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1 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 1 di 45 POL.RMA.042 Livello organizzativo di applicazione: X Aziendale: (Direzione del Policlinico) Dipartimentale Unità Operativa STATO DELLE REVISIONI Rev. N. PARAGRAFI REVISIONATI DESCRIZIONE REVISIONE DATA 0 Prima Stesura Sommario

2 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 2 di SCOPO DEL PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE CAMPO DI APPLICAZIONE Definizione del problema di salute Dati epidemiologici della patologia: quadro di riferimento Dati sul trattamento del paziente nel Policlinico A. Gemelli I dati del DataWarehouse Aziendale e Controllo di Produzione DEFINIZIONI E ACRONIMI RESPONSABILITA MODALITA OPERATIVE Introduzione alla metodologia con SM Gestione territoriale Gestione Ospedaliera Indicatori Azioni di miglioramento Monitoraggio Pianificazioni delle revisioni Riferimenti normativi, bibliografici e documentali ALLEGATI Allegato 1. Gruppo di Lavoro Allegato 2. PCA del paziente e relativi Snodi decisionali Legenda Allegato 3. PAC Allegato 4. Trattamento farmacologico

3 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 3 di SCOPO DEL PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE Il percorso clinico assistenziale è uno strumento di gestione clinica usato per definire, in accordo all Evidence-Based Medicine (EBM), il migliore processo assistenziale che risponda a specifici bisogni di salute, per ridurre la variabilità non necessaria e per aumentare la qualità dell assistenza e del servizio offerti. 1.1 Obiettivi generali e specifici Gli obiettivi generali del percorso clinico assistenziale nel Policlinico sono coerenti con quanto previsto nel Piano Strategico : - Migliorare la qualità dell assistenza, in coerenza con le linee guida basate sulle prove di efficacia disponibili; - Garantire la presa in carico assistenziale del paziente nelle varie fasi di un percorso integrato e di qualità; - Ridurre i tempi dell iter diagnostico terapeutico, fissando degli standard aziendali; - Garantire la comunicazione al paziente di una corretta informazione; - Ottimizzare, ulteriormente, la qualità delle cure prestate, attraverso il monitoraggio di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati. Il gruppo di lavoro ha, pertanto, definito come: - Effettuare la presa in carico del paziente costruendo un percorso che prevede la gestione a carico del personale medico e di assistenza del passaggio tra le diverse Unità Operative per evitare che il paziente debba costruirsi il proprio percorso da solo; - Ridurre la disomogeneità di comportamento all interno dell Azienda; - Ottimizzare l utilizzo dei servizi; - Implementare lo scambio informativo tra i professionisti; - Migliorare la qualità del servizio offerto; - Pianificare le modalità operative per i processi intraospedalieri ed extra ospedalieri garantendo la continuità assistenziale. Ha inoltre: - Definito gli indicatori di qualità attraverso cui valutare periodicamente i risultati raggiunti in ogni fase del percorso di assistenza e cure; - Programmato e realizzato incontri periodici di audit clinico ed organizzativo con la partecipazione di tutti i professionisti coinvolti nel percorso di cura; - Promosso un approccio omogeneo al paziente da parte di tutti i professionisti coinvolti. La costante revisione del percorso attraverso l attività di verifica, il periodico monitoraggio degli indicatori e l analisi di tutti gli elementi (volumi di attività, risultati degli audit clinici, risultati di indagini di qualità percepita, analisi di suggerimenti e reclami, ecc.) che possono fornire informazioni sul grado di soddisfazione dei pazienti, permetteranno di verificare il raggiungimento degli obiettivi che il percorso si propone e di valutarne gli effetti.

4 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 4 di CAMPO DI APPLICAZIONE 2.1 Definizione del problema di salute La Sclerosi Multipla (SM) è una malattia infiammatoria cronica del sistema nervoso centrale caratterizzata dalla presenza di infiltrati infiammatori multifocali (placche) contenenti linfociti T, linfociti B e macrofagi, che determinano demielinizzazione e perdita assonale. Le aree di demielinizzazione sono diffuse nel sistema nervoso centrale con predilezione per i nervi ottici, il tronco-encefalo, il midollo spinale, il corpo calloso e la sostanza bianca periventricolare. La SM, chiamata anche sclerosi a placche, è una malattia cronica complessa, a genesi immunomediata, neurodegenerativa e demielinizzante che colpisce il sistema nervoso centrale di individui geneticamente suscettibili, determinando una vasta gamma di segni e sintomi con decorso clinico e prognosi altamente imprevedibili. La SM rappresenta la principale causa di disabilità neurologica nei giovani adulti in Europa ed è ai primi posti tra le malattie neurologiche croniche per costi sanitari e sociali. Dal punto di vista patologico, la malattia è caratterizzata oltre che dalla demielinizzazione multifocale, anche da neurodegenerazione e proliferazione astrogliale. Nonostante i meccanismi patogenetici che concorrono alla formazione delle lesioni siano ben compresi, l esatta eziologia è ancora sconosciuta. La SM è considerata una malattia multifattoriale al cui determinismo concorrono sia fattori genetici che infettivi ed ambientali, nessuno dei quali è singolarmente determinante per l insorgere della malattia. Caratteristica fondamentale della malattia è l estrema variabilità focale, spaziale e temporale, con cui si manifesta che si traduce in un corteo sintomatologico estremamente proteiforme. In alcuni casi, l infiammazione può non causare alcun sintomo, in altri casi può determinare un ampio spettro di sintomi e segni neurologici, progredendo fino a un ingravescente disabilità fisica e cognitiva, incidendo quindi sulla qualità della vita (qdv), sociale e familiare. I sintomi più ricorrenti, che possono presentarsi singolarmente oppure simultaneamente, sono i disturbi visivi (ad es. calo rapido e significativo del visus o episodi di diplopia), disturbi delle sensibilità (formicolii, sensazione di intorpidimento degli arti o perdita di sensibilità al tatto, difficoltà a percepire il caldo e il freddo) e del controllo sfinterico, astenia e perdita di forza muscolare e disturbi della coordinazione. Sebbene la classificazione delle diverse forme di malattia sia tuttora controversa e in costante evoluzione, sulla base dell evoluzione temporale dei sintomi, vengono identificati i seguenti quadri clinici: - SM a decorso recidivante- remittente (SM-RR): è la forma clinica più frequente. Comprende circa l 80% delle diagnosi di SM. Episodi acuti di malattia (detti poussè o ricaduta, che insorgono nell arco di ore o giorni e sono destinati a regredire del tutto o in parte in un tempo variabile) sono alternati a periodi di benessere (definiti remissioni ). - SM secondariamente progressiva (SM-SP): rappresenta l evoluzione della SM-RR ed è caratterizzata da una disabilità persistente (minor numero di remissioni) che progredisce gradualmente nel tempo. Circa il 50% delle persone con SM-RR sviluppano, entro 10 anni circa, una forma secondariamente progressiva. - SM primariamente progressiva (SM-PP): circa il 10-15% dei pazienti presentano, fin dall inizio della malattia, sintomi che cominciano in modo graduale e tendono a progredire/peggiorare lentamente nel tempo, con quasi totale assenza di vere e proprie ricadute. - SM a decorso progressivo con ricadute (SM-PR): circa il 5% dei pazienti possono presentare un andamento progressivo della malattia sin dall inizio insieme a episodi acuti di malattia.

5 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 5 di 45 Quadri clinico-radiologici con probabilità di conversione a SM: - Sindrome Radiologicamente Isolata (RIS da Radiologically Isolated Syndrome): riscontro occasionale, in paziente asintomatico, di lesioni infiammatorie del sistema nervoso centrale alla Risonanza Magnetica cerebrale, che rispettano i criteri di disseminazione spaziale di Barkhof; - Sindrome Clinicamente Isolata (CIS da Clinically Isolated Syndrome): episodio clinico isolato caratterizzato da un disordine neurologico acuto o subacuto suggestivo di demielinizzazione in assenza dei criteri sufficienti per la diagnosi di SM. Alle forme classicamente riconosciute si affiancano rari casi che per caratteristiche cliniche possono essere meglio descritti come forme: - Benigne: decorso oligosintomatico con rare ricadute e funzionalità completamente conservata anche dopo 15 anni di malattia; - Maligne: decorso grave, rapidamente progressivo o con numerose ricadute ravvicinate, tali da determinare una significativa disabilità già nel primo anno di malattia La diagnosi di SM è clinica e viene formulata sulla base delle evidenze anamnestiche e cliniche, con l ausilio delle neuroimmagini (risonanza magnetica dell encefalo e del midollo spinale con Gd, che ha acquisito una crescente importanza sia nel work-up diagnostico sia nel follow-up dei pazienti) e di altri esami strumentali (potenziali evocati, esami ematochimici, immunologici, analisi del liquido cerebrospinale), in base alla presenza di lesioni demielinizzanti del sistema nervoso centrale con disseminazione nello spazio (più sedi lesionali) e nel tempo (due o più episodi), secondo i criteri di McDonald revisionati (Polman, 2010) (Tavola 1). È necessario, inoltre, escludere con certezza diagnosi alternative che possano mimare la malattia e giustificare il quadro clinico del paziente ( no better explanation ) (Tavola 2). Una diagnosi di SM non deve mai essere formulata soltanto sulla base dei dati di RMN e, nel sospetto clinico di SM, i pazienti devono essere riferiti a centri dedicati con neurologi esperti nella diagnosi e nel trattamento della SM (NICE Guidelines 2014). Essendo le cause solo in parte conosciute, non esiste oggi una cura definitiva nota. Sono però disponibili alcuni trattamenti farmacologici per ridurre la frequenza di ricadute e l accumulo di nuove lesioni e rallentare il decorso della malattia, cercando di prevenire la disabilità e migliorare la prognosi a lungo termine, anche se quest ultima è difficile da prevedere e dipende da molti fattori. Non esiste, al momento, nessun farmaco efficace per il trattamento della forma primaria progressiva di SM. Di fronte a una patologia così complessa, la diagnosi e il trattamento precoce, nonché l approccio multidisciplinare sul piano clinico-assistenziale, rappresentano importanti elementi che consentono alle persone con SM, seguite presso Centri specialistici dedicati, di mantenere una qdv per molti anni. Le strategie multidisciplinari non sono limitate al trattamento farmacologico di base della malattia e delle sue fasi acute, ma coinvolgono i trattamenti sintomatici, riabilitativi e gli interventi a carattere psico-sociale: dal supporto informativo e psicologico per la persona affetta e la sua famiglia, alla precoce diagnosi e trattamento di depressione e altri disturbi dell umore (che interessano almeno il 50 % dei pazienti), alla diagnosi e trattamento in fase precoce dei disturbi cognitivi che, unitamente alla fatigue, costituiscono la causa primaria di perdita della capacità lavorativa.

