ELEMENTI DI ELETTROFISIOLOGIA OCULARE

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1 ELEMENTI DI ELETTROFISIOLOGIA OCULARE BASIS OF OCULAR ELECTROPHYSIOLOGY Cariello A 1, Martinucci C 1, Madesani A 2, Ferretti C 1, Bedei A 1 Dr.ssa Anna Cariello 1 U.O. di Oculistica, Casa di Cura M.D. Barbantini, Lucca 2 Istituto Benigno Zaccagnini - Bologna RIASSUNTO Scopo: riassumere, con una sintetica descrizione delle tecniche di base, i fondamenti della moderna elettrofisiologia oculare per fornire un facile supporto a coloro che se ne accostano occasionalmente o addirittura per la prima volta. Metodi: In particolare vengono presi in considerazione ERG, PERG, PEV, EOG e vengono fornite indicazioni per l utilizzo clinico di questi esami. PAROLE CHIAVE: elettrofisiologia oculare, ERG, PERG, PEV, EOG, fotorecettore SUMMARY With the aim of providing an easy support to medical doctors who occasionally approach ocular electrophysiology exams, the Authors summarize modern electrophysiology techniques. Physiopathologic bases, practice techniques and clinical indications are described. KEYWORDS: ocular electrophysiology, ERG, PERG, PEV, EOG, photoreceptor 18 L Elettrofisiologia oculare è una disciplina specialistica mirata ad esplorare funzionalmente i diversi compartimenti dell apparato visivo attraverso test diagnostici obiettivi. Nell esame elettrofisiologico infatti registriamo prima e analizziamo poi le risposte bioelettriche della retina o della corteccia occipitale visiva ad uno stimolo adeguato (stimolo luminoso). LA CELLULA NERVOSA L elemento cellulare base del sistema nervoso è il neurone, una cellula capace di ricevere, generare e trasmettere segnali bioelettrici (3,4). L impulso ricevuto, generato o trasmesso dal neurone consiste in una variazione del potenziale elettrico di membrana in risposta ad uno stimolo fisico o all attività di un altro neurone adiacente. In assenza di uno stimolo fisico adeguato o del segnale di un altro neurone, la cellula presenta un potenziale detto di riposo, che è il risultato dell equilibrio fra la concentrazione degli ioni all esterno e all interno del neurone (Fig. 1). Figura 1: potenziale di riposo Allo stato di riposo gli ioni positivi si concentrano sul lato esterno della membrana e gli ioni negativi su quello interno. A seguito di uno stimolo fisico o del segnale trasmesso da una cellula adiacente si produce un cambiamento della permeabilità della membrana cellulare con una transitoria modifica dell equilibrio elettrolitico a cavallo della membrana stessa nel punto stimolato. Qui nasce una depolarizzazione e si stabilisce una differenza di potenziale che chiamiamo potenziale d azione. Mentre, con rapidità, l area inizialmente depolarizzata riacquista il proprio potenziale di riposo, il segnale di depolarizzazione si estende alle aree di membrana limitrofe, propagandosi con continuità alle regioni adiacenti (Fig. 2).

