Oggi. Attuali conoscenze. sulla correlazione tra tireopatie e disfunzione erettile.

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1 Oggi Vol. 98, N. 6, Giugno 2007 Pagg Attuali conoscenze sulla correlazione tra tireopatie e disfunzione erettile Luca Mascitelli Riassunto. Numerosi fattori possono alterare i meccanismi fisiologici coinvolti nell erezione peniena. Sebbene le disfunzioni tiroidee costituiscano raramente l etiologia unica o predominante della disfunzione erettile, il loro riscontro è semplice e spesso non richiede più di un prelievo sanguigno. La restaurazione di uno stato eutiroideo può inoltre migliorare la funzione erettile. D altro canto, la maggior parte dei pazienti con disfunzioni croniche della tiroide manifestano qualche sintomo di deterioramento sessuale. Pertanto, una discussione sulla disfunzione erettile dovrebbe essere considerata una parte fondamentale nella valutazione di uomini con tireopatia. In questo articolo vengono evidenziate la fisiopatologia e la diagnosi delle alterazioni della funzione erettile e le attuali conoscenze sulla correlazione tra tireopatie e disfunzione erettile. Parole chiave. Disfunzione endoteliale, disfunzione erettile, disfunzioni tiroidee. Summary. Relationship between erectile dysfunction and thyroid disorders: a review of current knowledge. Several factors can disrupt the normal physiologic mechanisms involved in penile erection. Although thyroid disorders as the sole or predominant etiology of erectile dysfunction are uncommon, their detection is easy, seldom requiring more than a single blood sample. Furthermore, the restoration of euthyroid state may improve erectile function. On the other hand, most patients with a chronic thyroid disease experience some sexual symptoms. Therefore, discussion on erectile dysfunction should be considered a basic part of the medical evaluation for men with thyroid disorders. The physiopathology and diagnosis of erectile dysfunction, and the current knowledge on the relationship between thyroid disorders and erectile dysfunction are reviewed. Key words. Endothelial dysfunction, erectile dysfunction, thyroid disorders. Definizione clinica ed epidemiologia La disfunzione erettile (DE) è definita come l incapacità di raggiungere e/o mantenere un erezione di grado sufficiente a consentire un rapporto sessuale soddisfacente 1. È inteso che questa incapacità sia permanente o ricorrente ed abbia una durata minima di 3 mesi, a meno che non sia indotta da traumi o da interventi chirurgici. Molteplici patologie possono determinare una DE, che deve essere quindi considerata un sintomo di patologia d organo, sistemica, relazionale o psicologica, richiedente una valutazione clinico-diagnostica accurata 2. Gli studi epidemiologici, avendo utilizzato criteri diversi di definizione della DE e di selezione delle popolazioni studiate, rendono difficoltosa la stima della sua reale prevalenza: i valori riferiti risultano compresi tra il 12% descritto da Furlow nel , ed il 52% riscontrato fra uomini di età compresa tra 40 e 70 anni, riportato nel 1994 dall ampio e più accurato Massachussets Male Aging Study 4 : in questo studio, il 9,6% degli individui lamentava una DE di grado lieve, il 22,2% di grado moderato ed il 17,2% di grado completo. In Italia è stata riportata una frequenza di DE del 4,6% in uomini di età inferiore a 25 anni, fino al 37,6% in uomini di età superiore ai 74 anni 5. Fisiologia dell erezione e fisiopatologia della disfunzione erettile L erezione peniena è un evento neurovascolare in cui, tramite la modulazione di influenze psicologiche ed ormonali, fattori centrali (cerebrali e spinali) e locali (muscolatura liscia ed endotelio) sono mirabilmente integrati producendo un delicato bilanciamento tra stimoli vasocostrittori e vasodilatatori. Comando Brigata Alpina Julia, Servizio Sanitario, Udine. Pervenuto il 16 novembre 2006.

