VALUTAZIONE E PIANIFICAZIONE DELL ASSISTENZA

Transcript

1 VALUTAZIONE E PIANIFICAZIONE DELL ASSISTENZA Centro Congressi Fiera di Verona Sala Salieri Convegno per Operatori, Infermieri, Fisioterapisti e Educatori Professionali Giovedì 28 Maggio 2009 ore Zani Michele Gruppo di Ricerca Geriatrica (BS) Associazione Italiana Operatori Cure Contiunative Fondazione Le Rondini Città di Lumezzane (BS)

2 IL PROGRAMMA Ore Ore Ore Ore Presentazione del corso La valutazione metodi e strumenti Dalla valutazione alla progettazione Discussione Ore Pausa Ore Ore Ore Ore La valutazione: momento qualificante del lavoro in equipe Il Piano Assistenziale Individualizzato Coinvolgere la famiglia nella valutazione e progettazione: una sfida vincente Conclusione del corso

3 PERCHE VALUTARE la valutazione assume un ruolo centrale nel processo di cura; è la rilevazione della realtà nella sua dinamiche più diverse, organizza secondo una logica temporale che deve essere rispettata scrupolosamente Attenzione analitica Senso del tempo Prof. Marco Trabucchi in La valutazione in geriatria

4 PERCHE VALUTARE OBIETTIVI 1. Migliorare le cure dei pazienti anziani 2. Comprendere e trattare gli elementi che possono contribuire allo sviluppo della fragilità in età avanzata Ermellina Zanetti in La valutazione in geriatria

5 PERCHE VALUTARE NEL SEGNO DEL SINTOMO Nell anziano il sintomo, come elemento di selezione tra il sano e il malato, perde parte del significato che lo caratterizza nel giovane e nell adulto; infatti molte espressioni sintomatologiche sono indipendenti dalla malattia, mentre alcuni processi morbosi non producono sintomi e la qualità di questi non è necessariamente predittiva della gravità della patologia Prof. Marco Trabucchi in La valutazione in geriatria

6 PERCHE VALUTARE MAGGIORE VULNERABILITA Gli anziani tendono a manifestare una maggiore vulnerabilità e una maggiore complessità clinica; l espressione della malattia è spesso atipica e subdola; presentano maggiore incidenza di problemi cognitivi, affettivi e funzionali; sono particolarmente esposti a danni iatroigeni Ermellina Zanetti in La valutazione in geriatria

7 PERCHE VALUTARE MODIFICAZIONI FISIOLOGICHE Nel corso dell invecchiamento si verifica una progressiva riduzione età correlata della funzione di numerosi organi, con conseguente aumento della vulnerabilità di fronte a varie noxae patogene. Ermellina Zanetti in La valutazione in geriatria

8 PERCHE VALUTARE Solamente una strategia che si fondi sulla valutazione globale dei bisogni può fornire informazioni complete sui problemi dell anziano e conseguentemente essere garanzia di un piano finalizzato alla conservazione della massima autonomia personale e sociale Una valutazione rigorosa, è garanzia del rispetto per ogni singola persona e indicazione di ottimismo sulle potenzialità dell anziano e sulle possibilità di rispondere in modo significativo a un progetto di care Prof. Marco Trabucchi in La valutazione in geriatria

9 PERCHE VALUTARE PER ANDARE OLTRE LA PERCEZIONE SE NON MISURO NON MIGLIORO

10 VALUTARE PER CONOSCERE CONOSCERE PER COMPRENDERE Roeline W., Pasman A. et Al Feeding nursing home patients with severe dementia: a qualitative study Journal of Advanced Nursing, 2003; 42:304 Le infermiere interpretano diversamente i disturbi comportamentali dei pazienti dementi e di conseguenza assumono decisioni diverse e contraddittorie.

