Angelo Farinola CORSO DI ALTA FORMAZIONE SICUREZZA DEL PAZIENTE: GOVERNO CLINICO, QUALITA E RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE

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1 Angelo Farinola CORSO DI ALTA FORMAZIONE SICUREZZA DEL PAZIENTE: GOVERNO CLINICO, QUALITA E RISCHIO CLINICO NELLE AZIENDE SANITARIE IL RUOLO DEL BROKER LA GESTIONE DEL CONTENZIOSO

2 CHI È IL BROKER? Il broker assicurativo è un consulente manageriale il cui compito è quello di mediare tra le compagnie di assicurazioni e i propri clienti e ha generalmente lo scopo di reperire sul mercato le soluzioni assicurative rispondenti alle esigenze di coloro che si affidano al suo servizio. Offre una consulenza puntuale, complessa ed al passo con le esigenze sociali ed istituzionali della clientela, in linea con il contesto giuridico e non tralasciando le peculiarità del mercato assicurativo.

3 COSA FA IL BROKER? Il servizio fornito dal broker prevede un'analisi preliminare del rischio da assicurare, allo scopo di fornire una copertura su misura e la conseguente ricerca delle condizioni più idonee per il cliente, ricerca basata prevalentemente sulla conoscenza del mercato assicurativo (italiano ed estero) e la capacità di mantenere buoni rapporti con le compagnie. Il Broker persegue la completezza della tutela assicurativa e l economicità dei relativi costi.

4 COSA FA IL BROKER? Altro obiettivo prioritario del Broker è creare VALORE attraverso l innovazione. L apporto in un processo di continua evoluzione giustifica e qualifica l attività di intermediazione professionale svolta dal Broker.

5 E impegnato nella definizione di obiettivi per la riduzione del rischio, nello sviluppo della progettualità per l analisi e la definizione del rischio e, conseguentemente, anche per la gestione del programma assicurativo sanitario.

6 OBIETTIVI DI GESTIONE DEL RISCHIO Fornire strumenti per il miglioramento delle Azioni di prevenzione dei danni finalizzate ad eliminare o ridurre i fattori di rischio Garantire forme alternative di finanziamento dei rischi per ridurre la dipendenza dal Mercato assicurativo Arrestare il trend di aumento dei costi assicurativi Agevolare la formazione attraverso il Know How acquisito

7 OBIETTIVI INNOVATIVI Creare la struttura dei programmi assicurativi finalizzandola al finanziamento dei rischi e non all acquisto delle polizze; Approcciare alle politiche assicurative e di gestione del rischio in linea con quanto previsto dalle norme vigenti per ambire ad un azione di squadra adottando criteri meritocratici rivolti a premiare i risultati dell azione di Risk Management e gli andamenti tecnici delle polizze.

8 Attività di analisi dei sinistri subiti Elaborazione dettagliata della Statistica Sinistri notificati precedentemente e durante la durata dell incarico utile all individuazione dei principali fenomeni da cui scaturiscono le richieste. Attività di finanziamento dei rischi Attività di piazzamento del programma assicurativo Assistenza nella gestione del programma assicurativo Assistenza nella gestione del contenzioso Per l individuazione e la valutazione di ulteriori misure volte a limitare le conseguenze economico-finanziarie prodotte dal verificarsi di eventi dannosi in funzione dell autoassicurazione programmata e del trasferimento al mercato assicurativo dell eccedenza Verrà fornita assistenza qualificata in tutte le fasi delle procedure attivate dall Ente per le gare di appalto per l aggiudicazione di servizi assicurativi, in ottemperanza alla normativa comunitaria e nazionale (D.lgs. n. 163/2006) Verrà fornita assistenza per la corretta e tempestiva amministrazione ordinaria e straordinaria dei contratti assicurativi oltre a fornire una serie di attività correlate ai rischi puri dell Azienda. Nella gestione del programma assicurativo rientra la gestione dei sinistri attivi (es. Incendio, Furto, evento naturale, evento sociopolitico, rimborso delle spese legali) e dei sinistri passivi (RCT-O, RC Auto, RC Inquinamento).

9 L ATTIVITA DI ANALISI DEI SINISTRI SUBITI Il Broker: Acquisisce le informazioni sullo storico dei sinistri, produce specifiche elaborazioni contenenti proiezioni simulate su basi storiche ed attualizzate secondo i trend evolutivi della sinistrosità. Acquisisce le informazioni sull attività sanitaria degli ultimi anni, oltre che delle eventuali modifiche previste, attraverso la compilazione di questionari mirati (es. apertura/ soppressione /ridimensionamento di Plessi e U.O.).

