Newsletter Marzo 2009 n. 3

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1 Responsabile: Dott. Massimo Valsecchi Redazione: D.ssa Giuseppina Napoletano Dott. Federico Gobbi D.ssa Nguyen Thi My Dung Recapiti: tel La presente newsletter e le edizioni precedenti sono reperibili nel sito della Regione del Veneto al seguente indirizzo: +Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit a+e+salute/malattie+viaggiatori+interna zionali/newsletter.htm Nel sito del Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 all indirizzo: ews.html Supporto tecnico: Andrea Comin Newsletter Marzo 2009 n. 3 MAMMOMONOGAMUS LARINGEUS.. CHI ERA COSTUI? Il caso clinico Nel luglio 2007 una turista italiana di 43 anni decide di trascorrere una settimana di crociera nei Caraibi. Il percorso ha come punto di partenza e di arrivo la Martinica, territorio francese d Oltremare: qui vengono acquistati i cibi e le bevande per l intera crociera e tra di essi è compresa l insalata. Quattro giorni dopo il rientro in Italia insorge una tosse che non risponde nè ad una terapia con antistaminici nè ad un trattamento con amoxicillina/clavulanato. All inizio di settembre la paziente riferisce alcuni episodi di emottisi. A settembre ed ottobre vengono effettuate due radiografie del torace che risultano negative. Viene dunque sospettato un reflusso gastroesofageo trattato senza successo. La paziente viene sottoposta ad una TAC torace che risulta negativa. Una broncoscopia effettuata nel mese di novembre rileva la presenza di un oggetto rosso a forma di Y a livello della divisione subsegmentaria del bronco inferiore di destra, che viene prontamente rimosso. L easme microbiologico identifica e diagnostica un maschio e una femmina di Mammomonogamus laryngeus in copula (vedi foto). Alla fine di novembre la paziente viene rivalutata; riferisce la scomparsa della sensazione di a livello polmonare, ma lamenta la persistenza di una tosse cronica accompagnata da taluni episodi di emottisi. Per questo motivo la paziente viene trattata con ivermectina in singola dose, seguita da thiabendazolo per 2 giorni e successivamente da albendazolo per altri 2 giorni. Dopo il trattamento la tosse diminuisce progressivamente, fino a scomparire dopo 3 mesi: una seconda broncoscopia risulta negativa. Fig. 1 Mammomonogamus Laringeus: maschio e femmina in copula (foto M. Gobbo)

2 SINGAMOSI Il termine singamosi deriva dal greco e significa unito in matrimonio, in quanto le femmine e i maschi di questi vermi nematodi sono permanentemente accoppiati (vedi foto). Il parassita fu scoperto da King nell escreato di un paziente di Santa Lucia nelle Antille e descritto da Travasson nel 1921 in un paziente di Salvador de Bahia, Brasile. La femmina ha una lunghezza di circa 10 mm, il maschio 3 mm: le uova sono ellissoidi, non opercolate ed hanno una grandezza di 45 x 80. Il ciclo vitale non è completamente conosciuto: l ipotesi più probabile è che l uomo si infetti attraverso l ingestione di vermi adulti presenti nel cibo o nell acqua e questo spiegherebbe il tempo di incubazione relativamente breve, 6-11 giorni. I sostenitori di un altra ipotesi ritengono che l uomo si infetti tramite l ingestione di uova embrionale o larve infettanti, le quali, dopo un ciclo di sviluppo, migrano nei polmoni, il sito preferito di infezione. L eosinofilia può essere presente e non sembra correlata al numero di vermi che albergano nell ospite; molti casi umani riportano la presenza di un unica coppia di nematodi. La manifestazioni cliniche più frequenti sono tosse produttiva, emottisi, asma e sensazione di grattamento a livello delle vie aeree. La diagnosi è basata sull isolamento del nematode attraverso procedure strumentali, la broncoscopia soprattutto; le uova possono essere isolate nell escreato e nelle feci. Non vi sono studi sul trattamento; normalmente la rimozione del parassita causa una risoluzione della sintomatologia: ciononostante i pazienti vengono anche trattati con una terapia antielmintica. Discussione