2 Figura 2: Genesi e trasmissione del potenziale di azione Nasce così quella corrente elettrica che diventerà il nostro segnale nervoso e trasmettendo l impulso lungo l assone, di neurone in neurone, sarà capace di portare il messaggio attraverso tutta la via ottica fino alla corteccia visiva. I FOTORECETTORI RETINICI La funzione principale dei fotorecettori è la trasduzione ovvero la conversione di un segnale luminoso in segnale elettrico (3,4). Il fotorecettore retinico possiede questa capacità di trasduzione grazie alla presenza, al proprio interno, di un complesso pigmento-proteina capace di mutare la propria configurazione molecolare spaziale sotto l azione dell energia luminosa, innescando una catena di reazioni che determinano, in ultima analisi, una variazione del potenziale di membrana della cellula. Il pigmento visivo modificato verrà successivamente rigenerato grazie all attività dell epitelio pigmentato retinico. All interno dei coni e dei bastoncelli sono contenuti diversi tipi di pigmento visivo, responsabili in ultima analisi della sensibilità cromatica, pigmenti che presentano ciascuno un massimo di attività in corrispondenza di una determinata lunghezza d onda dell energia luminosa (per rodopsina circa 505 nm, per i pigmenti dei coni 430, 530, 560 nm). 19 LE BASI DELL ELETTROFISIOLOGIA Nel sistema nervoso l informazione nasce e si trasmette grazie all attività elettrica cellulare: pertanto, al fine di verificare l integrità cellulare e la corretta funzionalità di ogni componente del sistema, è utile studiarne l attività elettrica. Il segnale elettrico prodotto da una singola cellula nervosa è però troppo piccolo per poter essere registrato al di fuori dell occhio (3,4) e per poterlo raccogliere è quindi necessario sfruttare l orientamento parallelo dei vari gruppi cellulari e raccoglierne il segnale fuori dall occhio (utilizzando un elettrodo corneale ed uno perioculare) e misurare così una differenza di potenziale (potenziale di riposo) che, se la retina viene stimolata da una sorgente luminosa sufficientemente valida, va incontro ad un cambiamento registrabile con l elettroretinogramma. ELETTRO-RETINOGRAMMA (ERG) L elettro-retinogramma è un test elettrofisiologico che registra un potenziale estremamente complesso generato contemporaneamente da più tipi cellulari retinici: riflette infatti l attività delle cellule bipolari e delle cellule di Muller ma dipende anche dagli impulsi generati dai fotorecettori (coni e bastoncelli), la cui funzione in quest esame può essere studiata separatamente. Dopo la stimolazione luminosa della retina, la prima variazione elettrica che registriamo è un segnale piccolo che chiamiamo potenziale precoce di recettore (ERP). L ERP è correlato alla quantità di pigmento visivo funzionante presente nella retina a livello dei coni e dei bastoncelli: la sua ampiezza è proporzionale alla quota di pigmento utilizzato. Seguono, nello sviluppo del tracciato, tre onde A, B, C e i potenziali oscillatori, gli OP (Fig. 3). L onda A, generata dai fotorecettori, permette di studiare separatamente coni e bastoncelli rispettivamente nella modalità fotopica e scotopica di stimolazione. L onda B riflette l attività delle cellule bipolari. L onda C è probabilmente prodotta dall epitelio pigmentato. Gli OP sembra che siano legati all attività delle cellule amacrine; si è notato che il loro

3 numero aumenta con l aumentare dell intensità dello stimolo ed è ridotto nella maggior parte delle retinopatie in stato avanzato. Figura 3: Schematizzazione delle onde dell ERG (tracciato ipotetico su scale temporali diverse) 20 METODICHE D ESAME Si raccomanda che il paziente sia in midriasi massimale e che abbia effettuato almeno 20 minuti di adattamento al buio. Per la registrazione di base a tutto campo si utilizzano elettrodi di registrazione corneali: i migliori risultati si ottengono con gli elettrodi a lenti a contatto, che vengono applicati, previa anestesia di superficie, dopo apposizione di una soluzione ionica conduttiva tipo metilcellulosa 0,5%. Gli elettrodi di riferimento sono solitamente elettrodi a coppetta in argento cloruro che vengono