ANNALI DI IGIENE. 1 Congresso Nazionale GISIO Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera. Infezioni correlate all assistenza sanitaria

Transcript

1 VOLUME 21 Suppl. 1 al N. 1 GENNAIO-FEBBRAIO 2009 Pubblicazione bimestrale a cura della Sezione di Igiene Vittorio Puntoni Dip. di Scienze di Sanità Pubblica G. Sanarelli Sapienza, Università di Roma ANNALI DI IGIENE medicina preventiva e di comunità Ann Ig vol. 21 Suppl. 1 al N. 1 Gennaio-Febbraio Congresso Nazionale GISIO Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera Infezioni correlate all assistenza sanitaria Pozzo Faceto di Fasano (BR), maggio 2008 Atti a cura di M.T. Montagna, D. D Alessandro, R. Del Vecchio 1st National Congress of Italian Study Group For Hospital Hygiene Healthcare Related Infections Pozzo Faceto di Fasano (BR), May 25th-27th, 2008 Proceedings edited by M.T. Montagna, D. D Alessandro, R. Del Vecchio SOCIETÀ EDITRICE UNIVERSO Via G.B. Morgagni Roma ISSN CONTIENE I.P. Tariffa Roc: Poste Italiane S.p.A. Spedizione in Abbonamento Postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art. 1 comma 1 - DCB - Roma

2 SUPPL. 1 AL N. 1 vol gennaio-febbraio 2009 ANNALI DI IGIENE MEDICINA PREVENTIVA E DI COMUNITÀ Pubblicazione bimestrale continuazione degli ANNALI DELL'ISTITUTO DI IGIENE SPERIMENTALE DELLA UNIVERSITà di roma nati con A. Celli nel 1889, divenuti ANNALI DI IGIENE con G. Sanarelli nel 1914, NUOVI ANNALI DI IGIENE E MICROBIOLOGIA nel 1949 con V. Puntoni, A. Tizzano, V. Del Vecchio e S.U. D'Arca e, nel 1989, ANNALI DI IGIENE, MEDICINA PREVENTIVA E DI COMUNITà con G.M. Fara Direttore responsabile: G.M. Fara Direzione Scientifica: G.M. Fara A. GULLOTTI V. LEONI A. PANà A. SIMONETTI D'ARCA Redazione: G. BELLANTE I. MASTROENI C. MELINO G. TARSITANI N. VESCIA con Delibera della Giunta Esecutiva dal 21 gennaio 1999 Segretaria di Redazione: R. DEL VECCHIO Supervisore per la lingua inglese: K.L. LEWANDOWSKI Direzione e Redazione: Sezione di Igiene "Vittorio Puntoni" del Dip. di Scienze di Sanità Pubblica "G. Sanarelli" Sapienza, Università di Roma Piazzale Aldo Moro, Roma Tel. (06) Telefax (06) rosella.delvecchio@uniroma1.it Amministrazione: Società Editrice Universo - Roma Via G.B. Morgagni, Roma Tel Telefax (06) annali@seu-roma.it

3 1 Congresso Nazionale GISIO Gruppo Italiano Studio Igiene Ospedaliera Infezioni correlate all assistenza sanitaria Pozzo Faceto di Fasano (BR), maggio 2008 Atti a cura di M.T. Montagna, D. D'Alessandro, R. Del Vecchio 1st National Congress of Italian Study Group For Hospital Hygiene Healthcare Related Infections Pozzo Faceto di Fasano (BR), May 25th-27th, 2008 Proceedings edited by M.T. Montagna, D. D'Alessandro, R. Del Vecchio

4

5 Sommario Gennaio-Febbraio 2009 Suppl. 1 vol. 21 n. 1 Contents January-February 2009 Suppl. 1 vol. 21 n. 1 Presentazione F. Blangiardi Presentazione F. Auxilia IX XI Presentation F. Blangiardi Presentation F. Auxilia Aggiornamenti professionali Infections Professional Update Criticità e prevenzione in sala operatoria Moderatori: M. Camporeale, M. Quarto (Bari) Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico D. Martinelli, C. Germinario Il controllo microbiologico ambientale in sala operatoria C. Pasquarella 3 9 Criticality and prevention in the operating theatre Moderators: M. Camporeale, M. Quarto (Bari) Epidemiology of the surgical site infections D. Martinelli, C. Germinario Microbial control of the environment in the operating theatre C. Pasquarella Procedure per la gestione del rischio biologico ambientale Moderatori: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa (Palermo) Pulire, disinfettare o sterilizzare? Procedure e Metodi a confronto M. Marra, V. Rafaschieri, R. Bonavita, D. Como Mezzi fisici di sterilizzazione: vantaggi e limiti R. Iatta, E. Jatta Smaltimento dei rifiuti U. Moscato Procedures for the management of the environmental biological risk Moderators: G. Rizzo (Bari), V. Torregrossa (Palermo) To clean, disinfect or sterilize? Comparison between procedures and methods M. Marra, V. Rafaschieri, R. Bonavita, D. Como Sterilization: advantages and criticalities of physical methods R. Iatta, E. Jatta Waste disposal U. Moscato