2 318 Recenti Progressi in Medicina, 98, 6, 2007 Nervo cavernoso GTP Guanilato Ciclasi Detumescenza 5 GMP A seguito di stimoli erotogeni, un aumento dell attività parasimpatica causa la dismissione di neurotrasmettitori dai nervi cavernosi, e di fattori di rilasciamento dalle cellule endoteliali peniene, cagionando il rilasciamento delle cellule muscolari lisce trabecolari, di arterie ed arteriole cavernose, con ciò provocando un notevole aumento di flusso sanguigno al pene; questo è accompagnato da una diminuzione del tono adrenergico (che normalmente mantiene l usuale stato flaccido del pene tramite la vasocostrizione dei vasi cavernosi). La conseguente distensione dei corpi cavernosi comprime i plessi venosi contro la tunica albuginea, riducendo così grandemente il deflusso venoso (meccanismo veno-occlusivo). Questa catena di eventi permette il raggiungimento di un elevata pressione intracavernosa e l erezione del pene. Il rilasciamento delle cellule muscolari lisce è causato dal rilascio di ossido nitrico dalle cellule endoteliali e dai nervi cavernosi (figura 1). L ossido nitrico attiva una guanilato ciclasi solubile che eleva la concentrazione intracellulare di GMP ciclico. Il GMP ciclico, a sua volta, attiva una proteinchinasi specifica che, inibendo i canali del calcio, cagiona una caduta delle concentrazioni citosoliche di calcio, conducendo così al rilasciamento della cellula muscolare liscia. Le fosfodiesterasi sono invece enzimi che, inattivando il GMP ciclico, elevano le concentrazioni citosoliche di calcio provocando la contrazione muscolare liscia, causando la detumescenza del pene. La fosfodiesterasi di tipo 5 è l isoenzima più importante contenuto nei corpi cavernosi. Numerosi fattori possono alterare il fine meccanismo fisiologico coinvolto nell erezione. Nel recente passato si pensava che la DE fosse essenzialmente di origine psicologica, ma attualmente si è evidenziato come la maggior parte dei casi abbia una base organica, specialmente nei pazienti più anziani. In circa il 40% degli uomini di età superiore a 50 anni, la causa primaria di DE è correlata alla malattia aterosclerotica 6. Infatti, i fattori di rischio della DE sono simili a quelli delle patologie cardiovascolari ed una sottostante disfunzione endoteliale potrebbe rappresentare il legame tra queste condizioni. Comunque una DE può anche essere legata a fattori psicologici, neurologici, ormonali, farmacologici ed anatomici penieni. cgmp Ossido Nitrico PDE-5 Diagnosi Cellula endoteliale cgmp-pk Ca ++ Rilasciamento Cellula muscolare liscia cavernosa Erezione Figura 1. Meccanismi coinvolti nel rilasciamento della cellula muscolare liscia nei corpi cavernosi. GMP=guanosinmonofosfato; GTP=guanosintrifosfato; PK=proteinchinasi; PDE=fosfodiesterasi. La componente principale della valutazione diagnostica del paziente con DE consiste nell ottenere un attenta anamnesi medica, sessuale e psicosociale: è importante, infatti, distinguere questa condizione da altre disfunzioni sessuali, come l eiaculazione precoce o la perdita di libido. La riluttanza degli uomini a discutere di problemi sessuali può costituire un importante ostacolo per un corretto approccio diagnostico. Molto utile, per questo fine, appare l uso di appositi questionari che permettono di rilevare la presenza ed il grado di severità della DE; il più importante di questi è l International Index of Erectile Function (IIEF) 7 [tabella 1 alla pagina di fronte]. Questo è un questionario di auto-somministrazione composto da 15 domande che esplora cinque domìni della funzione sessuale: la funzione erettile, la soddisfazione del rapporto sessuale, la funzione orgasmica, il desiderio sessuale e la soddisfazione sessuale globale. La funzione erettile è specificatamente valutata da sei domande: 1, 2, 3, 4, 5 e 15, che formano il cosiddetto dominio della funzione erettile 7. Il questionario è di facile uso e permette un corretto approccio psicologico al problema. È stata sviluppata anche una versione ridotta del questionario IIEF, con 5 domande (IIEF-5) 8 per la specifica valutazione della diagnosi e della gravità della DE, (disponibile anche in rete all indirizzo: italy/quest/iief5.htm): sono stati così identificati e validati cinque livelli di severità: severa (punteggio da 5 a 7), moderata (da 8 a 11), lieve-moderata (da 12 a 16), lieve (da 17 a 20), assenza di DE (da 21 a 25).

3 L. Mascitelli: Attuali conoscenze sulla correlazione tra tireopatie e disfunzione erettile 319 Tabella 1. - Questionario di International Index of Erectile Function (IIEF) per la valutazione di presenza e grado di severità della funzione sessuale. (Da: Rosem RC, et al 7 ) Alterazione della funzionalità tiroidea e disfunzione erettile È noto come gli ormoni tiroidei possano influenzare il tono dell umore e la vita di relazione. Nella valutazione dei pazienti con alterazione della funzione tiroidea, d altronde, assume sempre più importanza il miglioramento della qualità di vita: le disfunzioni benigne della tiroide raramente costituiscono una minaccia per la vita ed il trattamento deve considerare anche l ottimizzazione della qualità di vita dei pazienti. Una recente rassegna 9 sugli aspetti della qualità di vita nei pazienti con patologie tiroidee non trattate ha evidenziato un elevata prevalenza di problemi sessuali. In uomini ipotiroidei non sono infrequenti anomalie della funzione gonadica 10. La carenza di ormoni tiroidei è anche frequentemente associata ad aumento dei livelli di prolattina, probabilmente secondario ad aumento del TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone); anche gli stati di sonnolenza, astenia, letargia e depressione indotti dall ipotiroidismo potrebbero influenzare la funzione erettile.

