PROGETTO MONDIALE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

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1 PROGETTO MONDIALE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE DELLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA

2 Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI): Claude Lenfant, MD Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO): Nikolai Khaltaev, MD GRUPPO DI ESPERTI Romain Pauwels, MD, PhD, Presidente University Hospital Ghent, Belgio Nicholas Anthonisen, MD University of Manitoba Winnipeg, Canada William C. Bailey, MD University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama, USA Peter J. Barnes, MD National Heart & Lung Institute London, Regno Unito A. Sonia Buist, MD Oregon Health Science University Portland, Oregon, USA Peter Calverley, MD University Hospital, Aintree Liverpool, Regno Unito Tim Clark, MD Imperial College London, Regno Unito Leonardo Fabbri, MD University of Modena & Reggio Emilia Modena, Italia Yoshinosuke Fukuchi, MD Juntendo University Tokio, Giappone Lawrence Grouse, MD, PhD Gih Harbor, Washington, USA James C. Hogg, MD St. Pauls Hospital Vancouver British Columbia, Canada Christine Jenkins, MD Concord Hospital Sydney NSW, Australia Dirkje S. Postma, MD Academic Hospital Groningen Groningen, Olanda Klaus F. Rabe, MD Leiden University Medical Center Leiden, Olanda Scott D. Ramsey, MD, PhD University of Washington Seattle, Washington, USA Stephen I. Rennard, MD University of Nebraska Medical Center Omaha, Nebraska, USA Roberto Rodriguez Roisin, MD University of Barcelona Barcelona, Spagna Nikos Siafakas, MD University of Crete Medical School Heraklion, Grecia Sean D. Sullivan, PhD University of Washington Seattle, Washington, USA Wan-Cheng Tan, MD National University Hospital Singapore Rappresentanti del GOLD Sarah DeWeerdt Editor Seattle, Washington, US Suzanne S. Hurd, PhD Scientific Director Bethesda, Maryland, US II

3 REVISORI Singole persone Sherwood Burge (UK) Moira Chan-Yeung (Hong Kong) James Donohue (US) Nicholas J. Gross (US) Helgo Magnussen (Germany) Donald Mahler (US) Jean-Francois Muir (France) Mrigrendra Pandey (India) Peter Pare (Canada) Thomas Petty (US) Michael Plit (South Africa) Sri Ram (US) Harold Rea (New Zealand) Andrea Rossi (Italy) Maureen Rutten-van Molken (The Netherlands) Marina Saetta (Italy) Raj Singh (India) Frank Speizer (US) Robert Stockley (UK) Donald Tashkin (US) Ian Town (New Zealand) Paul Vermeire (Belgium) Gregory Wagner (US) Scott Weiss (US) Miel Wouters (The Netherlands) Jan Zielinski (Poland) Società (Organizzazioni) American College of Chest Physicians Suzanne Pingleton American Thoracic Society Bart Celli William Martin Austrian Respiratory Society Friedriech Kummer Arab Respiratory Society Salem El Sayed Thoracic Society of Australia and New Zealand Alastair Stewart David McKenzie Peter Frith Australian Lung Foundation Robert Edwards Belgian Society of Pneumology Marc Decramer Jean-Claude Yernault British Thoracic Society Neil Pride Canadian Thoracic Society Louis-Philippe Boulet Kenneth Chapman Chinese Respiratory Society Nan-Shan Zhong Yuanjue Zhu Croatian Respiratory Society Neven Rakusic Davor Plavec Czech Thoracic Society Stanislav Kos Jaromir Musil Vladimir Vondra European Respiratory Society Marc Decramer (Belgium) French Speaking Pneumological Society Michel Fournier Thomas Similowski Hungarian Respiratory Society Pal Magyar Japanese Respiratory Society Yoshinosuke Fukuchi Latin American Thoracic Society Juan Figueroa (Argentina) Maria Christina Machado (Brazil) Ilma Paschoal (Brazil) Jose Jardim (Brazil) Gisele Borzone (Chile) Orlando Diaz (Chile) Patricio Gonzales (Chile) Carmen Lisboa (Chile) Rogelio Perez Padilla (Mexico) Jorge Rodriguez De Marco (Uruguay) Maria Victorina Lopez (Uruguay) Roberto Lopez (Uruguay) Malaysian Thoracic Society Zin Zainudin Norwegian Thoracic Society Amund Gulsvik Ernst Omenaas III

4 Il Progetto Mondiale BPCO-Italia, basato sulle attività del Progetto GOLD (Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease) per la realizzazione e la divulgazione delle Linee Guida per la Diagnosi ed il Trattamento della BPCO, costituisce un punto di riferimento costante sia per i pazienti che per i medici. Tali Linee Guida sono state prodotte da un Comitato Scientifico Internazionale in collaborazione con l Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI) e l Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) e sono state approvate dalle più importante società scientifiche internazionali. Tutti i documenti prodotti sono reperibili sul sito internet Lo scopo principale del progetto GOLD è di migliorare la gestione della BPCO, in primo luogo prevenendone l evoluzione attraverso un intervento drammatico sui fattori di rischio, in particolare il fumo di sigaretta, ma anche curando coloro che ne sono affetti. Con il progetto GOLD vengono divulgati vari documenti rivolti a medici ed altri operatori sanitari, oltreché ai pazienti. Ma tali documenti non raggiungono l obiettivo di implementazione delle raccomandazioni contenute nelle Linee Guida se non si verifica un capillare adattamento alle realtà nazionali e locali. Per tale motivo dal 14 al 17 marzo 2002, 150 esperti Italiani si sono incontrati a Modena per discutere e adattare le Linee Guida internazionali alla realtà italiana con l obiettivo di redigere, per la prima volta nel nostro Paese, un documento dal titolo Linee Guida Italiane per la BPCO. Il materiale didattico realizzato dai gruppi di studio e gli altri materiali prodotti nell ambito del Progetto Mondiale BPCO sono disponibili nel sito Nella versione aggiornata al 2003, che abbiamo qui il piacere di presentare tradotta in italiano, vengono riportati i concetti più moderni nel campo della patogenesi della malattia, insieme ad una visione aggiornata sulla classificazione della gravità dell asma e sul suo approccio terapeutico. Nel presentare questo importante documento vorrei ringraziare la Dott.ssa Susan Hurd, Responsabile Scientifico del Progetto Mondiale GINA ed il Dott. Claude Lenfant, attivo sostenitore del Programma Mondiale per la BPCO e past-director del National Heart, Lung and Blood Institute di Bethesda USA. Ringraziamo anche il Dott. Fabrizio Luppi per aver realizzato con meticolosità ed impegno il lavoro di traduzione e la Società Energy Communication S.r.l., ed i suoi collaboratori per l eccellente lavoro editoriale. Infine, a tutti Voi, medici e pazienti che utilizzerete questa versione aggiornata delle Linee Guida, va il nostro augurio affinchè, tramite questo strumento, si possa nei prossimi anni combattere in misura sempre più efficace la BPCO. PRESENTAZIONE Prof. Leonardo M. Fabbri Chair Comitato Scientifico GOLD Dott. Lorenzo Corbetta Delegato Nazionale GOLD-Italia IV