6 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 6 di 45 Tavola 1 - Criteri di Polman (2010) Presentazione clinica 2 attacchi; evidenza clinica di 2 lesioni o evidenza clinica di 1 lesione e di un attacco clinico precedente 2 attacchi; evidenza clinica di 1 lesione Un attacco; evidenza clinica di 2 lesioni Nessuno Elementi aggiuntivi necessari Disseminazione spaziale: - 1 lesione in T2 in almeno 2 delle aree tipiche del SNC (periventricolare, iuxtacorticale, infratentoriale o midollare); oppure - attendere un secondo attacco clinico in un altra sede Disseminazione temporale: - Presenza contemporanea di lesioni asintomatiche con CE e lesioni senza CE; oppure - Nuova lesione/i in T2 o lesione con CE alla RM di controllo; oppure - Attendere un secondo attacco clinico 1 attacco; evidenza clinica di 1 lesione (CIS) Disseminazione spaziale e temporale Tavola 2 - Principali diagnosi differenziali Vascolari Infettive Neoplastiche Autoimmuni Sistemiche Genetiche-Idiopatiche Malattie demielinizzanti idiopatiche Metaboliche-Nutrizionali- Tossiche Neuromielite Ottica di Devic (NMO) Psichiatriche Traumatiche Vasculiti del SNC con lesioni multifocali cerebrali, Fistole artero-venose spinali che possono causare paraparesi, Infarti lacunari multipli, CADASIL HTLV-1, HIV, Sifilide, Neuroborrelliosi, PLM Linfomi del SNC, Gliomi, Sindromi paraneoplastiche (sindromi atassiche, encefalite limbica, encefalomieliti), Tumori midollari primitivi LES, Sindrome da anticorpi antifosfolipidi, Sindrome di Sjogren, Malattia di Behcet, Vasculiti cerebrali, Sarcoidosi Leucodistrofie dell adulto (per es, Metacromatica), Adrenoleucodistrofia, Malattie spinocerebellari, Atassia di Friedreich, Malformazione di Arnold-Chiari, Atrofia di Leber e altre otticopatie genetiche (OPA1) Encefalomieliti acute disseminate (ADEM), Mielite trasversa Carenza di vitamina B12, deficit di B6 (neurite ottica), Sindromi da malassorbimento Mielinolisi centrale pontina ed extrapontina, Radionecrosi, Ipossia, Leucoencefalopatia da anti-tnf alfa NMO-spectrum disorders: RION, CRION, LETMs Disturbo di conversion Mielopatia spondilogenetica, Compressione midollare metastatica Nel con SM rientrano i pazienti con le diagnosi ICD 9 CM riportate in dettaglio in Tavola 3.

7 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 7 di 45 Tavola 3 - Codici ICD9 SM e altre malattie demielinizzanti Codici ICD9 Descrizione 340 Sclerosi multipla 341 Altre malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale Neuromielite ottica Altre malattie demielinizzanti Malattie demielinizzanti, non specificate 323 Encefalomielite, mielite, encefalite Encefalomielite e mielite, non specificate Malattia demielinizzante post-infettiva (ADEM) Malattia demielinizzante post-vaccinica (ADEM) Neurite ottica Neurite ottica, non specificata Papillite Neurite Ottica Retro-bulbare (NORB) 2.2 Dati epidemiologici della patologia: quadro di riferimento La malattia può esordire ad ogni età della vita (2-10% di tutte le SM sono forme pediatriche ad esordio prima dei 18 anni), ma è diagnosticata per lo più tra i anni con un rapporto maschi-femmine 1:3. Nel mondo si contano circa 2,5-3 milioni di persone con SM, di cui in Europa e circa in Italia. Il Centro-Italia, sulla base dei più aggiornati dati di prevalenza è una zona ad alto rischio di SM. Circa 130 persone ogni abitanti ricevono una diagnosi di SM e i nuovi casi diagnosticati ogni anno sono oltre (una diagnosi ogni 4 ore). La SM è una malattia neurologica con decorso variabile, ad evoluzione cronica e progressivamente invalidante. L Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito la SM una delle malattie socialmente più costose: in Italia il costo stimato di malattia è di circa 2,7 miliardi di euro (fonti AISM). Tra tutte le malattie neurologiche, la SM incide sui costi significativamente più dell ictus e della malattia di Alzheimer, sia perché colpisce la popolazione giovane-adulta, normalmente più produttiva a livello lavorativo, sia perché la malattia dura in media 40 anni e le persone con SM sviluppano una disabilità progressiva di grado variabile. La disabilità è il principale determinante del costo socio-sanitario che varia, infatti, tra vari sottogruppi di pazienti: per persone all esordio di malattia con disabilità lieve il costo annuo medio è di circa per salire a e oltre, quando la disabilità è causa di non autosufficienza. Attualmente non esiste alcun farmaco capace di curare la SM, ma sono disponibili sempre più numerosi farmaci con diverso profilo di efficacia, sicurezza e tollerabilità che potenzialmente offrono soluzioni di cura più ritagliate sui bisogni e le caratteristiche individuali del paziente e della sua malattia. La terapia della SM, che prevede fin dalle fasi più precoci della malattia l uso di farmaci modificanti il decorso ad azione immunomodulante (DMT), ha come principale obiettivo quello di migliorare la qdv dei malati attraverso la prevenzione e/o riduzione di frequenza e gravità delle ricadute cliniche, dell accumulo progressivo di lesioni e il controllo dei diversi sintomi che compaiono durante il decorso della malattia. La ricerca sui nuovi farmaci per la SM ha incrementato il numero (destinato ad un ulteriore aumento nei prossimi anni) di terapie disponibili nella pratica clinica, con lo sviluppo di formulazioni orali e di nuovi farmaci, più selettivi e con differenti meccanismi di interazione con il sistema immunitario, che hanno il compito fondamentale di modulare l infiammazione immunomediata, principale causa del processo di

8 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 8 di 45 demielinizzazione multifocale e di danno assonale. La disponibilità di un ampio ventaglio di terapie, dai farmaci di prima linea (Interferoni, Glatiramer acetato, Teriflunomide, Dimetilfumarato) a quelli di seconda linea (Natalizumab, Fingolimod, Alemtuzumab), permette al neurologo di operare una scelta personalizzata, attraverso un programma terapeutico adattato alle diverse tipologie dei pazienti e alla fase di malattia. Una volta avviata la terapia, ciascun paziente deve essere seguito con attento monitoraggio, specifico per il farmaco scelto secondo un timing predefinito. La necessità di prolungare il trattamento per lunghi periodi, non definibili a priori e modulabili in base alla risposta clinica, con possibilità di switch tra le varie classi di farmaci, pone il neurologo di fronte ai temi emergenti della sicurezza a medio e lungo termine delle terapie e del rapporto costo-beneficio dei farmaci utilizzati. 2.3 Dati sul trattamento del paziente nel Policlinico A. Gemelli L analisi epidemiologica relativa a pazienti affetti da SM ricoverati nel Policlinico A. Gemelli è stata realizzata analizzando i dati forniti dal DataWarehouse aziendale e Controllo di Produzione I dati del DataWarehouse Aziendale e Controllo di Produzione I dati forniti dal DataWarehouse aziendale e dal Controllo di Produzione si riferiscono alla popolazione di pazienti con diagnosi di SM, trattati in regime di ricovero, presso il Policlinico A. Gemelli nell anno solare La selezione della popolazione è stata realizzata facendo riferimento ai codici ICD9 riportati nella Tavola 3. Nella Tavola 4 è riportato un quadro sintetico delle caratteristiche generali dei ricoveri dei pazienti con SM nel Tavola 4 - Dati relativi al numero di ricoveri ed ai tempi di degenza dei ricoveri di pazienti con SM Ricoveri 559 Degenza media (RO) 10,1 DRG medici 546 DRG chirurgici 13 È stata analizzata la modalità di accesso dei pazienti con SM: il 70.8% dei pazienti accede al Day Hospital (DH), mentre il 16.5% accede con ricovero programmato ed il restante 12.7% viene ricoverato da Pronto Soccorso (PS) (Tavola 5). Tavola 5 - Modalità di accesso dei pazienti con SM Modalità di accesso N % DH Ricovero in elezione PS

9 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 9 di 45 Soffermandosi alla suddivisione per codici ICD-9, si sono registrati 396 ricoveri in DH, 92 ricoveri programmati e 71 ricoveri provenienti da PS (Tavola 6), prevalentemente di pazienti con codice ICD9 di Sclerosi Multipla. Tavola 6 - Dati relativi al numero di ricoveri effettuati in Day Hospital, in elezione e Pronto Soccorso con codici ICD9 per SM e altre malattie demielinizzanti Codici ICD9 DH Elezione PS Totale complessivo Complessivamente si sono registrati 389 ricoveri per SM in diagnosi primaria e 43 in diagnosi secondaria, per un totale complessivo di 432. Prendendo, invece, in considerazione tutti gli ICD9 si sono registrati 505 ricoveri in diagnosi primaria e 53 in diagnosi secondaria, per un totale di 558 (Tavola 7). Tavola 7 - Dati relativi al numero di ricoveri con codici ICD9 per SM e altre malattie demielinizzanti Codici ICD9 Diagnosi primaria Diagnosi secondaria Totale Totale complessivo Di seguito sono analizzati i dati relativi alle degenze per modalità di ricovero. La distribuzione dei pazienti con SM ricoverati in regime di DH per reparto è riportata nella Tavola 8. Nel DH di Neurologia del Policlinico A. Gemelli, nel corso del 2013, ci sono stati 388 accessi di pazienti con SM.

