Vitamina D: effetti scheletrici

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1 Angelo Pucino Ambulatorio di Reumatologia ASL NAPOLI 1 Centro Vitamina D: effetti scheletrici

2 Vitamin D: a millenium perspective Michael F. Holick La Vitamina D è uno dei più antichi ormoni esiste sin dalle primissime forme di vita (oltre 750 milioni di anni) La Vitamina D è fondamentale per lo sviluppo, la crescita e il mantenimento del benessere scheletrico dalla nascita alla morte La principale funzione della Vitamina D è il mantenimento dell omeostasi del calcio, espletata incrementando l efficienza dell intestino nell assorbire il calcio dietetico.

3 ORMONE Qualsiasi sostanza, elaborata per lo più da una ghiandola endocrina, che una volta immessa nei liquidi Qualsiasi circolatori e sostanza, pervenuta elaborata nei vari distretti per lo e tessuti del corpo è capace di stimolare più una da o più una funzioni ghiandola o attività endocrina, organiche che e di regolare o almeno influenzare l'equilibrio una di importanti volta immessa fenomeni nei vitali, liquidi come l'accrescimento, il differenziamento, circolatori i processi e metabolici, pervenuta il nei tono vari neurovegetativo. distretti e tessuti del corpo è capace di stimolare una o più funzioni o attività organiche VITAMINA e di regolare o almeno influenzare l'equilibrio di Ogni composto organico, importanti privo di funzione fenomeni plastica vitali, o energetica, come che svolge un ruolo essenziale per le funzioni l'accrescimento, vitali come cofattore il differenziamento, delle vie metaboliche; i presenti nelle cellule in tracce, le vitamine processi vengono assunte metabolici, già preformate il tono dall'organismo attraverso gli alimenti e la loro mancanza neurovegetativo. o carenza provoca l'insorgenza di vere e proprie malattie o di particolari disturbi

4 Vitamin D: a millenium perspective Michael F. Holick La Vitamina D viene metabolizzata prima nel fegato e poi nel rene [1,25(OH)2D]. Recettori della 1,25(OH)2D sono presenti non solo nell intestino e nell osso, ma in numerosi altri tessuti (cervello, cuore, stomaco, pancreas, pelle, gonadi). La carenza di Vitamina D è uno dei problemi sanitari più trascurati

5 Vitamin D: a millenium perspective Michael F. Holick

6 La vitamina D viene sintetizzata al 90% a livello cutaneo mediante esposizione al sole (vit.d3 colecalciferolo) e per il 10% viene introdotta con l alimentazione, soprattutto grassi di origine animale (vit.d2 ergocalciferolo) Il colecalciferolo mostra una maggiore potenza rispetto all ergocalciferolo ed è quindi da preferire Michael F. Holick Boston University School of Medicine

7 ALIMENTI E VITAMINA D

8 Michael F. Holick Boston University School of Medicine L esposizione al sole in costume da bagno che causa un lieve colore rosa= (1 minima dose eritemica MED) equivale ad assumere tra le e UI di vitamina D. Di solito, è sufficiente il 25% del tempo necessario per produrre un MED, da 2 a 3 volte alla settimana. Data l insufficiente produzione invernale di vitamina D, il surplus viene conservato nel grasso corporeo in modo che possa essere rilasciato in caso di adeguato soleggiamento.

9 1 Nella tua pratica professionale richiedi il dosaggio della Vitamina D ai tuoi pazienti? 16,1% raramente spesso 83,9%

10 I medici dovrebbero stare attenti al deficit di vitamina D, e testare nei pazienti lo status di vitamina D almeno una volta all'anno, meglio in autunno, per garantire che essi non diventino carenti nell'inverno. Michael F. Holick Boston University School of Medicine

11 LIVELLI SIERICI DI 25-OH-VITAMINA D DESIDERABILI > 50 nmol/l > 30 ng/ml INSUFFICIENZA < 50 nmol/l > 30 nmol/l < 30 ng/ml > 12 ng/ml CARENZA < 30 nmol/l < 12 ng/ml ADATTATA DA: Francis R et al. (2013) Vitamin D and Bone Health: A Practical Clinical Guideline for Patient Management National Osteoporosis Society

12 Linee Guida SIOMMMS Adami S. et al Linee guida per prevenzione e trattamento dell ipovitaminosi D con colecalciferolo Reumatismo, 2011; 63 (3): Fabbisogno di vitamina D: da UI/die (adulti sani) a UI/die (anziani, con basso apporto di calcio con la dieta). L alimentazione in Italia fornisce in media circa 300 UI/die, per cui se l esposizione solare è pressochè assente vanno garantiti supplementi per UI/die. Il dosaggio della [25(OH)D] sierica è il metodo più accurato per stimare lo stato di vitamina D, sebbene le tecniche di dosaggio non siano ben standardizzate. La soglia per la carenza di 25(OH)D è <20 ng/ml, per l insufficienza tra 20 e 30 ng/ml. L insufficienza di vitamina D interessa circa il 50% dei giovani nei mesi invernali. La condizione carenziale aumenta con l avanzare dell eta sino ad interessare la quasi totalità della popolazione anziana italiana che non assume supplementi di vitamina D.

