Bologna, 14 marzo 2016

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2 Dalle retrovie riflessioni di pancia: Ma era proprio necessario? E davvero più costo-efficace? Ma proprio ora? 2

3 Cambiamento complesso e articolato che si innesta su un «processo in corsa» 3

4 Criterio anagrafico Criterio organizzativo Criterio diagnostico Individuazione della coorte di invito al test HPV: dipende fortemente dall organizzazione decisa a livello locale Effetto trascinamento del Pap test nella fase iniziale (inviti in corso/solleciti/sposta appuntamenti): contemporaneità per le stesse fasce di 2 tipi di chiamata Calibrazione della chiamata a HPV per testare i percorsi: graduale estensione a HPV per età all interno della fascia RE: studio pilota in donne 35+ Adozione del test HPV con tempistiche differenti nel territorio provinciale/distretti/consultori Sedute consultoriali miste/dedicate: sposta appuntamenti/estensione degli inviti nei 2 bracci Mantenimento del Pap test nel caso di ripetizioni immediate/dopo terapie/tempistiche diverse dal round di screening Rientro in screening dopo follow up colposcopico o in corso di follow up: sovrapposizione dei PDTA 4

5 Consultorio Individuazione della coorte di «esecuzione» del test HPV Identificazione del tipo di chiamata: sfw di supporto, presenza/assenza lettera di invito (con/senza etichetta prestampata per campione, donne con richiesta, donne senza appuntamento) Casistica «particolare»: donne fuori screening (per età, per patologia), gravide Sedute dedicate/sedute miste: errori nell utilizzo del supporto Laboratorio Numerazione esterna «parlante» numerazione interna Identificazione del percorso: Pap convenzionale, Pap in FL (con triage dell ASCUS), HPV di 1 livello (con triage citologico), HPV in corso di follow up + lettura citologico Passaggio delle informazioni anamnestiche, di percorso Centro Screening Occorre stabilire il round di screening sulla base del test effettivamente eseguito 5

6 Consultorio Trasporti e logistica Passaggio ad un prelievo unico in fase liquida Nella fase di transizione il Pap test potrà essere eseguito come già in uso Gestione dei flaconi: stoccaggio, etichettatura e numerazione (differente se vetrino o flacone). Strumenti di prelievo differenti Gestione di 2 percorsi differenti dei campioni, che possono corrispondere a sedi differenti Gestione dei prelievi fuori screening: richiesta Pap in donne in fascia HPV: Pap convenzionale o in fase liquida (con/senza triage dell ASCUS?) Nuova modalità di prelievo con TP Organizzazione complessa Costi di trasporto, acquisto numero elevato contenitori idonei (in scambio) Problemi di stoccaggio e conservazione indicazioni SPPA 6

7 AP locali Laboratori HPV Centro Screening Centralizzazione letture pap test in fase liquida Individuazione di 3 laboratori regionali per processazione HPV Graduale svuotamento dell attività di citologia, sino a dismissione completa dell attività di screening Pap test fuori screening in FL: impossibilità per molte AP di allestire-processare il prelievo, anche a fronte di una richiesta di Pap-test Lettura istologici di colposcopia ma non dei pap test eseguiti in colposcopia Riorganizzazione/Organizzazione ex novo. Nuove competenze professionali Nuove modalità di lavoro e di organizzazione del lavoro, controlli di qualità Strumentazione: affidabilità su grossi volumi, gestione del percorso del campione nel laboratorio Intensa attività di monitoraggio sui percorsi «logistici», acquisizione di referti con provenienza differente. Capacità di identificare correttamente l attività di screening da quella eseguita in altro regime (es: pap test con richiesta) 7

8 Convivenza di 2 protocolli diagnostici ( )? Protocollo per donne aa con Pap Test Test HPV nel 2 livello non associato alla colposcopia: con triage, con Pap test Follow up in corso Nella fase di transizione è applicabile a tutte le donne che eseguono il Pap Test come test primario Se eseguiti in consultorio: informazione e formazione delle ostetriche sui percorsi di 2 livello, indicazione del follow up da parte del Centro Screening (competenze specifiche) Se eseguiti in ambulatorio colposcopico: utilizzo inappropriato delle risorse? Adeguati al nuovo protocollo? Gestione complessa di percorsi paralleli 8