10 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 10 di 45 Tavola 8 - Ricoveri in DH per pazienti con SM per reparto di dimissione Reparti Policlinico A. Gemelli Neurologia 388 Neurochirurgia 3 Neuropsicologia 2 Clinica Medica 2 Ematologia 1 Totale 396 N La distribuzione dei pazienti con SM (Codice ICD9 340) ricoverati in regime di RO (inclusi i ricoveri da Pronto Soccorso) per reparto è riportata nella Tabella 9. I reparti Neurologia Donne e Neurologia Uomini sono quelli che, nel corso del 2013, hanno trattato il numero maggiore di pazienti con SM presso il Policlinico A. Gemelli. Tavola 9 - Reparti di dimissione per pazienti con SM trattati in regime di RO nel 2013 Reparti Policlinico A. Gemelli Neurologia Donne 60 Neurologia Uomini 8 Medicina Interna E Angiologia 6 Medicina Interna E Gastroenterologia 5 Endocrinologia 3 Neurochirurgia Funzionale E Spinale 3 Urologia 3 Osservazione Breve 3 Ostetricia 3 Patologia Ostetrica 2 Ematologia 2 Unita Terapia Sub Intensiva 2 Sez. Di Neuropsichiatria Infantile 1 Camere Speciali 1 Chirurgia Generale E Trapianti Organo 1 Malattie Del Ricambio 1 Rianimazione 1 N

11 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 11 di DEFINIZIONI E ACRONIMI Acronimi ADI Assistenza Domiciliare Integrata CAD Centro di Assistenza Domiciliare CdR Centro di Riferimento CIC Complesso Integrato Columbus CIS Sindrome Clinicamente Isolata DH/DS Day Hospital/Day Service DMD/DMT Disease Modifying Drugs/Therapies ICT Information and Communication Technology IMV Ventilazione Meccanica Invasiva MMG Medico di Medicina Generale NIV Ventilazione Meccanica Non Invasiva NORB Neurite ottica retrobulbare ORL Otorinolaringoiatria PAI Piano Assistenza Individuale PCA Piano Clinico-Assistenziale PDTA Piano diagnostico-terapeutico ed assistenziale PEG Gastrostomia Endoscopica Percutanea PICC Catetere venoso centrale ad inserzione periferica PLM Leucoencefalopatia multifocale progressiva PS Pronto Soccorso PP Primariamente Progressiva RAD-SICA Scheda di Dimissioni Infermieristica dall Ospedale per Acuti RIS Sindrome Radiologicamente Isolata RR Remittente-Recidivante SM Sclerosi Multipla SP Secondariamente Progressiva SITRA Servizio Infermieristico Tecnico e Riabilitativo Aziendale TAT Turnaround time UCSC Università Cattolica del Sacro Cuore UO Unità Operativa UOC Unità Operativa Complessa URP Ufficio Relazioni con il Pubblico 4. RESPONSABILITA Attività Redazione procedura Verifica e controllo procedura Approvazione procedura Responsabile Programma Governo Clinico Percorsi Clinico-Assistenziali Coordinatore di Percorso Direttori di Dipartimento Programma Governo Clinico Percorsi Clinico-Assistenziali Coordinatore di Polo SITRA Direzione Sanitaria Dirigente Amministrativo del Policlinico Direzione del Policlinico

12 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 12 di 45 Identificazione e codifica procedura Distribuzione della procedura Archiviazione della procedura Modifiche e Revisioni Ufficio Sviluppo Organizzativo Programma Governo Clinico e Percorsi Clinico Assistenziali Ufficio Sviluppo Organizzativo Programma Governo Clinico e Percorsi Clinico Assistenziali 5. MODALITA OPERATIVE 5.1 Introduzione alla metodologia La rappresentazione grafica del PCA del paziente con SM è realizzata attraverso il diagramma di flusso (o flow chart) e gli snodi decisionali, entrambi riportati in allegato al presente documento (Allegato 2). La flow chart presenta: o uno sviluppo verticale, che identifica la dimensione organizzativa, ossia le UU.OO. coinvolte nel PCA: Domicilio ASL Medico di Medicina Generale (MMG)/ Casa della salute Ambulatorio Multidisciplinare SM DH/DS di Neurologia UO di Neurologia UO di Malattie Infettive Pronto Soccorso Rianimazione Servizio di Chirurgia Endoscopica o uno sviluppo orizzontale che identifica la dimensione clinica o episodio clinico: episodio clinico 1: inquadramento iniziale del paziente episodio clinico 2: valutazione e stadiazione episodio clinico 3: trattamento episodio clinico 4: riabilitazione episodio clinico 5: follow-up/monitoraggio episodio clinico 6: fine Il gruppo di lavoro che ha stilato il seguente PCA è indicato nell Allegato 1. Il diagramma di flusso e gli snodi decisionali sono riportati nell Allegato PCA del paziente con SM Il PCA del paziente con SM si articola in due fasi gestionali integrate tra loro: - Gestione territoriale - Gestione ospedaliera Gestione territoriale La gestione territoriale è cruciale nella storia naturale dei pazienti affetti da SM, in diverse fasi della malattia. È ormai noto che la presa in carico da parte di un team multidisciplinare rappresenta l approccio migliore per la gestione del paziente con SM. Tale team multidisciplinare è costituito da un insieme di specialisti che rispondono alle diverse esigenze del paziente e della sua famiglia/caregiver nelle varie fasi della malattia.

13 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 13 di 45 Le due figure di riferimento sono rappresentate dal Neurologo Coordinatore e dal MMG. Il Neurologo Coordinatore: è esperto nella cura e nell assistenza dei malati con SM; è il primo riferimento per il paziente e la famiglia; programma il follow-up clinico-strumentale e coordina gli interventi necessari relazionandosi con gli altri professionisti sia in ambito ospedaliero che territoriale; accompagna il paziente in tutte le fasi di malattia; discute, condivide e tutela le scelte del paziente; si interfaccia con il territorio al fine di garantire la continuità assistenziale e rispondere ai bisogni del paziente anche a domicilio. Il MMG è parte integrante del team multidisciplinare, all interno del quale il neurologo del Centro di Riferimento (CdR) è il coordinatore. Il MMG ha il ruolo di identificare il paziente con patologia sospetta per SM e avviare pertanto il suo percorso di malattia; rappresenta inoltre il trait d union tra il CdR ed il territorio, dalla diagnosi alle fasi più avanzate (quando per quella parte di pazienti che sviluppa una disabilità grave, i controlli presso il CdR diventano difficoltosi o addirittura cessano), garantendo una continuità assistenziale di alto livello. Attraverso la relazione tra MMG e Neurologo Coordinatore, al paziente sono assicurati interventi tempestivi ed appropriati a seconda delle diverse fasi di malattia, in modo che non sperimenti la condizione di abbandono talora presente nelle fasi avanzate di malattia cronica con disabilità grave (EDSS>7,5). Il MMG si può interfacciare inoltre con il Care Manager ospedaliero, figura infermieristica che affianca il paziente nel suo percorso ospedaliero e con il Case Manager territoriale, un infermiere specializzato che per primo si occupa a domicilio dei bisogni assistenziali del paziente, coordinando i possibili interventi sia sociali che sanitari. È auspicabile che i MMG possano assolvere ulteriori importanti compiti nella gestione del paziente con SM quali: - applicare procedure condivise con il CdR che permettano di erogare interventi appropriati, anche in sedi diverse da quella ospedaliera, sia per interventi urgenti (correlati a ricadute cliniche o eventi avversi delle terapie), sia per garantire la continuità assistenziale; - collaborare nella gestione socio-sanitaria e riabilitativa domiciliare di pazienti con elevato grado di disabilità, interagendo ed integrandosi con il CdR ed i servizi territoriali; - collaborare con il CdR al follow-up dei pazienti nel periodo tra le visite programmate, anche per quanto riguarda la prescrizione e la valutazione degli esami ematochimici necessari al monitoraggio dei trattamenti. Il MMG può far riferimento, secondo la gravità clinica del paziente e ai parametri di appropriatezza socioassistenziali, all Ambulatorio multidisciplinare SM e al ricovero intraospedaliero in urgenza. Il paziente a domicilio con sintomatologia sospetta per SM viene valutato dal MMG. Se quest ultimo ritiene che la sintomatologia del paziente sia suggestiva per SM lo invia all Ambulatorio Multidisciplinare SM per gli accertamenti del caso (SNODO 1), altrimenti il paziente esce dal percorso. Nella Tavola 10 sono indicate le attività svolte dal MMG presso il proprio ambulatorio o, se il paziente non è autosufficiente, al domicilio di quest ultimo.