6 Gestione dei cateteri vascolari e della PEG Moderatori: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari) Nutrizione enterale attraverso la PEG: il follow-up del paziente A. Grandolfo, V. Pomo Controllo delle infezioni da patogeni opportunisti. Infezioni CVC correlate I. Pandiani Management of vascular catheters and PEG Moderators: V. Dattoli, G. Miragliotta (Bari) Enteral nutrition through the PEG: the follow-up of of the patient A. Grandolfo, V. Pomo The control of infections by opportunistic micro-organisms. CVC related infections I. Pandiani I SESSIONE Politiche nazionali e internazionali di sorveglianza Moderatori: F. Blangiardi (Ragusa), A. Maida (Sassari) Il rischio biologico: dall assessment al management A. Panà, S. Amato Il network SPIN-UTI del GISIO I. Mura, A. Agodi, F. Auxilia, M. Barchitta, S. Brusaferro, D. D Alessandro, MT. Montagna, GB. Orsi, C. Pasquarella, MV. Torregrossa & GISIO st SESSION Domestic and international policies of surveillance Moderators: F. Blangiardi (Ragusa), A. Maida (Sassari) Biological risk: from assessment to management A. Panà, S. Amato The GISIO SPIN-UTI network I. Mura, A. Agodi, F. Auxilia, M. Barchitta, S. Brusaferro, D. D Alessandro, MT. Montagna, GB. Orsi, C. Pasquarella, MV. Torregrossa & GISIO Esperienze regionali L esperienza della regione Lombardia nella prevenzione e controllo delle infezioni ospedaliere: modello organizzativo e risultati di sorveglianza A. Pavan, L. Macchi, E. Viganò, V. Cattolico La sorveglianza delle infezioni correlate alle pratiche assistenziali nella Regione Marche M.M. D Errico, P. Barbadoro, E. Manso, E. Martini, S. Savini, E. Prospero & WCG Sorveglianza e controllo delle infezioni ospedaliere in Puglia A. Battista, G. Villone, D. Salvante Regional experiences Prevention and control of nosocomial infections in Lombardy: organizational model and surveillance results A. Pavan, L. Macchi, E. Viganò, V. Cattolico Surveillance of healthcare associated infections in the Marche Region M.M. D Errico, P. Barbadoro, E. Manso, E. Martini, S. Savini, E. Prospero & WCG Surveillance and control of hospital infections in Apulia Region A. Battista, G. Villone, D. Salvante

7 II SESSIONE Nuove strategie nell impiego di antibiotici e disinfettanti Moderatori: G. Finzi (Bologna), A. Pagano (Milano) Sistemi nazionali di sorveglianza delle infezioni correlate all assistenza M.L. Moro, S. Nascetti, F. Morsillo, S. Giordani, D. Resi & il Gruppo del Progetto INF-OSS Il ruolo dell infermiere nei protocolli di assistenza A. Destrebecq nd SESSION New strategies in the use of antibiotics and disinfectants Moderators: G. Finzi (Bologna), A. Pagano (Milano) National surveillance networks of healthcare associated infections M.L. Moro, S. Nascetti, F. Morsillo, S. Giordani, D. Resi & il Gruppo del Progetto INF-OSS The role played by nurses in the applications of protocols in health care A. Destrebecq III SESSIONE Cantieri in ospedale: aspetti igienico-sanitari Moderatori: D. Pedrini (Bologna), S. Sciacca (Catania) La verifica della qualità igienico-organizzativa durante gli interventi edilizi in ambito ospedaliero P. Orlando, G. Ottria, M. Dallera Rischio ambientale ed infezioni ospedaliere: il progetto della Regione Puglia. Cantieri in ospedali A. Battista, M. Camporeale, D. Como, F. Rana, D. Semeraro, M.T. Montagna, C. Napoli, A.A. Papagni, G. Villone, F. Avolio, M.T. Balducci, G. Federico, M. Molfetta, P. Pedote, D. Salvante, I. Scarpa La gestione dei cantieri in ospedale: la proposta del GISIO D. D Alessandro, S. Capolongo rd S ESSION Building yards in hospital: public health implications Moderators: D. Pedrini (Bologna), S. Sciacca (Catania) Assessing hygienic and organizational quality in the building yards environment P. Orlando, G. Ottria, M. Dallera Environmental risk and hospital infections: the regional project of Apulia for hospital building yards A. Battista, M. Camporeale, D. Como, F. Rana, D. Semeraro, M.T. Montagna, C. Napoli, A.A. Papagni, G. Villone, F. Avolio, M.T. Balducci, G. Federico, M. Molfetta, P. Pedote, D. Salvante, I. Scarpa Hospital yards management: the GISIO project D. D Alessandro, S. Capolongo

8 6 IV SESSIONE Le complicanze fungine nei pazienti a rischio in collaborazione con Pfizer Moderatori: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari) 4th SESSION Fungal complications in patients at risk in cooperation with Pfizer Moderators: G. Fadda (Roma), V. Liso (Bari) Lettura Magistrale in collaborazione con PALL Le infezioni fungine veicolate dall acqua: aspetti critici e di prevenzione M.T. Montagna, G. Caggiano, O. De Giglio Management delle IFI nei pazienti con patologie onco-ematologiche G. Specchia, M. Delia, D. Pastore Invited Lecture in cooperation with PALL Fungal infections through water: epidemiological and prevention aspects M.T. Montagna, G. Caggiano, O. De Giglio Management of IFI in patients with onco-hematological diseases G. Specchia, M. Delia, D. Pastore V SESSIONE Infezioni nosocomiali da patogeni alert: analisi del rischio e prevenzione 5th SESSION Nosocomial infections by alert pathogens: risk analysis and prevention SIMPOSIO: Controllo delle infezioni da patogeni alert Moderatori: F. Auxilia (Milano), A. Boccia (Roma) Presenza e significato di patogeni emergenti nelle matrici ambientali dei reparti a rischio M.L. Cristina, A.M. Spagnolo Le infezioni da Staphylococcus aureus meticillino-resistente ed Enterococcus species vancomicino-resistente G.B. Orsi Analisi del rischio e prevenzione delle infezioni nosocomiali da Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophilia A. Agodi SYMPOSIUM: Control of infections by alert pathogens Moderators: F. Auxilia (Milano), A. Boccia (Roma) Emerging pathogens in hospital high-risk environments and their implications M.L. Cristina, A.M. Spagnolo Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus species infections G.B. Orsi Risk analysis and prevention of nosocomial infections associated with Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophilia A. Agodi

