CLASSIFICAZIONE ASA VISITA ANESTESIOLOGICA ANAMNESI. ovvero il ruolo dell anestesista! INDICAZIONE INTERVENTO OPERABILITA

Transcript

1 ovvero il ruolo dell anestesista! Dott.ssa Elisabetta Brizio Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedali di Savigliano e Fossano, ASL CN1 OPERABILITA INDICAZIONE INTERVENTO CLASSIFICAZIONE ASA I Paziente senza alterazioni organiche, fisiologiche, biochimiche o psichiatriche II Paziente con una lieve malattia sistemica senza nessuna limitazione funzionale (bronchite cronica, obesità moderata, diabete controllato, infarto miocardico di vecchia data, anemia, ipertensione controllata, gravidanza, età <1 anno) III Paziente con grave malattia sistemica con limitazione funzionale di grado moderato (angina pectoris controllata, diabete insulino - dipendente, obesità patologica, insufficienza respiratoria moderata) IV Paziente con grave malattia sistemica che costituisce un pericolo costante per la sopravvivenza (insufficienza cardiaca severa, angina pectoris instabile, insufficienza respiratoria, renale, epatica od endocrina di grado avanzato) V Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita nelle 24 ore, con o senza l'intervento chirurgico (shock da rottura di aneurisma, politraumatizzato grave) In caso di urgenza viene aggiunta la lettera E (Emergency): ogni paziente che venga operato d urgenza, appartenente ad una qualsiasi classe, viene considerato in condizioni fisiche compromesse VISITA ANESTESIOLOGICA Evidenzia patologie e terapie che possano interferire con l anestesia, e ricerca anomalie che possano ostacolare le manovre anestesiologiche Identifica condizioni che possano richiedere trattamenti prima dell intervento chirurgico o modificare la scelta della tecnica chirurgica o anestesiologica Premedicazione Organizza la gestione di complicanze postoperatorie (monitoraggio in TIR) ANAMNESI Fumo e alcool Allergie (farmaci, emoderivati, uovo) PONV Osservanza di norme religiose (Jeova)

2 ALLERGIA L incidenza di reazioni anafilattiche è di 1/ / Esistono categorie a rischio: pazienti con storia di asma bronchiale pazienti con riniti allergiche pazienti con allergie a farmaci o cibi particolari (uovo) PREMEDICAZIONE CON CORTISONE, ANTI- H1 E ANTI-H2 EO PAOS Auscultazione cardiaca ECG Auscultazione polmonare (sibili, secrezioni) Mallampati e conformazione anatomica testa/collo Accessi venosi periferici Visita ORL (tiroide) x deviazione aditus laringeo e RX trachea Le procedure chirurgiche si suddividono in: Alto rischio (rischio mortalità >5%): chirurgia dell aorta e vascolare periferica, imponenti perdite ematiche Medio rischio: ORL, intraperitoneale, ortopedica, prostatica Basso rischio: cataratta, mammella, ambulatoriale, endoscopica Fattori di rischio maggiori che CONTROINDICANO l intervento: Sindromi coronariche instabili: IMA<30gg, angina instabile o severa Insuff. cardiaca scompensata NYHA 4 Aritmie: BAV 3, BAV 2 tipo 2, TV, aritmie ventr. sintomatiche, aritmie sopraventr. con FC >100 bpm Valvulopatie gravi: stenosi aortica grave o sintomatica, stenosi mitralica Fattori di rischio intermedi angina stabile o controllata infarto miocardico pregresso (>6 mesi) insufficienza cardiaca compensata (NYHA 1-2) o pregresso scompenso cardiaco diabete mellito Fattori di rischio minori: età avanzata ECG anormale (BBsn, IVS, anomalie ST-T, ritmo non sinusale) ridotta capacità funzionale pregresso infarto cerebrale ipertensione arteriosa non controllata dalla terapia medica o non trattata

3 ANTI-IPERTENSIVI NON SOSPENDERE PREOP: Betabloccanti: proteggono miocardio (ino e crono -), ma pz refrattari ad atropina (non aumenta portata anche con febbre, anemia) Clonidina: sedativo, < brivido, analgesia Amiodarone: ripresa aritmie, emivita lunghissima SOSPENDERE Diuretico ACE: 12-24h pre (ipotensione improvvisa) Profilassi endocardite batterica Indicata solo per: 1. pz con protesi valvolari 2. pz con pregressa endocardite 3. pz con cardiopatie congenite 4. pz cardiotrapiantati che sviluppino una valvulopatia 5. pz sottoposti a intervento odonto (esclusa ortodonzia) o dell app resp con perforazione mucosa (interventi ORL e broncoscopie con biopsia) 6. pz con cute infetta e interventi su strutture cutanee e tessuti muscolo-scheletrici VALUTAZIONE APP RESPIRATORIO FATTORI DI RISCHIO correlati al paziente fumo condizioni generali scadenti: ASA > II età > 70 aa obesità BPCO asma FATTORI DI RISCHIO correlati a procedura chirurgica sede chirurgica: rischio aumentato per chirurgia toracoaddominale tecnica chirurgica: laparoscopia durata intervento > 3 ore anestesia generale rispetto alla locoregionale curarizzazione PFR in tutti i pazienti da sottoporre a chirurgia toracica e addominale alta in tutti i pazienti con storia di BPCO che presentino condizioni generali scadenti, patologie associate (cardiopatia), dispnea da sforzo, secrezioni bronchiali, fumo, O.S.A.S. PFR RISCHIO AUMENTATO: FEV1 < 2 litri o <50% del predetto FVC <50% del predetto FEV1 /FVC <65% PaCO2 > 45 mmhg RISCHIO MOLTO AUMENTATO: FEV1 <1 litro FVC <1,5 litri FEV/FVC < 50% del predetto PCO 2 > 45 mmhg in tutti i pazienti asmatici

