L Anestesista e il donatore di Organo e/o Tessuto

Transcript

1 L Anestesista e il donatore di Organo e/o Tessuto LA GESTIONE INTRAOPERATORIA DOTT. SERGIO PIERDOMINICI

2 Dopo la diagnosi di morte cerebrale La terapia si sposta dalla protezione cerebrale alla ottimizzazione della funzione degli organi per il successivo trapianto. Le normali conseguenze della morte cerebrale sono la instabilità cardiovascolare e la scarsa perfusione degli organi.

3 Conseguenze della morte cerebrale sono la instabilità cardiovascolare e la scarsa perfusione degli organi. Obiettivi dell anestesista: Fornire la stabilizzazione emodinamica. Supporto per l omeostasi dell'organismo Mantenere adeguata ossigenazione cellulare, e perfusione degli organi

4 Gestione perioperatoria Dopo la morte del tronco cerebrale, l'incidenza di alterazioni fisiopatologiche : - Ipotensione 81% - Diabete Insipido 65% - DIC 28% - Aritmie cardiache 25% - Edema polmonare del 18% - L'acidosi metabolica 11% Physiologic changes During Brain Stem Death Organ Donor. The Journal of Heart & Lung Transplantation Sept 2004 (suppl)

5 Sistema Cardiovascolare IPOTENSIONE E INSTABILITÀ EMODINAMICA Componente neurogena Dovuto a difetti di controllo vasomotoria e conseguente perdita progressiva di SVR Componente ipovolemica Disidratazione terapeutica per edema cerebrale. Emorragia. Il diabete insipido con la diuresi massiva. Diuresi osmotica a causa di iperglicemia. Componente cardiogena Depressione della contrattilità miocardica. Disfunzione ventricolare sinistra

6 Sistema Cardiovascolare La gestione intensivistica si riassume nel Rules of 100 ' s Mantenere SBP> 100 mmhg Mantenere HR <100 BPM Mantenere UOP> 100ml/hr Mantenere PaO 2 > 100 mmhg

7 Sistema Cardiovascolare Gli Obiettivi da mantenere sono: PAS > 100 mmhg (soggetto normoteso) PAM > mmhg. (Ottimale mmhg) PVC 8 12 cm H2O Diuresi 1-1,5 ml/kg/h PCWP mmhg (cat. Swan-Ganz.) N.B: Valori > 15 mmhg (controindicano il prelievo di polmone)

8 Sistema Cardiovascolare Fluidoterapia per ripristinare e mantenere il volume intravascolare: SBP> 90 mmhg (MAP > 60mmHg) CVP 9-12mmHg. L'uso PRUDENTE e precoce del colloide è importante per prevenire l'edema polmonare: Amidi/Gelatine/albumina se PT e PTT sono normali FFP se INR > 1,5 Globuli rossi per mantenere un PCWP a 8-12mmHg e Hb > 10 mg / dl

9 Sistema Cardiovascolare

10 Sistema Cardiovascolare Vasopressina Farmaco di prima scelta Trattamento del diabete insipido, riducendo la poliuria. La vasopressina ha effetto ipertensivo dovuto a vasocostrizione periferica: l indicazione principale si ha quindi nei casi di vasodilatazione. Specialmente impiegata in associazione con la Dopamina o altre amine, offe una buona capacità di stabilizzazione emodinamica, per un tempo prolungato. L effetto vasocostrittivo può causare danni ipossici a cuore, fegato, rene. Viene solitamente usata la Pitressina (nome commerciale) (0,1 0,4 UI/h - fino a 4 U/h). Non commercializzata in Italia

11 Apparato Respiratorio Gli obiettivi sono: il buon mantenimento dei polmoni per il trapianto ottimizzare l'apporto di ossigeno agli organi trapiantabili

12 Apparato Respiratorio Gli obiettivi si realizzano: Evitare il riempimento eccessivo. Frequente aspirazione bronchiale. Strategie ventilatorie per proteggere il polmone. (PAW <35 cmh 2 0) Evitare la tossicità dell'ossigeno limitando la FiO 2 ottenere un PaO 2 > 100 mmhg per

13 Sistema Endocrino Sistema Endocrino La morte cerebrale può interrompere ipotalamo-ipofisario che conduce alla deplezione di ormoni sierici. La conseguente insufficienza surrenalica può portare all'esaurimento della capacità di rigenerare ATP mitocondriale con conseguente instabilità organo funzionale Novitsky D, Cooper DKC, Morrel D et al. Changes from Aerobic to Anaerobic metabolism after Brain Death, and Reversal following T3 Therapy. TRANSPLANT 1988; 45:

14 Sistema Endocrino Sistema Endocrino Le attuali linee guida raccomanda l'uso di un pacchetto standard di rianimazione ormonale: Metilprednisolone 15 mg/kg in bolo Triiodotironina (T3) 4 mcg bolo, 3mcg/h Arginina vasopressina 1 bolo di unità, unità/h (Titolare SVR ) con l obiettivo di trattare eventuali aritmie cardiache, diabete insipido, ipotensione, acidosi metabolica. Rosendale JD, Kauffman HM, et al. Aggressive pharmacologic Donor Management. Results in More Transplanted Organs. TRANSPLANTATION 2003: 75: 482