14 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 14 di 45 Tavola 10 - Attività svolte dal MMG presso il proprio ambulatorio, o se il paziente non è autosufficiente, nel domicilio di quest ultimo COSA QUANDO PERCHÈ Anamnesi e visita: identificazione di segni e/o sintomi riferibili a sospetta Alla comparsa dei primi sintomi Per una diagnosi precoce SM ed invio allo specialista di riferimento Presa in carico del paziente con diagnosi confermata Dopo l accesso ambulatoriale o dopo il ricovero Per il monitoraggio domiciliare della progressione di malattia Richiesta visita ed esami di follow-up Secondo il programma di follow-up stabilito dal CdR o al bisogno Per il monitoraggio di eventuali effetti collaterali delle terapie su indicazione del CdR Collaborazione con il Neurologo coordinatore, con il Care Manager ospedaliero e con il Case Manager territoriale Valutazioni periodiche e gestione delle problematiche del paziente in ADI (es. infezioni) Contatto con il call center del CdR per la condivisione di scelte mediche In tutte le fasi di malattia In fase avanzata di malattia in pazienti cronici con disabilità grave (EDSS>7,5) Al bisogno Per una gestione più rapida ed appropriata delle problematiche mediche e sociali Per la riduzione dell ospedalizzazione e del conseguente discomfort del paziente Per dare continuità assistenziale e mantenere a domicilio la multidisciplinarità offerta dal CdR Visita domiciliare urgente Al bisogno, in caso di acuzie Per la valutazione delle acuzie e l eventuale invio al PS dell ospedale di riferimento del paziente con parametri vitali non stabili Il paziente a domicilio, non noto ma con sintomatologia suggestiva per SM (1 episodio), in caso di acuzie, può rivolgersi direttamente al PS. Allo stesso modo il paziente con diagnosi già nota di SM, in caso di acuzie, può rivolgersi direttamente all Ospedale di Riferimento tramite PS. Il paziente con SM diagnosticata presso altra struttura, può rivolgersi all Ambulatorio Multidisciplinare SM per una second opinion Gestione Ospedaliera Criteri di ingresso L accesso in Ospedale del paziente con SM può avvenire attraverso l Ambulatorio dedicato, attraverso il Pronto Soccorso o attraverso il ricovero elettivo. Al momento dell ingresso, qualunque sia la modalità di accesso, il paziente viene valutato applicando un severity score, il TRI.CO., che consente di definire la complessità assistenziale e l intensità di cura e quindi la giusta allocazione in bassa, media o alta intensità. All ingresso in reparto e prima della dimissione viene completata la Scheda di Dimissioni Infermieristica dall Ospedale per Acuti (RAD-SICA) per poter programmare per tempo il percorso in continuità assistenziale, se necessario, ed evitare giornate di ricovero inappropriate.

15 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 15 di 45 Il paziente, o i professionisti interessati al percorso, possono ricevere informazioni per contatto telefonico, attraverso il sito, via , o di persona tramite il Call Center o il Facilitatore di percorso, per il successivo accesso. Entrano nel PCA del paziente con SM, i pazienti con la sintomatologia/diagnosi sotto riportata: Accesso Ambulatoriale - Sintomatologia sospetta per primo episodio di sospetta natura demielinizzante; - Diagnosi di SM posta presso altra sede che richiede una second opinion; - Diagnosi di SM, già in cura presso il CdR, che presenta un problema acuto; - Pazienti in follow-up. Ricovero in Emergenza: Pronto Soccorso Paziente con sintomatologia acuta ingravescente. Ricovero Elettivo: Reparto di Neurologia Forme iperacute di malattia (forme bulbari, mieliti acute) con perdita di autonomia o gravi complicanze Paraparesi o ricaduta motoria o cerebellare con deficit funzionali evolutivi, non compatibili con osservazione in DH/DS; Disfagia severa o Spasticità di grado elevato, non responsiva ai trattamenti e richiedente valutazione (per eventuale pompa al baclofen o PEG). Ricovero Elettivo: Reparto di Malattie Infettive Problematiche infettive come sospetta PLM, infezioni urinarie e respiratorie complicate. Ricovero in DH/DS Valutazione per terapie di II linea; Ricaduta (sensitiva, motoria, visiva) senza grave perdita di autonomia; Valutazione per eventuale shift terapeutico di II linea. Quando sarà attiva la Centrale di Programmazione il Care Manager pianificherà e coordinerà l accesso del paziente nel Centro di Coordinamento Diagnostico, dove nel caso questi sia residente nella regione Lazio esegue gli accertamenti pre-operatori qualche giorno prima del ricovero. In caso di paziente non residente nella regione Lazio il Care Manager pianificherà il ricovero elettivo prevedendo e coordinando l esecuzione degli accertamenti pre-operatori fast-track.

16 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 16 di 45 Tavola - 11 Criteri di ingresso nelle UO coinvolte nel percorso ospedaliero UOC Ambulatorio Multidisciplinare Criteri di entrata Sintomatologia sospetta per primo episodio di sospetta natura demielinizzante Diagnosi di SM posta presso altra sede che richiede una second opinion Diagnosi di SM, già in cura presso il CdR, che presenta un problema acuto Pazienti in follow-up DH/DS Neurologia Valutazione per terapie di II linea Ricaduta (sensitiva, motoria, visiva) senza grave perdita di autonomia Valutazione per eventuale shift terapeutico di II linea Pronto Soccorso Paziente con sintomatologia acuta ingravescente Neurologia Forme iperacute di malattia (forme bulbari, mieliti acute) con perdita di autonomia o gravi complicanze Paraparesi, ricaduta motoria o cerebellare con deficit funzionali evolutivi, non compatibili con osservazione in DH/DS Disfagia severa o spasticità grave Rianimazione Sepsi Malattie Infettive Problematiche infettive come sospetta PLM, infezioni urinarie e respiratorie complicate Descrizione del Percorso Ambulatorio Multidisciplinare SM Inquadramento Iniziale L ambulatorio Multidisciplinare ha l obiettivo di fornire un assistenza completa e continuativa alle persone affette da SM ed altre malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale, allo scopo di migliorare la qdv del malato e delle loro famiglie. Il neurologo dell ambulatorio multidisciplinare prende in carico sia il paziente che presenta una sintomatologia sospetta per SM, sia il paziente con sintomatologia già nota per una second opinion. Preso in carico, al paziente si garantisce: una diagnosi accurata e precoce di malattia e l adeguata comunicazione diagnostica; il monitoraggio clinico-strumentale dell attività di malattia e del decorso; il trattamento secondo un progetto personalizzato che comprende: o trattamenti rivolti a modificare l evoluzione della malattia (terapia con farmaci immunomodulanti, immunosoppressori, biologici) o o trattamento degli eventi acuti terapie sintomatiche (spasticità, disturbi sfinterici e sessuali, fatica, tremore, depressione, dolore neuropatico, disturbi cognitivi).

17 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 17 di 45 Il coordinamento delle relative attività specialistiche legate ai diversi bisogni assistenziali della persona con SM, in stretto collegamento e integrazione con il territorio e con l attuazione di percorsi di continuità ospedale-territorio. Il CdR UO SM del Policlinico A. Gemelli, individuato come centro SM di II livello nell ambito della riorganizzazione della rete dei centri SM della Regione, fa parte della rete dei servizi neurologici individuati dalla Regione, autorizzati alla prescrizione e somministrazione dei farmaci immunomodulanti per il trattamento della Sclerosi Multipla (DM 29/03/96 GU n. 083 del 9/4/96) e dei centri regionali abilitati alla prescrizione e dispensazione dei farmaci soggetti a monitoraggio AIFA (STDG P del 23/04/2013 agg. 15/07/2013). Dopo aver eseguito la prima visita (anamnesi, esame obiettivo, scale funzionali) e valutato gli accertamenti diagnostici, se il neurologo conferma la diagnosi di SM il paziente viene preso in carico, viceversa esce dal percorso (SNODO 2). Al fine di standardizzare ed uniformare il percorso che ogni paziente, con un primo episodio clinico di sospetta SM debba seguire, è stato definito un pacchetto di esami (PAC) cui ogni centro SM della Rete regionale del Lazio si atterrà (Allegato 3). Se il paziente non ha effettuato esami diagnostici o possiede già accertamenti, ma necessita di un completamento/approfondimento per la definizione certa della diagnosi, il neurologo del CdR provvede ad aprire il PAC diagnostico per SM. La comunicazione della diagnosi rappresenta un momento cruciale per la definizione del rapporto medicopaziente: deve avvenire in un contesto ambientale e con modalità adeguate a garantire la privacy e l efficacia della comunicazione, ed essere veritiera, empatica, comprensibile, contestualizzata, a volte graduale ma sempre sufficiente per consentire scelte consapevoli ed iniziare un percorso clinicoterapeutico condiviso con il paziente. Se il paziente è minorenne, la diagnosi deve essere comunicata al paziente, in presenza di uno o entrambi i genitori. In alcuni casi l impatto con la realtà della malattia può essere altamente traumatico sia per il paziente sia per i familiari, e pertanto va offerto anche un supporto psicologico. Il supporto psicologico non costituisce un passaggio obbligato del percorso, ma è affidato alla libera e consapevole scelta del paziente e dei familiari; può essere richiesto in qualsiasi fase di malattia, non necessariamente alla diagnosi. Se si tratta di Sindrome Clinicamente Isolata (CIS) o di Sindrome Radiologicamente Isolata (RIS), il paziente viene preso in carico dal MMG con programmazione del follow-up a 3-6 mesi (SNODO 3). Se, invece, il paziente presenta SM progressiva senza ricadute, gli viene fornita la certificazione di malattia e la pianificazione del follow-up, viceversa prosegue la valutazione per terapia di I linea (SNODO 4). Se il paziente presenta indicazioni a terapia di I linea, gli viene fornito piano terapeutico e inizia la terapia (SNODO 5), mentre se presenta indicazioni all inizio di una terapia di II linea, viene pianificato l accesso in DH/DS per la valutazione-stratificazione del rischio; viceversa gli viene fornita certificazione di malattia e pianificazione del follow-up (SNODO 6). Per maggiori specifiche sul trattamento farmacologico della SM si rimanda all Allegato 4. Al paziente con diagnosi certa di SM vengono rilasciati: certificazione di malattia con l indicazione del codice di esenzione ; eventuale piano terapeutico per immunomodulanti a distribuzione territoriale; lettera per il MMG di comunicazione della diagnosi con indicazione della eventuale terapia somministrata e prescritta; recapiti telefonici ed della UO SM.