11 VALUTARE PER CONOSCERE CONOSCERE PER COMPRENDERE Bartels SJ, Horn SD, Smout RJ, Dums AR. Agitation and depression in frail nursing home elderly with dementia: treatment characteristics and service use. Am J Geriatr Psychiatry, 2003;11: I pazienti affetti da demenza complicata da un mix di agitazione e depressione hanno un più elevato numero di ospedalizzazioni e assumono più psicofarmaci.

12 QUALE VALUTAZIONE? ASSESSMENT GERIATRICO Valutazione multidimensionale interdisciplinare nel corso della quale molteplici problemi sono indagati, descritti e, se possibile, spiegati; valuta le risorse, le potenzialità e i bisogni della persona, e permette di costruire un programma coordinato di interventi focalizzato sui problemi. Prof. Marco Trabucchi in La valutazione in geriatria

13 QUALE VALUTAZIONE? ASSESSMENT GERIATRICO 1. Raccolta dei dati e informazioni 2. Diagnosi accurata 3. Selezione degli internventi 4. Individuazione dell ambiente ottimale per la cura 5. Definizione della prognosi 6. Monitoraggio dei cambiamenti Prof. Marco Trabucchi in La valutazione in geriatria

14 QUALE VALUTAZIONE? Scale per valutare il deterioramento Cioè valutare le risorse residue ASSESSMENT GERIATRICO Schematizzare i dati Misurare le modificazioni nel tempo Prof. Marco Trabucchi in La valutazione in geriatria

15 ASSESSMENT GERIATRICO COME MOTODO 1. Prevede il contributo di più figure professionali al fine di raccogliere informazioni sui parametri fisici, mentali, psicologici, sociali e funzionali 2. Individua nella valutazione funzionale, e quindi nella definizione dei livelli di autonomia, uno dei propri compiti nodali 3. Valuta longitudinalmente le modificazioni, fornendo una visione dinamica dello stato di salute dell anziano Prof. Marco Trabucchi in La valutazione in geriatria

16 ASSESSMENT GERIATRICO: QUANDO? 1. Condizioni di normalità 2. Condizioni di rischio di perdita dell autonomia 3. Condizioni di scompenso in atto 4. Condizioni di istituzionalizzazione Prof. Marco Trabucchi in La valutazione in geriatria

17 ASSESSMENT E COMPASSIONE l efficacia dell assessment è stata largamente confermata dagli studi randomizzati e controllati; non può essere disgiunta da un atteggiamento di comprensione e compassione verso il paziente. Solo così il dato freddo diviene una base significativa sulla quale chi ha responsabilità individuali o collettive di cura costruisce il proprio personale progetto, con realistiche possibilità di attuazione. Nessun sistema automatico sarà in grado di sostituire la mente di un operatore nel progettare unintervento Prof. Marco Trabucchi in La valutazione in geriatria

18 VALUTARE: L INIZIO DEL PERCORSO Elderly/Family Preferences Scientific Evidence Nursing Care Decision Clinical Assessment Vicki S.Conn et al Evidence Based Practice for gerontological Nursing Journal of Gerontological Nursing, 2002, 28(2),

19 ASSESSMENT: ELEMENTI ESSENZIALI 1. Attività della vita quotidiana 2. Funzione fisica 3. Funzione mentale 4. Funzione psicosociale o benessere affettivo in un determinato contesto sociale e culturale 5. Risorse sociali 6. Risorse economiche 7. Risorse ambientali

20 ASSESSMENT: GLI STRUMENTI STRUMENTI DI VALUTAZIONE SOGGETTIVA Si fondano principalmente sull autovalutazione o sul riferimento dei caregiver: la validità può risultare compromessa per inesattezza o ambiguità nelle domande e delle categorie di risposte. Può essere problematico se il soggetto ha una difficoltà lieve, media o severa. D altra parte non è sempre chiaro se si fa riferimento ad attività che la persona svolge in quel momento o alla capacità teorica di svolgere quell attività basata su un giudizio soggettivo e può essere difficile valutare accuratamente la capacità fisico funzionale di una persona anziana se esistono problemi cognitivi (Guralnik et al., 1989)

21 ASSESSMENT: GLI STRUMENTI STRUMENTI DI VALUTAZIONE SOGGETTIVA Alcuni esempi: 1. Indice di Barthel 2. Activites of Daily Living di Katz 3. Instrumental Activites of Daily Living di Lawton e Brody 4.