applicati vicino a ciascuna rima orbitale a fare da riferimento per l occhio omolaterale. Un elettrodo cutaneo separato deve essere posto in terreno inerte, tipo sulla fronte o sull orecchio. Il paziente deve stare seduto col mento sulla mentoniera del Ganzfeld e deve guardare diritto: vedrà dei flash luminosi e dovrà essere informato di trattenersi dal chiudere l occhio durante l abbagliamento; il flash avrà durata massima di 5 millisecondi. L ERG statico permette la registrazione separata dell adattamento fotopico e scotopico. L ERG dinamico permette di evidenziare le due attività su un unico tracciato. I coni, cellule ad adattamento rapido, sono sensibili a lunghezze d onda maggiori, mentre i bastoncelli, ad adattamento più lento, sono maggiormente sensibili a lunghezze d onda più corte; si raccomanda pertanto che la registrazione della risposta dei bastoncelli sia il primo segnale ad essere registrato dopo la fase di adattamento al buio. Risposta scotopica: lo stimolo standard è un debole flash bianco con intensità di 2.5 Unità Logaritmiche sotto lo standard del flash bianco. Risposta fotopica: utilizziamo come stimolo il flash bianco standard e una luce di sfondo con luminosità variabile fra 17 e 34 candele/metroquadro (cd/mq) al fine di sopprimere l attività dei bastoncelli e ottenere la risposta dei soli coni. Si consiglia per il paziente un adattamento alla luminanza dello sfondo di almeno 10 minuti prima dell ERG fotopico, perché la risposta dei coni non diventa stabile prima di questi 10 minuti. I potenziali oscillatori sono ottenuti dall occhio adattato al buio usando il flash bianco standard. L ERG può essere registrato anche nei neonati e nei bambini in età prescolare e scolare, ma in questo caso si rende spesso necessario il ricorso ad una sedazione o ad una anestesia generale: da notare inoltre che i segnali ottenuti nel neonato sono significativamente diversi da quelli dell adulto (7). CLASSIFICAZIONE DELL ERG L ERG può essere clinicamente classificato come segue (classificazione di Krill,1972): Normale; Subnormale/ipovoltato: in cui si ha una riduzione globale dell ampiezza di tutte le componenti del tracciato; Supernormale/ipervoltato: in cui tutte le componenti sono di ampiezza maggiore della norma; Estinto: in cui nessuna onda è evidenziabile dopo la stimolazione luminosa; Minimo/microvoltato: con risposta fotopica inferiore a 20 microvolt e risposta scotopica inferiore a 15 microvolt; A predominanza fotopica: rapporto ampiezze B2/B1 inferiore a 0.65; A predominanza scotopica: rapporto B2/B1 superiore a 1.

4 ERG E PLOGIE RETINICHE Ci sono tracciati elettroretinografici caratteristici per alcune patologie: ERG ipovoltato e con latenze aumentate: si tratta della risposta tipica delle fasi iniziali delle varie degenerazioni tapeto-retiniche. ERG ipovoltato e con normale tempo di latenza: è la risposta che più frequentemente si osserva nelle distrofie diffuse della coroide. ERG ipervoltato: di frequente riscontro nell albinismo. ERG estinto: tipico delle degenerazioni tapeto-retiniche in fase avanzata ma anche della amaurosi congenita di Leber. ERG caratterizzato da una sola componente fotopica o scotopica: è tipico di numerose affezioni congenite o ereditarie in cui sia coinvolto esclusivamente o prevalentemente uno dei due sistemi: un ERG puramente scotopico si registra nella disfunzione dei coni ad esempio nella acromatopsia congenita (1). Un ERG caratterizzato dalla sola componente fotopica si osserva ad esempio nell emeralopia essenziale. ARTICOLI SCIENTIFICI ELETTRORETINOGRAMMA DA PATTERN (PERG) Il PERG è un segnale molto piccolo (2-8 microvolt) che viene evocato quando c è uno stimolo pattern a scacchiera o a graticciata modulato in senso temporale (9). Può essere alterato in diverse patologie retiniche e prime tra tutte nelle disfunzioni maculari, come pure nelle patologie con compromissione delle cellule gangliari (essendo alterato spesso anche nel glaucoma (10) conclamato, nelle neuriti ottiche e nelle atrofie del nervo ottico). Per frequenze pattern-reversal intorno ai 4 Hz o meno, si ottiene un PERG transient, ma, aumentando la frequenza di