MODELLO UNICO PER INSERIMENTO NEI POSTI ACCREDITATI DELLE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI DELLA PROVINCIA DI SONDRIO

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1 MODELLO UNICO PER INSERIMENTO NEI POSTI ACCREDITATI DELLE RESIDENZE SANITARIE ASSISTENZIALI DELLA PROVINCIA DI SONDRIO Questo modello consente l ammissione nelle liste di attesa delle RSA della provincia di Sondrio. Il cittadino può indicare anche più di una RSA in cui essere inserito in lista d attesa. La definizione delle precedenze per essere accolti nella singola RSA sono indicati nella carta dei servizi di ciascun Ente e la compilazione del modello comporta l accettazione del contenuto delle stesse. Una volta accolto in una RSA è facoltà del cittadino decidere se restare o meno in lista d attesa nelle altre RSA scelte. Il modulo è composto di due parti: i primi 3 fogli contengono prevalentemente notizie anagrafiche e devono essere compilate dall interessato o da un suo delegato. Gli altri fogli consentono l inquadramento clinico funzionale e devono essere compilati dal medico. Alla Direzione della Residenza Sanitaria Assistenziale : (crociare anche le altre RSA in cui eventualmente il cittadino desidera essere inserito in lista d attesa) CASA DI RIPOSO BAITA SERENA DI VALFURVA CASA DI RIPOSO VILLA DEL SORRISO DI BORMIO CASA DI RIPOSO BELLAVISTA DI SONDALO CASA DI RIPOSO VISCONTI VENOSTA DI GROSIO CASA DI RIPOSO G.M. VENZOLI DI GROSOTTO CASA DI RIPOSO CITTÀ DI TIRANO CASA DI RIPOSO BONGIONI LAMBERTENGHI DI VILLA DI TIRANO CASA DI RIPOSO S. ORSOLA DI TEGLIO CASA DI RIPOSO COSTANTE PATRIZI DI PONTE IN VALTELLINA CASA DI RIPOSO MADONNA DELLA NEVE DI CHIURO CASA DI RIPOSO CITTÀ DI SONDRIO CASA DI RIPOSO S. BENIGNO DI BERBENNO DI VALTELLINA CASA DI RIPOSO S.LORENZO DI ARDENNO CASA DI RIPOSO DI TALAMONA CASA DI RIPOSO AMBROSETTI PARAVICINI DI MORBEGNO CASA DI RIPOSO CORTI NEMESIO DI DELEBIO CASA DI RIPOSO MADONNA DEL LAVORO DI DUBINO CASA DI RIPOSO CITTA DI CHIAVENNA Parte da compilare a cura della RSA che riceve la domanda DOMANDA DI AMMISSIONE SIG. DATA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA : /_ / _ CLASSE SOSIA ASSEGNATA : 6 7 8

2 DOMANDA DI AMMISSIONE Compilare questa sezione se la domanda è sottoscritta dall interessato/a all ammissione. Il/La Sig./Sig.ra : nato/a il : a : codice fiscale : residente nel Comune di _ in via n eventuale domicilio (se diverso dalla residenza): Comune via n recapiti telefonici n Stato civile: 1 celibe/nubile 2 coniugato/a 3 separato/a 4 divorziato/a 5 vedovo/a 6 non dichiarato Numero figli maschi Numero figlie femmine Compilare questa sezione se la domanda è sottoscritta da persona diversa dall interessato/a all ammissione. Il/La Sig./Sig.ra nato/a il a. codice fiscale residente nel Comune di in via n. n telefono in qualità di 1 rappresentante unico della famiglia 2 rappresentante legale in nome e per conto del/la Sig./Sig.ra : nato/a il : a : codice fiscale : residente nel Comune di in via n eventuale domicilio (se diverso dalla residenza): Comune via n recapiti telefonici n Stato civile: 1 celibe/nubile 2 coniugato/a 3 separato/a 4 divorziato/a 5 vedovo/a 6 non dichiarato Numero figli maschi Numero figlie femmine CHIEDE