La patologia causata da Mammomonogamus Laringeus, denominata singamosi, è molto rara: fino ad ora sono stati riportati in letteratura circa un centinaio di casi in tutto il mondo. Il parassita è endemico nei Caraibi e in Brasile, ma sono stati segnalati dei casi anche in Corea, in Thailandia e nelle Filippine. Nonostante la rarità della patologia in esame, abbiamo deciso di dedicare questo numero della Newsletter alla singamosi per sottolineare due concetti importanti. Il primo (rivolto soprattutto agli operatori dei centri di medicina dei viaggi) è quello relativo ai rischi alimentari: le patologie trasmissibili tramite cibo o acqua infetta sono molto numerose e soltanto una piccola parte di esse può essere prevenuta con le vaccinazioni; diventa dunque di fondamentale importanza attenersi alle norme comportamentali riportate qui sotto. Il secondo (rivolto soprattutto a coloro che visitano pazienti) è quello di pensare a patologie di importazione, se in anamnesi vi è un viaggio in zone considerate a rischio. In questo caso, prima di giungere alla diagnosi corretta, la paziente era stata trattata per asma, bronchite e reflusso gastro-esofageo. Una tosse cronica può essere causata da numerose patologie tra le quali ricordiamo l asma, bronchite cronica, bronchiectasie, scompenso cardiaco, tubercolosi, sarcoidosi, pertosse, allergie, patologie fungine, granulomatosi di Wegener, farmaci ( ACE inibitori). In presenza di un anamnesi positiva per viaggio all estero in zone a rischio il panorama diagnostico deve comprendere anche la schistosomiasi, la paragonimiasi, altre distomatosi, la migrazione larvale di nematodi e la singamosi. Invitiamo dunque gli operatori sanitari, in caso di sospetto di malattie da importazione, a rivolgersi a Centri specializzati di Malattie Tropicali e Salute Internazionale per maggiori informazioni ed eventualmente per il trasferimento dei pazienti. 2

3 Bibliografia 1. Anderson RC, Chabaud AG, Willmott S, editors. CIH keys to the nematode parasites of vertebrates, no.7. Keys to the genera of the superfamily Strongyloidea. Farrham Royal, Bucks, England: Commonwealth Agricultural Bureau; Beaver PC, Jung RC, Wayne E. Clinical parasitology. Philadelphia: Lea and Febiger; Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, von Sonnenburg F, Keystone JS, Pandy P, Cetron MS. Spectrum of Disease and Relation to Place of Exposure among Ill Returned Travelers. N Engl J Med 2006;354: Nosanchuk JS, Wade SE, Landolf M. Case report of and description of parasite Mammomonogamus laryngeus (Human Syngamosis) infection. J Clin Microbiol 1995;33: Correa de Lara TA, Barbosa MA, Rodrigues de Oliveira M, de Godoy I, Queluz TT. Human Syngamosis, two cases of chronic cough caused by Mammomonogamus laryngeus. Chest 1993;103: Weinstein L, Molovi A. Syngamus laryngeus infection (Syngamosis) with chronic cough. Ann Intern Med 1971;74: Severo LC, Conci LMA, Camargo JJP, Andre-Alves MR, Palombini BC. Syngamosis: two new brazilian cases and evidence of a possible pulmonary cycle. Trans R Soc Trop Med Hyg 1988;82: Si ringraziano per la collaborazione Centro per le malattie Tropicali, Ospedale Sacro Cuore Don Calabria, Negrar (VR). Patologia Clinica, Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti, Trieste. U.O. Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria Casa di Cura "Pineta del Carso", Aurisina (TS). Rischi legati ad alimenti e bevande I paesi della fascia tropicale o subtropicale presentano rischi alimentari e dunque vi sono norme comportamentali da osservare sempre. Porre attenzione a dove e a cosa si mangia e si beve rappresenta il sistema più efficace per ridurre la probabilità di sviluppare una delle numerose malattie a trasmissione alimentare (epatite A, tifo, poliomielite, infezioni parassitarie ecc..), e la cosiddetta diarrea del viaggiatore. Le raccomandazioni che seguono valgono in generale per tutte le circostanze, dalla vendita ambulante ai pasti nei ristoranti a cinque stelle : lavarsi sempre le mani prima di mangiare; bere acqua proveniente da fonti sicure o imbottigliata (addizionata con anidride carbonica). In caso di dubbio sulla sua purezza, farla bollire per almeno un minuto (in alta quota prolungare la bollitura per qualche minuto). Se ciò non è possibile, disinfettarla con cloro o iodio (Euclorina, Steridrolo, Amuchina, tintura di iodio) alle concentrazioni e per la durata indicate nei foglietti illustrativi. I filtri portatili devono 3