5 La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) rappresenta un problema sanitario di notevole rilevanza; costituisce infatti la quarta causa di morbidità cronica e mortalità negli Stati Uniti 1 ed uno studio compiuto dalla Banca Mondiale e dall Organizzazione Mondiale della Sanità prevede che diverrà la quinta causa in tutto il mondo 2. Tale patologia viene inoltre trascurata sia dalle organizzazioni sanitarie che dai governi; per tali ragioni, un gruppo di esperti ha sollecitato l Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue e l Organizzazione Mondiale della Sanità a realizzare il Progetto Mondiale per la Diagnosi, il Trattamento e la Prevenzione della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva [GLOBAL INITIATIVE FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUC- TIVE LUNG DISEASE (GOLD)]. Fra gli obiettivi del GOLD vi è l accrescere la consapevolezza nei confronti di questa malattia ed aiutare le migliaia di persone che soffrono e muoiono prematuramente a causa della BPCO o delle sue complicanze. Il primo passo nel programma del GOLD è stato convocare una riunione nella quale iniziare a discutere la possibilità di stilare un documento relativo ad un Progetto di Strategia Globale per il Trattamento della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva. Il Gruppo di Esperti, composto da diverse figure professionali operanti nell ambito della medicina respiratoria, dell epidemiologia, delle problematiche socioeconomiche e di quelle relative alla salute pubblica, ha revisionato le linee guida esistenti sulla BPCO e le nuove acquisizioni relative ai meccanismi patogenetici di tale malattia, redigendo così tale documento. Molte raccomandazioni richiederanno ulteriori approfondimenti e valutazioni, anche dopo la preparazione di questo documento. Un importante problema riguarda la necessità di acquisire ulteriori indicazioni relative alle cause ed alla prevalenza della BPCO, soprattutto nei Paesi in via di sviluppo. Mentre il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio noto, rimane ancora molto da imparare sulle altre cause di questa malattia. Tale iniziativa porterà la BPCO all attenzione dei governi, degli ufficiali sanitari, del personale sanitario e delle persone comuni, ma sarà anche necessario uno sforzo di collaborazione da parte di tutti gli operatori della sanità per migliorare questo rilevante problema sanitario. Desidero ringraziare coloro che hanno contribuito alla realizzazione di tale Rapporto e l efficace presidenza da parte del Professor Romain Pauwels. È un privilegio per l Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue essere stato uno dei cosponsor di questa iniziativa. È stato per noi motivo di profonda soddisfazione lavorare con l Organizzazione Mondiale della Sanità e con tutte le altre organizzazioni e persone, per realizzare gli obiettivi di tale iniziativa. La stesura del Rapporto è stata resa possibile grazie al contributo fornito al Dipartimento di Medicina Respiratoria dell Università di Ghent, Belgio, (Centro di riferimento dell OMS per il trattamento dell asma e della BPCO) da parte delle seguenti aziende: Astra Zeneca, Aventis, Boehringer Ingelheim, Byk Gulden, Glaxo PREFAZIONE Wellcome, Merck, Sharp and Dohme, Mitsubishi-Tokio, Nikken Chemicals, Novartis, SmithKline Beecham, Yamanouchi e Zambon. Claude Lenfant, MD Direttore Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue BIBLIOGRAFIA 1. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity & Mortality: chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Bethesda, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health; Available from: URL: 2. Murray CJL, Lopez AD. Evidence-based health policy-lessons from the global burden of disease study. Science 1996; 274: 740. V