3 l ammissione alle indicate R.S.A. della Provincia di Sondrio, ferma restando la facoltà di presentare domanda presso altre RSA rivolgendosi direttamente alle stesse 3 Tipologia Assistenziale Richiesta : 1 Ricovero ordinario 2 ricovero di sollievo o temporaneo Pensione tipo : Anzianità Vecchiaia Reversibilità Invalidità sociale Altro Nessuna pensione Invalidità civile : In corso Riconosciuta al : %. Domanda non presentata Assegno di accompagnamento : Non riconosciuto In attesa Riconosciuto Domanda non presentata Usa ausili o presidi a domicilio? : Pannolone Bastone / Deambulatore Carrozzina Materasso antidecubito Sollevatore Altro :.. Provenienza Ospite: Soggetto che accede dal domicilio: Usufruisce di SAD di ADI Soggetto in dimissione da struttura psichiatrica Soggetto in dimissione da struttura sanitaria (ospedaliera) Soggetto in dimissione da Istituto di riabilitazione Soggetto in dimissione da altro regime o tipologia : Centro diurno integrato Ricovero a pagamento Ricovero di sollievo Cure Intermedie Residenzialità leggera altra RSA Altro Onere della retta: 1 SSR (a totale carico del S.S.R. dimessi da Ospedali Psichiatrici e stato vegetativo e SLA). 2 A carico del comune. 3 A carico dell ospite. 4 A carico in parte del comune e dell ospite. 5 A carico di altri Enti :. CHIEDE che la proposta di ammissione venga comunicata al seguente numero telefonico (indicare numeri che consentano la pronta reperibilità): Tel.n. del Sig./ra Tel.n. del Sig./ra

4 4 DICHIARA di avere preso conoscenza delle procedure di ammissione previste dai regolamenti delle R.S.A. per le quali presenta la domanda di ingresso e di accettarle; di accettare espressamente i criteri di formazione delle graduatorie, i termini di scadenza per l accettazione della proposta di ingresso, le modalità di cancellazione della domanda dalla lista di attesa per rinuncia tacita o espressa all ingresso. PRENDE ATTO che il ricovero in R.S.A. determinerà l obbligo alla corresponsione di una retta nell importo stabilito dalle singole residenze. SI IMPEGNA Ai sensi dell art del codice civile, a corrispondere alla RSA l intera retta di ricovero dovuta a seguito dell ammissione dell Ospite, integrando la retta stessa ogni qualvolta la medesima sia eccedente rispetto alle disponibilità finanziarie dell ospite. Detto impegno varrà anche nel caso di successivi aumenti della retta approvati dal gestore. SI IMPEGNA a comunicare tempestivamente le eventuali modifiche della situazione socio-sanitaria o dei dati indicati nella domanda, nonché l eventuale ritiro della domanda stessa. Data Firma Informativa D.Lgs 196/03: I dati personali raccolti con questa scheda sono trattati al fine esclusivo della formulazione della lista di attesa e dell iter di ingresso in struttura con modalità, anche automatizzate strettamente necessarie a tale scopo. Il conferimento dei dati è facoltativo: in mancanza tuttavia non potremo dar corso al servizio. Titolare del trattamento è il Direttore Amministrativo della Struttura cui la presente è rivolta, al quale potrà rivolgersi per esercitare i diritti tra cui accesso, correzione, opposizione a specifici trattamenti, ecc. Per i dati necessari e sufficienti, è possibile, in taluni casi doveroso, che ne sia data comunicazione a: - A.S.L., Assessorato regionale alla sanità, Assicurazioni ed enti previdenziali per ragioni amministrative; - Organi preposti alla vigilanza in materia sanitaria, polizia giudiziaria, per ragioni ispettive o per la stesura di certificazioni e referti; - Altre strutture sanitarie per la richiesta di particolari accertamenti ed analisi Consenso: Letta l informativa, consento espressamente al trattamento dei dati personali miei e/o del mio familiare per il quale la presente è formulata, per la gestione della domanda d ingresso, e per le azioni connesse, come sopra specificato. Data Firma