9 7 SIMPOSIO: Legionella e Legionellosi in collaborazione con STERIL Moderatori: P. Borella (Modena), M.T. Montagna (Bari) Legionella e legionellosi in Puglia: epidemiologia e sorveglianza negli anni C. Napoli, R. Iatta, F. Fasano, T. Marsico, M.T. Montagna Correlazione tra parametri chimico-fisici e presenza di Legionella spp nella rete idrica M. Camporeale, I. Scarpa, R. Capriulo, F. Fasano, C. Napoli, M.T. Montagna SYMPOSIUM: Legionella and Legionellosis in cooperation with STERIL Moderators: P. Borella (Modena), M.T. Montagna (Bari) Legionella and Legionellosis in Apulia (Southern-Italy): epidemiology and surveillance in the years C. Napoli, R. Iatta, F. Fasano, T. Marsico, M.T. Montagna Legionella spp contamination in the water system and chemical-physical parameters: a possible relationship? M. Camporeale, I. Scarpa, R. Capriulo, F. Fasano, C. Napoli, M.T. Montagna VI SESSIONE Assistenza extraospedaliera Moderatori: V. Carreri (Milano) P. Marinelli (Napoli) Complessità dei percorsi tra ospedale e territorio G. Romano, S. Tardivo, D. Pascu Le infezioni correlate all'assistenza sanitaria: le residenze sanitarie assistenziali S. Brusaferro, L. Regattin th SESSION Out-of-hospital assistance Moderators: V. Carreri (Milano), P. Marinelli (Napoli) Complexity of clinical pathways between hospital and territory G. Romano, S. Tardivo, D. Pascu The healthcare infections: the Long Term Care Facilities (LTCF) S. Brusaferro, L. Regattin

10 8

11 Ann Ig 2008; 20 (Suppl. 2): V-VI 9 Presentazione Presentation Il gruppo di lavoro GISIO è quello più numeroso e come tale la sala della sede societaria non può ospitarlo tutto, forse per tale motivo i partecipanti hanno sentito la necessità di organizzare un vero e proprio congresso per potersi riunire e soprattutto presentare il lavoro svolto con passione e competenza. Nella splendida cornice di una tipica masseria brindisina, con la generosa ospitalità della prof.ssa Montagna e degli amici pugliesi, il Congresso del GISIO ha visto presenti i vertici della S.It.I. con la Giunta Esecutiva presieduta dal prof. A. Maida ed alternarsi al tavolo dei relatori le migliori professionalità italiane; perciò i lavori presentati è opportuno che possano essere messi a disposizione di tutti i soci della S.It.I ed anche di tutti gli altri. Memore della numerosa partecipazione e della qualità dei lavori ho accolto e sostenuto la proposta del prof. Auxilia di pubblicare gli atti del convegno, che sono il frutto del lavoro annuale del Gruppo, sotto l egida della S.It.I., proposta condivisa all unanimità dalla Giunta di cui è autorevole componente il prof. Brusaferro del GISIO. Tale pubblicazione, che esce per prima sotto questa presidenza, sarà seguita da altre monografie frutto dell impegno dei vari gruppi di lavoro. Complimenti a tutto il GISIO per quanto finora prodotto. Il Presidente Nazionale S.It.I. Francesco Blangiardi

12 10

13 11 Presentazione Presentation Questo numero monografico di Annali di Igiene raccoglie gli interventi al 1 Congresso Nazionale del Gruppo Italiano di Studio di Igiene Ospedaliera (GISIO) della Società Italiana di Igiene, svoltosi dal 25 al 27 maggio 2008, e testimonia l impegno costante degli igienisti nel percorrere il solco di una gloriosa tradizione e, al tempo stesso, nel raccogliere le sfide poste da temi emergenti e nuovi paradigmi di riferimento. Così il concetto classico di Infezione Ospedaliera si è andato progressivamente ampliando, virando verso quello di Infezione Correlata alle Pratiche Assistenziali più coerente con un modello che include altri luoghi della cura oltre l ospedale. Allo stesso modo questo tema può essere iscritto nel più vasto ambito della gestione del rischio clinico con la conseguente necessità di adottare una visione sistemica della problematica che va affrontata anche avvalendosi degli strumenti propri del management sanitario. È consona, infine, alla modalità operativa di un gruppo di studio multicentrico al quale collaborano sedi universitarie e strutture del servizio sanitario nazionale, la creazione e articolazione di reti aperte ad una prospettiva di collaborazione anche sul piano internazionale. Tali spunti, credo, siano bene presenti nella scansione delle sessioni e nella articolazione degli interventi. Una prima serie di contributi offre al lettore aggiornamenti circa lo stato dell arte su due problematiche di grande impatto quali la gestione del rischio infettivo in sala operatoria e della nutrizione enterale. Le successive sessioni tematiche sono state individuate collegialmente dal gruppo di lavoro non solo per la loro rilevanza, ma anche perché gli argomenti in esse trattati hanno costituito gli oggetti di studi, attività di produzione di linee guida, interventi formativi, promossi e avviati in questi ultimi anni in modo corale o individualmente da parte di suoi componenti. Grande rilevanza hanno assunto in anni recenti di attività del gruppo il tema delle reti per la sorveglianza collegate a progetti europei di ampio respiro ma integrabili con altri programmi nazionali, e la tematica della gestione dei cantieri in ospedale già oggetto di un numero monografico di questa stessa rivista a seguito del corso promosso dal GISIO ad Erice nel A completamento del progetto l analisi del ruolo dei patogeni alert e dell assistenza extra-ospedaliera e due simposi rispettivamente su infezioni fungine e da legionella. Dall insieme dei contributi presentati emerge dunque un quadro dei principali temi in discussione nel campo specifico che non mancheranno di suscitare l interesse di tutti coloro che, a diversi livelli e con diverse specializzazioni e professionalità, affrontano quotidianamente la problematica della prevenzione del rischio da infezione nei diversi contesti assistenziali. A tutti il gruppo GISIO- SItI si propone di offrire il sostegno e la collaborazione che derivano da una capacità di lavoro comune che ha potuto consolidarsi anche grazie al supporto e all apprezzamento manifestato negli anni, e anche in occasione di questo 1 Congresso, dai Componenti le Giunte Nazionali e dai Presidenti della Società Italiana di Igiene. Ritengo doveroso esprimere loro un ringraziamento a nome di tutto il gruppo di lavoro. Un ringraziamento particolare va anche al professore Fara ed ai colleghi Montagna e D Alessandro e alla dott.ssa Del Vecchio che questi atti hanno con sollecitudine e cura messo a disposizione di quanti vorranno consultarli. Francesco Auxilia Coordinatore Nazionale GISIO francesco.auxilia@unimi.it