6 Metodologia utilizzata e riassunto delle nuove raccomandazioni 1 Èstata istituita una Commissione Scientifica, che revisiona la letteratura pubblicata sulla BPCO ed è in grado di modificare i contenuti del documento pubblicato nel L aggiornamento viene effettuato ogni anno ed è consultabile nel sito internet del GOLD. Sono stati presi in considerazione gli studi pubblicati dal giugno 2000, mese in cui è stato completato il documento pubblicato nel 2001, fino al marzo Ogni anno il sito internet presenterà una versione aggiornata e l intero documento verrà aggiornato ogni 5 anni. Metodi Questo lavoro di revisione è stato effettuato utilizzando il motore di ricerca Pub Med, che fa capo alla banca dati Medline. Le parole chiave usate per la ricerca dei lavori, qui lasciate in lingua inglese al fine di consentire a ciascun lettore di eseguire lo stesso lavoro che ha eseguito la Commissione Scientifica del GOLD sono: 1) COPD OR chronic bronchitis OR emphysema, All Fields, All Adult, 19+ years, only items with abstracts, Clinical Trial, Human, sorted by Authors e 2) COPD OR chronic bronchitis OR emphysema AND systematic, All Fields, All Adult, 19+ years, only items with abstracts, Human, sorted by Author. Sono state inoltre valutate anche le pubblicazioni non presenti in Pub Med, a condizione che fossero portate all attenzione della commissione in versione inglese. Tutti gli articoli selezionati sono stati trasmessi a ciascun membro della Commissione, con richiesta di revisionarne solo alcuni selezionati per area di competenza. Ogni articolo veniva assegnato a 2 membri della commissione, a condizione che non ne fosse autore, ma ogni membro della Commissione poteva, se lo voleva, valutare tutti i lavori selezionati. Per ogni articolo veniva richiesta una valutazione relativa al peso scientifico dei risultati e se essi potevano portare ad una modificazione delle linee guida originali. In caso affermativo, veniva richiesto di comporre la revisione del testo originale includendo i cambiamenti proposti. La Commissione Scientifica si è riunita ad intervalli regolari per discutere in sessione plenaria le singole pubblicazioni identificate ed i cambiamenti proposti. Per essere portate all attenzione della commissione scientifica, era sufficiente che un solo membro della Commissione lo ritenesse opportuno. In caso di disaccordo, si è proceduto per votazione. Aggiornamento 2003 del Progetto Mondiale BPCO Sono stati selezionati e revisionati 241 articoli, pubblicati fra il 1 luglio 2000 ed il 31 Marzo Fra questi, 36 sono stati ritenuti utili ai fini dell aggiornamento, o modificando il contenuto del documento (30) o aggiungendo o sostituendo una voce bibliografica già esistente (6 articoli). Le modifiche più importanti apportate alla sezione relativa al trattamento hanno riguardato: L utilizzo dei broncodilatatori sia a breve che a lunga durata d azione, compresa l introduzione del tiotropio, un nuovo anticolinergico a lunga durata d azione. L utilizzo dei corticosteroidi inalatori e la loro combinazione con i β 2 -agonisti a lunga durata d azione. La durata dei programmi di riabilitazione respiratoria. Il trattamento domiciliare, quale alternativa al ricovero ospedaliero in caso di riacutizzazione della BPCO. A causa delle difficoltà incontrate nell utilizzazione sul campo, cioè nel processo di divulgazione della classificazione di gravità proposta nel documento del 2001 (lieve stadio I, moderati stadi IIA e IIB, e grave stadio III), ed in linea con le raccomandazioni proposte dal Comitato per le linee guida della BPCO, nominato congiuntamente dalla European Respiratory Society e dalla American Thoracic Society, la classificazione è stata mantenuta, ma gli stadi di gravità sono stati rinominati in Lieve, stadio I, Moderato, stadio II; Grave, stadio III; Grave, stadio IV. Lo stadio 0 è stato mantenuto. Il Documento del 2001 consigliava il regolare utilizzo di broncodilatatori per la BPCO moderata e severa, limitandosi a suggerire una maggior praticità, ma non una superiore efficacia, dei broncodilatatori a lunga durata d azione rispetto a quelli a breve durata d azione. Sulla base di articoli pubblicati a partire dal giugno 2000, l aggiornamento del 2003 consiglia per la BPCO da moderata a molto grave l utilizzo regolare di broncodilatatori a lunga durata d azione, ivi compreso il tiotropio, attribuendo a tale raccomandazione un evidenza di livello A. Il documento pubblicato nel 2001 consigliava l uso di corticosteroidi inalatori per pazienti di gravità II (BPCO moderata) o più gravi, solo a condizione che 1) presentassero una risposta spirometrica ad un breve ciclo di steroidi e/o 2) VEMS inferiore al 50% del teorico, associato a frequenti riacutizzazioni. Il documento attribuiva a tale raccomandazione un livello di evidenza B, riflettendo in questa maniera la contraddittorietà sull efficacia dei corticosteroidi somministrati per via inalatoria in tali pazienti. L aggiornamento 2003 del Rapporto consiglia l utilizzo degli steroidi per via inalatoria solo a pazienti con BPCO di gravità III, BPCO grave (denominato stadio IIB nel documento del 2001), quindi con VEMS inferiore al 50% del teorico, che vanno incontro a frequenti riacutizzazioni. A tale raccomandazione è stato assegnato il livello di evidenza A, riflettendo così l accordo esistente in letteratura relativo alla risposta ai corticosteroidi somministrati per via inalatoria nei pazienti più gravi. Il documento pubblicato nel 2001 non conteneva specifiche raccomandazioni relative alla durata dei programmi di riabilitazione. In quest ultimo aggiornamento si consiglia l esecuzione di almeno 2 mesi di riabilitazione, attribuendo a tale raccomandazione un livello di evidenza B. Il documento pubblicato nel 2001 non comprendeva inoltre specifiche indicazioni relative all assistenza infermieristica domiciliare, come alternativa all ospedalizzazione dei pazienti affetti da riacutizzazione di BPCO. Nell attuale aggiornamento l assistenza infermieristica domiciliare viene considerata un alternativa efficace all ospedalizzazione in un numero limitato di pazienti affetti da VI

7 riacutizzazione della malattia, cioè in quelli che non presentano insufficienza respiratoria con acidosi. Tuttavia, poiché i criteri precisi per il trattamento domiciliare rimangono incerti e possono variare a seconda del tipo di sistema sanitario, non sono stati assegnati livelli di evidenza a tale raccomandazione. Infine la Commissione ha identificato una serie di importanti argomenti (per esempio, il trattamento antibiotico delle riacutizzazioni di BPCO, il trattamento farmacologico a gradini, l anestesia dei pazienti con BPCO grave da sottoporre ad intervento chirurgico), per i quali le evidenze sono state considerate insufficienti a modificare il documento pubblicato nel 2001, ma che saranno tenuti in considerazione prioritaria nell aggiornamento del prossimo anno. Prima che venissero pubblicate, le modifiche al documento pubblicato nel 2001 da parte della Commissione Scientifica, sono state sottoposte all attenzione e approvazione del Direttivo del GOLD, costituito da un gruppo di Esperti scelti dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dall Istituto Statunitense per lo studio delle Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI). L aggiornamento del 2003 del Rapporto, dell Edizione Abbreviata, della Guida Tascabile e della lista delle voci bibliografiche esaminate dal Comitato sono ora disponibili sul sito del GOLD ( BIBLIOGRAFIA 1. Fabbri LM, Hurd SS. GOLD Scientific Committee. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2003 Update. (Editorial) Eur Resp J. 2003; 22: Membri della Commissione Scientifica del GOLD: L. Fabbri, Coordinatore; P. Barnes, S. Buist, P. Calverley, Y. Fukuchi, S. Hurd, W. MacNee, R. Pauwels, K. Rabe, R. Rodriguez-Roisin, J. Zielinski. VII