22 LE ATTIVITA DI BASE DELLA VITA QUOTIDIANA KATZ ADL SCALE Strumento di semplice utilizzo che valuta le capacità attuali del paziente, senza supervisione o aiuto da parte di altri (tranne se specificato), in 6 attività della vita quotidiana: fare il bagno nella vasca o nella doccia, vestirsi, andare alla toilette, mobilità, continenza e alimentarsi Generalmente vi è una perdita dalla prima all ultima abilità avviene dall ultima verso la prima mentre il recupero delle Esaminatore: Infermiere, fisioterapista, operatore socio sanitario e operatore socio assistenziale adeguatamente preparati Punteggio: 0 corrisponde alla totale autosufficienza, 6 alla completa dipendenza

23 KATZ ADL SCALE 1) PER FARE IL BAGNO NELLA VASCA O NELLA DOCCIA (0) è autonomo. Entra ed esce dallla vasca senza bisogno di aiuto (0) riceve assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (ad esempio schiena o gambe) (1) Rive assistenza per la pulizia di due o più parti del corpo (o non fa il bagno) 2) VESTIRSI (PRENDERE GLI ABITI DALL ARMADIO O DAL CASSETTO E VESTIRSI) (0) prende i vestiti e li indossa senza bisogno di alcuna assistenza (0) prende i vestiti e li indossa senza bisogno di assistenza eccetto che per l allacciatura delle scarpe (1) Riceve assistenza senza prendere i vestiti o per vestirsi o rimane parzialmente vestito

24 LE ATTIVITA DI BASE DELLA VITA QUOTIDIANA BARTHEL INDEX Valuta 10 abilità: mangiare, spostarsi dalla sedia al letto e ritornare, toilette personale, sedersi e alzarsi dal wc, fare il bagno, camminare in piano o spingere la sedia a rotelle, salire e scendere le scale vestirsi, controllo della defecazione, controllo della minzione. Ne esiste anche una forma modificata nella quale sono state aumentate le categorie usate per quantificare il livello di prestazione di ogni funzione Esaminatore: infermiere, medico, fkt, assistente sociale e operatore socio sanitario adeguatamente preparato Punteggio: 100 corrisponde all autosufficienza mentre 0 corrisponde alla totale deipendenza

25 BARTHEL INDEX FUNZIONI ESAMINATE NO CON AIUTO INDIPENDENT E 1) Mangiare (se c è bisogno di tagliare il cibo con aiuto) 2) Spostarsi dalla sedia al letto e ritornare (include il sedersi sul letto) 3) Toilette personale (lavarsi la faccia, pettinarsi, farsi la barba, lavarsi i denti) 4) Sedersi e alzarsi dal wc (togliersi e mettersi gli indumenti, pulirsi e tirare l acqua)

26 BARTHEL INDEX MODIFICATO CONTINENZA URINARIA (O) Incontinente o catetere a dimora. Dipende per l applicazione di dispositivi interni o esterni (2) Incontinente ma in grado di cooperare all applicazione di un dispositivo interno o esterno (5) In genere asciutto il giorno ma non di notte, necessario uso parziale dei dispositivi (8) Generalmente asciutto durante il giorno e la notte, ha occasionalmente qualche perdita o necessita di minimo aiuto per l uso dei dispositivi esterni o interni (10) Controllo completo durante il giorno e la notte e/o indipendente con i dispositivi esterni o interni