14 Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico Aggiornamenti professionali Criticità e prevenzione in sala operatoria Moderatori: M. Camporeale, M. Quarto (Bari) Infections Professional Update Criticality and prevention in the operating theatre Moderators: M. Camporeale, M. Quarto (Bari)

15 D. Martinelli et al.

16 Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 3-7 Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico D. Martinelli*, C. Germinario** Parole chiave: Infezioni ferita, epidemiologia, sorveglianza Key words: Surgical site infections, epidemiology, surveillance Summary Epidemiology of the surgical site infections Always, the health practitioners are afraid for nosocomial infections (for infections of surgical site, in particular). Although the progress made during last centuries, the surgical site infections (SSI) are still an important public health problem. The SSI are classified as being superficial incisional, deep incisional or involving organ/space. In Italy, recent studies estimate the SSI incidence rate equals 5%. The surgical wound type (clean, clean-contaminated, contaminated, dirty-infecetd) is the principal risk factor for SSI, together with duration of surgery, laparatomy/laparoscopy and ASA classification. In the last decades, several studies show the possibility to reduce the SSI risk improving continuous surveillance systems and data feed-back. At the moment, within a project of Centro per il Controllo delle Malattie (CCM), a experimental surveillance system is implementing in Italy. Introduzione Da sempre ogni medico, animato dal principio ippocratico del non arrecare danno al paziente con il proprio operato, si scontra con gli insuccessi legati alla proprie azioni e con le conseguenze negative che gli stessi possono generare. In questo senso, le infezioni acquisite in ambiente sanitario in generale, e le infezioni del sito chirurgico in particolare, sono l evento più temuto dall operatore sanitario dato che possono trasformare anche il più brillante degli interventi in un completo fallimento. Nel suo progressivo trasformarsi da arte a scienza, la medicina si è frequentemente scontrata con questa evidenza e nel corso dei secoli molti medici hanno cercato e trovato soluzioni sempre nuove ed efficaci per porvi rimedio. Se le generiche osservazioni effettuate, tra la fine del 1600 e l inizio del 1700, da William Petty e Alexander Monro sulla pulizia degli ambienti in cui i malati risiedevano e venivano operati hanno rappresentato il primo passo nel controllo delle infezioni ospedaliere, sono state le sfortunate intuizioni di Ignàc Fulop Semmelweis, prima, e le brillati applicazioni dell acido fenico * Dipartimento di Scienze Mediche e del Lavoro, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Foggia Osservatorio Epidemiologico della Regione Puglia ** Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari Osservatorio Epidemiologico della Regione Puglia

17 D. Martinelli et al. come antisetticco di Joseph Lister, poi, ad aprire, nella seconda metà dell Ottocento, la strada verso il concreto controllo delle infezioni del sito chirurgico (2, 25, 31). A questo primo passo ne sono seguiti rapidamente molti altri ad opera di insigni medici (Ernst von Bergmann i Berlin, Teodor Billroth, Curt Schimmelbusch, Steward Hasted, Antonio Grossich) che con le loro intuizioni (bollitura dei ferri chirurgici, uso del calore secco per sterilizzare, l uso dei guanti e il pretrattamento della cute con la tintura di iodio) hanno imposto l asepsi nella pratica quotidiana di ogni chirurgo (3, 10). Ma è con le scoperte di Gerhard Domagk e di Alexander Fleming sulla terapia antibiotica che questa rivoluzione nella prevenzione e nel controllo delle infezioni del sito chirurgico ha raggiunto l apice (32). Nonostante tutti gli enormi progressi compiuti, però, le infezioni del sito chirurgico continuano a modificare la prognosi dei pazienti, incidendo ancora oggi pesantemente in termini di morbosità, mortalità ma anche di allungamento dei tempi medi di degenza e dei costi ospedalieri (19, 22, 26, 29). Epidemiologia, fattori di rischio e controllo In accordo con i criteri definiti dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta, USA, le infezioni del sito chirurgico vengono classificate in: - incisionali superficiali, che interessano la cute e il tessuto sottocutaneo; - incisionali profonde, che interessano piani fasciali e muscolari; - di organo/spazio, che interessano qualsiasi parte del corpo umano (oltre le pareti muscolari) e che sono state aperte o manipolate durante un intervento (16). Tra il 1986 e il 1996 negli Usa, il CDC ha stimato una incidenza di infezioni del sito chirurgico di poco superiore al 3% con una letalità pari al 3,5%. Sempre negli Stati Uniti sono stati stimate mediamente nuove infezioni l anno su un totale di circa 27 milioni di procedure, pari a un quarto di tutte le infezioni ospedaliere (6,, 24). In Europa, studi più recenti hanno stimato tassi di incidenza che oscillano tra il 6,3% e il 14,8%, mentre in Italia il tasso è risultato di poco inferiore e pari a circa il 5% (7,11,18, 23, 28, 30). Il principale fattore di rischio per l infezione del sito chirurgico è rappresentato dalla tipologia di intervento. In tal senso, la classica suddivisione della ferita chirurgica in base al livello di contaminazione (pulita, pulita-contaminata, contaminata e sporca, Tabella 1) resta la guida fondamentale nella valutazione del rischio. Nel 2002 in Italia è stata stimata un incidenza di infezioni della ferita per gli interventi sul colon pari al 18,9% mentre nello stesso periodo l incidenza per gli interventi sulla mammella è risultata pari al 3,2% (28). A parità di tipologia di ferita chirurgica, gli altri elementi che entrano attualmente nella definizione dell indice di rischio elaborato dal National Nosocomial Infections Surveillance System americano (NNSI) sono la durata dell intervento (con un cut-point, che varia in base alla tipologia), la modalità di approccio (laparotomico, laparoscopico) e la classe anestesiologica ASA (13, 16, 27). Anche l obesità e una condizione di iperglicemia (< 200 mg/dl) legata, per esempio, a diabete mellito scompensato rappresentano fattori di rischi importanti nell epidemiologia delle infezioni della ferita chirurgica, mentre più controverso appare il ruolo del fumo di tabacco (1, 8, 9, 20). Oltre al controllo adeguato della glicemia, anche la cura di infezioni preesistenti, l esecuzione di una doccia con antisettico la mattina prima dell intervento e la tricotomia immediatamente prima di esso sono considerate pratiche di preparazione preoperatoria