18 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 18 di 45 Viene inoltre discusso e condiviso con il paziente il programma di follow-up. Follow-up Il paziente accede a visite di follow-up con cadenza a 3/6 mesi a seconda della gravità del quadro clinico e dell attività di malattia. L esame di RMN encefalo e midollo cervico-dorsale è generalmente raccomandato con frequenza: - trimestrale in fase di definizione della diagnosi; - annuale se il paziente è clinicamente stabile; - semestrale in caso di rivalutazione per shift terapeutico; - ogni 3-4 mesi per rischio PLM in pazienti JC+ con durata di terapia con natalizumab superiore ai 24 mesi. Nella fase di follow-up, il MMG effettua, quando necessario, mediante visita periodica e controllo degli esami concordati con il CdR, il monitoraggio di eventuali effetti collaterali o di segni di riacutizzazione o progressione della malattia. Nel caso in cui il quadro clinico del paziente apparisse peggiorato (per possibile ricaduta, effetti collaterali delle terapie, progressione di disabilità), il MMG contatta telefonicamente o per via telematica il neurologo del CdR (SNODO 7), il quale se lo ritiene opportuno, in base al quadro clinico riferito dal MMG, può anticipare la visita di follow-up o far proseguire la gestione domiciliare della malattia, fino a successiva visita pianificata (SNODO 8). Alla cadenza pianificata, il paziente viene sottoposto a visita neurologica di controllo, con eventuale apertura PAC o pianificazione di DH per accertamenti diagnostici. Se durante la visita, il paziente riferisce disfagia e/o calo ponderale viene sottoposto a visita nutrizionale (SNODO 9), mentre se presenta una compromissione della funzionalità respiratoria viene sottoposto a visita pneumologica (SNODO 10). Se il paziente necessita di valutazione del foniatra-logopedista per presenza di disturbi del linguaggio e/o disartria di recente insorgenza o evolutivi, viene sottoposto a visita logopedica (SNODO 11); se necessita di trattamento fisioterapico, viene valutato con Neurologo, Fisiatra e Riabilitatore per piano fisioterapicologopedico (SNODO 12) e se necessita di dispositivi-ausili, questi vengono prescritti dopo valutazione multidisciplinare (SNODO 13). Il paziente che presenti disturbi visivi per cui si richiede una valutazione oftalmologica, viene sottoposto a visita oculistica (SNODO 14); il paziente che presenti disturbi uro-genitali per cui sia richiesta una consulenza uro-andrologica, viene sottoposto a visita uro-andrologica (SNODO 15). Le donne affette da SM che richiedono un counselling ginecologico vengono indirizzate al PCA SM Rosa (SNODO 16) (Allegato 5). Se il paziente presenta disfagia severa viene programmato un ricovero nell UOC di Neurologia per posizionamento di PEG (SNODO 17). Se il paziente presenta un quadro clinico compatibile con riacutizzazione di malattia o complicanze gravi (SNODO 18), viene indirizzato al ricovero presso la UOC di Neurologia: in presenza di grave deficit funzionale con perdita di autonomia e segni clinici (impegno bulbo-midollare, ricaduta motoria-cerebellare severa, paraparesi con disturbi sfinterici, calo visus bilaterale) o situazioni (distanza, condizioni socio-familiari) incompatibili con trattamento in DH-DS, o se il paziente necessita di una valutazione per spasticità di grado severo (test al baclofen, impianto di pompa al baclofen), mentre viene programmato un accesso in DH/DS per accertamenti e terapia se presenta una ricaduta (sensitiva, motoria, visiva) senza grave perdita di autonomia (SNODO 19). Nel caso in cui, invece, il paziente necessiti di ricovero urgente per possibili gravi effetti avversi delle terapie di II linea viene inviato in PS (SNODO 20). Durante il follow-up il paziente viene valutato anche per eventuale definizione del PAI (condividendolo con l ASL di riferimento) o per modifica del piano terapeutico (SNODO 21). Se il paziente

19 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 19 di 45 segue una terapia di I linea (SNODO 22), e questa è adeguata per risposta clinica e tollerabilità, continua tale terapia; viceversa, in caso di inadeguatezza della terapia di I linea, il paziente accede al DH per la valutazione/stratificazione del rischio per programmare l inizio di una terapia di II linea (SNODO 23). I pazienti sottoposti a terapia di II linea, continuano tale terapia se adeguata; viceversa sospendono la terapia in corso e vengono rivalutati per un eventuale shift terapeutico (SNODO 24). DH/DS Neurologia Trattamento Gli accessi programmati in DH/DS di Neurologia vengono pianificati in caso di indicazione alla terapia di II linea per la valutazione-stratificazione del rischio. All accesso viene definito lo specifico Piano terapeutico e il PAI del paziente, gli viene consegnata la certificazione di malattia e la pianificazione del piano di followup. Successivamente, il paziente passa alla Valutazione-stratificazione del rischio e all esecuzione della terapia di II linea. Follow-up All accesso programmato in follow-up vengono indirizzati i pazienti che presentano una ricaduta di malattia (sensitiva, motoria, visiva) senza grave perdita di autonomia, i pazienti che necessitano di valutazione/ stratificazione del rischio per terapia di II linea e i pazienti che devono sospendere la terapia di II linea (rivalutazione per shift terapeutico). Durante il ricovero vengono effettuati approfondimenti diagnostici/strumentali, terapia della riacutizzazione per stabilizzazione del quadro clinico, eventuale inizio o adeguamento di terapie sintomatiche. Pronto Soccorso e Unità Operative Accedono al PS pazienti non noti con sintomatologia acuta suggestiva per SM (1 episodio), pazienti con diagnosi di SM con grave sintomatologia neurologica e/o insufficienza respiratoria acuta e pazienti che, durante il follow-up, necessitano di ricovero urgente per possibili gravi effetti avversi delle terapie di II linea. Giunto in PS, dopo la prima valutazione clinica generale (ABCD), se il paziente è critico sul piano respiratorio e presenta indicazione per una IOT, viene intubato (SNODO 25) ed inviato alla UOC di Rianimazione, dove viene stabilizzato il quadro respiratorio ed effettuato il trattamento farmacologico e gli accertamenti diagnostici. Il paziente senza diagnosi nota di SM viene valutato se è presente un quadro clinico neurologico suggestivo per SM, sia in caso di invio alla UOC di Rianimazione dopo intubazione per insufficienza respiratoria acuta, sia in caso contrario. In caso di deficit neurologici (sensitivo-motori, atassia, disturbi sfinterici, visivi) e/o reperti RMN compatibili con patologia demielinizzante viene richiesta consulenza neurologica; viceversa il paziente esce dal percorso (SNODO 26). Se la consulenza neurologica, in base alla visita e agli accertamenti diagnostici/strumentali, conferma la diagnosi di SM, il paziente viene preso in carico; viceversa esce dal percorso (SNODO 27). Se il paziente presenta un grave deficit acuto del visus, suggestivo per NORB, viene richiesta consulenza oftalmologica, viene sottoposto ad accertamenti diagnostici specifici e successivamente dimesso e programmato in follow-up (SNODO 28); viceversa viene

20 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 20 di 45 monitorato e stabilizzato. Se il paziente presenta una problematica infettiva come sospetta PLM, infezioni urinarie e respiratorie complicate, sepsi, viene ricoverato nella UOC di Malattie Infettive per il trattamento (SNODO 29), mentre se il paziente presenta una sintomatologia acuta (ritenzione urinaria, atassia, sindrome midollare) che richiede osservazione e work-up diagnostico-terapeutico o un marcato peggioramento di una sintomatologia cronica preesistente che richiede rivalutazione diagnostica e terapia, viene ricoverato presso l UOC di Neurologia; viceversa, dopo essere stato monitorato e stabilizzato viene dimesso, inviato al MMG, programmando successivi accessi di follow-up periodici (SNODO 30). Al paziente ricoverato nella UOC di Rianimazione, in seguito alla conferma di diagnosi di SM e alla stabilizzazione del quadro clinico, viene proposto il piano terapeutico predefinito. Se il paziente chiede che si valuti una modifica del piano terapeutico applicato in urgenza viene richiesta una consulenza di etica clinica; viceversa viene sottoposto a monitoraggio e piano terapeutico (SNODO 31). Se in seguito alla consulenza etica si ritiene che il paziente possa essere avviato all iter delle cure palliative, dopo che quest ultimo esprime il suo consenso viene inviato al PCA Cure Palliative; viceversa prosegue il suo iter diagnostico terapeutico (SNODO 31). Se la consulenza etica ritiene che il paziente possa essere avviato all iter delle cure palliative, dopo che quest ultimo esprime il suo consenso, il paziente viene inviato al PCA Cure Palliative; viceversa segue il suo iter diagnostico terapeutico (SNODO 32). Se il paziente è stabile, viene trasferito nella UOC di Neurologia per il monitoraggio clinico; viceversa continua il suo iter diagnostico/terapeutico nella UOC di Rianimazione (SNODO 33). Quando le cure per modificare il decorso della malattia non sono più utilizzabili, può essere necessario il ricorso a trattamenti palliativi (PEG, Tracheostomia, Baclofen Intratecale) volti a migliorare la qdv del paziente; in assenza di condizioni di urgenza, la gestione delle terapie palliative in pazienti SM con disabilità grave, avviene in regime di ricovero ordinario, dopo adeguata preparazione del paziente e colloquio con i familiari e dopo l esecuzione di adeguate indagini di laboratorio e strumentali. Accedono alla UOC di Neurologia, tramite ricovero programmato, i pazienti per cui durante il follow-up si evidenzia necessità di posizionamento PEG o che necessitano di una valutazione per spasticità di grado severo (test al baclofen per impianto di pompa intratecale), grave deficit funzionale con perdita di autonomia (severa ricaduta motoria o cerebellare, paraparesi con disturbi sfinterici, calo visus bilaterale) o situazioni (distanza, condizioni socio-familiari) incompatibili con trattamento in DH-DS, pazienti con forme iperacute di malattia (forme bulbari, mieliti acute), o i pazienti dal PS che presentano complicanze gravi correlate alla elevata disabilità (tromboembolismi, polmonite ab ingestis). Se il paziente è stato ricoverato, in ricovero programmato, per posizionamento di PEG, viene inviato al Servizio di Chirurgia Endoscopica e successivamente addestrato per trattamento PEG e/o Trachestomia nella UOC di Neurologia; viceversa viene sottoposto ad accertamenti diagnostici/strumentali di II livello (SNODO 34). In entrambi i casi, il paziente prosegue nella UOC di Neurologia il monitoraggio e trattamento farmacologico e, se stabile dal punto di vista emodinamico, respiratorio e nutrizionale, e in assenza di problematiche infettive in atto, viene dimesso, inviato al MMG e programmato con un accesso ambulatoriale per le successive visite di follow-up; viceversa prosegue il monitoraggio (SNODO 35). Accedono alla UOC di Malattie Infettive i pazienti che, dal PS, presentano una problematica infettiva come sospetta PLM, infezioni urinarie e respiratorie complicate, sepsi. Dopo monitoraggio clinico, stabilizzazione e somministrazione della terapia, se il paziente è stabile dal punto di vista emodinamico, respiratorio e nutrizionale e in assenza di problematiche infettive in atto viene dimesso, inviato al MMG e programmato un accesso ambulatoriale per le successive visite di follow-up; viceversa prosegue il monitoraggio (SNODO 35). Prima della dimissione dalle UOC di ricovero, viene richiesta ed eseguita rivalutazione del neurologo del CdR.