13 Linee Guida SIOMMMS Adami S. et al Linee guida per prevenzione e trattamento dell ipovitaminosi D con colecalciferolo Reumatismo, 2011; 63 (3): In presenza di deficit severo vanno somministrate dosi cumulative di vitamina D variabili tra e di UI, nell arco di 1 4 settimane. Una volta corretto il deficit vitaminico, la dose giornaliera di prevenzione/mantenimento varia in funzione dell età e dell esposizione solare, con un range compreso tra 800 e UI/die o equivalenti settimanali. Un controllo dei livelli di 25(OH)D è raccomandato ogni due anni circa per trattamenti con dosi quotidiane superiori a UI. La dose massima giornaliera oltre cui si ritiene elevato il rischio di intossicazione e stata identificata in UI (ipercalcemia, danni renali).

14 Linee Guida SIOMMMS Adami S. et al Linee guida per prevenzione e trattamento dell ipovitaminosi D con colecalciferolo Reumatismo, 2011; 63 (3):

15 Linee Guida SIOMMMS Adami S. et al Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell osteoporosi Reumatismo, 2009; 61(4):1 25 I metaboliti attivi della vitamina D (calcitriolo, altri prodotti 1 idrossilati) sono consigliabili solo in presenza di insufficienza renale medio grave e richiedono il monitoraggio della calcemia e della calciuria La mancata correzione di un deficit di vitamina D può attenuare o vanificare l efficacia terapeutica di qualsiasi altro trattamento per osteoporosi NOTA 79. Prima di avviare la terapia anti osteoporotica, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati).

16 3 Un ridotto livello di Vitamina D è nella tua esperienza professionale un evento: 7,1% 33,9% Abbastanza raro Frequente Molto frequente 58,9%

17 2 Quando ti capita la prescrivi a qualsiasi paziente o solo ad alcune categorie? 12,5% Senza distinzione di età, genere e patologia 10,7% 12,5% 64,3% Senza distinzione di genere e patologia, ma solo negli anziani Solo nelle pazienti donne anziane Solo in presenza di osteoporosi

18 Epidemiologia Ipovitaminosi D ORIGINAL ARTICLE Prevalence of hypovitaminosis D in elderly women in Italy: clinical consequences and risk factors G. Isaia R. Giorgino ecc. Osteoporosis Intrn 2003 Jul;14(7): Una carenza di Vitamina D (valori sierici di 25 idrossi vitamina D più bassi di 5 ng/ml) era presente nel 27% delle femmine italiane. Nel 76% si osservavano valori inferiori a 12 ng/ml. E' stata riscontrata un ipovitaminosi D nel 38.5 % di tutte le femmine nel periodo Dicembre Maggio e nel 12.5 % nell'altra metà dell'anno. Nelle femmine sopra i 70 anni d'età, si osservava una ipovitaminosi D nel 51% dei casi nel periodo Dicembre Maggio e nel 17% nell'altra metà dell'anno. High prevalence of hypovit. D among freeliving postmenopausal women referred to an osteoporosis outpatient clinic in northern Italy for initial screening. Bettica P, et al Osteoporosis International 1999; 9 (3) :226 9.

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21 Epidemiologia Ipovitaminosi D J Steroid Biochem Mol Biol Mar; 103: Vitamin D status and nutrition in Europe and Asia P. Lips (Department of Endocrinology, Amsterdam, Netherlands) Nei paesi Europei, si osservano valori sierici sotto 10 ng/ml di 25(OH)D nel 2 30% negli adulti, con aumento negli anziani e nei soggetti istituzionalizzati sino all 80% in alcuni studi. I valori medi di intake di Vitamina D in Scandinavia sono di IU/die, il doppio degli altri paesi Europei. Determinanti importanti: tipo di pelle, sesso, abbigliamento, nutrizione, integrazioni negli alimenti, uso di supplementazioni, BMI e grado di urbanizzazione.