4 essere efficienti e ben conservati, ma vanno utilizzati solo in associazione alla disinfezione chimica. l acqua non gassata, anche se in bottiglia, ed i succhi di frutta non devono essere automaticamente considerati sicuri; le bevande molto calde (the, caffè, ecc.) non presentano generalmente rischi; lavarsi i denti con acqua potabile o disinfettata; evitare il ghiaccio e le bibite non sigillate; consumare latte e latticini solo se pastorizzati; evitare i gelati, i dessert con crema o panna; mangiare cibi ben cotti, serviti molto caldi: riscaldare sommariamente cibi conservati in modo inadeguato non elimina il rischio! mangiare frutta dalla buccia spessa, sbucciandola da sé ed evitando le macedonie già pronte; non mangiare alimenti crudi che rischiano di essere contaminati: carne, uova o insalate di verdure; evitare i molluschi e tutto il pesce crudo o poco cotto, anche se preparato con limone o aceto. Alcuni pesci e crostacei della scogliera tropicale, anche se cotti, possono essere pericolosi se contengono biotossine che non sono distrutte dal calore: farsi consigliare dalla popolazione locale; 4

5 fare attenzione a dove si mangia, scegliere locali puliti e privi di mosche, evitare, possibilmente l acquisto di cibi e bevande da venditori ambulanti. Ricordate, comunque, che l aspetto degli alimenti non è garanzia di salubrità: alimenti contaminati possono essere all apparenza appetibili; scegliere preferibilmente cibi poco elaborati e non facilmente deperibili (es. pane, biscotti secchi e simili). Ricordate quindi il detto Cuocilo, Sbuccialo o Lascialo. Se non si ha altra scelta che mangiare alimenti poco sicuri, il rischio sarà minore se le quantità ingerite sono piccole: il succo gastrico, infatti, ha un certo effetto protettore EPIDEMIE DAL MONDO 17 aprile 2009 Europa Encefalite giapponese/ Vaccino Ixiaro (EDISAN) Il vaccino Ixiaro (Novartis), vaccino dell encefalite giapponese, è stato approvato dalla FDA (Food and Drug Amministration) negli USA e dalla EAMA ( Agenzia Europea dei Farmaci). Il vaccino Ixiaro, vaccino purificato, inattivato, assorbito su idrossido di alluminio idratato è indicato nei soggetti con età superiore ai 18 anni. Sono necessarie 2 dosi. La prima al tempo 0 e la seconda dopo 28 giorni. Per una buona protezione lo schema completo del vaccino (2 dosi) dovrà essere terminato almeno una settimana prima del rischio di esposizione al virus dell encefalite giapponese. Tale immunizzazione con 2 dosi è equivalente in efficacia a quella ottenuta con 3 dosi per il vaccino Je-Vax. Le rare ma gravi reazioni avverse a volte riscontrati dopo la somministrazione di Je-Vax, a causa del suo mezzo di produzione (cellule di topo) e della natura dello stabilizzante utilizzato (gelatina), non dovrebbero più essere osservati in quanto Ixiaro è prodotto su cellule Vero e il suo stabilizzante non contiene gli stessi derivati proteinici (ma la presenza di solfato di portamina). La tolleranza a livello di reazioni locali sembrerebbe anch essa superiore. Il vaccino Ixiaro non è attualmente indicato per individui con età inferiore a 18 anni in quanto sono ancora in corso gli studi atti a confermarne la sicurezza; non vi sono ancora dati sulla donna incinta o in fase di allattamento. 5