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9 INDICE Introduzione DEFINIZIONE... 5 MESSAGGI PRINCIPALI... 6 DEFINIZIONE... 6 STORIA NATURALE... 7 Classificazione di gravità: i livelli di stadiazione... 7 della BPCO Evoluzione variabile della BPCO... 8 AMBITO DEL RAPPORTO... 9 Asma e BPCO... 9 Tubercolosi polmonare e BPCO... 9 Bibliografia IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLA BPCO MESSAGGI PRINCIPALI INTRODUZIONE...12 EPIDEMIOLOGIA Prevalenza Morbilità Mortalità IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLA BPCO Impatto economico Impatto sociale Bibliografia FATTORI DI RISCHIO MESSAGGI PRINCIPALI INTRODUZIONE FATTORI INDIVIDUALI Geni Iperresponsività bronchiale Crescita polmonare FATTORI AMBIENTALI Fumo di sigaretta Esposizioni professionali a polveri e ad agenti chimici Inquinamento degli ambienti esterni o interni Infezioni Stato socioeconomico Bibliografia 4 PATOGENESI, ANATOMIA PATOLOGICA E FISIOPATOLOGIA MESSAGGI PRINCIPALI INTRODUZIONE PATOGENESI Cellule infiammatorie Mediatori della infiammazione Differenti tipi di infiammazione nell asma e nella BPCO.. 31 Infiammazione e fattori di rischio per la BPCO Squilibrio del sistema proteinasi-antiproteinasi Stress ossidativo ANATOMIA PATOLOGICA Vie aeree centrali Vie aeree periferiche Parenchima polmonare I vasi polmonari FISIOPATOLOGIA Ipersecrezione e disfunzione ciliare Riduzione del flusso aereo espiratorio ed iperestensione polmonare Anomalie dello scambio gassoso Ipertensione polmonare e cuore polmonare Effetti sistemici Fisiopatologia e sintomatologia della BPCO ANATOMIA PATOLOGICA E FISIOPATOLOGIA DELLE RIACUTIZZAZIONI Anatomia patologica Fisiopatologia Bibliografia TRATTAMENTO DELLA BPCO INTRODUZIONE Bibliografia Paragrafo 1: Valutazione e monitoraggio della malattia MESSAGGI PRINCIPALI DIAGNOSI INIZIALE Valutazione dei sintomi Anamnesi Esame obiettivo Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (spirometria) Valutazione di gravità Ulteriori indagini Diagnosi differenziale VALUTAZIONE E MONITORAGGIO Monitoraggio della progressione della malattia e sviluppo di complicanze Monitoraggio della terapia farmacologica e degli altri trattamenti Monitoraggio dell evoluzione delle riacutizzazioni Monitoraggio delle patologie concomitanti Bibliografia IX

10 Paragrafo 2: Riduzione dei fattori di rischio MESSAGGI PRINCIPALI INTRODUZIONE FUMO DI TABACCO Prevenzione nei confronti del fumo Sospensione dell abitudine tabagica ESPOSIZIONI PROFESSIONALI INQUINAMENTO DEGLI AMBIENTI INTERNI ED ESTERNI Regolazione della qualità dell aria Controllo relativo al singolo paziente Bibliografia Paragrafo 3: Trattamento della BPCO stabilizzata MESSAGGI PRINCIPALI INTRODUZIONE EDUCAZIONE Obiettivi e strategie educazionali Fasi del programma di educazione Rapporto costo-efficacia dei programmi...64 educazionali per i pazienti affetti da BPCO TERAPIA FARMACOLOGICA Broncodilatatori Glucocorticoidi Terapia farmacologica basata sulla gravità della malattia Altre terapie farmacologiche TERAPIA NON FARMACOLOGICA Riabilitazione Ossigenoterapia Ventilazione Trattamenti Chirurgici Bibliografia Paragrafo 4: Trattamento delle riacutizzazioni MESSAGGI PRINCIPALI INTRODUZIONE DIAGNOSI E VALUTAZIONE DI GRAVITÀ Anamnesi Valutazione di gravità TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLE RIACUTIZZAZIONI Terapia broncodilatatrice Glucocorticoidi Antibiotici TRATTAMENTO OSPEDALIERO Pronto soccorso, terapia intensiva degenza ordinaria Dimissione ospedaliera e Follow Up Bibliografia RICERCHE FUTURE X

11 INTRODUZIONE La broncopneumopatia cronica ostruttiva (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD, BPCO in italiano) è una delle principali cause di morbilità cronica e di mortalità nel mondo. Molte persone soffrono per numerosi anni di questa malattia e muoiono prematuramente a causa delle sue complicanze. La BPCO è oggi stimata essere la quarta causa di morte 1 ed un ulteriore incremento della sua prevalenza e della mortalità è previsto nei prossimi decenni 2. È quindi necessario uno sforzo di collaborazione internazionale per cercare di invertire tale tendenza. Il Progetto Mondiale BPCO (GOLD) è stato realizzato in collaborazione con l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e l Istituto Statunitense per lo studio delle Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI). Gli obiettivi del progetto sono volti ad accrescere la consapevolezza nei confronti di questa malattia, ridurne la morbilità e la mortalità. I principali obiettivi del GOLD sono rappresentati dal migliorare prevenzione e trattamento della BPCO e stimolare un sempre crescente interesse allo studio di tale malattia. Tali obiettivi possono essere perseguiti attraverso un azione congiunta a livello internazionale che coinvolga i professionisti operanti in tutti gli ambiti di tutela della salute ed i responsabili delle politiche sanitarie. In particolare i principali sforzi devono essere indirizzati a migliorare la prevenzione ed il trattamento della malattia. Si sta diffondendo tra alcuni operatori sanitari un atteggiamento di sconforto, che trova ragione nello scarso successo dei programmi di prevenzione primaria e secondaria (per esempio, rimozione dei fattori responsabili dell insorgenza o dell evoluzione della malattia), in quanto la BPCO è considerata una malattia inesorabile e le terapie disponibili deludenti. Tale progetto lavorerà per combattere questo atteggiamento negativo, diffondendo informazioni relative ai trattamenti disponibili sia farmacologici che non farmacologici. Il fumo di sigaretta, oltre che di altre malattie, è la causa principale della BPCO e ci si attende quindi che la riduzione del fumo di tabacco porterà ad un sostanziale miglioramento delle condizioni di salute della popolazione e ad una significativa riduzione della prevalenza della BPCO. È fondamentale quindi potenziare la campagne anti-fumo, anche se il fumo di sigaretta non va ritenuto l unica causa della BPCO. In realtà è possibile che in alcuni paesi altre cause giochino un ruolo più importante. Il fatto che solo una parte dei fumatori sviluppi la BPCO fa pensare che altri fattori siano coinvolti nello sviluppo della malattia. Lo studio quindi dei fattori di rischio responsabili dell insorgenza della BPCO ed il modo per ridurne l esposizione è considerato un importante campo di ricerca per i prossimi anni. La disponibilità di nuovi strumenti di ricerca ha recentemente permesso di chiarire che l infiammazione gioca un rilevante ruolo nella patogenesi della BPCO, anche se essa presenta caratteristiche diverse rispetto a quelle dell asma bronchiale. Ci si augura che il miglioramento delle conoscenze nel campo dei meccanismi molecolari e cellulari operanti nella patogenesi della BPCO, porti allo sviluppo di terapie specifiche in grado di rallentare o addirittura arrestare il decorso della malattia. RAPPORTO DEL GRUPPO DI LAVORO DEL PROGETTO MONDIALE BPCO: PROGETTO MONDIALE PER LA DIAGNOSI, IL TRATTAMENTO E LA PREVENZIONE Per realizzare gli obiettivi previsti dai componenti del Progetto Mondiale BPCO è necessario fornire al personale, agli amministratori sanitari ed al pubblico informazioni aggiornate e specifiche relative al trattamento e alla prevenzione della BPCO. Tale Rapporto si basa sulle più recenti acquisizioni sulla patogenesi della malattia e fa riferimento alle più appropriate strategie di trattamento e prevenzione disponibili. La stesura di tale documento è stata affidata a specialisti esperti sia dei problemi della ricerca che della cura dei pazienti affetti da BPCO; ed è stato poi attentamente riesaminato da altri consulenti esperti e da società scientifiche. Il documento fornisce lo stato dell arte della conoscenza sulla BPCO ad uso di specialisti in medicina respiratoria e dei medici interessati. Potrà anche essere utilizzato come fonte per l allestimento di comunicazioni che metteranno in evidenza le finalità del programma e comprende una guida pratica per i medici di medicina generale ed un documento per l applicazione degli obiettivi di tale documento nei Paesi in via di sviluppo. Nonostante il Rapporto del Gruppo di Studio non sia da considerare come un manuale, è stato concepito con l intento di fare il punto sulle attuali conoscenze della BPCO. Ogni capitolo inizia elencando i punti salienti che articolano lo stato delle conoscenze. I capitoli relativi all impatto economico e sociale ed ai fattori di rischio della BPCO mostrano l importanza complessiva della malattia ed i vari fattori riconosciuti di rilevanza causale nel mondo. Il capitolo relativo alla patogenesi, all anatomia patologica ed alla fisiopatologia sviluppa le principali problematiche inerenti all eziologia, alle alterazioni strutturali e funzionali del polmone caratteristiche della BPCO. La maggior parte di tale Rapporto è dedicata al trattamento clinico della BPCO. Viene infine proposto uno schema di trattamento della BPCO che si articola in quattro punti: 1) Valutazione e monitoraggio della patologia; 2) Riduzione dei fattori di rischio; 3) Trattamento della BPCO stabilizzata; 4) Trattamento delle riacutizzazioni. Le indicazioni relative al trattamento sono in gran parte guidate dai sintomi e sono presentate in rapporto al grado di severità della patologia, usando una semplice classificazione di gravità, al fine INTRODUZIONE 1