9 Prescrizione HPV Indicazione delle condizioni che determinano l ammissibilità del test HPV a carico SSN con pagamento ticket (da: verbale riunione in RER 25/01/2016) Chi è lo specialista SSN che prescrive? Con quale tipo di richiesta? Quale prestazione può essere richiesta? Ammissibilità del test HPV come test primario: se il pap test/test HPV è eseguito fuori screening esclude dall ammissibilità? Ammissibilità del test HPV come test diagnostico: - è necessario che nella richiesta venga esplicitato il motivo (es: per follow up colposcopico/trattamento oppure per patologia)? Per quali patologie? - è necessario che venga documentato il pap test eseguito nei 12 mesi precedenti? - è necessario che venga documentato il pap test positivo eseguito nei 12 mesi precedenti? Al di sotto dei 30 anni la richiesta di HPV può essere solo in libera professione? Valgono lo stesso i criteri di ammissibilità come test diagnostico al 1 punto? Una richiesta con ricettario, fatta da uno specialista, che non corrisponda ai criteri di ammissibilità andrebbe fatta in libera professione? A chi spetta l onere della verifica dei criteri? 9

10 Prescrizione HPV Indicazione delle condizioni che determinano l ammissibilità del test HPV a carico SSN con pagamento ticket (da: verbale riunione in RER 25/01/2016) Come test primario Come test diagnostico Donne 64+ che non hanno eseguito un pap test o un test HPV- dopo i 60+ aa «è da intendersi non su chiamata attiva ma su richiesta specifica» «difficoltà nelle modalità di controllo dell appropriatezza e dell eventuale diniego nell esecuzione di un esame richiesto da un medico specialista. Anche l ammissibilità diretta al Centro screening/consultorio presenta problemi» «Da parte dello specialista richiedente deve essere inoltrata una prescrizione con ricettario SSN» «Le situazioni cliniche per cui è richiesto l HPV test diagnostico vanno indicate nella richiesta» «La verifica della sussistenza delle condizioni previste dalla Circolare 8 è a carico del prescrittore» «Prescrivibilità dell HPV test al di sotto dei 30 anni: solamente come test diagnostico» «La richiesta di HPV test diagnostico va intesa senza altro esame associato» «La richiesta di eventuale triage con Pap test va specificata» 10

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15 Estensione degli inviti Adesione all invito Alcuni esempi banali che possono complicare l estrazione dei dati Donne invitate / target nel periodo *100 Adesione grezza: aderenti / (invitate inesitati)*100 Adesione corretta: aderenti / (invitate inesitati escluse dopo l invito per test recente-sia Pap test che test HPV) *100 Target nel periodo: non è di semplice definizione sia per sfilacciamento temporale e geografico dell invito che successivamente per tempistiche di round differenti LEA: meglio usare dato aggregato Pap e HPV Problema nei casi in cui il test di invito non coincide con quello di esecuzione: probabilmente pochi casi che però possono rendere difficoltoso «fare quadrare i conti» nella rilevazione GISCI Primo esame vs successivo: occorre ripartire nel conteggio per test HPV Stratificazione per: classe quinquennale d età, primo esame vs successivi Donne escluse dopo l invito per test recente: nel contesto regionale si era concordato che un test fuori screening non rappresenta un esclusione temporanea 15

16 Estensione degli inviti alla ripetizione a un anno Adesione alla ripetizione a un anno Alcuni esempi banali che possono complicare l estrazione dei dati (HPV+Pap- invitate a ripetere a un anno) / (HPV+Pap- nell anno precedente) *100 (HPV+Pap- aderenti all invito a ripetere a un anno) / (HPV+Papinvitate a ripetere a un anno) *100 Occorre mappare a monte le coorti in modo da poterle seguire nel tempo Primo esame vs successivo: occorre mantenere la classificazione della coorte iniziale Stratificazione per: classe quinquennale d età, primo esame vs successivi Classe di età: quella al momento zero o al +12 mesi? 16

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