27 LE ATTIVITA STRUMENTALI DELLA VITA QUOTIDIANA IADL Lawton e Brody E una scala che analizza il grado di autosufficienza di un soggetto in relazione a 8 attività strumentali della vita quotidiana necessarie per vivere autonomamente al proprio domicilio: capacità di usare il telefono, fare acquisti, preparazione del cibo, governo della casa, biancheria, mezzi di trasporto, responsabilità nell uso di medicinali e capacità di maneggiare il denaro Esaminatore: Inferemiere, fisoterapista, assistente sociale, medico, operatore socio sanitario adeguatamente preparati Punteggio: un punto soggetto indipendente, 0 se dipendente. Autonomia: punteggio superiore o uguale a 6 (NA= non applicabile). Punteggio 0 massima dipendenza 5 massima indipendenza nei maschi

28 IADL Lawton e Brody CAPACITA DI USARE IL TELEFONO (1) Usa il telefono di propria iniziativa, stacca il microfono e compone il numero (1) Compone alcuni numeri solo ben conosciuti (1) Risponde al telefono, ma non è capace di comporre il numero (0) Non è capace di usare il telefono (NA) Non Applicabile

29 LE ATTIVITA AVANZATE DELLA VITA QUOTIDIANA Non esistono strumenti standardizzati. Reuben e Solomon (1989) ipotizzarono che il declino delle AADL potesse essere un fattore predittivo di un successivo e più grave decadimento funzionale. Come costruire questa scala?

30 AADL tutti i giorni Leggere i libri più volte alla settimana almeno una volta/sett raramente mai

31 ASSESSMENT: GLI STRUMENTI STRUMENTI DI VALUTAZIONE OGGETTIVA O DI PERFORMANCE Consistono nel chiedere all individuo di eseguire un compito preciso rilevando, secondo criteri prestabiliti, alcuni parametri oggettivi (ad esempio quante volte o quanto tempo impiega un soggetto a compiere una azione)

32 ASSESSMENT: GLI STRUMENTI STRUMENTI DI VALUTAZIONE OGGETTIVA O DI PERFORMANCE Le prove di performance maggiormente studiate sono relative alla performance fisica e permettono di oggettivare le capacità di esecuzione delle funzioni di base e di definire la celerità con cui possono essere svolte. Questo approccio può essere inoltre d'aiuto per identificare il fattore che determina l'incapacità a svolgere una certa attività in ogni singolo soggetto, suggerendo il tipo di intervento necessario. Per esempio, per quanto riguarda il vestirsi, la valutazione delle componenti necessarie per portare a termine questo compito può permettere di identificare più precisamente la sorgente della disabilità.

33 ASSESSMENT: GLI STRUMENTI STRUMENTI DI VALUTAZIONE OGGETTIVA O DI PERFORMANCE 1. Essendo la prova oggettiva, non ci sono ambiguità sul tipo di attività a cui si sta facendo riferimento. 2. La misura del tempo necessario per compiere una certa attività fornisce un punto di riferimento per valutare il grado di difficoltà incontrato dal soggetto; 3. Le misure di performance sono verosimilmente poco influenzate da fattori culturali, linguistici e educativi. 4. Poichè è possibile una rigorosa standardizzazione nella somministrazione dei test, la riproducibilità è molto alta e l'influenza del livello mentale è limitata alla sola capacità di comprendere le istruzioni per l'esecuzione di compiti semplici

34 ASSESSMENT: GLI STRUMENTI STRUMENTI DI VALUTAZIONE OGGETTIVA O DI PERFORMANCE Alcuni esempi: 1. Scala di Tinetti 2. Mini Mental State Examination di Folstein 3. Physical Performance Test di Ruben 4.