12 di facilitare l applicazione delle opzioni terapeutiche disponibili. Dove ritenute appropriate, sono state inserite informazioni relative all educazione dei pazienti. METODI UTILIZZATI NELLA STESURA DEL DOCUMENTO Nel gennaio del 1997 esperti della BPCO di diverse nazioni si sono riuniti a Bruxelles, in Belgio, per considerare la possibilità di stilare un documento relativo ad un progetto di Strategia Globale per il trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva. Il Dott. Romain Pauwels si è reso disponibile ad assumerne la presidenza; erano presenti rappresentanti del NHLBI e dell OMS. I partecipanti si sono trovati d accordo in merito all opportunità di stilare tale progetto ed anche alla necessità di nominare un gruppo di esperti dei vari aspetti della BPCO, al fine di redigere un documento basato sull evidenza relativo alla diagnosi, al trattamento ed alla prevenzione della BPCO. Tale gruppo è costituito da diverse figure professionali operanti nell ambito della medicina respiratoria, dell epidemiologia, delle problematiche socioeconomiche, della salute pubblica e dell educazione sanitaria. usato dal NHLBI per assegnare livelli di evidenza in tutto il rapporto (Figura A). Sono stati assegnati, dove ritenuto appropriato, livelli di evidenza nel capitolo 5 dedicato al trattamento della BPCO; essi sono indicati in grassetto tra parentesi, per esempio (Evidenza A). Furono attentamente considerati lavori metodologici relativi all uso dell approccio basato sull evidenza, riferito a studi di meta-analisi 2. Il gruppo di lavoro si è incontrato nel maggio 1999, nel settembre 1999 e di nuovo a Toronto nel maggio 2000, in concomitanza con i congressi dell American Thoracic Society e dell European Respiratory Society. In occasione di tali congressi si sono tenuti simposi per presentare il punto del programma e per sollecitare opinioni o commenti. Il meeting tenutosi nel maggio del 2000 ha rappresentato la riunione consuntiva finale. Alla fine, il documento è stato sottoposto a revisione da esperti e da società scientifiche operanti nel campo della BPCO. I loro commenti, se ritenuti appropriati, sono stati inseriti nel testo finale dal Presidente, in accordo con i componenti del comitato. Prima della sua pubblicazione, il Rapporto è stato revisionato dal NHLBI e dall OMS. Un ulteriore riunione si è tenuta nell agosto 2000, per iniziare la realizzazione del programma. Il primo passo è consistito nell analisi delle molteplici linee guida pubblicate sulla BPCO. L NHLBI ha raccolto le proposte esistenti, stendendo un riassunto delle analogie e differenze dei vari documenti. Sono state recepite ed inserite nel rapporto quelle disposizioni sulle quali vigeva un comune accordo. Quando viceversa erano presenti significative differenze, sono state attentamente valutate dal gruppo di esperti prima di deciderne l inclusione. Nel Settembre del 1997, diversi membri del comitato hanno incontrato un consulente per definire una serie di termini, onde allestire un nucleo di letteratura di base. Questo obiettivo è stato sviluppato assieme ad un programma computerizzato per la ricerca della letteratura internazionale sulla BPCO, che sarà disponibile su Internet, permettendo così ai vari componenti del gruppo di lavoro di mantenere il Rapporto aggiornato. Nell Aprile del 1998, l NHLBI e l OMS hanno promosso una riunione per iniziare la stesura del documento. I partecipanti sono stati divisi in tre gruppi: definizione e storia naturale; fisiopatologia, fattori di rischio, diagnosi e classificazione di gravità; e trattamento, rispettivamente presieduti dalla Dr. ssa Sonia Buist, dal Dr. Leonardo Fabbri e dal Dr. Romain Pauwels. È stato stilato un indice e sono stati assegnati i vari capitoli per la loro stesura. L obiettivo era quello di preparare un documento scientifico sulla BPCO, sostenuto da adeguata bibliografia destinato agli specialisti. Le indicazioni cliniche hanno richiesto un evidenza scientifica o etichettate come opinione di esperti. Ogni capitolo contiene una serie di referenze bibliografiche che sono state scelte fra le più attuali e rappresentative. Nel Settembre del 1998 il comitato si è incontrato per valutare il lavoro svolto. Essi hanno raccomandato l utilizzo del sistema 2 INTRODUZIONE