15 Sistema Endocrino Sistema Endocrino: Ormone T3 Esistono pareri discordanti sull uso dell ormone tiroideo (T3) nei donatori di organi: Allo stato attuale non è unanimemente riconosciuto che l effetto inotropo positivo di T3 e la correzione dei bassi valori di tale ormone (talvolta presenti dopo la morte), siano utili per correggere l ipotensione arteriosa agevolando quindi il mantenimento dell equilibrio emodinamico (4 mcg. in bolo, seguiti da 3 mcg/h e.v.). L uso di altri farmaci cardio-vasoattivi dipende dall esperienza del rianimatore.

16 Sistema Endocrino Sistema Endocrino: Metilprednisolone I pareri sono concordi sull uso del metilprednisolone nei donatori di organi: La modalità di somministrazione del metilprednisolone prevede un bolo di 15 mg./kg ev

17 Differenze tra organi e tessuti ORGANI tempo di conservazione breve (< 12 h) trapianto subito, salva-vita vita immunosoppressione fonti limitati TESSUTI tempo di conservazione lungo innesto dilazionato,salva-funzione non immunogenetici fonti illimitate (dipende dall organizzazione) Reni*,, Cuore Fegato (segmenti*( segmenti*), Pancreas Polmoni, Intestino Arti (sperimentale) Sangue **, Midollo osseo**, Cornee Vasi, valvole cardiache Osso* tendini cartilagini, Cute Epatociti, isole pancreatiche Membrana amniotica Banche dei tessuti (processazione, conservazione, distribuzione)

18 Prelievo di Organi / Tessuti Da Vivente Da Cadavere

19 Prelievo di Organi Da Vivente ANESTESIA GENERALE TRADIZIONALE, non molto dissimile dall anestesia che avrebbe eseguito per pari intervento demolitivo sullo stesso organo. Particolare attenzione a trattamenti sintomatici volti a mantenere la funzione d organo (perfusione)

20 Prelievo di Organi Da Cadavere ANESTESIA GENERALE con particolare attenzione a trattamenti sintomatici volti a mantenere la funzione d organo (perfusione). In pratica oltre all anestesia è necessario il mantenimento dell omeostasi del paziente proseguendo il trattamento intensivistico messo in atto per mantenere il donatore

21 L Anestesia il paziente candidato al prelievo d organi, è un paziente con assenza di attività cerebrale e del tronco, ma che conserva i riflessi spinali di conseguenza è un paziente in gravissime condizioni generali (ASA 6*), caratterizzato da un elevata instabilità lo scopo dell anestesista è quello di mantenere un compenso emodinamico per garantire la corretta perfusione d organo ASA 6 A declared brain-dead patient who organs are being removed for donor purposes ASA = American Society of Anesthesiologists

22 L Anestesia L importanza dell anestesia nel prelievo d organo è molto spesso sottovalutata in quanto si tratta di un paziente già dichiarato deceduto e quindi si potrebbe erroneamente esser indotti a pensare che non serve Invece è di fondamentale importanza per mantenere l omeostasi d organo almeno fino all espianto di quest ultimo

23 L Anestesia Classicamente le componenti dell anestesia sono 4:

24 L Anestesia L Anestesista deve assicurare nel corso del prelievo di organo:

25 L Anestesia L Anestesista deve assicurare nel corso del prelievo di organo: eparinizzazione prima dell incannulamento dei grossi vasi (eparina UI/Kg e.v.)

26 L Anestesia L Anestesista deve assicurare nel corso del prelievo di organo: trattamento sintomatico delle conseguenze delle manipolazioni chirurgiche di grossi vasi, mesi, peduncoli vascolari ecc.; gestione complicanze (aritmie, emorragie, alterazioni del ritorno venoso con variazioni della PVC, posizionamenti temporanei di clamps, ecc) Ventilazione, miscela O 2 /aria sufficiente ad ottenere una PaO 2 > 100

27 L Anestesia L Anestesista deve assicurare nel corso del prelievo di organo: Analgesia: OPPIOIDI in boli e/o infusione ai dosaggi abituali (remifentanil, sufentanil, alfentanil, fentanile, ecc) L analgesia è fondamentale per mantenere l omeostasi l del paziente, ed in particolare il controllo emodinamico e quindi la perfusione tissutale

28 L Anestesia ALTERAZIONI DEL RITMO CARDIACO Durante il periodo di osservazione possono verificarsi aritmie di vario tipo. Le cause principali sono: Ipotermia, ipovolemia, ipossiemia, acidosi, alterazioni idro elettrolitiche, ischemia cardiaca, ipotensione o ipertensione arteriosa, uso di farmaci cardio vaso attivi. Il trattamento prevede la correzione della causa dell aritmia e, se non sufficiente, il ricorso alla usuale terapia antiaritmica. Si consigliano, come farmaci di prima scelta: Amiodarone Lidocaina Tosilato di Bretilio Isopropilnoradrenalina o altre catecolamine Aritmie sopraventricolari Aritmie ventricolari Torsioni di punta Bradicardia L atropina è inefficace data la distruzione del nucleo ambiguo del X paio dei nervi cranici (vago).