4 320 Recenti Progressi in Medicina, 98, 6, 2007 Negli ipertiroidei, le reazioni neuropsichiche associate all eccesso di ormoni tiroidei, quali ipercinesia, nervosismo, ansietà e labilità emozionale potrebbero causare o precipitare una DE. Inoltre, un alterazione della funzione erettile potrebbe essere anche scatenata dall aumentato tono adrenergico osservato nell ipertiroidismo che, in soggetti predisposti, può portare ad un insufficiente rilasciamento dei corpi cavernosi e ad un inefficace meccanismo veno-occlusivo. Infine, è interessante notare che anche una disfunzione endoteliale sottostante potrebbe rappresentare un legame tra DE e tireopatie. Uno studio italiano 14 ha recentemente valutato prospetticamente la prevalenza di disfunzioni sessuali in maschi con alterazione degli ormoni tiroidei, prima e dopo il ripristino di uno stato eutiroideo. Lo studio ha valutato vari aspetti della funzione sessuale, ivi compresa la DE. Sono stati inclusi 48 adulti di età compresa tra 22 e 62 anni, 34 con ipertiroidismo, 14 con ipotiroidismo, trattati rispettivamente con metimazolo e levotiroxina fino a normalizzazione del TSH. È stato effettuato un completo follow-up, definito come l effettuazione di almeno una visita di controllo due mesi dopo il raggiungimento dello stato eutiroideo. Solo 6 uomini su 48 (12,5%) hanno lamentato spontaneamente un deterioramento della funzione sessuale e ne hanno collegato la comparsa alla concomitante patologia tiroidea. Attuando invece sugli stessi individui un anamnesi mirata ed utilizzando il questionario IIEF 7 (tabella 1), la prevalenza di disfunzioni sessuali è risultata notevolmente aumentata e solo 3 soggetti sui 48 in esame non lamentavano alcuna disfunzione sessuale 14. In particolare, una DE era presente nel 14,7% degli ipertiroidei e nel 64,3% degli ipotiroidei 14 : tali valori di prevalenza sono notevolmente più elevati rispetto all 8% stimato per la popolazione generale di pari età 15. La restaurazione di uno stato eutiroideo ha cagionato un drammatico miglioramento dei punteggi del questionario IIEF 7 : dopo normalizzazione ormonale, dei 5 pazienti ipertiroidei con DE, solo 1 continuava ad avere alterazioni della funzione erettile; dei 9 soggetti ipotiroidei, la DE era risolta in Un altra ricerca italiana 16 ha valutato la prevalenza di DE in pazienti con tireopatie, confrontandola con soggetti di controllo e con pazienti a rischio, come obesi e diabetici, studiando anche la differenza di prevalenza tra soggetti di età superiore ed inferiore a 50 anni. Pochissimi pazienti hanno lamentato spontaneamente disturbi della funzione erettile, che invece è stata evidenziata con l uso del citato questionario IIEF-5 8 : quest ultimo ha anche permesso di evidenziare il grado di gravità della DE. Il meccanismo attraverso cui gli ormoni tiroidei possano influenzare la funzione erettile non è totalmente definito, anche perché, come visto in dettaglio, la funzione erettile (e quella sessuale in generale) è una delle caratteristiche umane più complesse e le disfunzioni sessuali hanno spesso un origine multifattoriale, coinvolgendo fattori psichici, personali e relazionali. La ricerca ha evidenziato che la DE è un evento frequente in pazienti affetti da tireopatie (seppure meno frequente rispetto ai soggetti diabetici): 40 pazienti con tireopatia su 68 presentavano almeno una DE di grado lieve; in particolare 30 ipotiroidei su 55 (54,6%) e 10 ipertiroidei su 13 (76,9%) 16. In questi soggetti con alterazione della funzionalità tiroidea e DE, l età non era associata con un significativo peggioramento della funzione erettile, suggerendo che la tireopatia era più importante dell età nel determinare la presenza di DE 16. Per quanto riguarda invece lo studio della prevalenza di tireopatie in uomini con DE, in 2240 individui non selezionati con alterazione della funzione erettile ed afferenti ad una clinica specialistica americana 17, la presenza di una alterazione degli ormoni tiroidei è stata riscontrata nel 4,9% dei pazienti, con 22 soggetti (1%) affetti da ipertiroidismo e 87 (3,9%) da ipotiroidismo. In una ricerca simile 18, che ha valutato 600 individui con DE, il 6,3% è risultato affetto da ipotiroidismo, sia franco che subclinico, con un miglioramento della funzione erettile una volta ripristinato lo stato eutiroideo con levotiroxina. Conclusioni: i punti chiave 1. La disfunzione erettile (DE) è una condizione comune attualmente considerata, nella maggior parte dei casi, un alterazione ad etiologia multifattoriale. In genere, l approccio terapeutico alla DE non è influenzato dalla etiologia o dai fattori di comorbilità. 