13 Tabella 1: Descrizione dei livelli di evidenza Categoria Fonte Definizione A Studi randomizzati, controllati (RCT). Elevato numero di studi L evidenza (prove di documentata efficacia) deriva dagli obiettivi di well-designed RCT che garantiscono una solida base di riscontri nella popolazione. La categoria A richiede pertanto un numero elevato di studi su un numero significativo di partecipanti. B C Studi randomizzati, controllati (RCT). Scarso numero di studi Studi non randomizzati Studi osservazionali L evidenza (prove di documentata efficacia) deriva dagli obiettivi di intervention studies (???) che comprendono solo un limitato numero di RCT, l analisi di sottogruppi e di posthoc (??), o metanalisi dei RCT. Gli studi possono definirsi di categoria B quando sono disponibili solo pochi lavori randomizzati, su casistiche limitate ed i loro risultati sono inconsistenti, o quando sono condotti su una popolazione che differisce dal campione suggerito. L evidenza (prove di documentata efficacia) è il risultato di studi non controllati, non randomizzati od osservazionali. D Giudizio di un Gruppo di Esperti Questa categoria viene utilizzata laddove le indicazioni fornite siano ritenute significative, ma non adeguatamente circostanziate da una letteratura clinica che permetta di classificare tali dati in una delle altre categorie. Il Consenso degli Esperti si basa sull esperienza clinica o sulla conoscenza che non soddisfa i criteri elencati nelle precedenti categorie. BIBLIOGRAFIA 1. World Health Organization. World health report. Geneva: World Health Organization; Available from: URL: 2. Murray CJL, Lopez AD. Evidence-based health policy lessons from The Global Burden of Disease Study. Science. 1996; 274: INTRODUZIONE 3

14 CAPITOLO 1 DEFINIZIONE

15 CAPITOLO 1: DEFINIZIONE MESSAGGI PRINCIPALI La BPCO è una sindrome caratterizzata dallo sviluppo di una progressiva riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile. In genere, tale riduzione del flusso aereo espiratorio si aggrava nel tempo e si associa ad una risposta infiammatoria broncopolmonare, dovuta all inalazione di particelle o gas tossici. La classificazione di gravità della malattia utilizzata in questo documento comprende 4 stadi e fornisce uno strumento didattico ed un indicazione generale al trattamento della BPCO. Tale quadro concettuale evidenzia anche che la BPCO è, di solito, una malattia progressiva, se persiste l esposizione agli agenti tossici. I sintomi caratteristici della BPCO sono la tosse, l espettorazione e la dispnea da sforzo. La tosse cronica e l espettorazione spesso precedono di molti anni la comparsa della riduzione del flusso aereo espiratorio. Tali sintomi identificano i soggetti a rischio di sviluppare la BPCO. struttura o sulla funzione, a seconda che il loro utilizzo fosse rivolto a finalità cliniche o di ricerca. Per esempio, gli epidemiologi hanno creato una loro propria terminologia e criteri basati sulla funzionalità, che può essere monitorata con studi di popolazione o tramite diagnosi clinica 1,2. In base alle attuali conoscenze, una definizione operativa di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) é compatibile con un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva limitazione del flusso aereo non completamente reversibile. Tale riduzione del flusso è, di solito, progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria polmonare in seguito all inalazione di particelle o gas nocivi. I sintomi, le alterazioni funzionali e le complicanze della BPCO possono trovare una spiegazione nell infiammazione a livello polmonare e nelle conseguenti alterazioni anatomopatologiche (Figura 1.1). Figura Meccanismi di insorgenza della limitazione al flusso in corso di BPCO INFIAMMAZIONE Questo Rapporto si concentra principalmente sulla BPCO causata dall inalazione di particelle e di gas, che, nella forma più diffusa, sono costituiti, in tutto il mondo, dal fumo di tabacco. Patologia delle piccole vie aeree Distruzione parenchimale L asma, altra importante malattia ostruttiva cronica del polmone associata a riduzione del flusso aereo espiratorio, può coesistere con la BPCO. Anche l asma è associato ad un infiammazione cronica delle vie aeree, che tuttavia ha caratteristiche diverse dall infiammazione cronica delle vie aeree presente nella BPCO. La tubercolosi polmonare può influire sia sulla funzionalità respiratoria sia sui sintomi; pertanto, in zone in cui la tubercolosi presenta un elevata prevalenza, si può generare confusione nella diagnosi di BPCO. DEFINIZIONE Per anni, clinici, fisiologi, patologi ed epidemiologi hanno tentato di formulare le definizioni delle sindromi associate ad una limitazione cronica del flusso delle vie aeree, che comprendono la bronchite cronica, l enfisema, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e l asma. Tali definizioni hanno concentrato la loro attenzione sulla LIMITAZIONE AL FLUSSO La cronica riduzione del flusso aereo espiratorio caratteristica della BPCO è causata in parte dalle alterazioni a carico delle piccole vie aeree (bronchiolite ostruttiva) ed in parte dalla distruzione parenchimale (enfisema); il contributo di ciascuna di queste due componenti varia da un individuo all altro. L infiammazione cronica causa il rimodellamento e l ostruzione delle piccole vie aeree. La distruzione del parenchima polmonare, determinata anche dai processi infiammatori, porta alla perdita degli attacchi alveolari alle piccole vie aeree ed alla riduzione della forza di retrazione elastica polmonare; questi cambiamenti, a loro volta, diminuiscono la capacità delle vie aeree di mantenersi beanti durante la fase espiratoria. L entità della broncoostruzione è valutata mediante un esame spirometrico, che costituisce la tecnica di misurazione della funzionalità polmonare più diffusa e riproducibile. Precedenti definizioni di BPCO hanno enfatizzato i termini enfisema e bronchite cronica, i quali non sono più compresi 6 DEFINIZIONE