18 Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico 5 Tabella 1 - Classificazione della ferita chirurgica. Ferita pulita Ferita pulita-contaminata Ferita contaminata Ferite sporche Ferita non infetta, che non interessa l apparato respiratorio, gastroenterico, genito-urinario. Inoltre, ferita guarita per prima intenzione e drenata, se necessario, con drenaggio chiuso. Ferita che interessa l apparato respiratorio, gastroenterico, genito-urinario, senza contaminazioni inconsuete. Operazioni che interessano le vie biliari, l appendice, la vagina, l orofaringe e in cui non è sopraggiunta evidenza di infezione o non è stato commesso nessun errore nella tecnica chirurgica. Ferite accidentali recenti, aperte e non necrotiche. Operazioni in cui le condizioni di sterilità sono venute meno (es. massaggio cardiaco interno) o si sono verificati versamenti di origine gastroenterica o genitourinaria. Ferite in cui è intervenuto un processo infiammatorio non purulento. Ferite traumatiche di vecchia data, con aree necrotiche. Ferite che coinvolgono visceri precedentemente infetti o perforati. NB: questa definizione suggerisce che il microorganismo responsabile sia presente nel campo operatorio prima dell operazione del paziente fortemente raccomandate (*) per la prevenzione delle infezioni (4). Nell ultima edizione delle Linee Guida predisposte dal CDC per il controllo delle infezioni del Sito Chirurgico restano fortemente raccomandate (**) tutte le misure di controllo e preparazione del personale e degli ambienti chirurgici (preparazione del campo operatorio con iodiopovidone o clorexidina, corretto lavaggio delle mani, uso di doppi guanti, corretta sterilizzazione degli strumenti, ecc.). Contestualmente, si sottolinea la necessità di un adeguato addestramento degli operatori nel riconoscere e comunicare tempestivamente una condizione morbosa a loro carico, potenzialmente rischiosa per il paziente operato. I sanitari con colonizzazione da Staphylococcus aureus normalmente non devono essere esclusi dalle attività routinarie della sala operatoria (4). (*) Supportate da evidenze documentate da studi epidemiologici, clinici e sperimentati correttamente disegnati. (**) Supportate da evidenze documentate da alcuni studi epidemiologici, clinici e sperimentali e da un valido razionale. Ruolo dei sistemi di sorveglianza Negli ultimi due decenni, numerosi studi dimostrano che è possibile ridurre il rischio di ISC attraverso la sorveglianza continuativa e il feed-back periodico dei dati (5, 7,, 14, 17). Molti Paesi europei hanno attivato sistemi nazionali di sorveglianza delle ISC, quali il sistema HELICS ( Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance ), confluito nel nuovo progetto IPSE ( Improving Patients Safety in Europe ). Obiettivo dell HE- LICS è raccogliere dati a livello europeo sulle infezioni in chirurgia ed in terapia intensiva, a partire dalle reti nazionali di sorveglianza, utilizzando protocolli standardizzati. In Italia, fino al 2006, non esisteva un sistema di sorveglianza nazionale delle infezioni correlate all assistenza, anche se alcune regioni avevano attivato sistemi propri di sorveglianza sia in ambito chirurgico che in terapia intensiva. Attualmente, nell ambito del Progetto del Centro per il Controllo delle Malattie INFOSS Prevenzione e controllo delle

19 6 D. Martinelli et al. infezioni associate all assistenza sanitaria e sociosanitaria, è in corso la sperimentazione di un database sulle infezioni del sito chirurgico a livello nazionale, nel quale fare confluire i dati rilevati su base continuativa dalle regioni che hanno già attivato sistemi in tal senso e promuovendo l adesione di altre regioni o di singole Aziende sanitarie. Obiettivo principale del sistema di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico è il monitoraggio dei tassi di infezioni del sito chirurgico nel tempo ed il loro confronto a livello nazionale e internazionale. La sorveglianza prevede la rilevazione prospettica di dati per tutti i pazienti sottoposti ad uno degli interventi chirurgici selezionati. La rilevazione dei dati dovrà essere continuativa e sistematica: dovranno, cioè, essere inclusi tutti i pazienti che nel periodo di osservazione (minimo 3 mesi) rispondono ai criteri di inclusione, senza operare alcuna selezione tra i pazienti. La popolazione in studio nella fase di attivazione sperimentale è costituita da tutti i pazienti che vengono sottoposti ad una delle seguenti procedure chirurgiche: bypass aortocoronarico, interventi sul colon, colecistectomia, taglio cesareo, protesi di anca, protesi di ginocchio, laminectomia, interventi sulla mammella. La sorveglianza è attiva ed accurata, per ogni paziente incluso, fino al momento della dimissione. È inoltre opportuno prevedere una sorveglianza post-dimissione in base alle modalità ritenute maggiormente costoefficaci. Riassunto Da sempre le infezioni del sito chirurgico rappresentano un evento temuto dagli operatori sanitari. Nonostante i progressi compiuti, esse rappresentano ancora un importante problema di sanità pubblica. Le infezioni del sito chirurgico si classificano in incisionali superficiali, incisionali profonde, di organo/spazio. Recenti studi hanno stimato in Italia un incidenza di circa il 5%. La tipologia di ferita (pulita, pulita-contaminata, contaminata e sporca) rappresenta il principale fattore di rischio insieme con la durata del intervento, la modalità di approccio (laparotomico, laparoscopico) e la classe anestesiologica ASA. Negli ultimi due decenni, numerosi studi hanno dimostrato che è possibile ridurre il rischio attraverso la sorveglianza continuativa e il feed-back periodico dei dati. Attualmente, nell ambito di un Progetto del Centro per il Controllo delle Malattie (CCM), è in corso in Italia la sperimentazione di un sistema di raccolta dai sulle infezioni del sito chirurgico. Bibliografia 1. Anaya DA, Dellinger EP. The obese surgical patient: a susceptible host for infection. Surg Infect (Larchmt) 2006; 7: Banta JE. Sir William Petty: modern epidemiologist ( ). J Community Health 1987; 12: Billroth T. Pathology and therapeutics, in fifty lectures Clin Orthop Relat Res 2003; 408: Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep 2002; 51(RR-16): Brandt C, Sohr D, Behnke M, Daschner F, Rüden H, Gastmeier P. Reduction of surgical site infection rates associated with active surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics Vital and Health Statistics, Detailed diagnoses and procedures national hospital discharge survey Vol 127. Hyattsville (MD): Department of Health and Human Services, Delgado-Rodríguez M, Gómez-Ortega A, Sillero- Arenas M, Llorca J. Epidemiology of surgical-site infections diagnosed after hospital discharge: a prospective cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: Delgado-Rodriguez M, Medina-Cuadros M, Martínez-Gallego G, et al. A prospective study of tobacco smoking as a predictor of complications in general surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: Dellinger EP. Preventing surgical-site infections: the importance of timing and glucose control. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:

20 Epidemiologia delle infezioni del sito chirurgico Dionigi R. Chirurgia. Basi teoriche e Chirurgia generale. 3. ed. Milano: Masson, Fiorio M, Marvaso A, Viganò F, Marchetti F. Incidence of surgical site infections in general surgery in Italy. Infection 2006; 34: Friedman ND, Bull AL, Russo PL, Gurrin L, Richards M. Performance of the national nosocomial infections surveillance risk index in predicting surgical site infection in australia. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28: Gaynes RP, Culver DH, Horan TC, Edwards JR, Richards C, Tolson JS. Surgical site infection (SSI) rates in the United States, : the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index. Clin Infect Dis 2001; 33 (Suppl 2): S Geubbels EL, Nagelkerke NJ, Mintjes-De Groot AJ, Vandenbroucke-Grauls CM, Grobbee DE, De Boer AS. Reduced risk of surgical site infections through surveillance in a network. Int J Qual Health Care 2006; 18: Horan TC, Emori TG. Definitions of key terms used in the NNIS System. Am J Infect Control 1997; 25: Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: Huotari K, Lyytikäinen O; Hospital Infection Surveillance Team. Impact of postdischarge surveillance on the rate of surgical site infection after orthopedic surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: Improving patient safety in Europe [ univ-lyon1.fr/documents/documents.htm] 19. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: Malone DL, Genuit T, Tracy JK, Gannon C, Napolitano LM. Surgical site infections: reanalysis of risk factors. J Surg Res 2002; 103: Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999; 27: ; quiz 133-4; discussion Monge Jodra V, Sainz de Los Terreros Soler L, Diaz- Agero Perez C, Saa Requejo CM, Plana Farras N. Excess length of stay attributable to surgical site infection following hip replacement: a nested casecontrol study. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: Nicastri E, Petrosillo N, Martini L, Larosa M, Gesu GP, Ippolito G; INF-NOS Study Group. Prevalence of nosocomial infections in 15 Italian hospitals: first point prevalance study for the INF-NOS project. Infection 2003; 31 (Suppl 2): Nichols RL. Preventing Surgical Site Infections: A Surgeon s Perspective. Emerg Infect Dis 2001; 7: Nordlander NB. The birth of modern surgery. Sven Med Tidskr 2007; 11: Olsen MA, Chu-Ongsakul S, Brandt KE, Dietz JR, Mayfield J, Fraser VJ. Hospital-associated costs due to surgical site infection after breast surgery. Arch Surg 2008; 143: 53-60; discussion Owens WD, Felts JA, Spitznagel EL Jr. ASA physical status classifications: a study of consistency of ratings. Anesthesiology 1978; 49: Petrosillo N, Drapeau CM, Nicastri E, Martini L, Ippolito G, Moro ML; ANIPIO. Surgical site infections in Italian Hospitals: a prospective multicenter study. BMC Infect Dis 2008; 8: Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality. JAMA 1994; 271: Reilly J, Allardice G, Bruce J, Hill R, McCoubrey J. Procedure-specific surgical site infection rates and postdischarge surveillance in Scotland. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27: Taylor DW. The manuscript lecture-notes of Alexander Monro, secundus ( ). Med Hist 1978; 22: Thurston AJ. Of blood, inflammation and gunshot wounds: the history of the control of sepsis. Aust N Z J Surg 2000; 70: Corrispondenza: Prof. Cinzia Germinario, Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Igiene, Università degli Studi di Bari, Piazza Giulio Cesare 11, Bari c.germinario@igiene.uniba.it

21

22 Controllo microbiologico in sala operatoria Ann Ig 2009; 21 (Suppl. 1): 9-16 Il controllo microbiologico ambientale in sala operatoria C. Pasquarella* Parole chiave: Sala operatoria, controllo, monitoraggio, ambiente, microbiologia Key words: Operating theatre, control, monitoring, environment, microbiology Summary Microbial control of the environment in the operating theatre The role of the environment as a vehicle of infection in the operating theatre and the usefulness and methodology of microbiological control are discussed. While environmental surfaces have little relevance to the spread of infection, the air can play an important role as a vehicle for micro-organisms responsible for surgical site infections, particularly in clean operations, and the need for control in situations other than epidemiologic investigation must be considered (e.g. as part of the commissioning of the operating theatre, after any new or refurbishment work, during construction activity in the hospital). The need for regular microbiological controls should be evaluated by the Infection Control Committee, within the ambit of the application of the HACCP System. Particularly where ultraclean ventilation systems are installed in order to reduce microbial air contamination, it should be mandatory to ensure that the aim is reached in order not to thwart the economic resources deployed. In this context, microbiological control can represent a useful tool to objectify the air quality and also may serve as educational and deterrent purpose to prevent breach of theatre discipline. It is fundamental that microbiological control is purposeful, well planned and performed by competent personnel using adequate methods; the results should be properly analyzed and effectively communicated, and appropriate action should be taken in case of anomalies. Introduzione La prevenzione del rischio infettivo in sala operatoria ha come principale obiettivo la riduzione dei microrganismi che raggiungono la ferita chirurgica; infatti, la contaminazione microbica a tale livello rappresenta l indispensabile precursore dell infezione del sito chirurgico (ISC) (2). La carica microbica necessaria per l insorgenza dell infezione è variabile; in genere si stima un considerevole aumento del rischio di infezione con cariche microbiche superiori a 10 5 microrganismi per grammo di tessuto, ma in interventi con impianto di protesi, a causa dell elevata suscettibilità dei tessuti in presenza di materiale estraneo, può essere sufficiente anche un numero di microrganismi inferiore a 100 (2). I microrganismi che causano l ISC possono provenire dalla flora endogena del paziente (cute, mucose, visceri cavi), oppure dall ambiente esterno: microrganismi dispersi dalla cute e dalle mucose, o presenti sulle mani dell équipe chirurgica; microrganismi presenti nell aria e su tutte le superfici che vengono a contatto con la ferita chirurgica (strumenti chirurgici, teli, materiali vari) (2). * Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Parma