21 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 21 di 45 Tavola 12 - Criteri di trasferimento nelle singole Unità Operative del percorso ospedaliero Da UOC A UOC Criteri di trasferimento Pronto Soccorso Rianimazione Criticità respiratorie e indicazione a IOT Pronto Soccorso Malattie Infettive Problematica infettiva (sospetta PLM, infezioni urinarie e respiratorie complicate, sepsi) Pronto Soccorso Neurologia Sintomatologia acuta neurologica (ritenzione urinaria acuta, sindrome midollare, atassia) che richiede osservazione e work-up diagnostico-terapeutico, marcato peggioramento di sintomatologia cronica che richiede rivalutazione diagnostica e terapia, gestione terapie palliative (PEG, Tracheostomia, Baclofen intratecale) Rianimazione Neurologia Quadro clinico stabilizzato Criteri di dimissione ospedaliera Criteri clinici - Paziente che ha terminato l iter diagnostico-terapeutico - Paziente clinicamente stabile Criteri socio assistenziali: Continuità assistenziale Per garantire un efficiente e rapida integrazione nel territorio del paziente ricoverato in fase acuta, secondo criteri di eleggibilità predefiniti (età, patologia, condizioni fisiche generali, condizione socio-economica), è prevista la somministrazione da parte del personale infermieristico della scheda RAD-SICA. La scheda rileva dati che consentono di effettuare una valutazione sia del livello di autonomia psico-fisica sia della rete familiare e sociale al momento di dimissione. Successivamente insieme al coordinatore infermieristico ed al Direttore della U.O. (o suo delegato) l infermiere verifica l eventuale presenza di pazienti eleggibili e attiva la Centrale di Continuità Assistenziale (CCA). Il Case Manager, attore della continuità assistenziale, interviene per valutare questi pazienti e, se necessario, contatta il territorio per effettuare una valutazione multidimensionale di II livello stabilendo il percorso più appropriato. Infine effettua il colloquio con il paziente e/o familiare/caregiver sul percorso di continuità assistenziale indicato dalla valutazione precedente, che può essere residenziale o domiciliare. Attivazione Assistenza domiciliare Il Case manager, al fine di attivare efficacemente il PAI, prende contatto con il CAD distrettuale ed il MMG e li informa della dimissione programmata ed effettiva del paziente. In base a quanto stabilito nel PAI il Case manager collabora con le realtà territoriali nell individuare le prestazioni ed i servizi previsti nello stesso PAI. Si rende anche disponibile ad essere consultato al fine di risolvere, con il CAD e/o il MMG, le eventuali criticità riscontrate e, eventualmente, favorire la riammissione al ricovero del paziente in fase di riacutizzazione. Per garantire un efficiente e rapida integrazione nel territorio del paziente ricoverato in fase acuta, secondo criteri di eleggibilità predefiniti (quale, ad esempio, il Karnofsky Performance Status Scale) per pazienti che necessiteranno di cure palliative, è prevista, nelle fase iniziale del ricovero una valutazione multidimensionale al fine di identificarne il possibile fabbisogno assistenziale del paziente nella fase post-

22 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 22 di 45 acuta. Nell ambito del PCA-del paziente SM, la Centrale di Continuità Assistenziale (CCA) del Policlinico A. Gemelli, attivata dai medici che hanno in carico il paziente, ha l obiettivo di favorire e garantire la continuità assistenziale tra l ospedale e le diverse realtà territoriali per i pazienti con SM ad elevata disabilità, individuando i setting assistenziali post ospedalieri più appropriati. All ingresso del paziente in reparto, il personale infermieristico effettua una valutazione del livello di autonomia psico-fisica e della rete familiare e sociale dello stesso, al momento della dimissione, per mezzo della somministrazione della scheda RAD-SICA. Successivamente, insieme al Coordinatore Infermieristico e al Direttore UO (o suo delegato) il personale infermieristico verifica la presenza di pazienti eleggibili e attiva la CCA. Per questi pazienti il Case Manager della CCA interviene, contattando quando necessario altre figure professionali specialistiche, per effettuare una Valutazione Multidimensionale di 1 livello (Contact Assessment), e stabilire l iter più appropriato. Infine il Case Manager della CCA effettua un colloquio con il paziente e/o familiare/caregiver sull iter di continuità assistenziale indicato in base alla valutazione effettuata. Il paziente può rientrare, sulla base della valutazione in diverse forme di continuità assistenziale: 1. Residenziale: in lungodegenza medica post-acuzie, presso Strutture Riabilitative o presso Hospice, in base alle condizioni cliniche del paziente e in relazione alla vicinanza con la propria residenza. Il Case Manager provvede a far compilare i moduli per la richiesta di ricovero da parte dei Medici di riferimento dell UO, che saranno poi consegnati alle Assistenti Sanitarie per la trasmissione via fax alla Struttura ricevente, in attesa di disponibilità del posto letto per provvedere al trasferimento. 2. Domicilare: Il Case Manager: - attiva i contatti ed informa il Centro di Assistenza Domiciliare (CAD) del Distretto di appartenenza delle necessità assistenziali domiciliari del paziente, stabilite con i Medici di riferimento dell UO, inviando tutta la documentazione richiesta; - prende contatti con il MMG per informarlo della dimissione e della presa in carico del paziente da parte del CAD; - fornisce istruzioni operative al familiare/caregiver invitandolo a prendere contatti con il CAD; - prima della dimissione verifica che siano nella disponibilità del paziente, presso il domicilio, i presidi e/o gli ausili individuati quali necessari ad una idonea dimissione; - verifica se il paziente è in grado di gestire le prescrizioni cliniche (terapia, dieta, medicazioni, ecc.) o in alternativa attiva i contatti con gli ambulatori infermieristici distrettuali; - concorda con il personale dell UO di degenza l eventuale programma di formazione/addestramento intraospedaliero per il paziente e/o familiare/caregiver; - segue, fino al giorno della dimissione, l iter di tutte le procedure previste provvedendo a risolvere gli eventuali inconvenienti di percorso che potrebbero ritardare il programma. In caso di pazienti con problematiche cliniche particolarmente gravi, in cui sia richiesto il trasferimento in Strutture ad Alta Intensità di Cure o sia prevista la dimissione a domicilio con Assistenza Infermieristica Continuativa (se necessario h. 24), il Case Manager, in accordo con gli specialisti di riferimento, attiva le procedure per la Valutazione Multidimensionale di 2 livello da parte del Distretto di residenza e: - concorda con il Distretto la data della Valutazione; - effettua la Valutazione Multidimensionale di 2 livello del paziente con UVM (Unità Valutativa Multidimensionale) distrettuale ed i medici ed il personale infermieristico di riferimento dell UO; - provvede, in collaborazione con l equipe dell Unità Valutativa, alla stesura di un PAI in cui saranno evidenziate tutte le necessità assistenziali del paziente;