stimolazione oltre i 5 Hz, onde successive vanno a sovrapporsi ed evochiamo un PERG steady state. Nel PERG transient il tracciato prevede tre onde successive con latenza crescente, denominate N35, P50 ed N90, delle quali dobbiamo segnalare ritardo di comparsa e/o variazione di ampiezza (11,12). L onda del PERG steady state ha un andamento sinusoidale e non può essere studiata se non a mezzo di un analisi di Furier. Per il PERG di base il contrasto tra quadrati bianchi e neri deve essere massimale (non minore dell 80%) e il livello di luminanza fotopica media non inferiore alle 20 cd/mq. Il PERG viene registrato senza dilatazione e con la correzione ottica adeguata alla distanza dell esame. Riportiamo di seguito un tracciato tipico: POTENZIALI EVOCATI VISIVI (PEV) I potenziali visivi evocati (PEV) costituiscono la risposta elettrica della corteccia occipitale ad uno stimolo visivo. Con i PEV registriamo l attività corticale evocata, in risposta ad uno stimolo visivo semplice (5). Uno stimolo luminoso, sappiamo bene, genera una sensazione luminosa: il segnale raccolto a livello retinico è codificato e trasmesso attraverso le varie strutture del sistema visivo fino ai centri superiori dove avviene la decodificazione e quindi l interpretazione del segnale. Ponendo degli elettrodi da EEG sul cranio, nella regione occipitale, è possibile registrare i segnali bioelettrici che la corteccia cerebrale riceve a livello della scissura calcarina e nelle zone limitrofe. I potenziali evocati visivi (PEV) rappresentano un indice per la valutazione delle vie ottiche: vengono utilizzati soprattutto per lo studio delle patologie del nervo ottico e del chiasma (risultano ad esempio particolarmente utili per la diagnosi delle sindromi demielinizzanti (6) in fase subclinica). Occorre sottolineare che, vista l ampiezza della regione di corteccia che riceve i segnali provenienti dalla fovea, uno stimolo anche molto piccolo ma foveale può dare una risposta molto ampia (2). 21 LA REGISTRAZIONE DEI PEV Schematicamente si distinguono: PEV da stimolo non strutturato (flash), e PEV da stimolo strutturato (pattern reversal e da pattern on/off). PEV da flash: il flash, prodotto da una lampada stroboscopia nella quale lo stimolo luminoso ha durata max di 5 millisecondi, ha una lunghezza d onda con temperatura di colore intorno ai 7000 K. L intensità del sistema di stimolazione produce una luminosità pari a 1,5-3 candele per metroquadro per secondo. PEV da pattern reversal: è una stimolazione che consiste in un insieme di quadrati bianchi e neri o in graticciate bianche e nere che invertono la loro posizione senza modificazione della luminanza globale ma con cambiamenti dovuti ad alternanza dei quadrati o delle barre. Lo stimolo, presentato su monitor, dovrebbe essere definito in ragione della frequenza spaziale delle barre oppure come angolo visivo sotteso da un quadrato. L angolo visivo si calcola con la seguente formula: angolo visivo = tan 1 (Ampiezza dello scacco o della barra / distanza del pattern dalla superficie corneale)

5 PEV da pattern on/off: gli stimoli pattern acceso/spento (on/off) utilizzano paramentri simili a quelli del pattern reversal; con il pattern on/off è possibile un ulteriore misura della luminanza dello sfondo grigio utilizzato come intermezzo. Il ritmo delle ripetizioni nei PEV da pattern dipende dal tipo di potenziale visivo evocato che vogliamo ottenere. ESECUZIONE DELL ESAME Le indagini vengono condotte con stimolo mono-oculare in modo che sia possibile stimare le variazioni inter-oculari. L acuità visiva di ciascun occhio dovrebbe essere nota e al paziente dovrebbero essere fornite le lenti correttive adeguate, necessarie a compensare l errore refrattivo relativamente alla distanza esaminata. Stimoli binoculari sono utili solo in bambini molto piccoli. Per le registrazioni dei PEV vengono utilizzati elettrodi a coppetta standard per EEG, in argento cloruro, che vengono fissati sulla testa con una pasta adesiva. Gli elettrodi attivi vengono sistemati sul cuoio capelluto dopo aver strofinato energicamente la cute con una lozione sgrassante e debolmente abrasiva, in una