23 10 C. Pasquarella Mentre è indiscussa l importanza della sterilizzazione dei dispositivi medici utilizzati durante l intervento, e sono ormai codificati metodi di sterilizzazione e procedure di convalida del processo, controverso rimane il ruolo dell ambiente nell insorgenza dell infezione e, ancor più controversa, l opportunità di un controllo microbiologico di aria e superfici ambientali (1-3, 5, 6, 8, 11, 12, 14, 17, 18, 21, 22, 24-27, 29, 32-34, 37-39, 41-43, 45). Di seguito viene discusso il ruolo dell ambiente, e in particolare dell aria, come veicolo di ISC in sala operatoria e l utilità del controllo microbiologico; vengono, inoltre, analizzati i metodi di campionamento e i riferimenti disponibili per l interpretazione dei risultati. L aria L interesse per l aria, come veicolo di infezione in sala operatoria, cominciò a farsi sentire in maniera importante quando il chirurgo inglese Charnley, nella metà degli anni 60, per primo sviluppò e cominciò ad utilizzare protesi artificiali, in sostituzione di grosse articolazioni. Attribuendo all aria la responsabilità dell elevata incidenza di infezioni post-operatorie, egli diresse tutti i suoi sforzi a ridurne la carica microbica ai valori più bassi possibili (4). Per i suoi interventi realizzò una camera, provvista di flusso unidirezionale, in cui avevano accesso solo il chirurgo e il suo assistente e, come conseguenza della riduzione della carica microbica dell aria, si osservò un decremento dell incidenza di infezioni dall 8,9% allo 0,9%. La cabina di Charnley-Howorth ha rappresentato il primo ambiente a contaminazione controllata in ambito sanitario. A conferma dei risultati ottenuti da Charnley, arrivarono successivamente quelli dello studio britannico, condotto su interventi di artroprotesi di anca e ginocchio, che dimostrò una correlazione tra carica microbica dell aria, numero di micror- ganismi presenti nel liquido di lavaggio della ferita chirurgica alla fine dell intervento e incidenza di infezioni profonde della ferita chirurgica post-operatorie (31). Sulla base dei risultati di questo studio e di altri che ne hanno confermato l evidenza, e considerando anche le conseguenze disastrose dell ISC che può svilupparsi anche dopo un anno dall intervento, viene raccomandata l effettuazione di interventi di artroprotesi in sale operatorie ultraclean, con valori di contaminazione microbica dell aria inferiori a 10 unità formanti colonia per metro cubo (ufc/m 3 ), ottenibili con sistemi di ventilazione a flusso unidirezionale (16, 30, 46). I risultati ottenuti negli interventi di artroprotesi con il controllo della contaminazione microbica dell aria mediante sistemi di ventilazione ultraclean potrebbero essere ritenuti validi anche per altri tipi di interventi con impianto di protesi o per interventi puliti in cui vengono esposte vaste superfici di tessuti profondi, come ad esempio chirurgia cardiaca o neurochirurgia (21). È necessario, comunque, identificare gli interventi a rischio di infezione aerogena che potrebbero richiedere l utilizzo di sistemi di ventilazione ultraclean e, a tal fine, le linee guida dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) per il controllo delle infezioni in ambiente sanitario, hanno incluso tra le aree di futura ricerca la valutazione dell utilizzo dei sistemi ultraclean in interventi chirurgici diversi da quelli ortopedici (2). Per la chirurgia pulita, in genere, non vi sono pareri univoci sull importanza dell aria e sulla necessità, quindi, di mantenerne bassi i livelli di contaminazione. Alcuni studi non evidenziano alcuna riduzione delle ISC associata ad un decremento della carica microbica dell aria, altri, al contrario, evidenziano l efficacia degli interventi tesi a ridurre la carica microbica in sala operatoria nella prevenzione di tali infezioni (10,13,19,33,44). Numerosi sono, comunque, gli episodi di infezioni post-operatorie causati da Aspergil-