6 Filippine Ebola Reston (WHO) Il 16 febbraio 2009, il governo delle Filippine ha reso noto che un lavoratore di un mattatoio, che aveva contatti giornalieri con suini, è risultato positivo per anticorpi anti Ebola Reston virus. Sale a 6 il numero delle persone risultate positive, delle 141 testate nelle Filippine, da dicembre Le 6 persone risultate positive hanno tutte avuto un'esposizione professionale, essendo state a contatto con suini. Il Dipartimento della Salute delle Filippine, ha comunicato che le 6 persone appaiono in buona salute. La trasmissione da suino a uomo si pensa sia la più probabile fonte di infezione. Il primo caso risultato positivo per anticorpi anti Ebola Reston virus è stato riportato nel 1989, da allora non è stato registrato nessun caso di malattia umana in associazione con l'infezione da Ebola Reston. Solo un esiguo numero di persone è risultato positivo per Ebola Reston virus e tutti sono maschi adulti in buona salute. La minaccia per la salute umana è probabilmente bassa per adulti sani, ma è sconosciuta per altri gruppi della popolazione, quali immunodepressi, persone affette da patologie preesistenti, donne in gravidanza, bambini. Sono necessari ulteriori studi per conoscere meglio le implicazioni di Ebola Reston virus sulla salute e dovrebbero essere aumentati gli sforzi per ridurre il rischio di infezioni umane. Ebola Reston virus appartiene al genere Ebola, famiglia dei Filovirus, un genere che comprende altre specie di Ebola, conosciute per essere altamente patogene per l'uomo. Tutti i virus della famiglia dei Filovirus sono soltanto maneggiati in laboratori con i più alti livelli di sicurezza. I recenti casi nelle Filippine dimostrano che Ebola Reston è stato ritrovato nei suini e che si è verificata una trasmissione da suino a uomo Usa Hawaii Meningite da angiostrongylus cantonensis (Pro-Med) Riportati 3 casi di meningite da Angiostrongylus cantonensis, un nematode parassita dei topi. Il contagio avviene in seguito al consumo di lumache, pesce d'acqua dolce, gamberi, granchi, crudi o poco cotti, o verdure contaminate Indonesia Rabbia (Pro-Med) Nell'isola di Bali è stato segnalato nelle scorse settimane un vasto focolaio di rabbia canina. Il numero dei casi umani non è noto, ma sono stati riportati 9 decessi, di cui 2 confermati. I turisti che si recano in questa zona dovrebbero essere avvisati della situazione Cina Enterovirus - mani piedi bocca. (Pro-Med) Il Ministero della Salute ha registrato casi in 30 provincie e regioni, escluso il Tibet, negli ultimi 3 mesi. Sono stati riportati 18 decessi. Circa il 94% dei pazienti è rappresentato da bambini di età inferiore ai 5 anni, il 75% è stato colpito dall'enterovirus 71 (EV71). La malattia si sta diffondendo in vaste aree del paese, soprattutto rurali ed un quinto dei casi è stato riportato dalle provincie di Henan e Shandong. L'infezione da enterovirus è diffusa ubiquitariamente ed i bambini sono i più suscettibili. Nei paesi a più basso tenore economico i bambini si infettano più frequentemente durante la prima infanzia, mentre nei paesi a più alto tenore socioeconomico la prima infezione può non manifestarsi prima dell'adolescenza. La trasmissione di solito avviene per via oro-fecale o per via respiratoria. Il pattern epidemiologico varia a seconda della regione geografica e del clima, ma l'incidenza di infezione è più alta in estate ed autunno nei paesi con clima temperato, mentre rimane prevalente durante tutto l'anno nelle regioni con clima tropicale Nigeria Febbre di Lassa (Pro-Med) Da gennaio 2008 a febbraio 2009 riportati più di 390 casi e 55 decessi. Il focolaio di febbre di Lassa è stato confermato nel Federal Capital Territory (FCT) e nelle zone confinanti 6

