FABS/M (Facilitators and Barriers Survey/Mobility 1 ) Valutazione di Facilitatori e Barriere/Mobilità (Traduzione sperimentale in lingua italiana)

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1 FABS/M (Facilitators and Barriers Survey/Mobility 1 ) Valutazione di Facilitatori e Barriere/Mobilità (Traduzione sperimentale in lingua italiana) n.prog.: Iniz: Luogo di abitazione: Data di nascita: Dominio 1: Ausilio primario per la mobilità Selezioni l ausilio per la mobilità che usa più spesso quando cipa ad attività di vita sociale. Carrozzina manuale Bastone Carrozzina elettrica Stampelle Scooter Deambulatore Altro.. Non uso ausili per la mobilità -> non è necessario compilare il questionario 1.1. Marca..... Modello... Anno di acquisto.. spesso usa questo ausilio mentre cipa ad attività di vita sociale? Come influenza la sua cipazione ad attività di vita sociale? Sempre Spesso in Qualche volta in Mai Dominio 2: Caratteristiche della casa Nell edificio in cui vive i seguenti fattori influenzano la sua cipazione ad attività? 2.1. Le scale, influenzano la sua cipazione ad attività?? no no in Non influenzano la cipazione - Non presenti in casa I tappeti, influenzano la sua cipazione ad attività?? no no in Non influenzano la cipazione - Non presenti in casa - no in no in no no 1 Disability and Rehabilitation, 2008; 30(6): A subjective measure of environmental facilitators and barriers to participation for people with mobility limitations, DAVID B. GRAY, HLLY H. HLLINGSWRTH, SUSAN STARK & KERRI A. MRGAN, Washington University School of Medicine, Program in ccupational Therapy, St Louis, Missouri, USA CENTRE FR INNVATIN AND TECHNLGY TRANSFER

2 2.3. Le porte, influenzano la sua cipazione ad attività?? no no in Non influenzano la cipazione - Non presenti in casa - no in no 2.4. I pavimenti, influenzano la sua cipazione ad attività?? no no in Non influenzano la cipazione - Non presenti in casa Le rampe, influenzano la sua cipazione ad attività?? no no in Non influenzano la cipazione - Non presenti in casa - no in no in no no 2.6. La temperatura interna, influenza la sua cipazione ad attività?? in in Non influenza la cipazione - Non presente in casa I corrimano, influenzano la sua cipazione ad attività?? no no in Non influenzano la cipazione - Non presenti in casa - no in no

3 Dominio 3: Edifici pubblici e caratteristiche naturali 3.1. Edifici, caratteristiche costruttive Negli edifici pubblici i seguenti fattori influenzano la sua cipazione ad attività? La ghiaia, influenza la sua cipazione ad attività?? in in Non influenza la cipazione - Non presente Le superfici pavimentate, influenzano la sua cipazione ad attività?? no no in no in Non influenzano la cipazione - Non presenti Gli scivoli, influenzano la sua cipazione ad attività?? no no in no in Non influenzano la cipazione - Non presenti Le rampe, influenzano la sua cipazione ad attività?? no no in no in Non influenzano la cipazione - Non presenti Le porte automatiche, influenzano la sua cipazione ad attività?? no no in no in Non influenzano la cipazione - Non presenti Gli ascensori, influenzano la sua cipazione ad attività?? no no in no in Non influenzano la cipazione - Non presenti - no no no no no I montascale e altri dispositivi dedicati, influenzano la sua cipazione ad attività?? no no in no in Non influenzano la cipazione - Non presenti - no