4 PFR sospensione del fumo (8 settimane) ridurre le resistenze bronchiali: o beta2 agonisti o anticolinergici o corticoterapia o FKT respiratoria o antibioticoterapia migliorare la funzione della pompa ventilatoria: o correggere deficit elettrolitici (MgSO4) o FKT respiratoria RX TORACE > 60aa fumatori (1 pacchetto/giorno per 20 anni) o ex- fumatori da meno di 10 anni ASA Status 3 malattie cardiovascolari acute e croniche malattie respiratorie acute e croniche patologie neoplastiche maligne terapia radiante toracica negli ultimi 6 mesi immunodepressione provenienza da aree endemiche per malattie infettive stato di grave indigenza e/o con difficoltà di raccolta anamnestica programma per interventi di chirurgia maggiore MALLAMPATI Distanza angolo mandibolare/mento >9cm Distanza tiromentoniera >6cm Apertura bocca >3cm Motilità testa/collo >90 CONDIZIONI GENERALI Stato di idratazione Accessi venosi disponibili Rigidità-artrosi colonna Presenza di protesi (dentarie, ortopediche) Obesità

5 OBESITA Insufficienza resp. Accumulo farmaci oppioidi Perdite ematiche Difficile posizionamento Allungamento tempi operatori Rischio tromboembolico EMATOCHIMICI EMOCROMO TEST COAGULAZIONE GLICEMIA RITENTIVI URINARI Na + e K + TRANSAMINASI e enzimi colestasi COLINESTERASI E N DIBUCAINA EMOCROMO Hb: quando trasfondere? Predeposito PTL: >50000 x anestesia e chirurgia Rischio tromboembolico MEDIOBASSO FA Permanente senza storia di embolia, TVP non recente (> 3 mesi), Cardiopatia dilatativa già in TAO, Trombo-embolia arteriosa non recente (1-3 mesi) GG PROCEDURA - 5 Sospensione Coumadin - 3 Inizio EBPM in MONOSOMMINISTRAZIONE - 1 Dosaggio INR (vitamina K se INR > 1.5) 0 Intervento + 1 Ripresa TAO + 3 Controllo INR NB: no EBPM la sera prima e il mattino dell intervento!!! PESO PAZIENTE (kg) RISCHIO TEP BASSO NADROPARINA (ml/die) < 50 0, ,4 > 70 0,6 Rischio tromboembolico ALTO Trombosi venosa o arteriosa recente (1-3 mesi), Protesi valvolari meccaniche mitraliche o aortiche con o senza FAP, Trombosi endocavitaria cardiaca, FAP in valvulopatia mitralica, FAP non valvolare ma con storia di embolie, Trombofilia ereditaria/acquisita Cardiopatia dilatativa (CMPD) con FAP GG PROCEDURA - 5 Sospensione Coumadin - 3 Inizio EBPM in DUE SOMMINISTRAZIONI - 1 Dosaggio INR (vitamina K se INR > 1.5) 0 Intervento + 1 Ripresa TAO + 3 Controllo INR NB: no EBPM la sera prima e il mattino dell intervento!!! PESO PZ RISCHIO TEP ALTO ENOXAPARINA < UI X UI X UI X UI X 2 GLICEMIA Programmare l intervento per ridurre il periodo catabolico dovuto al digiuno Neuropatia autonomica? Controllo ottimizzato della volemia e degli elettroliti Indicato un anti-h2 la sera precedente

6 BIBLIOGRAFIA 1. Gruppo studio SIAARTI per la sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva: Raccomandazioni per la valutazione anestesiologica in previsione di procedure diagnostico-terapeutiche in elezione. Minerva Anestesiol Giugno 1998; vol. 64, 6: American College of Cardiology/American Heart Association Task Force Report. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery. Circulation 2002; 105: 1257/ Guidelines from AHA for Prevention of Infective Endocarditis. Circulation 2007; 116: Preoperative pulmonary evaluation. Review article. Current concepts. The New England Journal of medicine 1999, Vol 340: Indications to chest radiograph in preoperative adult assessment: recommendations of the SIAARTI-SIRM commission. LINEE GUIDA SIAARTI, Minerva Anest 2004;70: POQUAL104 INDICAZIONI ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO) NELLA CHIRURGIA MAGGIORE E NELLE PROCEDURE/MANOVRE INVASIVE 7. Perioperative Management of the Diabetic Patient. Loh-trivedi M, Rothenberg D, 2009, GRAZIE