Rev.0 pag 6/15

7 Ausili Capacità di cura di sé (0 indipendente, 1 ausili, 2 aiuto di altre persone, 3 aiuto di altre persone + ausili, dipendente / disabile) Mangiare/bere Igiene personale Vestirsi/cura dell aspetto Eliminazione Mobilita nel letto Trasferimenti Deambulazione Salire le scale Fare la spesa Cucinare Cura della casa Forza. Tono muscolare Escursione articolare... Equilibrio e andatura Emiplegia. Paraplegia... Tetraplegia... Caratteri del respiro Saturazione %... Caratteri delle secrezioni tracheo bronchiali Ventilazione assistita/controllata Ossigenoterapia... Ega... Colorito cutaneo Temperatura cutanea.. Tempo di riempimento capillare..... Pressione arteriosa / mmhg Pressione venosa centrale.. Rev.0 pag 7/15

8 Caratteri del polso Polsi periferici Attività elettrica cardiaca. EMOCROMO.. PIASTRINE.... NOTE. 5. DOMINIO PERCEZIONE/COGNIZIONE Stato di coscienza. Orientamento temporo - spaziale.. Concentrazione Memoria.. Dispercezioni Udito.... Vista Linguaggio Lingua parlata Capacita di lettura Capacita di scrittura Rev.0 pag 8/15

9 6. DOMINIO AUTOPERCEZIONE Occupazione Situazione famigliare Descrizione di se (punti di forza e debolezza) Visione del futuro Visione del proprio corpo Autostima Minacce al concetto di sé 7. DOMINIO RUOLI E RELAZIONI Ruoli Struttura familiare Componenti nucleo abitativo Sistemi di supporto Rev.0 pag 9/15

10 Care giver. Condizioni del care giver Interazioni sociali 8. DOMINIO SESSUALITA Preoccupazioni / problemi sessuali Contraccezione Gravidanza Parita... Problemi mestruali Menopausa NOTE. 9. DOMINIO COPING/TOLLERANZA ALLO STRESS Natura degli agenti stressanti Strategie normalmente adottate per far fronte allo stress e loro efficacia Conoscenza e uso delle tecniche di gestione dello stress Rev.0 pag 10/15

11 10. DOMINIO PRINCIPI DI VITA Progetti e obiettivi Spiritualità / religione 11. DOMINIO SICUREZZA/PROTEZIONE Presenza di presidi invasivi Segni e sintomi di complicanze Cadute / traumi/ lesioni Rischi per la sicurezza Temperatura corporea..... Caratteri del drenato Aspetto ferita chirurgica/punto di inserzione presidi Note. 12. DOMINIO BENESSERE Comfort ambientale Benessere sociale Rev.0 pag 11/15

12 Benessere fisico Dolore 13. DOMINIO CRESCITA/SVILUPPO Accrescimento nel bambino Sviluppo nel bambino Rev.0 pag 12/15

13 DIARIO Rev.0 pag 13/15

14 Dominio.. Giudizio clinico ( D.I / PC ) Obiettivi risultati infermieristici Interventi Valutazione Rev.0 pag 14/15 essere usato, riprodotto o reso noto a terzi senza autorizzazione della Direzione

15 Dominio.. Giudizio clinico ( D.I / PC ) Obiettivi risultati infermieristici Interventi Valutazione Rev.0 pag 15/15 essere usato, riprodotto o reso noto a terzi senza autorizzazione della Direzione