7 Australia Encefalite della Murray Valley (Pro-Med) Il Dipartimento della Salute ha comunicato che esiste, per la popolazione che vive o si reca in vacanza nella zona nord della regione Western Australia, il rischio di contrarre malattie veicolate da zanzare e consiglia di applicare misure protettive contro le punture di insetti. Il Programma di Sorveglianza del Dipartimento, ha recentemente messo in evidenza, nella regione di Pilbara, l'attività del virus dell' Encefalite della Murray Valley (MVE) e del virus Kunjin; entrambi i virus sono veicolati da punture di zanzare e possono causare malattie rare, ma potenzialmente fatali. E' stata evidenziata attività del MVE anche nella zona di Kimberley, in particolare in seguito alle piogge diffuse che hanno interessato, nelle ultime settimane, la zona nord della regione Western Australia. Durante la stagione umida è segnalata l'attività anche di altri virus, con 25 casi riportati di infezioni da virus Ross River e Barmah Forest, a Kinberley e Pilbara, dall'inizio dell'anno. Il virus dell'encefalite della Murray Valley ed i virus Barmah Forest, Kunjin e Ross River, sono flavivirus o alphavirus trasmessi tramite punture di zanzare Jamaica Malaria (Pro-Med) Riportati da gennaio 2009, 5 casi di malaria, in 5 persone che probabilmente avevano visitato il Caymanas Park, localizzato nelle comunità di Independence City e Gregory Park Uganda Tripanosomiasi africana (Pro Med) Riportati 18 casi di tripanosomiasi nel distretto di Dokolo, a circa 200 km a nord di Kampala. Casi di malattia hanno incominciato ad essere registrati nel distretto dal 2004, in seguito all'arrivo di animali infetti dalla regione di Busoga. Nel distretto sono stati registrati finora 120 casi. Una recente revisione della diffusione della tripanosomiasi in Uganda ha evidenziato nel periodo notevoli differenze, rispetto all'attuale distribuzione della malattia. In particolare i casi erano registrati nelle regioni del sud-ovest e del centro dell'uganda, aree attualmente libere dalla malattia. La malattia si è spostata dall'area di Buganda ( ), all'area di Busoga ed ai distretti del sud-est Africa Meningite meningococcica (WHO) Il WHO MDSC (Multidisease Surveillance Centre) ha riportato i casi ed i decessi relativi alle settimane epidemiologiche 1-8 del 2009, per paese. Paese Casi Decessi Benin Burkina Faso RDC Costa D'Avorio Etiopia 32 6 Ghana Mali 31 2 Niger Nigeria Chad Togo Totale

8 USA (da Filippine) Malaria da p. knowlesi (Pro Med) Registrato un caso importato di malaria da P. knowlesi in una donna di origini filippine che vive a New York da 25 anni e che aveva effettuato un viaggio nelle Filippine. Il caso è stato diagnosticato nel 2008, tramite tecniche di biologia molecolare per l'identificazione definitiva della specie. La donna aveva soggiornato presso alcuni parenti sull'isola di Palawan, in una zona forestale. Non aveva assunto la profilassi antimalarica Angola Rabbia (Pro Med) Il numero dei bambini deceduti a causa della malattia, nella capitale Luanda, è salito finora a 93 in tre mesi. La situazione è particolarmente grave, considerando l'elevato numero di decessi entro un così breve periodo di tempo. Gli esperti del WHO a Ginevra riportano che durante l'ultimo grave focolaio di rabbia, verificatosi tra il 1998 ed il 2003, nell'isola di Flores in Indonesia, sono decedute in un anno 100 persone Cina Trichinellosi (Pro Med) La trichinellosi è stata documentata in Cina per la prima volta nel A partire dal 1999, 17 provincie e regioni autonome hanno riportato casi di malattia. Dal 1964 al 1979 sono stati riportati casi (73 fatali); nel 1983 riportati casi; dal 1980 al 1989 riportati casi (141 fatali); dal 1990 al 2002 riportati casi (26 fatali). L'88.6% dei casi clinici ed il 99.6% dei casi fatali, dal 1964 al 2002, è stato registrato da Yunnan, Guangxi e Tibet. Il 94.3% dei casi umani è causato dal consumo di carne cruda o poco cotta di maiale. A partire dal 2002 la malattia è stata documentata in 14 specie animali in Cina: maiali, cani, gatti, topi, mucche, volpi, orsi, tigri, martore, procioni, donnole, lupi e cinghiali. Il primo focolaio di trichinellosi correlato al consumo di carne di cane è stato riportato nel Dal 2001 almeno 8 focolai sono stati correlati al consumo di carne di cane. Circa l'85% del consumo di carne di cane avviene nel Guandong e quasi tutto il resto nelle regioni costali dell'area di Canton. Alcune notizie sono tratte dal sito Si ringrazia per la collaborazione il Dr. Pietro Caramello, Ospedale Amedeo di Savoia (Torino). 8