23 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 23 di 45 - stabilisce il percorso post-ospedaliero del paziente o presso una Struttura ad Alta Intensità di Cure (la cui gestione dei posti letto è gestita direttamente dalle ASL) o presso il proprio domicilio con un assistenza infermieristica continuativa a seconda delle necessità del paziente; - informa i familiari di tutto il percorso, invitandoli ed indirizzandoli a prendere contatti con gli Uffici distrettuali necessari per garantire le soluzioni alternative alla permanenza in ospedale; - continua a seguire, fino al giorno della dimissione, tutte le procedure del percorso provvedendo a risolvere gli inconvenienti che potrebbero ritardare la dimissione. In caso di pazienti con malattia in fase avanzata e terminale, in cui sia richiesto l attivazione della Rete Locale di Cure palliative (*) con la presa in carico presso le Unità di Cure Palliative domiciliari (UCP) e i ricoveri in Hospice, il Case Manager, in accordo con gli specialisti di riferimento, attiva le procedure per la Valutazione Multidimensionale di 2 livello da parte del Medico palliativista dell Hospice di riferimento e: - concorda con il medico palliativista referente dell Hospice la data della Valutazione Multidimensionale; - il medico palliativista dell Hospice effettua la Valutazione Multidimensionale di 2 livello del paziente e concorda sia con i medici sia con il personale infermieristico di riferimento dell UO l appropriatezza d invio alla Rete Locale di Cure Palliative (Hospice e Unità di Cure Palliative domiciliari); - il medico palliativista dell Hospice provvede, in collaborazione con l equipe dell UO, alla stesura di un PAI in cui saranno evidenziate tutte le necessità cliniche e assistenziali del paziente e viene condiviso un migliore programma di cure palliative al fine di mantenere al più elevato livello possibile la dignità della persona sofferente e al contempo dare rapide risposte ai suoi bisogni; - il medico palliativista dell Hospice stabilisce, in accordo con i medici e con il personale infermieristico di riferimento dell UO, il percorso post-ospedaliero del paziente o presso una struttura Hospice o presso il proprio domicilio con un assistenza dedicata dell equipe di cure palliative domiciliari, a seconda delle necessità del paziente e della famiglia; - il medico palliativista dell Hospice informa i familiari/caregiver di tutto il percorso, fissandogli la data del colloquio clinico necessario per garantire la presa in carico nel percorso di cure palliative; - il Case Manager continua a seguire, fino al giorno della dimissione, tutte le procedure del percorso provvedendo a risolvere gli inconvenienti che potrebbero ritardare la dimissione. (*) Per quanto concerne l assistenza al malato terminale, l unitarietà e la continuità delle cure tra ospedale e territorio è garantita, a livello regionale, della Rete Locale di Cure palliative - che garantiscono interventi di base e interventi di equipe specialistiche, tra loro interagenti in funzione della complessità del paziente. Come normato nel documento di Intesa Stato Regioni del 25 luglio 2012, la Rete Locale di Cure Palliative è una aggregazione funzionale e integrata delle attività di cure palliative erogate in ospedale, in Hospice, a domicilio e in altre strutture residenziali, in un ambito territoriale definito a livello regionale. Obiettivo della Rete locale di Cure Palliative è quello di favorire l integrazione dei diversi ambiti assistenziali (domiciliari, ambulatoriali, a ciclo diurno, di ricovero) e nei vari setting di cura (casa, Hospice, ospedale, strutture residenziali). L integrazione di queste opzioni assistenziali, in un programma di cure individuali, è condizione essenziale per poter dare una risposta efficace ai bisogni dei malati e dei loro familiari. La Rete inoltre permette una valutazione costante dei bisogni della famiglia al fine di individuare un percorso di supporto Lettera di dimissione Diagnosi principale e diagnosi secondarie Anamnesi patologica prossima e motivo del ricovero Esame obiettivo neurologico ed internistico Dati dettagliati relativi ad esami laboratoristici/strumentali e a consulenze specialistiche effettuate durante il ricovero Trattamenti, farmacologici e non, effettuati durante il ricovero e compliance del paziente

24 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 24 di 45 Programmazione esami e visite di follow-up Eventuali dichiarazioni del paziente o il riferimento a documenti condivisi di pianificazione anticipata dei trattamenti redatti in occasione della consulenza di etica clinica, in relazione alla possibilità di voler essere sottoposto o meno a procedure invasive (quali intubazione e/o tracheostomia) Terapia farmacologica da effettuare a domicilio Eventuale necessità di trattamenti fisioterapici (motori e/o respiratori) e/o logopedici Raccomandazioni comportamentali Recapiti telefonici ed del PCA Indicazioni relative all eventuale attivazione dell assistenza domiciliare. Il PCA del paziente con SM prevede una stretta integrazione delle figure professionali coinvolte nell assistenza al paziente in modo diversificato, in considerazione della fase di malattia e del grado di disabilità del paziente che condiziona specifiche esigenze assistenziali. - Il neurologo del CdR effettua, con la collaborazione dell infermiere dedicato, la presa in carico del paziente inviato da MMG, da PS o da uno specialista;, programma l iter diagnostico;, stabilisce gli interventi terapeutici, i successivi controlli clinici e strumentali di follow-up;, attiva le consulenzea specialistiche coinvolgendo le altre professionalità ritenute necessarie in quella fase di malattia;, cura la corretta tenuta dei registri riguardanti i pazienti con SM;, si raccorda con la famiglia ed il MMG;, cura i rapporti con altri centri del territorio di competenza, della intera rete regionale e con la ASL di riferimento;, realizza percorsi facilitati per il paziente raccordandosi con le strutture territoriali esistenti che avranno il compito di presa in carico della persona secondo le linee di intervento del Chronic Care Model;, promuove eventi di aggiornamento scientifico, audit, formazione interdisciplinare ed interprofessionale interna. - Il MMG collabora alla presa in carico del paziente SM posto in terapia farmacologica e/o avviato ad un programma di riabilitazione individuale dal fisiatra in stretto raccordo con il neurologo;, attiva l assistenza socio-territoriale;, concorda con il CdR terapie, esami clinici ed interventi domiciliari necessari;, attiva ulteriori interventi socio-sanitari domiciliari ritenuti necessari, si raccorda con la famiglia ed il neurologo di riferimento. - Le strutture per l assistenza territoriale unitamente ai MMG, in stretto raccordo con il CdR, garantiscono la realizzazione pratica di un approccio globale, interdisciplinare ed interprofessionale, soprattutto nelle fasi avanzate della malattia, quando è necessario affrontare complicazioni, comorbidità e malattie intercorrenti. L intervento si deve, quanto più possibile, concretizzare nell ambito domiciliare e familiare, limitando il ricorso all ospedalizzazione secondo il Chronic Care Model. - La Rete dei Centri SM della Regione Lazio, coordinata dal tavolo tecnico composto da rappresentanti dei centri, si occupa di aggiornare linee guida e PDTA, di elaborare strumenti per la condivisione di algoritmi diagnostici per il corretto utilizzo della diagnostica RM e dei farmaci di nuova introduzione (monitoraggio appropriatezza prescrittiva, segnalazione di effetti indesiderati e reazioni avverse di nuovi farmaci di I e II linea), di organizzare programmi formativi e di aggiornamento e di ricerca e sperimentazione clinica, di coinvolgere attivamente i rappresentanti dell associazione dei pazienti. È auspicabile un incontro periodico con i rappresentanti regionali per report ed analisi annuale delle attività e la costituzione un gruppo di Coordinamento Regionale preposto ed a redigere e coordinare progetti comuni di ricerca scientifica.

25 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 25 di 45 I dati soggetti a monitoraggio in sede regionale saranno specificati e terranno in considerazione una serie di indicatori regionali (carico assistenziale, consumi farmaceutici, programmazione, tempi di attesa, riconoscibilità del Centro, eventi formativi, adozione di progetti specifici di presa in carico, adozione e applicazione del PDTA regionale). È auspicabile che la rete e l intero progetto del PDTA dedicato alla SM della Regione Lazio ad esso connesso diventino operative per favorire l appropriatezza e la qualità delle prestazioni erogate, la soddisfazione dei pazienti e l ottimizzazione nel consumo delle risorse. Il raggiungimento degli obiettivi richiederà a regime l individuazione di risorse specificamente dedicate a personale medico ed infermieristico. 5.3 Indicatori Definizione Gli indicatori sono dei parametri di tipo quantitativo che si possono calcolare dall analisi dei dati raccolti nella popolazione di pazienti afferenti al percorso clinico-assistenziale. Gli indicatori hanno la funzione di consentire il monitoraggio del percorso clinico-assistenziale e di valutare il raggiungimento degli obiettivi preposti. Da un attenta strategia di disegno e di analisi degli indicatori è possibile identificare i punti deboli del percorso e mettere in atto opportune manovre correttive. In questo percorso clinico-assistenziale, relativo ai pazienti affetti da SM, è stato necessario definire: 1. Pazienti in carico a. Nuovo accesso in ambulatorio con ritorno al primo follow-up b. Già noto in ambulatorio c. Dopo primo ricovero ospedaliero 2. Pazienti drop-out I pazienti vengono definiti drop-out per convenzione se restano silenti per più di 6 mesi, cioè non si presentano ai previsti controlli di follow-up, ad esclusione di pazienti deceduti. Sistema di indicatori Il sistema degli indicatori si propone di monitorare il raggiungimento degli obiettivi principali del percorso visti dalla parte del: 1. Paziente (PZ) 2. Azienda (AZ) 3. Territorio (T) Sono stati identificati indicatori in grado di misurare: A. Accessibilità (Facilità del paziente ad entrare e fluire nei PCA e di presa in carico); B. Governo delle interfacce (Passaggio in carico tra soggetti dentro l organizzazione o tra livelli istituzionali, continuità assistenziale); C. Efficienza gestionale organizzativa (Indicatori di processo, anche nella dimensione dei costi, delle tecnologie impiegate e dei Turnaround Time-TAT); D. Qualità tecnica della prestazione e outcome (Complicanze, mortalità, anche con indicatori proxy di outcome. È compresa l appropriatezza organizzativa: accessi impropri, ricoveri ripetuti);

26 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 26 di 45 E. Comunicazione, informazione e qualità percepita (Indagini sulla qdv, reclami, ); F. Sviluppo (sviluppo tecnologico, capacità di finanziamento/trials clinici, innovazioni tecnologiche, eventi di formazione clinici, ricerca).