5 SCHEDA DI VALUTAZIONE MEDICA ASSENTE: nessuna compromissione di organo/sistema 2. LIEVE: la compromissione d organo/sistema non interferisce con la normale attività. Il trattamento può essere richiesto oppure no, la prognosi è eccellente (es. abrasioni cutanee, ernie, emorroidi) 3. MODERATO: la compromissione d organo/sistema interferisce con la normale attività. Il trattamento è necessario, la prognosi è buona (es. colelitiasi, diabete, fratture) 4. GRAVE: la compromissione d organo/sistema produce disabilità. Il trattamento è indilazionabile, la prognosi può non essere buona (es. carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco) 5. MOLTO GRAVE: la compromissione d organo/sistema mette a repentaglio la sopravvivenza. Il trattamento è urgente, la prognosi è grave (es. infarto del miocardio, stroke, embolia). Patologie cardiache - solo cuore Ipertensione - si valuta la severità, gli organi coinvolti sono considerati separatamente Patologie vascolari - sangue, vasi, midollo, sistema linfatico Patologie respiratorie - polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe O.O.N.G.L. - occhio, orecchio, naso, gola, laringe Apparato G.I. superiore - esofago, stomaco, duodeno, albero biliare, pancreas Apparato G.I. inferiore - intestino, ernie Patologie epatiche - solo fegato Patologie renali - solo rene Altre patologie genito-urinarie - ureteri, vescica, uretra, prostata, genitali Sistema muscolo scheletrico cute - muscoli, scheletro, tegumenti Patologie sistema nervoso centrale e periferico - non include la demenza Patologie endocrine metaboliche - include diabete, infezioni, stati tossici Patologie psichiatriche comportamentali - demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi

6 TERAPIE IN ATTO : ULTERIORI ELEMENTI DI INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO: Neoplasia maligna 1 SI 2 NO Malattie Infettive 1 SI 2 NO Malattia progressiva S.N.C. 1 SI 2 NO Accidenti cerebrali 1 NO 2 recenti 3 pregressi Esiti : 1 afasia 2 disfasia 3 emiparesi 3 paraparesi 3 tetraparesi 4 altro. Trauma/intervento chirurgico: 1 SI 2 NO Se si 1 frattura femore 2 altre fratture 3 protesi anca 4 altri interventi chirurgici :.. Lesioni da decubito 1 SI 2 NO VALUTAZIONE AUTOSUFFICIENZA (Barthel) : FUNZIONE INDIPENDENTE CON AIUTO DIPENDENTE CAMMINARE IN PIANO SALIRE E SCENDERE LE SCALE SPOSTARSI DALLA SEDIA AL LETTO SEDERSI ED ALZARSI DAL WC CONTROLLO DELLA MINZIONE CONTROLLO DELLA DEFECAZIONE MANGIARE VESTIRSI TOILETTE PERSONALE FARE IL BAGNO MOBILITA IN CARROZZINA (solo se incapace di camminare) ASPETTI PSICOSENSORIALI INTEGRA LIMITATA ASSENTE CAPACITA DI AUTOGOVERNO CAPACITA DI COMUNICARE VISTA UDITO 6

7 VALUTAZIONE COGNITIVA 7 SPMSQ Short Portable Mental Status Questionnaire SI NO 1) Qual è la data di oggi (giorno, mese, anno) 0 1 2) Quale giorno è della settimana? 0 1 3) Qual è il nome di questo posto? 0 1 4) Qual è il suo numero di telefono (o indirizzo)? 0 1 5) Quanti anni ha? 0 1 6) Quando è nato? 0 1 7) Chi è il Presidente della Repubblica (o il Papa)? 0 1 8) Chi era il Presidente precedentemente (Papa)? 0 1 9) Qual era il cognome di Sua madre da ragazza? )Faccia 20 meno 3 e ancora meno 3 fino a NUMERO DI ERRORI : - E consentito un errore in più in caso di istruzione inferiore - E consentito un errore in meno in caso di istruzione superiore 0-2 errori : assenza di deterioramento Livello di istruzione : 3-4 errori : deterioramento lieve : analfabeta 5-7 errori : deterioramento medio : scuola dell obbligo 8-10 errori : deterioramento grave : scuola superiore