10 L ANALISI DEI SINISTRI SUBITI Per ciascuna richiesta di risarcimento pregressa è opportuno conoscere: Data di evento; Data di prima notifica della denuncia; Tipologia di evento: Medical Malpractice, Conduzione e proprietà, Randagismo, altro; Tipologia di errore commesso per gli eventi da Medical Malpractice Luogo di accadimento; In carico su polizza assicurativa o meno; Stato del sinistro: Riservato, Liquidato, Respinto o Senza seguito Gli elaborati finali, in particolare sugli eventi da MedMal, avranno la duplice finalità di fornire all Azienda: un Quadro Qualitativo, identificando i punti critici (UO coinvolta, processo di lavoro coinvolto, tipologia di errore compiuto) un Quadro Quantitativo, analizzando l ammontare delle riserve e dei sinistri pagati, elementi fondamentali per programmare il corretto finanziamento dei rischi.

11 ATTIVITA DI FINANZIAMENTO DEI RISCHI Determinare la parte di rischio che si intende trasferire, individuare le somme da assicurare e le soluzioni assicurative più adeguate. Il Broker imposta, quindi, differenti livelli di autoassicurazione attraverso analisi di tecnica attuariale per determinare l ammontare minimo dell accantonamento necessario a garantire la copertura totale delle perdite annue derivanti dai sinistri.

12 ATTIVITA DI FINANZIAMENTO DEI RISCHI La tecnica di simulazione As If è certamente il principale metodo di valutazione del grado di auto ritenzione del rischio in linea con le prerogative aziendali e con l effettiva applicazione della Self Insurance Retention (SIR)- livello autoassicurazione gestita autonomamente dall Azienda.

13 ATTIVITA DI PIAZZAMENTO DEL PROGRAMMA ASSICURATIVO Il Broker interviene sulla redazione dei capitolati tecnici assicurativi e propone le basi d asta per le procedure di gara. I capitolati tecnici devono risultare coerenti con le normative di legge nazionali e regionali vigenti oltre che complementari con le eventuali coperture assicurative individuali del personale. Particolare attenzione deve essere dedicata agli aspetti operativi e gestionali del contratto assicurativo al fine di tutelare l Azienda da qualsiasi ipotesi di scopertura. La rispondenza a tutti questi requisiti viene verificata attraverso l uso di apposite Check List.

14 ATTIVITA DI PIAZZAMENTO DEL PROGRAMMA ASSICURATIVO Il Broker assiste l Azienda nella Procedura per l affidamento dei servizi assicurativi: - Supporta l Azienda nell individuare la procedura di gara ed il criterio di aggiudicazione più idoneo; - Propone i criteri selettivi di accesso alla gara per gli Assicuratori sia di capacità economica e finanziaria che di capacità tecnica e professionale, in linea con i dettati del Codice degli Appalti; - Durante la fase di pubblicazione, supporta il Responsabile del Procedimento, anche in ordine ad eventuali richieste di chiarimenti che le società assicuratrici interessate dovessero avanzare. - Durante la fase di aggiudicazione affianca l Azienda nella valutazione delle offerte tecniche ed economiche e, laddove la procedura non si concluda favorevolmente, presta la propria opera per garantire la continuità delle garanzie.

15 ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL PROGRAMMA ASSICURATIVO Il Broker ambisce ad assicurare una continua, corretta e tempestiva amministrazione ordinaria e straordinaria di ciascun contratto assicurativo, sia esso scaduto o vigente. Questo include tutte le ordinarie procedure tecniche ed amministrative: Conformità della contrattualistica; Pagamento e monitoraggio dei premi assicurativi dall Azienda e pagamento degli stessi agli Assicuratori; Verifica degli elementi variabili utilizzati per la determinazione del premio; Revisione ed aggiornamento dei contratti in base a nuove disposizioni di legge o per nuove esigenze aziendali; Supporto alle aree aziendali nella determinazione delle stime dei costi assicurativi, soprattutto nel merito della quantificazione del fondo aziendale costituito per far fronte all autoassicurazione;

16 Il Broker mira: ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL PROGRAMMA ASSICURATIVO alla formazione/aggiornamento professionale del personale dell Azienda con programmi mirati per l area di interesse; consulenza nella redazione di clausole di salvaguardia per l Azienda in sede di redazione dei capitolati tecnici riguardanti gli appalti di lavori, servizi e forniture; consulenza nella verifica della correttezza delle garanzie fideiussorie fornite dalle ditte aggiudicatarie degli appalti.