9 EUROSURVEILLANCE, VOLUME 14 Issue 10, 12 March 2009 Rapid communications Where is West Nile fever? Lessons learnt from recent human cases in northern Italy F Gobbi 1,2, G Napoletano 1, C Piovesan 3, F Russo 3, A Angheben 2, A Rossanese 2, A M Cattelan 4, L Gallo 5, M Valsecchi 1, A Piazza 6, G Venturi 7, Z Bisoffi 2 1. Department of Prevention, ULSS 20, Verona, Italy 2. Centre for Tropical Diseases, Sacro Cuore Hospital, Negrar (Verona), Italy 3. Direction of Prevention, Veneto region, Venice, Italy 4. Unit of Infectious Diseases, Rovigo Hospital, Italy 5. Department of Prevention, ULSS 18 Rovigo, Italy 6. Unit of Microbiology and Virology, Padua Hospital, Italy 7. Department of Public Health, Local Health Unit, Ravenna, Italy Citation style for this article: Gobbi F, Napoletano G, Piovesan C, Russo F, Angheben A, Rossanese A, Cattelan AM, Gallo L, Valsecchi M, Piazza A, Venturi G, Bisoffi Z. Where is West Nile fever? Lessons learnt from recent human cases in northern Italy. Euro Surveill. 2009;14(10):pii= Available online: Date of submission: 02 March 2009 West Nile disease in humans has been detected for the first time in Italy in two regions, Emilia-Romagna and Veneto. Surveillance subsequently set up in Veneto detected a case of West Nile neuroinvasive disease and a few asymptomatic infections, but no case of West Nile fever. We conclude that also West Nile fever cases should be specifically targeted by surveillance. Background The first equine outbreak of West Nile virus (WNV) infections in Italy was reported in 1998 in Tuscany (province of Florence) [1]. Subsequent active human surveillance of stable workers identified four individuals who were seropositive but did not report any symptoms [2]. To our knowledge, no human passive surveillance (for ill people) was carried out in Italy at that time. For the purpose of this paper, we define active surveillance as the active search for infected workers in stables who reported equine disease, while we define passive (rapid) surveillance as the screening for WNV disease among patients who seek medical care and fulfil the case definition (of suspected cases) outlined below. Since 2001, a national veterinary surveillance system based on periodic testing of sentinel chickens and horses has identified sporadic seroconversions [3] without further occurrence of actual WNV disease until 2008 [4]. In August 2008, an equine WNV outbreak was detected in areas surrounding the Po river delta, involving the regions Emilia-Romagna (provinces of Bologna and Ferrara) and Veneto (province of Rovigo) (Figure 1). Subsequently, active and passive human surveillance was started in both regions [5]. Figure. 1 West Nile virus outbreaks in Italy, 1998 (horses) and 2008 (horses and humans) 9

10 Case definition West Nile fever is the most common clinical presentation of West Nile disease, and is characterised by a influenza-like, usually self-limiting febrile illness, usually accompanied by headache and joint and/or muscular pain, and sometimes by other non-specific symptoms including a maculopapular rash. West Nile neuroinvasive disease is a rarer, severe presentation characterised by meningitis, encephalitis or infection of spinal motor neurons, with a high frequency of transient to permanent neurologic sequelae in survivors [6]. The case definition of suspected cases (passive surveillance) was the same in both regions and specifically applied to West Nile neuroinvasive disease, including patients aged 15 years and older, with fever 38.5 ºC and neurological symptoms such as encephalitis, meningitis, Guillain-Barré syndrome or acute flaccid paralysis. Cases were further classified as: possible: clinical symptoms and clear (aseptic) cerebrospinal fluid (CSF); probable: clinical symptoms and at least one of the following laboratory criteria: ELISA detection of IgM antibodies against WNV; seroconversion; fourfold increase of IgG antibodies in acute- and convalescent-phase serum samples (preferably with days between