8 VALUTAZIONE COMPORTAMENTO (GBS parziale) : Punteggio CONFUSIONE 1) E' completamente confuso, così che sono impossibili la capacità di comunicare 1 e le attività cognitive; la personalità è completamente destrutturata. 2) E' chiaramente confuso e non si comporta, in determinate condizioni, 2 come si dovrebbe 3) Appare incerto e dubbioso nonostante sia orientato nello spazio e nel tempo 3 4) E' in grado di pensare chiaramente ed ha contatti non alterati con il proprio ambiente 4 8 IRRITABILITA' 1) Qualsiasi contatto è causa di irritabilità 1 2) Uno stimolo esterno che non dovrebbe essere provocatorio produce 2 spesso irritabilità che non sempre è in grado di controllare 3) Mostra ogni tanto segni di irritabilità, specialmente 3 se gli vengono rivolte domande indiscrete 4) Non mostra segni di irritabilità ed è calmo 4 IRREQUIETEZZA 1) Cammina avanti e indietro incessantemente senza fermarsi 1 ed è incapace di stare fermo persino per brevi periodi di tempo. 2) Appare chiaramente irrequieto, non riesce a stare seduto, si muove 2 continuamente; si alza in piedi durante la conversazione, contorce le mani, toccando in continuazione gli oggetti a portata di mano 3) Mostra segni di irrequietezza, si agita e gesticola durante la conversazione; 3 ha difficoltà nel mantenere fermi mani e piedi e tocca continuamente vari oggetti 4) Non mostra alcun segno di irrequietezza motoria, 4 è normalmente attivo con periodi di tranquillità AUSILI PER LA GESTIONE DELLE INSUFFICIENZE FUNZIONALI Ossigeno 1: 6 ore/die 2: continuato Ventilatore 1 SI 2 NO Tracheostomia 1 SI 2 NO PEG/SNC 1 SI 2 NO Catetere vescicale 1 SI 2 NO DIAGNOSI e BREVE VALUTAZIONE SANITARIA :..... data timbro e firma del medico

9 9 INFORMAZIONI PER IL MEDICO Gentile collega, Il suo/la sua paziente intende presentare la domanda di ammissione presso una RSA (Residenza Sanitaria Assistenziale) del territorio dell ASL di Sondrio. La scheda allegata fa parte del nuovo modello unico di ammissione concordato con le RSA al fine di facilitare le famiglie nella ricerca di una struttura idonea e per evitare ai medici di essere chiamati a compilare più volte le necessarie certificazioni sanitarie. Le informazioni sanitarie sono raccolte utilizzando in buona parte la scala di valutazione CIRS (Cumulative Illness rating Scale), adottata dalla Regione Lombardia. Si tratta di un strumento standardizzato utile a individuare la gravità delle patologie presenti a carico dei singoli organi / apparati: viene chiesto di assegnare un punteggio che varia da 1 a 5 per ogni item. Si ottengono così due indici: - Indice di severità: si ricava dalla media dei punteggi delle prime 13 categorie (escludendo la categoria delle patologie psichiatriche/comportamentali); - Indice di comorbidità: si ricava dal numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3 (escludendo la categoria delle patologie psichiatriche/comportamentali). Alcune note per la corretta compilazione: Ipertensione: il giudizio di gravità esclude la presenza di eventuali danni d organo, che saranno eventualmente descritti nelle categorie corrispondenti; Disturbi vascolari: comprendono malattie dei vasi arteriosi e venosi, del sangue, del midollo e del sistema linfatico; Apparato gastroenterico superiore: comprende esofago, stomaco, duodeno, pancreas e vie biliari Sistema muscolo scheletrico e cutaneo: comprende le lesioni da decubito Patologie endocrino metaboliche: includono diabete, infezioni, sepsi e stati tossici. Ringraziamo per la collaborazione. Le RSA della Provincia di Sondrio e la ASL della Provincia di Sondrio

10 10 Gentile famiglia, Nel caso in cui permanessero dei dubbi sul fatto che la RSA sia la soluzione più appropriata per i bisogni del Vostro congiunto, rammentiamo che è possibile mettersi in contatto con i Centri per l Assistenza Domiciliare (Cead) della ASL e richiedere una valutazione multidimensionale nelle sedi e ai recapiti telefonici : Distretto Contatti Orari Sondrio Via Nazario Sauro Sondrio TEL fax fragilita.cead.so@asl.sondrio.it lunedì, martedì, giovedì e venerdì dalle 8.30 alle mercoledì dalle 9.30 alle Morbegno- Chiavenna Punto erogazione MORBEGNO Via G.B. Martinelli Morbegno Morbegno-Chiavenna Punto erogazione CHIAVENNA Via della Cereria Chiavenna Bormio- Tirano Punto erogazione TIRANO Via Cappuccini Tirano Bormio-Tirano Punto erogazione BORMIO Vicolo del Ginnasio Bormio TEL fax fragilita.cead.mo@asl.sondrio.it TEL fax fragilita.cead.ch@asl.sondrio.it TEL / fax fragilita.cead.ti@asl.sondrio.it TEL fax fragilita.cead.bo@asl.sondrio.it da lunedì a venerdì dalle 9.00 alle da lunedì a venerdì dalle 9.00 alle martedì e giovedì dalle 8.30 alle mercoledì e venerdì dalle 9.00 alle 12.00