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23 Osteomalacia definizione Osteomalacia is softening of the bones due to a lack of vitamin D or a problem with the body's ability to break down and use this vitamin. Osteopatia metabolica caratterizzata da massa ossea di volume normale e perdita di contenuto minerale causata da inadeguata mineralizzazione del tessuto osteoide, che avviene dopo la chiusura delle cartilagini di accrescimento.

24 Osteomalacia indisponibilità di vitamina D o nutrizionale DEFICIENZA ESTRINSECA: Ridotta esposizione solare Deficit di apporto alimentare DEFICIENZA INTRINSECA: Deficit di assorbimento intestinale DEFICIENZA MISTA SENILE: Scarsa esposizione solare Declino attività sintetica cutanea Scarso apporto alimentare Declino dell assorbimento intestinale Riduzione della 1 alfa idrossilazione renale

25 Osteomalacia epidemiologia Holick MF Vitamin D deficiency N Engl J Med Campbell HOW COMMON IS OSTEOMALACIA IN THE ELDERLY The Lancet, Volume 324, Issue 8399 Pages , 18 August 1984 Si stima che un miliardo di persone nel mondo abbiano una carenza di Vitamina D La prevalenza di Osteomalacia in una popolazione geriatrica inglese era del 3 7%

26 Vitamin D and Bone Health: A Practical Clinical Guideline for Patient Management broad groups for clinical consideration and decision making

27 Osteomalacia aspetti clinici muscolo scheletrici I soggetti con sintomi moderati possono presentare: dolori ossei diffusi e dolorabilità (soprattutto low back pain e dolore alle anche), debolezza muscolare prossimale I soggetti con sintomi severi possono presentare: difficoltà a camminare, andatura anserina, modifiche del passo e spasmi degli adduttori

28 Gli esami di laboratorio che devono essere fatti sono vitamina D, PTH, creatinina, calcio e fosforo, ALP (isoenzimi). La biopsia ossea mostra rammollimento osseo. Raggi x e densitometria possono individuare pseudofratture, rarefazione ossea e rammollimento osseo. Osteomalacia diagnostica

29 Vitamina D funzioni muscolo Il tessuto muscolare è un target per i metaboliti della vitamina D e offre la prova biochimica dell'associazione tra deficit di vitamina D e debolezza muscolare. Sebbene 1,25 OHD3 sia considerato il metabolita attivo che agisce sui targets, compreso quello muscolare, gli studi clinici riportano una relazione tra 25OHD3, forza muscolare e capacità funzionale. Hennie CJP Janssen Vitamin D deficiency, muscle function, and falls in elderly people Am J Clin Nutr 2002;75:611 5

30 Vitamina D funzioni muscolo Una alterata funzione neuromuscolare è correlata ad aumentato rischio di caduta e di frattura nella popolazione anziana. Uno studio cross sezionale evidenzia una correlazione fra funzione neuromuscolare e status di vitamina D. La supplementazione di vit.d porta benefici alla performance funzionale, all'equilibrio e al tempo di reazione, ma non alla resistenza muscolare. La supplementazione di vit.d migliora la coordinazione neuromuscolare, più che la resistenza muscolare in se, e riduce sia le cadute che le fratture. JK Dhesi Vitamin D supplementation improves neuromuscular function in older people who fall Age and Ageing Volume 33, Issue 6 Pp

31 Vitamina D funzioni muscolo La vitamina D migliora equilibrio posturale, movimenti propulsivi e funzioni esecutive nei più anziani. La sua supplementazione migliora l andatura e riduce cadute e loro complicanze. La prescrizione di almeno 800 UI al giorno in soggetti anziani carenti è un semplice intervento che dovrebbe essere incorporato nelle nuove strategie per riabilitazione posturale, prevenzione primaria e secondaria delle cadute, allenamento della forza, integrazione dello schema corporeo, automazione dell andatura. Cedric Annweiler Fall prevention and vitamin D in the elderly: an overview of the key role of the nonbone effects Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 2010, 7:50

32 Vitamina D funzioni muscolo La carenza di Vitamina D e l Osteomalacia devono essere considerate nella diagnosi differenziale di sindrome da dolore cronico diffuso, fibromialgia, chronic fatigue syndrome. E una condizione pandemica fra i soggetti sotto riabilitazione, ricoverati o ambulatoriali, maschi e femmine, di tutte le età. Leonid Shinchuk Michael F. Holick Vitamin d and rehabilitation: improving functional outcomes Nutr Clin Pract June 2007 vol.22 no