4 3.2. Fattori ambientali All aperto i seguenti fattori influenzano la sua cipazione ad attività? Il clima estivo, influenza la sua cipazione ad attività?? in in Non influenza la cipazione - Non presente Il clima invernale, influenza la sua cipazione ad attività?? in in Non influenza la cipazione - Non presente La pioggia, influenza la sua cipazione ad attività?? in in Non influenza la cipazione - Non presente Il terreno in piano, influenza la sua cipazione ad attività?? in in Non influenza la cipazione - Non presente La presenza di folla, influenza la sua cipazione ad attività?? in in Non influenza la cipazione - Non presente Il rumore, influenza la sua cipazione ad attività?? in in Non influenza la cipazione - Non presente - CENTRE FR INNVATIN AND TECHNLGY TRANSFER

5 Dominio 4: Accesso a luoghi pubblici Nessun luogo ha limitazioni -> Passi al prossimo dominio 4.1. Luogo1: l tà di Luogo1 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo1 è limitato da: 4.2. Luogo2: l tà di Luogo2 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo2 è limitato da: 4.3. Luogo3: l tà di Luogo3 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo3 è limitato da: 4.4. Luogo4: l tà di Luogo4 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo4 è limitato da: 4.5. Luogo5: l tà di Luogo5 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo5 è limitato da: 4.6. Luogo6: l tà di Luogo6 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo6 è limitato da: 4.7. Luogo7: l tà di Luogo7 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo7 è limitato da:

6 4.8. Luogo8: l tà di Luogo8 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo8 è limitato da: 4.9. Luogo9: l tà di Luogo9 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo9 è limitato da: Luogo10: l tà di Luogo10 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo10 è limitato da: Luogo11: l tà di Luogo11 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo11 è limitato da: Luogo12: l tà di Luogo12 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo12 è limitato da: Luogo13: l tà di Luogo13 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo13 è limitato da: Luogo14: l tà di Luogo14 influenza la sua cipazione ad attività quotidiane? in in L accesso a Luogo14 è limitato da:

7 Dominio 5: Accessibilità dei servizi sul territorio 5.1. Accessibilità dei servizi igienici sono le toilettes al ristorante? sono le toilettes in hotel? sono le toilettes in biblioteca? sono le toilettes in aeroporto? sono le toilettes al centro commerciale? sono le toilettes a teatro? sono le toilettes al fast food? sono le toilettes al campo sportivo?

8 5.2. Accessibilità dei mezzi di trasporto è viaggiare con la macchina? non è viaggiare con il taxi? non è viaggiare con il pulmino per disabili? non è viaggiare con l autobus? non è viaggiare con il treno? non è viaggiare con l aereo? non

9 Dominio 6: Rete di supporto 6.1. Medico di riferimento spesso incontra il medico di riferimento? le attenzioni che riceve dal medico influenzano la sua cipazione ad attività quotidiane? l atteggiamento del medico influenza il suo utilizzo dei servizi sanitari di cura? aiuta in aiuta in al non ha in limita in limita 6.2. Terapista spesso incontra il terapista? le attenzioni che riceve dal terapista influenzano la sua cipazione ad attività quotidiane? in al in 6.3. Assistente personale spesso incontra l assistente personale? le attenzioni che riceve dall assistente personale influenzano la sua cipazione ad attività quotidiane? in al in 6.4. Tecnico degli ausili spesso incontra il tecnico degli ausili? le attenzioni che riceve dal tecnico degli ausili influenzano la sua cipazione ad attività quotidiane? in al in 6.5. Commessi di negozi spesso incontra commessi di negozi? le attenzioni che riceve dai commessi di negozi ausili influenzano la sua cipazione ad attività quotidiane? in al in 6.6. Estranei spesso incontra estranei? le attenzioni che riceve dagli estranei influenzano la sua cipazione ad attività quotidiane? in al in

10 6.7. Vicini spesso incontra i vicini? le attenzioni che riceve dai vicini influenzano la sua cipazione ad attività quotidiane? in al in 6.8. Amici spesso incontra gli amici? le attenzioni che riceve dagli amici influenzano la sua cipazione ad attività quotidiane? in al in 6.9. Familiari spesso incontra i familiari? le attenzioni che riceve dai familiari influenzano la sua cipazione ad attività quotidiane? in al in

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