24 Controllo microbiologico in sala operatoria 11 lus spp. e, in alcuni casi, è stata dimostrata una similitudine di genotipo tra microrganismi isolati dall aria e microrganismi causa di infezione del sito chirurgico (36). Negli altri tipi di chirurgia pulito-contaminata, contaminata, sporca la maggior parte delle ISC sono causate da microrganismi facenti parte della flora endogena del paziente, per cui l aria riveste un ruolo meno importante rispetto ad altri fattori di rischio, tuttavia si ritiene che la maggior parte degli interventi chirurgici, inclusa la chirurgia traumatica, dovrebbero essere eseguiti in sale operatorie con un sistema di ventilazione convenzionale con almeno 15 ricambi di aria (42). La sala operatoria può considerarsi un ambiente a contaminazione controllata, cioè un ambiente all interno del quale la concentrazione di particelle aerotrasportate è controllata e che è costruito ed utilizzato in modo da minimizzare l introduzione, la generazione e la ritenzione delle particelle al suo interno, e in cui parametri come temperatura, umidità e pressione sono controllati a seconda delle necessità; pertanto, dovrebbe essere applicato quanto la norma UNI EN ISO indica per tali ambienti, cioè la necessità di definire, implementare e mantenere un sistema di controllo della biocontaminazione, che valuti e controlli i fattori che possono incidere sulla qualità microbiologica del processo e del prodotto e che consenta la rilevazione delle condizioni sfavorevoli con tempismo (43). Tale norma fornisce una guida per la determinazione della contaminazione microbica dell aria e delle superfici nelle situazioni in cui il controllo della biocontaminazione sia considerato necessario. Nonostante siano fortemente raccomandati presidi di prevenzione destinati a ridurre al minimo la contaminazione microbica dell aria in sala operatoria (es. filtrazione dell aria, adeguato numero di ricambi d aria, dispositivi di protezione, controllo dell apertura delle porte, limitazione del numero delle persone), non vi sono pareri univoci relativamente alla necessità di effettuare controlli microbiologici. Ad esempio, le linee guida dei CDC per la prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica raccomandano tali controlli solo nel corso di indagini epidemiologiche (2); la Hospital Infection Society raccomanda il controllo microbiologico dell aria come parte delle operazioni di commissioning delle sale operatorie; inoltre, raccomanda nelle sale operatorie ultraclean un controllo microbiologico annuale, mentre nelle sale operatorie convenzionali, a meno che non vi sia un accordo locale, si ritiene sufficiente il regolare controllo dei parametri ingegneristici (24); le linee guida australiane sul campionamento in sala operatoria riportano che vi è sufficiente evidenza a supporto dell effettuazione del campionamento microbiologico come parte delle operazioni di commissioning della sala operatoria, dopo interventi di ristrutturazione, e quando ritenuto necessario dall Unità di Controllo dell infezione (7). In Italia, le linee guida ISPESL (Istituto Superiore Prevenzione e Sicurezza sul Lavoro) raccomandano un controllo delle sale operatorie almeno semestrale (28). Diversi Autori sostengono la necessità, in sale operatorie ultraclean, di un controllo microbiologico più frequente, anche mensile, considerando l elevato rischio di infezione negli interventi effettuati in tali sale operatorie e i numerosi fattori che possono contribuire ad innalzare la carica microbica (26, 32, 46). Infatti, particolarmente laddove vengano installati sistemi di ventilazione ultraclean per ridurre al minimo la contaminazione microbica dell aria, è doveroso essere sicuri del raggiungimento di tale obiettivo, per non vanificare l impegno di risorse economiche impiegate. L opportunità di effettuare un monitoraggio microbiologico o, invece, di limitare il controllo alla verifica del processo (es. controlli ingegneristici dell impianto di condizionamento, controllo dei comportamenti degli operatori), deve essere discussa a livello locale nell ambito di una verifica globale della qualità gestionale della sala operatoria, considerando anche la pre-

25 12 C. Pasquarella senza di fattori di rischio, come ad esempio la presenza di cantieri adiacenti oppure la persistente scarsa educazione degli operatori, che richiedono una maggiore attenzione nella ricerca di adeguate misure preventive (3,5). Considerando che oltre all efficienza del sistema di ventilazione, l aumento della carica microbica dell aria dipende dal comportamento scorretto degli operatori, il monitoraggio microbiologico oltre a dare un riscontro oggettivo della qualità dell aria, può costituire anche un utile strumento educativo per il team chirurgico. Il campionamento microbiologico dell aria Per il campionamento delle particelle biologiche vitali aerodisperse possono essere utilizzati il campionamento attivo e il campionamento passivo. Il primo si basa sull aspirazione di un volume noto di aria che viene proiettata contro una superficie di raccolta, che può essere solida o liquida, permettendo, quindi, la valutazione della concentrazione dei microrganismi nell aria; i risultati vengono generalmente espressi in ufc/m 3. I diversi tipi di campionatori attivi presentano una diversa efficienza di campionamento che, associata alla diversità di tempi di campionamento e volumi campionati, giustifica la variabilità dei risultati ottenuti utilizzando diversi campionatori, cosa che rende molto difficile il confronto dei risultati e la verifica del rispetto di valori soglia di contaminazione, laddove definiti. L ampia varietà dei campionatori attivi disponibili in commercio impone una scelta accurata della tecnica di campionamento e del tipo di campionatore, basata sull obiettivo del campionamento e sulla conoscenza dei limiti dei diversi campionatori (2,37,43). Il campionamento passivo si basa sull utilizzo delle piastre di sedimentazione contenenti un terreno nutriente, lasciate esposte all aria per un determinato periodo di tempo; i risultati vengono espressi in ufc/ piastra/tempo. Poiché non è noto il volume da cui originano le particelle, il campionamento passivo non è un campionamento volumetrico, cioè non fornisce una valutazione quantitativa dei microrganismi presenti in un determinato volume d aria; dà indicazioni, invece, sul fall-out microbico, cioè su quella parte di microrganismi che si deposita su una superficie. Le piastre di sedimentazione possono, pertanto, essere utilizzate per la valutazione qualitativa e quantitativa della contaminazione di una superficie da parte di particelle vitali aerodisperse (3). Laddove il campionamento venga effettuato per stimare il rischio di contaminazione microbica di una superficie critica, le piastre di sedimentazione collocate nelle immediate vicinanze della superficie possono rappresentare un facile, economico e utile metodo di controllo. Relativamente alla sala operatoria, il risultato ottenuto con il campionamento passivo viene ritenuto un indicatore clinicamente rilevante della contaminazione della ferita chirurgica (15). L utilizzo delle piastre di sedimentazione è stato standardizzato mediante la definizione dell Indice Microbico Aria (IMA), che rappresenta il numero di microrganismi che si depositano su una piastra Petri di 9 cm di diametro, contenente agar nutriente, esposta all aria per 1 ora, ad 1 m di altezza, a circa 1 m da ogni ostacolo fisico rilevante (38). Valori di riferimento Per l interpretazione dei risultati ottenuti mediante il campionamento attivo si può fare riferimento ai valori soglia indicati dal Department of Health britannico nella recente pubblicazione del 2007 (23), aggiornamento della precedente edizione del 1994 (35): nelle sale operatorie provviste di flusso convenzionale non si devono superare le 10 ufc/m 3 in assenza di attività e le 180 ufc/m 3 durante l attività; in ambienti ultraclean si raccomandano valori di carica microbica non superiori alle 10 ufc/m 3 nell area campionata entro 300 mm dalla ferita chirurgica. Le indicazioni britanniche hanno costituito la base