17 ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL CONTENZIOSO La gestione dei sinistri è un attività molto importante e delicata, soprattutto considerato che da una corretta impostazione dell istruttoria dipende l equa definizione del sinistro in tempi brevi e la prevenzione delle eventuali eccezioni di mancata copertura.

18 ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL CONTENZIOSO Il Broker partecipa all intero processo di gestione del sinistro: a. dalla fase di denuncia; b. alle fasi intermedie di dialogo e trattativa con Periti, Liquidatori, Assicuratori, Riassicuratori, Consulenti Legali, Medici nei modi e nei termini consentiti dalla Legge e- con ogni altro soggetto sia coinvolto nella corretta definizione della pratica; c. alla fase finale di liquidazione dello stesso. Controlla le prestazioni accessorie di polizza a carico delle compagnie con particolare attenzione ai tempi di celere chiusura dei danni occorsi. Elabora appropriate statistiche e rapporti periodici, atti a valutare ed evidenziare l andamento tecnico delle polizze. Completa, su richiesta del cliente, la definizione delle pratiche aperte in vigenza di incarico, anche successivamente all eventuale cessazione dello stesso.

19 ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL CONTENZIOSO Il Broker propone l uso di una procedura di gestione dei sinistri che si contraddistingue per: la totale trasparenza nella gestione delle singole posizioni con corretta quantificazione dei danni ed una celere liquidazione degli stessi, al fine di razionalizzare la programmazione finanziaria; il controllo e la conoscenza profonda dei propri rischi attraverso l immediata fruibilità di tutti i dati relativi ad ogni singolo sinistro; il controllo e la conoscenza profonda per effettuare elaborazioni statistiche finalizzate alla programmazione delle attività di intervento opportune per contenere, ridurre od eliminare determinate aree di rischio; la disponibilità di un sistema informatico protetto attraverso l utilizzo di sofisticati strumenti attualmente in uso.

20 IL MODELLO ORGANIZZATIVO DELLA GESTIONE SINISTRI PRINCIPALMENTE IN RESPONSABILITA CIVILE Notifica del sinistro Analisi preliminare del sinistro Allocazione del sinistro sulla polizza attivabile o, in alternativa, attivazione della procedura prevista per i sinistri in SIR Assistenza nella gestione del sinistro Definizione del sinistro Il Broker riceve dall Azienda la richiesta di risarcimento per un evento dannoso Il Broker verifica il contenuto della richiesta al fine di comprendere se l Azienda il soggetto su cui legittimamente ricade la responsabilità dell evento dannoso Il Broker, compiuta l attività di analisi preliminare, ivi compresa la verifica del petitum provvede a trasmettere la denuncia all assicuratore competente o, nel caso di danno presumibilmente rientrante in SIR, cataloga il sinistro nell archivio informatico dedicato Gestisce il sinistro in virtù della tipologia della polizza attivata e soprattutto all importo del petitum A seconda di come si concluderà l attività di gestione del sinistro, il Broker affiancherà l Azienda monitorando il processo di liquidazione, sia diretto che per il tramite dell Assicuratore

21 LA GESTIONE DEI SINISTRI LA NOTIFICA DEL SINISTRO Il Broker riceve dall Azienda la Richiesta di Risarcimento

22 LA GESTIONE DEI SINISTRI L ANALISI PRELIMINARE DEL SINISTRO Il Broker verifica il contenuto della richiesta al fine di ritenere se l Azienda è il soggetto su cui legittimamente ricade la responsabilità dell evento dannoso reclamato. DATA DI ACCADIMENTO DELL EVENTO: Essenziale per individuare eventuali prescrizioni e per individuare il contratto assicurativo di pertinenza, DATA DI NOTIFICA DELLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO: Essenziale per l individuazione del contratto; LUOGO DI ACCADIMENTO DELL EVENTO: Di rilievo per le attività di Loss Prevention Aziendali SOGGETTI DESTINATARI DELLA RICHIESTA DI RISARCIMENTO: La Struttura Sanitaria e/o il personale dipendente della stessa; DESCRIZIONE DEL DANNO LAMENTATO: Funzionale alla reportistica aziendale di Loss Prevention, nonché per la prima stima di riserva