2. Si può trovare un eccezione a questa regola in caso di patologie endocrine sottostanti (tra cui i distiroidismi), in cui la risoluzione del quadro endocrino può migliorare la funzione erettile. In questo ambito, si è riscontrato come un discreto numero di pazienti con tireopatia lamenti una DE. 3. Pertanto, in uomini con alterazioni della funzionalità tiroidea, deve essere ricercata la presenza di sintomi di alterazione della sfera sessuale, superando la riluttanza di pazienti e medici ad affrontare tali problematiche, anche con l utilizzo di specifici questionari. 4. Di converso, tutti i pazienti con DE dovrebbero essere stratificati attentamente per quanto riguarda il rischio cardiovascolare, escludendo prima di tutto la presenza di diabete mellito, oltre quella di una tireopatia sottostante

5 L. Mascitelli: Attuali conoscenze sulla correlazione tra tireopatie e disfunzione erettile 321 Bibliografia 1. NIH Consensus Development Panel on Impotence. NIH Consensus Conference. Impotence. JAMA 1993; 270: Foresta C, Argiolas A, Bassi PF, Bettocchi C, Fabbri A, Gentile V. Approccio clinico e diagnostico alla disfunzione erettile. Ann Ital Med Int 2003; 18: Furlow WL. Prevalence of impotence in the United States. Med Aspects Hum Sex 1985; 19: Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachussets Male Aging Study. J Urol 1994; 151: Mirone V, Ricci E, Gentile V, Basile Fasolo C, Parazzini F. Determinants of erectile dysfunction risk in a large series of Italian men attending andrology clinics. Eur Urol 2004; 45: Kaiser FE, Viosca SP, Morley JE, Mooradian AD, Davis SS, Korenman SG. Impotence and aging: clinical and hormonal factors. J Am Geriatr Soc 1988: 36: Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh I, Kirkpatrck J, Mishra A. The International Index of Erectile Function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49: Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Pena BM. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res 1999; 11: Watt T, Groenvold M, Rasmussen AK, Bonnema SJ, Hegedus L, Bjorner JB, et al. Quality of life in patients with benign thyroid disorders. A review. Eur J Endocrinol 2006; 154: Wortsman J, Rosner W, Dufau ML. Abnormal testicular function in men with primary hypothyroidism. Am J Med 1987; 82: Taddei S, Caraccio N, Virdis A, Dardano A, Versari D, Ghiadoni L, et al. Impaired endothelium-dependent vasodilatation in subclinical hypothyroidism: beneficial effect of levothyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: Cikim AS, Oflaz H, Ozbey N, Cikim K, Umman S, Meric M, et al. Evaluation of endothelial function in subclinical hypothyroidism and subclinical hyperthyroidism. Thyroid 2004; 14: Coban E, Aydemir M, Yazicioglu G, Ozdogan M. Endothelial dysfunction in subjects with subclinical hyperthyroidism. J Endocrinol Invest 2006; 29: Carani C, Isidori AM, Granata A, Carosa E, Maggi M, Lenzi A, et al. Multicenter study on the prevalence of sexual symptoms in male hypo- and hyperthyroid patients. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: Nicolosi A, Laumann EO, Glasser DB, Moreira Jr ED, Paik A, Gingell C; Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors Investigators Group. Sexual behavior and sexual dysfunctions after age 40: the global study of sexual attitudes and behaviors.urology 2004; 64: Veronelli A, Masu A, Ranieri R, Rognoni C, Laneri M, Pontiroli AE. Prevalence of erectile dysfunction in thyroid disorders: comparison with control subjects and with obese and diabetic patients. Int J Impot Res 2006; 18: Bodie J, Lewis J, Schow D, Monga M. Laboratory evaluations of erectile dysfunction: an evidence based approach. J Urol 2003; 169: Baskin HJ. Endocrinologic evaluation of impotence. South Med J 1989; 82: Rees J, Patel B. Erectile dysfunction. BMJ 2006; 332: Mascitelli L, Pezzetta F. Erectile dysfunction and thyroid disorders. Arch Intern Med 2006; 166: Indirizzo per la corrispondenza: Ten. Col. Med. Luca Mascitelli Capo Servizio Sanitario Comando Brigata Alpina Julia Via S. Agostino, Udine lumasci@libero.it