33 Vitamina D funzioni muscolo Una spiegazione fisiologica per gli effetti benefici della vitamina D sul rischio di caduta è che la 1,25 OH vitamina D, il metabolita attivo, lega ad alta specificità il recettore nucleare nel tessuto muscolare, portando ad un miglioramento della funzione muscolare e riducendo il rischio di cadere la vitamina D riduce nelle persone anziane il rischio di cadere del 22%, soprattutto nel sesso femminile la combinazione calcio vitamina D sembra avere un ruolo importante Bischoff Ferrari H A Effect of vitamin D on falls: a meta analysis JAMA. 2004;291(16): doi: /jama

34 Vitamina D stato preosteomalacico Non tutti i soggetti con carenza di vitamina D portano a una franca Osteomalacia clinica, ma possono avere sintomi muscolo scheletrici non specifici. La diagnosi in questi casi può essere: "Subclinical Vitamin D deficiency o Preosteomalacic State. Alcuni di essi se non trattati possono sviluppare una vera Osteomalacia nutrizionale. E comune la carenza di vitamina D, mentre l'osteomalacia clinica non è un disturbo comune, ma la punta di un iceberg. Amar Kanekar Vitamin D Deficiency A Clinical Spectrum: Is There a Symptomatic Nonosteomalacic State? Int J Endocrinol. 2010; 2010:

35 Vitamina D stato preosteomalacico Comuni fattori eziologici. scarsa esposizione ai raggi solari diminuito intake di cibi ricchi di vitamina D la maggioranza erano vegetariani, con scarso intake di latte e derivati e scarsa attività outdoor "Paradossalmente, la carenza di vitamina D si può quindi considerare una malattia da ricchi! Amar Kanekar Vitamin D Deficiency A Clinical Spectrum: Is There a Symptomatic Nonosteomalacic State? Int J Endocrinol. 2010; 2010:

36 Vitamina D stato preosteomalacico Tre conclusioni. la carenza di vitamina D interessa soggetti nel pieno della loro vita e incide su qualità di vita e produttività il fatto che interessi soprattutto soggetti femminili forse riflette fattori sociali come lo scarso consumo di latte e derivati e vivere troppo in ambienti chiusi una grossa fetta di carenza di vitamina D è subclinica e i sintomi muscolo scheletrici non specifici sono la sola manifestazione "Questi sintomi possono mascherarsi come una esacerbazione di una preesistente patologia reumatica" Amar Kanekar Vitamin D Deficiency A Clinical Spectrum: Is There a Symptomatic Nonosteomalacic State? Int J Endocrinol. 2010; 2010:

37 CONCLUSIONI E TAKE HOME MESSAGES Dobbiamo andare Per andare dove amico? Non lo so ma bisogna andare Jack Kerouac

38 4 Adeguati livelli di Vitamina D sono necessari per una ottimale terapia anti osteoporotica 1,8% 1,8% Sono completamente d accordo Sono parzialmente d accordo (è vero solo in particolari tipi di osteoporosi) 96,4% Non sono d accordo (in genere è sufficiente il supplemento di calcio)

39 Vitamina D Conclusioni La Vitamina D ha un ruolo fondamentale nel metabolismo osseo, ma anche nella funzione muscolare L'Ipovitaminosi D contribuisce a peggiorare la risposta alle terapia antiosteoporotiche, aumentando il rischio di caduta e di frattura dell OP. Spesso l'ipovitaminosi D è subclinica (Subclinical Vitamin D deficiency o Preosteomalacic State) e il CWP non specifico è la sola manifestazione

40 Vitamina D Conclusioni KEY POINTS La Vitamina D da sola non appare in grado di prevenire le fratture. La Vitamina D addizionata al calcio è in grado di ridurre il rischio di frattura di femore nel segmento di popolazione istituzionalizzata. Avanell A. et al Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures associated with involutional and post menopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev Jul 20;(3)

41 TAKE HOME MESSAGES follow the sun, set your intentions

42 La vitamina D TH messages KEY POINTS L'ipovitaminosi D è molto frequente sopra i 70 anni, molto meno prima dei 60 anni. L'efficacia della supplementazione di vitamina D dipende strettamente dai suoi livelli di base ed è attesa solo in caso di insufficienza o carenza. La carenza di vitamina D non è da intendere come "fattore di rischio" per un dato fatto morboso, ma come malattia che riconosce un solo possibile intervento terapeutico. O. Viapiana, D. Gatti, M. Rossini, L. Idolazzi, E. Fracassi, S. Adami Vitamina D e fratture: revisione critica della letteratura Reumatismo, 2007; 59(1):15 19

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