the two samples); confirmed: clinical symptoms and at least one of the following laboratory criteria: isolation of WNV from blood or CSF; ELISA detection of IgM antibodies in CSF; positive RT-PCR in blood and/or CSF; ELISA detection of increasing levels of IgM and IgG antibodies against WNV, confirmed by neutralisation testing carried out at the reference laboratory of the Istituto Superiore di Sanità in Rome [5]. Asymptomatic WNV infection was defined by positive serology in individuals identified through active surveillance and reporting no clinical symptoms. West Nile virus in the Emilia-Romagna region, 2008 In September 2008, the first human case of West Nile neuroinvasive disease in Italy was reported in an 83 year-old female resident of rural Emilia-Romagna (province of Bologna) [7]. In October, another two neuroinvasive cases were reported in the same region (province of Ferrara). To the best of our knowledge, no case of WNV fever was reported in this region (L. Venturi, personal communication). West Nile virus in the Veneto region, 2008 Passive surveillance In October 2008, human passive (rapid) surveillance in Veneto identified an 81 year-old female resident of the province of Rovigo who was hospitalised with viral meningoencephalitis. As of 11 March 2009, the patient remains hospitalised in critical condition. Active surveillance Four WNV asymptomatic infections were identified by active surveillance (see Table and Figure 2). All serologically confirmed cases were WNV infections reported retrospectively by active surveillance: when WNV disease in horses was known to have occurred in a given stable, all stable workers were contacted by the regional health teams, asked to complete a clinical questionnaire, and serum samples were taken for laboratory analysis as outlined above. Other In November 2008, a 48 year-old female resident of the province of Rovigo spontaneously presented at the Centre for Tropical Diseases in Negrar (Verona) and reported a fever episode three months previously, accompanied by maculopapular rash, adenopathy and severe headache, the latter still incompletely resolved as of January The patient had fully recovered in February. At the time of the acute episode she had not been tested. Serologic testing in November 2008 (ELISA and neutralisation test) confirmed her as a case of WNV fever. As this case was identified neither by active nor by passive (rapid) surveillance, it is classified in the Table below as other. In February 2009, a second, probable human case of West Nile neuroinvasive disease in the same province in Veneto was identified retrospectively (highly positive IgG, ELISA test), although a positive PCR for Epstein-Barr virus in the CSF casts some doubts on this case. Laboratory confirmation is still pending, and the case is not included in the Table. 10

11 Table. Individuals screened by active and by passive (rapid) surveillance for West Nile virus in the Veneto region, Italy, August 2008-March 2009 Type of surveillance Screened Positive asymptomatic Positive for West Nile fever Positive for West Nile neuroinvasive disease Negative Active Passive (rapid) Other Total Figure. 2 Serology result (positive in gray, negative in blue) in the provinces of Veneto, Italy. August 2008 March 2009 RO: Rovigo VR: Verona VI: Vicenza PD: Padova VE: Venezia TV: Treviso BL: Belluno Discussion In both Emilia-Romagna and Veneto, human surveillance was initiated once veterinary surveillance had identified the first cases in horses in August, Active surveillance targeted workers of infected stables, while passive (rapid) surveillance concerned suspected cases. Not surprisingly, surveillance (in both Veneto and Emilia-Romagna) only detected either asymptomatic cases (active surveillance) or neurological cases (passive surveillance). West Nile fever cases were not reported, although this is by far the most frequent presentation of the disease. According to the literature, about 80 of 100 WNV infections are