27 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 27 di 45 Tavola 14 - Elenco indicatori N OBIETTIVO CODICE INFORMAZIONE MISURA INDICATORE 1 PZ A1 Aderenza dei pazienti al percorso % drop out (N paz drop out/n paz in carico)) x PZ B1 Pazienti rivisti al followup 3 PZ B2 Pazienti indirizzati alle Cure Palliative 4 PZ C1 Tempestività nella valutazione della continuità postricovero % paz tornati a visita di controllo secondo le indicazioni del piano di follow-up % paz indirizzati alle Cure Palliative % paz con valutazione RAD SICA entro 24 h dal ricovero (N paz con SM rivisti al controllo ambulatoriale/n tot paz con SM dimessi) x 100 (N paz indirizzati alle Cure Palliative/N tot paz con SM) x100 (N paz valutati entro 24 h dal ricovero con scheda RAD SICA/N paz eleggibili) x AZ C2 Durata media della degenza (*) Giorni di degenza N tot giorni di degenza dei paz con SM/N tot paz tot paz con MP) 6 AZ C3 Appropriatezza del ricovero 7 AZ C4 8 AZ C5 Tempo di attesa per 1 visita ambulatoriale Pazienti in 1 visita ambulatoriale con diagnosi appropriata di SM % dei paz con appropriatezza di ricovero Tempo di attesa per 1 visita ambulatoriale per paz con SM % paz in 1 visita amb. con diagnosi di SM già definita (N paz che rispettano i criteri di diagnosi di ricovero nelle UOC del PCA/N paz trattati con SM) x100 (giorno visita amb. giorno richiesta appuntamento 1 visita amb.)/n paz con SM gestiti in ambulatorio 1 visita (N paz in 1 visita amb con diagnosi di SM già definita/n tot di paz con SM ambulatoriali) x100 9 AZ C6 Pazienti sottoposti a PEG e Tracheostomia(*) % paz sottoposti a PEG e Tracheostomia (N paz sottoposti a PEG e Trachetostomia/N tot di paz con SM) x PZ D1 Formalizzazione e divulgazione piano di follow-up % paz che ricevono il piano scritto di follow-up (N paz che ricevono piano scritto di follow-up /campione paz ricoverati e ambulatoriali) x PZ E1 Qualità percepita Punteggio del questionario predisposto ( dei punteggi dei questionari compilati dai paz con SM/N paz in carico)

28 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 28 di T F1 Consulenza mediante teleconsulto % consulenze telefoniche per SM (N consulenze telefoniche per SM/N tot di paz con SM provenienti da altre strutture) x T F2 Paziente monitorato in follow-up con teleconsulto % consulenze telefoniche per monitoraggio paz con SM (N consulenze telefoniche per monitoraggio paz SM/N tot di paz con SM) x PZ C7 Pazienti sottoposti a rachicentesi in RO % rachicentesi eseguite in DH (N rachicentesi per paz SM/N tot rachicentesi in paz con SM) x PZ C8 Pazienti sottoposti a RM in ambulatorio % RM eseguite in ambulatorio (N RM amb per paz SM/N tot di RM in paz con SM) x100 (*) L indicatore verrà calcolato per singola prestazione 5.4 Azioni di miglioramento Per ciascuna delle criticità emerse in fase di definizione del percorso sono state individuate azioni di miglioramento atte a superarle. Queste sono schematizzate nella tabella che segue, in cui è riportato, in corrispondenza dell indicatore della fase di monitoraggio, se ed in che misura l azione correttiva ha prodotto l effetto sperato. Tavola 15 - Azioni di miglioramento Codice Osservazioni Azioni di miglioramento F1 e F2 Non esiste un raccordo telematico/telefonico tra il MMG ed altre Strutture Ospedaliere e il Policlinico A. Gemelli per richiedere una consulenza specialistica per SM. Difficoltà di comunicazione con il centro da parte dei paziente. Creare un collegamento telematico/telefonico per garantire una continuità assistenziale al paziente. Ciò comporta la creazione di un accesso congruo per il paziente presso il Policlinico A. Gemelli. Migliorare accesso e comunicazione con CdR (numero verde, segr.) Inadeguatezza locali DH Neurologia per garantire l attività diagnostico-terapeutica in regime giornaliero. Assenza di Ambulatorio Multidisciplinare nel quale poter valutare i pazienti in regime appropriato. Indisponibilità di Assistenza psicologica presso il centro SM. Adeguamento strutturale delle aree di visita e trattamento dedicate ai pazienti SM- Avviare fase organizzativa Ambulatorio Multidisciplinare (1 mensile con NPI per forme pediatriche, 1 mensile con Fisiatra-Riabilitatore). Fornire assistenza psicologica su indicazione del centro SM e/o richiesta del paziente. C3 Costo e degenza media elevati, inappropriatezza dei Ricoveri ordinari C4 e C5 Attività ambulatoriale specialistica erogata non riesce a soddisfare la domanda dei pazienti con SM Diminuire le degenza in Ricovero ordinario facendo attenzione all appropriatezza degli stessi ricoveri, potenziando l attività diagnosticoterapeutica in regime giornaliero Prevedere adeguata risposta ai bisogni di diagnosi, terapia, assistenza delle persone con SM promuovendo la valutazione multidimensionale con integrazione di interventi e servizi (slot dedicati per RM e visite

29 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 29 di 45 ambulatoriali specialistiche non erogate direttamente presso il centro SM: visite oftalmologiche, CVC, OCT, visite urologiche, esami urodinamici, ecografie ed esami radiologici) realizzando compiutamente un corretto percorso di presa in carico globale Attività riabilitativa Organizzare l attività riabilitativa in gruppi omogenei di pazienti con SM 5.5 Monitoraggio Il monitoraggio del percorso verrà eseguito con cadenza semestrale attraverso l uso degli indicatori ed i risultati verranno discussi e condivisi con i Coordinatori di Polo, di Percorso e dal Gruppo di Lavoro, dal quale potranno essere avviate azioni di audit interno ed azioni correttive, secondo le indicazioni previste dal Piano Strategico Pianificazioni delle revisioni Le necessità di modifica possono essere suggerite da tutti gli operatori che utilizzano il documento. In tal caso, è necessario inviare le proposte di modifica al Programma Governo Clinico Percorsi Clinici Assistenziali, il quale si deve far carico di redigere la nuova revisione del documento, che verrà verificato dalla Direzione Sanitaria e dall Area del Dirigente Amministrativo del Policlinico ed approvato dalla Direzione del Policlinico. È necessario che il documento in uso venga riesaminato con cadenza annuale. Qualora a seguito di una rivalutazione, non vengano apportate modifiche al documento, il numero di revisione deve rimanere inalterato. Qualora invece si ravvisi la necessità di modificare il documento in una o più parti, è necessario incrementare il numero di revisioni. Le parti oggetto di modifica devono essere chiaramente evidenziate.

30 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 30 di RIFERIMENTI NORMATIVI, BIBLIOGRAFICI E DOCUMENTALI 1. Compston A, Coles A. Multiple sclerosis in Lancet, vol. 372, n. 9648, ottobre 2008, pp Clanet M. Jean-Martin Charcot to Int MS J, vol. 15, n. 2, giugno 2008, pp Ascherio A, Munger KL, Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: the role of infection in Ann. Neurol., vol. 61, n. 4, aprile 2007, pp Nicola Canal, Angelo Ghezzi, Mauro Zaffaroni. Sclerosi multipla. Attualità e prospettive, p.528, 2011, Elsevier a cura di Jack S. Burks,Kenneth P. Johnson Multiple sclerosis: diagnosis, medical management, and rehabilitation, p. 598, 2000, Edizioni Demos. 5. Multiple sclerosis. Management of multiple sclerosis in primary and secondary care. National Institute for health and Care Excellence (NICE) clinical guidelines. Issued:29 April Disponibile online: 6. Ponzio M, Gerzeli S, Brichetto G, Bezzini D, Mancardi GL, Zaratin P, Battaglia MA. Economic impact of Multiple Sclerosis in Italy. Focus on rehabilitation costs. Neurological Sciences Ghezzi A, Carone R, Del Popolo G, Amato MP, Bertolotto A, Comola M, et al. Recommendations for the management of urinary disorders in multiple sclerosis: a consensus of the Italian Multiple Sclerosis Study Group. Neurological sciences. 2011;32(6): Haselkorn JK, Balsdon Richer C, Fry Welch D, Herndon RM, Johnson B, Little JW, et al. Overview of spasticity management in multiple sclerosis. Evidence-based management strategies for spasticity treatment in multiple sclerosis. The journal of spinal cord medicine. 2005;28(2): Verso un percorso di presa in carico integrata della SM. Linee guida per la redazione di PDTA per le persone con sclerosi multipla, Edizioni AISM 2014 ISBN Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, Fujihara K, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Lublin FD, Montalban X, O Connor P, Sandberg-Wollheim M, Thompson AJ, Waubant E, Weinshenker B, Wolinsky JS. Ann Neurol Feb;69(2): Guidelines from The Italian Neurological and Neuroradiological Societies for the use of magnetic resonance imaging in daily life clinical practice of multiple sclerosis patients. Filippi M, et al. Neurol Sci 2013 Dec;34(12): Determina AIFA (G.U. n. 194 del 21 agosto 2012). 13. Determina AIFA 16 ottobre Determina AIFA 17 dicembre Determina AIFA (G.U. n. 272 del 22 novembre 2011). 16. Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Sclerosi Multipla 2014 della Regione Lazio - Decreto del Commisssario ad acta N.U00386 del 13/11/2014 (proposta n del 31/10/2014).

31 POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI Pag. 31 di ALLEGATI Allegato 1. Gruppo di Lavoro Coordinatore del Percorso: Prof. Massimiliano Mirabella Coordinatore del Polo: Prof. Luca Padua Componenti del gruppo di redazione: Supporto operativo e metodologico a cura del Programma Governo Clinico e Percorsi Clinico-Assistenziali: Dott. A. G. de Belvis Dott.ssa P. Felici Dott.ssa S. Bucci Dott. Giuseppe Furia Dott.ssa M. Tanzariello