35 SCALA DI TINETTI Test: Tinettibalace and gait scale Cosa valuta: equilibrio e andatura Punteggio: 0 (maggior rischio) 28 (massimo rischio) Limiti: test da camera non riproducibile in tutti gli ambienti di vita

36 SCALA DI TINETTI A) Equilibrio: il soggetto è seduto su di una sedia rigida senza braccioli se il soggetto non sta in equilibrio il punteggio è 0 1) Equilibrio da seduto 2) Alzarsi dalla sedia 3) Tentativo di alzarsi 4) Equilibrio in stazione eretta (primi 5 sec.) 5) Equilibrio nella stazione eretta prolungata 6) Romberg 7) Romberg sensibilizzato 8) girarsi di 360 9) sedersi tot. (1/16).

37 SCALA DI TINETTI A) Andatura: il paziente sta in piedi di fronte al valutatore; cammina lungo il corridoio o attraversa la stanza all inizio con il suo passo usuale, poi con un passo rapido, ma sicuro. Può utilizzare gli abituali ausili per il cammino. Se il soggetto non deambula il punteggio è 0. 10) inizio della deambulazione 11) lunghezza e altezza del passo 12) simmetria del passo 13) continuità del passo 14) traiettoria 15) tronco 16) cammino tot. (1/12). Punteggio tot: tot equilibrio + tot andatura

38 TEST: MMSE Mini mental State Examination, MMSE COSA VALUTA: Valuta in ambito clinico le capacità cognitive del soggetto Costituito da 11 item è suddiviso in 5 sezioni tramitele quali vengono valutate: l orientamento spazio temporale, la memoria immediata, l attenzione e il calcolo, la memoria episodica recente, il linguaggio e la prassia costruttiva PUNTEGGIO: Valore massimo è 30/30 (assenza di deficit cognitivo); sono considerati normali i punteggi uguali o superiori a 24/30; 0/30 (deficit cognitivo grave) LIMITI: La sua brevità ne è la caratteristica sia positiva che negativa in quanto non permette una valutazione completa delle funzioni cognitive

39 MMSE 1) ORIENTAMENTO TEMPORO SPAZIALE Il paziente sa riferire il giorno del mese, l anno, il mese, il giorno della settimana e la stagione (0/1/2/3/4/5) Il paziente sa riferire il luogo, il piano, la città, la regione e lo stato in cui si trova (0/1/2/3/4/5) 2) MEMORIA L esaminatore pronuncia ad alta voce 3 termini (casa, pane, gatto) e chiede al paziente di ripeterli immediatamente (0/1/2/3). L esaminatore deve ripetere i 3 termini fino a quando non siano stati appresi (max 6 tentativi) e registrare il numero di tentativi 3) ATTENZIONE AL CALCOLO Far sottrarre 7 da 100 per 5 volte. Fermarsi dopo le prime 5 risposte (0/1/2/3/4/5) Se il paziente avesse difficoltà di calcolo far scandire la parola MONDO al contrario una lettera alla volta (0/1/2/3/4/5)

40 MMSE 4) RICHIAMO DELLE 3 PAROLE Richiamare i 3 termini precedentemente imparati(0/1/2/3) 5) LINGUAGGIO E PRASSIA Mostrare un orologio e una matita e chiedere di nominarli (0/1/2) Far ripetere la frase tigre contro tigre (0/1) Far eseguire il comando prenda un foglio con la mano destra, lo pieghi a metà e lo metta sul tavolo (0/1/2/3) Presentare al paziente un foglio con scritto chiuda gli occhi e invitare il paziente a eseguire il comando indicato (0/1) Far scrivere al paziente una frase formata almeno da soggetto e verbo (0/1) Far copiare al paziente un disegno (due pentagoni incrociati a un angolo) (0/1) Punteggio totale:./30