virtually asymptomatic, 20 are cases of West Nile fever, while the neuroinvasive disease accounts for less than 1% [6]. A major shortcoming of the current surveillance system is the concentration on neurological disease. Once animal or human cases have been detected, passive surveillance in humans should be broadened to include not only neurological disease, but also West Nile fever cases, in order not to miss the true extent of an outbreak. The clinical picture of West Nile fever consists of fever with a variable combination of accompanying symptoms [6]. The case definition of a suspected case should therefore include any unexplained fever, with or without rash, headache, adenopathy or joint pain, occurring in areas where veterinary disease is reported. Any more specific definition would not be sensitive enough to detect most cases. Although West Nile fever is a benign disease, many reasons would justify making passive human surveillance as sensitive as possible during an outbreak. Firstly, the potential risk involved for blood transfusions [8] and transplantations [9] is not negligible: although viraemia roughly coincides with fever, and febrile patients would be suspended from blood or transplant donation in any case, effective surveillance of fever would better identify the geographic areas where human cases occur and where precautionary restrictions should be introduced. Secondly, West 11

12 Nile fever itself may be a more severe illness than had previously been thought and recovery may require more than two months [6]: although there is no specific treatment to be offered, it is important to reassure the patients with regard to the cause of their complaints. In summary, experience from the recent outbreaks highlights a need to review the current surveillance system for WNV. Timely diagnosis and reporting not only of cases of West Nile neuroinvasive disease, but also of West Nile fever cases would allow a more accurate assessment of the geographic distribution of WNV infection and guide control measures [10]. References 1. Autorino GL, Battisti A, Deubel V, Ferrari G, Forletta R, Giovannini A, et al. West Nile virus Epidemic in horses, Tuscany Region, Italy. Emerg Infect Dis. 2002;8(12): Direzione Generale della Prevenzione. Sorveglianza delle infezioni da virus West Nile in Italia. Circolare n /3.2/ [General Directorate for Prevention. Surveillance of West Nile virus infection in Italy. Circular No /3.2/ 4234]. Available from: [In Italian]. 3. Rizzoli A, Rosà R, Rosso F, Buckley A, Gould E. West Nile Virus Circulation Detected in Northern Italy in Sentinel chickens. Vector-Borne and Zoonotic Diseases. 2007;7(3): Savini G, Monaco F, Calistri P, Lelli R. Phylogenetic analysis of West Nile virus isolated in Italy in Euro Surveill. 2008;13(48):pii= Available from: 5. Macini P, Squintani G, Finarelli AC, Angelini P, Martini E, Tamba M, et al. Detection of West Nile virus infection in horses, Italy, September Euro Surveill. 2008;13(39):pii= Available from: ArticleId= Hayes EB, Sejvar JJ, Zaki SR, Lanciotti RS, Bode AV, Campbell GL. Virology, Pathology, and Clinical Manifestations of West Nile Virus Disease. Emerg Infect Dis. 2005;11(8): Rossini G, Cavrini F, Pierro A, Macini P, Finarelli A, Po C, et al. First human case of West Nile virus neuroinvasive infection in Italy, September case report. Euro Surveill. 2008;13(41):pii= Available from: ArticleId= Grazzini G, Liumbruno GM, Pupella S, Silvestri AR, Randi V, Pascarelli N, et al. West Nile virus in Italy: a further threat to blood safety, a further challenge to the blood system. Blood Transfus. 2008;6(4): Nani Costa A, Grossi P, Porta E, Venettoni S, Fehily D. Measures taken to reduce the risk of West Nile virus transmission by transplantation in Italy. Euro Surveill. 2008;13(42):pii= Available online: Watson JT, Pertel PE, Jones RC, Siston AM, Paul WS, Austin CC, et al. Clinical characteristics and functional outcomes of West Nile Fever. Ann Intern Med. 2004;141(5):360 12