29 L Anestesia Usuali manovre di rianimazione cardiopolmonare. Va evitata l iniezione intracardiaca di farmaci. Qualora l arresto cardiaco venga risolto positivamente, ristabilendo quindi una PAM > di mmhg, la funzionalità degli organi deve essere rivalutata accuratamente. L evento deve essere sempre segnalato al Centro di Riferimento Interregionale. L atropina è inefficace data la distruzione del nucleo ambiguo del X paio dei nervi cranici (vago).

30 L Anestesia e la ventilazione L Anestesista deve assicurare nel corso del prelievo di organo: il mantenimento degli scambi respiratori Dato lo stato di apnea, il donatore deve essere sottoposto a ventilazione artificiale controllata. Gli obiettivi da ottenere e mantenere sono: PaO 2 > 100 mmhg ph 7,35 7,45 SaO 2 > 95% PaCO 2 = mmhg Per raggiungere gli obiettivi suddetti si consiglia di adottare: TV = 8 10 ml/kg, PEEP 5 cm H 2 O ; FiO 2 0,4 0,5 (importante per il donatore di polmone); FR Tale da mantenere normocapnia

31 L Anestesia e la ventilazione L Anestesista deve assicurare nel corso del prelievo di organo: il mantenimento degli scambi respiratori Valori maggiori di PEEP e/o di FiO 2 sono consigliabili solo in caso di impossibilità a mantenere una PaO 2 > 100 mmhg. La necessità di utilizzare alti valori di PEEP in genere è espressione di grave alterazione della funzione dei polmoni (edema polmonare, ARDS ecc.). Alti valori di PEEP per trattare un atelettasia (polmoni con compliance normale) possono comportare una diminuzione del ritorno venoso al cuore con ipotensione arteriosa e conseguente danno ipossico degli organi.

32 L Anestesia L Anestesista deve assicurare nel corso del prelievo di organo: Controllo Temperatura corporea Monitoraggio comuni parametri vitali Diuresi > 100 ml/h (1,5 ml/kg/h) Monitoraggi emodinamici invasivi in rapporto alla situazione clinica Preservare le cornee fino al prelievo

33 L Anestesia Prelievo di Tessuti Da Vivente ANESTESIA TRADIZIONALE, non molto dissimile dall anestesia che avrebbe seguito per pari intervento demolitivo sullo stesso organo. Particolare attenzione a trattamenti sintomatici volti a mantenere la funzione d organo (perfusione)

34 L Anestesia La gestione intraoperatoria del donatore di Tessuto Il paziente donatore di tessuto (osseo), è un paziente elettivo che nel corso della procedura chirurgica prevista dona una parte dei tessuti che vengono rimossi con l intervento Di consegueza è un paziente in condizioni cliniche generali buone-discrete (ASA 1,2,3), che viene sottoposto ad un anestesia generale o locoregionale che non varia rispetto ad analogo intervento senza donazione di tessuto

35 L Anestesia Prelievo di Tessuti Da Cadavere Anestesia non serve. E una chirurgia demolitiva prima e da banco poi per preparare i tessuti alla conservazione

36 La gestione intraoperatoria del donatore di Tessuto Considerazioni conclusive Il trattamento del donatore multiorgano è attività complessa che si svolge in ambienti differenti e coinvolge figure professionali diverse, quali l Anestesista Rianimatore, il Coordinatore Locale Prelievo Organi, il Direttore Sanitario, i Referenti del Centro Interregionale di Riferimento e i Chirurghi prelevatori Dal corretto trattamento del donatore, dipende in buona parte il livello di funzionalità degli organi nel paziente trapiantato e quindi la qualità di vita dello stesso. Dal corretto trattamento del donatore, dipende la riuscita del trapianto, e questo è un percorso che inizia in Rianimazione e finisce al tavolo operatorio

37 La gestione intraoperatoria del donatore di Tessuto Considerazioni conclusive Nel massimo conto deve essere tenuto l aspetto organizzativo che, se carente, può vanificare la pur corretta gestione clinica del donatore. Nell ambito dell aspetto organizzativo un meeting tra chi ha gestito il paziente nel periodo preparatorio, e chi lo gestirà nella fase di prelievo, comprese le equipe destinate al prelievo, è utile ed auspicabile per il corretto passaggio delle consegne, nonché per la corretta pianificazione delle esigenze intraoperatorie.

38 La gestione intraoperatoria del donatore di Tessuto Grazie per l attenzione l