41 IL TEST DI PERFORMANCE Strumento di valutazione oggettiva che richiede l esecuzione di prestazioni standardizzate valutando la performance e il tempo impiegato. Sono concessi al massimo due tentativi per ciascuna prestazione e per le prestazioni 6,7,8 è consentito l utilizzo degli ausili se abitualmente utilizzati. E disponibile in due versioni a 9 item e a 7 item (senza le prestazioni 8 e 9) Le prestazioni richieste sono: scrivere una frase, simulare di mangiare, porre un libro su uno scaffale, mettere e togliere la giacca,raccogliere una moneta, girarsi di 360, camminare per 15 metri, salire le scale (una rampa), salire le scale Esaminatore: Infermiere, fisioterapista Indice: 7 item 28 punti = assenza di disabilità 9 item 36 punti = assenza di disabilità

42 Physical Performance Test (pag. 54) PRESTAZIONE TEMPO CRITERIO PUNTI 1) Scrivere una frase sec. < 10 sec = 4 10,5-15 = 3 15,5-20 = 2 > 20 sec = 1 Incapace = 0

43 PROGETTARE DIZIONARIO ENCICLOPEDICO ITALIANO TRECCANI Fare il progetto di qualcosa, cioè idearla, studiare i modi di eseguirla.

44 PROGETTARE La progettazione è la conseguenza attuativa di una attenta valutazione e una chiara comprensione dei problemi del soggetto anziano. La progettazione, così come la valutazione, necessita del contributo dei vari attori dell assistenza senza dimenticarsi del paziente e della sua famiglia.

45 DALLA COMPRENSIONE ALLA PROGETTAZIONE UN ESEMPIO: LA CONTENZIONE FISICA Organizzazione Procedure decisionali Staff Percorsi graduali Utilizzo della tecnologia Coinvolgimento della famiglia Obiettivo riduzione non abolizione Paziente Assessment dei pazienti Sviluppo di protocolli per situazioni cliniche definite Operatori Presenza di un esperto Formazione Attivazione della consulenza clinica Dott.ssa Ermellina Zanetti Trento 2008

46 DALLA COMPRENSIONE ALLA PROGETTAZIONE UN ESEMPIO: LA CONTENZIONE FISICA IL PAZIENTE: ASSESSMENT La valutazione degli effetti dell introduzione di un protocollo di assessment standardizzato (RAI) dimostra un miglioramento significativo della qualità delle cure fornite ai residenti. Allo stesso tempo, questi risultati suggeriscono che occorre fare di più per migliorare la qualità del processo. I risultati suggeriscono che RAI è uno strumento che utile al personale, ai terapisti, ai farmacisti consulenti, medici e può essere utilizzato per sostenere i loro continui sforzi per fornire alta qualità delle cure e della vita per una popolazione di 1,7 milioni di residenti casa di cura. Hawes C, Mor V, Phillips CD, Fries BE, Morris JN, Steele-Friedlob E, Greene AM, Nennstiel M. The OBRA-87 nursing home regulations and implementation of the Resident Assessment Instrument: effects on process quality. J Am Geriatr Soc Aug;45(8):977-85

47 DALLA COMPRENSIONE ALLA PROGETTAZIONE UN ESEMPIO: LA CONTENZIONE FISICA IL PAZIENTE ASSESSMENT A quattro anni (1990/1993) dall introduzione del protocollo di assessment standardizzato (RAI) alcune problematiche cliniche si sono ridotte, in particolare il ricorso alla contenzione fisica (37.4 to 28.1% (P <.001)) and e l utilizzo del catetere vescicale (9.8 to 7% (P <.001)). Hawes C, Mor V, Phillips CD, Fries BE, Morris JN, Steele-Friedlob E, Greene AM, Nennstiel M. The OBRA-87 nursing home regulations and implementation of the Resident Assessment Instrument: effects on process quality. J Am Geriatr Soc Aug;45(8):977-85

48 DALLA COMPRENSIONE ALLA PROGETTAZIONE UN ESEMPIO: LA CONTENZIONE FISICA Sviluppo di protocolli per situazioni cliniche definite Rischio di caduta Interferenza con i trattamenti terapeutici Wandering Agitazione Disturbi comportamentali Deficit cognitivo