16 nella definizione di BPCO usata in questo documento. L enfisema, o distruzione della superficie di scambio dei gas (alveoli), è una definizione anatomopatologica che è spesso utilizzata impropriamente in ambito clinico ed esprime solo una delle alterazioni morfologiche che si osservano nella BPCO. Il termine bronchite cronica, o la presenza di tosse ed espettorazione per almeno tre mesi per due anni consecutivi, è un termine utile sia in ambito clinico sia epidemiologico, ma non riflette l importanza che la limitazione del flusso aereo in corso di BPCO determina sulla mortalità e sulla morbilità. È anche importante sapere che la tosse e l espettorazione possono precedere la comparsa della riduzione del flusso aereo espiratorio; di converso, in alcuni pazienti si ha comparsa di un importante riduzione del flusso aereo espiratorio, senza che essa sia preceduta da tosse cronica e da espettorazione. STORIA NATURALE La BPCO presenta una storia naturale variabile e non tutti i soggetti seguono lo stesso andamento. Tuttavia, la BPCO è di solito una patologia progressiva, soprattutto se l esposizione del paziente agli agenti tossici continua. Se l esposizione ad agenti nocivi cessa, la malattia può comunque mantenere il suo carattere progressivo, a causa del normale declino nella funzionalità respiratoria che si verifica con l età. Tuttavia, cessare l esposizione agli agenti nocivi, anche dopo la comparsa di una significativa riduzione del flusso aereo espiratorio, può determinare un miglioramento della funzionalità respiratoria e certamente un rallentamento o anche la sospensione della progressione della malattia. Classificazione di gravità: i livelli di stadiazione della BPCO Per ragioni didattiche viene proposta una classificazione di gravità semplice, che comprende 4 livelli (Figura 1.2). La stadiazione è basata sulla riduzione del flusso aereo espiratorio misurata mediante la spirometria, la quale oltre ad essere essenziale per la diagnosi, fornisce un attendibile descrizione della gravità delle alterazioni anatomopatologiche nella BPCO. Per ragioni di semplicità vengono utilizzati specifici valori di riferimento per il VEMS (per esempio < 80% del teorico): tali valori non sono stati validati in ambito clinico. L impatto della malattia sul singolo paziente non dipende soltanto dal grado di riduzione del flusso aereo espiratorio, ma anche dalla gravità dei sintomi (in particolare dalla dispnea e dalla riduzione della capacità di esercizio) e dalle sue complicanze. Il trattamento della BPCO è in gran parte guidato dai sintomi e vi è soltanto un imperfetta relazione fra il grado di riduzione del flusso aereo espiratorio e la presenza di sintomi. La stadiazione costituisce dunque un approccio finalizzato all applicazione pratica e dovrebbe essere considerato solo uno strumento didattico per fornire un indicazione molto generale per l approccio al trattamento della malattia. Tutti i valori del VEMS si riferiscono al VEMS postbroncodilatazione. Nonostante la BPCO sia definita sulla base della riduzione del flusso aereo espiratorio, la decisione del paziente di recarsi dal medico, consentendo così di formulare la diagnosi, è di solito indotta dalla comparsa di alcuni sintomi che sono in grado di condizionare il suo stile di vita. Ciò può avvenire in qualunque fase della malattia. I sintomi caratteristici della BPCO sono la tosse, l espettorazione e la dispnea da sforzo. La tosse cronica e l espettorazione precedono spesso di molti anni la comparsa della riduzione del flusso aereo espiratorio, sebbene non tutti gli individui con tosse ed espettorazione svilupperanno poi la malattia. Questo modello fornisce un opportunità unica di identificare i pazienti a rischio di BPCO e di intervenire in una fase in cui la malattia non si è ancora manifestata clinicamente. Uno dei principali obiettivi del Progetto Mondiale BPCO è rappresentato dall accrescere la consapevolezza del significato di tali sintomi fra gli operatori sanitari e la gente comune. Livello 0: A rischio: caratterizzato dalla comparsa di tosse cronica ed espettorazione. Le prove di funzionalità ventilatoria, misurate con metodica spirometrica, sono ancora nella norma. Livello I: BPCO lieve: presenza di una lieve riduzione del flusso aereo espiratorio (VEMS/CVF < 70%, ma VEMS > 80% del teorico) e di solito, ma non sempre, dalla presenza di tosse ed espettorazione. A questo stadio il soggetto può non avvertire il suo stato di malattia. Questo sottolinea l importanza della spirometria, che gli operatori sanitari devono eseguire in tutti i fumatori, in modo che la loro funzionalità ventilatoria possa essere misurata e confrontata nel tempo. Livello II - BPCO di media gravità: caratterizzato da peggioramento della broncoostruzione (50% < VEMS < 80% del teorico) e di solito con aggravamento dei sintomi, quali la dispnea da sforzo, che compare di solito durante l esercizio fisico. Si tratta dello stadio in cui tipicamente il paziente richiede l intervento del medico, a causa della dispnea da sforzo o per la riacutizzazione della malattia. Livello III: BPCO grave: caratterizzata da un ulteriore peggioramento della broncostruzione (30% < VEMS < 50% del teorico), aumento della dispnea e ripetute riacutizzazioni che influiscono sulla qualità di vita dei pazienti. Livello IV - BPCO molto grave: Caratterizzato da una grave ostruzione bronchiale (VEMS < 30% del predetto) o dalla presenza di insufficienza respiratoria cronica. L insufficienza respiratoria è definita da una pressione parziale dell ossigeno arterioso (PaO 2 ) inferiore a 8.0 kpa (60 mm Hg) con o senza una pressione parziale della CO 2 (PaCO 2 ) maggiore di 6.7 kpa (50 mm Hg) a livello del mare. L insufficienza respiratoria può DEFINIZIONE 7