23 LA GESTIONE DEI SINISTRI GESTIONE CONTRATTUALE O ATTIVAZIONE DELLA PROCEDURA PER LA GESTIONE IN SIR Il Broker dopo la preliminare analisi della Richiesta risarcitoria: - Coinvolgerà l Assicuratore: Per gli eventi il cui importo è o si presume possa essere superiore alla soglia di Autoassicurazione; - Coinvolgerà solo l Azienda: Per gli eventi il cui importo è o si presume possa essere inferiore o pari alla soglia di Autoassicurazione;

24 LA GESTIONE DEI SINISTRI L ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL SINISTRO In materia di Responsabilità Civile, le Strutture Sanitarie sono tenute a dotarsi di sistemi e strumenti per a gestione del rischio, costituite da professionalità specifiche ed adeguate secondo gli atti di indirizzo regionali in materia. Per individuare modalità di gestione e di ricomposizione dei conflitti, le Aziende ricercano mediazioni stragiudiziali e potenziano la trattazione del contenzioso, anche mediante l Istituzione di appositi Comitati di Valutazione Aziendali. Il BROKER gestisce il Sinistro ottemperando alla Procedura prevista dalla Polizza attivata. Il Broker gestisce il contenzioso con il Comitato di valutazione Sinistri Aziendale

25 LA GESTIONE DEI SINISTRI L ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL SINISTRO Il Broker e la partecipazione al COMITATO DI VALUTAZIONE DEI SINISTRI AZIENDALE La composizione ideale dell organismo aziendale (Comitato Valutazione Sinistri) impegnato nell analisi, gestione e decisione dei singoli sinistri deve essere la seguente: Risk Manager aziendale Responsabile dell Ufficio Affari Legali ed i componenti dell Ufficio Legale; Componenti dell Ufficio Gestione del Rischio Clinico (Medici Legali aziendali e/o Amministrativi) Broker; Loss Adjuster; e/o Assicuratore.

26 LA GESTIONE DEI SINISTRI L ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL SINISTRO Il COMITATO DI VALUTAZIONE DEI SINISTRI AZIENDALE Le attività del Comitato di Valutazione Sinistri possono essere così elencate: Analisi della sinistrosità aziendale anche al fine di migliorare le iniziative di Loss Prevention; Valutazione dell AN e Quantum delle singole pratiche oggetto del CVS; Valutazione sia degli sviluppi delle singole pratiche di sinistro che dell esito delle stesse; Verifica e controllo sulle eventuali criticità che dovessero emergere.

27 LA GESTIONE DEI SINISTRI L ASSISTENZA NELLA GESTIONE DEL SINISTRO LE SINERGIE DEL BROKER CON IL COMITATO DI VALUTAZIONE SINISTRI Il Broker in concomitanza alle attività delegate al Comitato di Valutazione Sinistri: Compie un attività formativa al personale dell Azienda coinvolto in materia di Risk Management e gestione del rischio; Supporta l Azienda nell individuazione dei c.d. Sinistri border line che potrebbero essere di competenza del Loss Adjuster, allorquando i contratti assicurativi siano con una gestione di franchigia in SIR; Assiste e supporta nel riesame periodico sulla correttezza delle riserve apposte con proiezioni sulla possibile esposizione finanziaria; Assiste e supporta negli incontri periodici con il Loss Adjuster e l assicuratore per l ottimizzazione del processo dei sinistri di competenza del CVS; Assiste e supporta nella predisposizione dell istruttoria e documentazione relativa ai sinistri liquidati da inviare alla Corte dei Conti; Produce report periodici con standardizzazione del formato dei report dei sinistri per agevolare l analisi aggregata dei dati fra sinistri gestiti direttamente e quelli gestiti dal Loss Adjuster e dalla compagnia.

28 LA GESTIONE DEI SINISTRI LA DEFINIZIONE DEL SINISTRO Il Broker monitora il processo di gestione del sinistro fino alla sua chiusura. Il Sinistro può definirsi: Giudizialmente: a chiusura di un procedimento giudiziario. Stragiudizialmente: a seguito di una procedura di mediazione e/o di un attività di ordinaria transazione e laddove previsto con il necessario benestare della Struttura Sanitaria

29 VALORIZZARE le RISORSE UMANE AZIENDALI accrescendo il livello di consapevolezza e conoscenza delle dinamiche economiche ed assicurative, in cui il ruolo di ciascuno può e deve fare la differenza.

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