17 anche avere effetti sul cuore, come nel caso del cuore polmonare (insufficienza cardiaca destra). I segni clinici di cuore polmonare comprendono turgore delle vene giugulari e edemi declivi. I pazienti possono soffrire di una BPCO anche se il VEMS è maggiore del 30% del teorico, nei casi in cui tali complicazioni siano presenti. In questo stadio la qualità di vita è notevolmente compromessa e le riacutizzazioni possono minacciare la vita del paziente. Figura Classificazione della gravità della BPCO Livello Caratteristiche 0: A rischio Valori spirometrici normali Sintomi cronici (tosse, espettorazione) I: Lieve VEMS/CVF < 70% VEMS 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorazione) II: di Media Gravità VEMS/CVF < 70% 50% < VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorazione, dispnea) III: Grave VEMS/CVF < 70% 30 < VEMS < 50% del predetto con o senza sintomi cronici (tosse, espettorazione, dispnea) IV: Molto Grave VEMS/CVF < 70% VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto+insufficienza respiratoria cronica Classificazione basata sul VEMS ottenuto dopo broncodilatazione. VEMS: volume espiratorio massimo in un secondo; CVF: capacità vitale forzata; insufficienza respiratoria: pressione parziale dell ossigeno arterioso (PaO 2 ) inferiore a 8.0 kpa (60 mm Hg) con o senza una pressione parziale della CO 2 (PaCO 2 ) maggiore di 6.7 kpa (50 mm Hg) a livello del mare. Evoluzione variabile della BPCO L opinione comune che solo il 15-20% dei fumatori sviluppi una BPCO clinicamente significativa è ingannevole. Una percentuale molto più alta di soggetti, se l abitudine tabagica continua, sviluppa alterazioni della funzionalità respiratoria di un certo grado. Non tutti i soggetti tuttavia hanno la stessa evoluzione descritta da Fletcher e Peto nel loro classico diagramma, che riflette l andamento medio del decorso osservato in un elevatissimo numero di soggetti 3. un insufficienza respiratoria e non morirà in conseguenza della BPCO. Figura Esempi di evoluzione della BPCO La Figura 1.3 mostra quattro possibili andamenti cui possono andare incontro i pazienti che soffrono di BPCO. Il grafico A illustra un soggetto che lamenta tosse ed espettorazione, ma che non presenta alterazione dei parametri spirometrici (come illustrato in questo Rapporto). Nel grafico B è indicato il profilo di un soggetto che presenta anormali valori spirometrici, ma nel quale non si giungerà mai ad una diagnosi. Il grafico C mostra invece la condizione di un individuo che circa all età di 50 anni presenta un disturbo della funzionalità respiratoria, che peggiora progressivamente nel corso di 15 anni e muore per insufficienza respiratoria all età di 65 anni. Infine il grafico D riporta la condizione di un paziente di mezz età, con uno disturbo della funzionalità respiratoria che tende a peggiorare gradualmente, ma che non presenterà mai 8 DEFINIZIONE

18 AMBITO DEL RAPPORTO Questo Rapporto tratta principalmente la BPCO causata dall inalazione di particelle e gas, la più comune delle quali è il fumo di sigaretta. Una riduzione del flusso aereo espiratorio scarsamente reversibile che si accompagna con bronchiectasie, fibrosi cistica, tubercolosi od asma non è inclusa nella definizione di BPCO, a meno che queste condizioni non si sovrappongano. Asma e BPCO La BPCO può coesistere con l asma, l altra principale patologia ostruttiva cronica delle vie aeree, caratterizzate entrambe da un infiammazione delle vie aeree. Esse presentano gli stessi sintomi principali, seppur nell asma siano in genere più variabili. Anche la flogosi cronica delle vie aeree differisce significativamente (Figura 1.4): nell asma è caratterizzata da un infiammazione eosinofila modulata dai linfociti T CD4+; mentre quella che si osserva nella BPCO è neutrofila, cui si associano un aumentato numero di macrofagi e linfociti T CD8+. Inoltre la riduzione del flusso aereo espiratorio che si osserva nell asma è di solito completamente reversibile, sia spontaneamente sia in seguito ad adeguato trattamento, mentre nella BPCO non è mai completamente reversibile ed è spesso progressiva, se l esposizione agli agenti nocivi continua. Infine la risposta al trattamento è notevolmente diversa nell asma rispetto alla BPCO, per quanto riguarda tanto la sua gravità in generale, quanto la risposta a specifiche terapie, quali gli anticolinergici e i glucocorticoidi. Esiste tuttavia indubbiamente una sovrapposizione fra asma e BPCO. Soggetti affetti da asma che sono esposti ad agenti causali della BPCO presentano una flogosi di tipo asmatico unita ad una flogosi di tipo BPCO. Vi è inoltre evidenza che un asma di vecchia data può portare ad un rimodellamento delle vie aeree e ad un ostruzione del flusso aereo parzialmente irreversibile. Sebbene l asma possa essere di solito differenziato dalla BPCO, Figura Asma e BPCO ASMA Agente sensibilizzante Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Completamente reversibile RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO BPCO Agente nocivo Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi Neutrofili Completamente irreversibile in soggetti con ostruzione cronica del flusso aereo, in alcuni pazienti sarà difficile differenziare le due malattie fintanto che non avremo compreso i meccanismi patogenetici e non disporremo di marcatori patognomonici. Allo stato attuale delle conoscenze cliniche e scientifiche, una definizione rigida di asma o di BPCO è un problema di ordine puramente semantico. Tubercolosi polmonare e BPCO In molti paesi in via di sviluppo sia la tubercolosi polmonare sia la BPCO sono patologie di comune riscontro. In paesi in cui la tubercolosi è molto frequente, la presenza di alterazioni respiratorie può essere attribuita con eccessiva disinvoltura a questa malattia. Al contrario, in paesi in cui il tasso di tubercolosi è notevolmente ridotto, la diagnosi di questa malattia viene talvolta trascurata. La bronchite/bronchiolite cronica e l enfisema insorgono spesso quali complicanze della tubercolosi polmonare, fornendo un importante contributo alle alterazioni della funzionalità respiratoria caratteristiche della tubercolosi 4. Il grado di ostruzione bronchiale 5 in pazienti trattati per tubercolosi polmonare aumenta con l età, con il numero di sigarette fumate e con l estensione dell iniziale interessamento da parte dell infezione tubercolare 6. In pazienti con entrambe le patologie, la BPCO accresce l invalidità determinata dalla tubercolosi e viceversa. Pertanto in tutti i soggetti con sintomi di BPCO dovrebbe sempre essere presa in considerazione una possibile diagnosi di tubercolosi, specialmente in quelle aree geografiche in cui è noto che la tubercolosi presenta elevata prevalenza. Esami tesi ad escludere la diagnosi di tubercolosi dovrebbero essere parte integrante della diagnosi di BPCO; il numero di procedure diagnostiche dipende dal grado di sospetto della malattia. La radiografia del torace e la coltura dell escreato sono utili nella diagnosi differenziale. BIBLIOGRAFIA 1. Samet JM. Definitions and methodology in COPD research. In: Hensley M, Saunders N, eds. Clinical epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker; p Vermeire PA, Pride NB. A splitting look at chronic non-specific lung disease (CNSLD): common features but diverse pathogenesis. Eur Respir J 1991; 4: Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1: Leitch AG. Pulmonary tuberculosis: clinical features. In: Crofton J, Douglas A, eds. Respiratory diseases. Oxford: Blackwell Science; p Birath G, Caro J, Malmberg R, Simonsson BG. Airway obstruction in pulmonary tuberculosis. Scand J Resp Dis 1966; 47: Snider GL, Doctor L, Demas TA, Shaw AR. Obstructive airway disease in patients with treated pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1971; 103: DEFINIZIONE 9

19 10 DEFINIZIONE

20 CAPITOLO 2 IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELLA BPCO