sede a circa 1 cm sopra l inion, cresta ossuta alla base del cranio sulla linea mediana. Un elettrodo di riferimento viene fissato sul lobo dell orecchio. Gli elettrodi attivi sono perciò collocati a livello della corteccia visiva e l elettrodo di riferimento su una regione relativamente inerte. Nella tipologia di registrazione bipolare si utilizzano due elettrodi attivi, invece di uno, posti rispettivamente 3 cm a destra e a sinistra della linea mediana e 2 cm più in alto dell inion: in questo caso i PEV si registrano simultaneamente su entrambi gli emisferi e possiamo evidenziare una lateralizzazione dell eventuale difetto. 22 DESCRIZIONE DELLA RISPOSTA STANDARD Se la risposta visiva è evocata da uno stimolo non strutturato (flash), circa la metà del potenziale risultante proviene dall area maculare. Se impieghiamo invece uno stimolo strutturato (pattern) la componente maculare della risposta arriva fino ai due terzi. Ecco che il PEV da pattern è più elettivo per l area maculare e consente di fare una analisi più accurata, ma ha bisogno di una maggiore collaborazione da parte del paziente e della capacità di mantenere una fissazione stabile ed una buona concentrazione. Il potenziale visivo evocato da uno stimolo luminoso a flash è costituito da una serie di onde positive e negative che cominciano circa 30 millisecondi dopo lo stimolo luminoso e terminano circa 200 millisecondi dopo (N1, N2, N3, N4, P1, P2, P3). Le componenti più comunemente esaminate iniziano dopo circa 50 millisecondi; la componente positiva di maggior ampiezza (P2) è quella maggiormente studiata in assoluto sia a fini clinici che a fini scientifici, e si presenta intorno ai 100 millisecondi. Il potenziale visivo evocato da stimolo pattern reversal è costituito anch esso da una serie di onde positive e negative (N75, P100, N135). La componente positiva P100 è quella che viene impiegata per le analisi cliniche e scientifiche: un onda P100 di minor ampiezza (valore normale di circa 13 millivolt) e più tarda è segno di patologia. Il potenziale visivo evocato da una stimolazione con pattern on/off conta tre componenti principali (C1, C2, C3) due delle quali positive e una delle quali negativa che si presentano tutte con una latenza compresa tra i 75 e i 150 millisecondi (Fig. 4). La risposta allo stimolo pattern on/off presenta una spiccata variabilità inter-soggettiva. PEV da flash PEV da pattern reversal PEV da pattern on/off N1, N2, N3, P1, P2, P3 N75, P100, N135 C1, C2, C3 Figura 4: Componenti principali analizzate nei PEV Il referto relativo ai risultati dell esame elettrofisiologico in questione deve contenere, oltre alle informazioni sui dati del paziente e sui dati tecnici/parametri di registrazione, i risultati dell indagine, quali l ampiezza e la latenza di tutte le componenti dei diversi tipi di potenziali visivi esaminati per ciascun occhio; seguirà poi l interpretazione da parte del medico. Una normale risposta evocata dimostra che le vie ottiche sono sane: non solo la retina periferica e la macula ma anche il nervo ottico, i tratti ottici, le radiazioni ottiche e la corteccia occipitale devono essere funzionanti perché la risposta evocata sia buona. Un difetto a qualsiasi livello delle vie produce una alterazione del PEV. ELETTRO-OCULO-GRAMMA (EOG) L elettro-oculogramma è un test elettrofisiologico nel quale si registra un segnale generato dall epitelio pigmentato retinico (epr) e dai fotorecettori ed è proprio di questi tipi cellulari che esplora la funzionalità (8).

6 Il potenziale elettrico di riposo (PRR) dell occhio viene generato infatti prevalentemente dall epitelio pigmentato retinico e varia da uno a diversi millivolt in ragione dello stato di illuminazione ambientale (la luce infatti polarizza la membrana basale dell epr e il risultato è una modificazione del potenziale trans-epiteliale). Quello che noi andiamo a misurare, in pratica, sono i potenziali elettrici in condizioni di adattamento al buio e di adattamento alla luce, oltre ai potenziali generati da un improvviso abbagliamento. L esame richiede una cooperazione attiva da parte del paziente e la capacità di muovere gli occhi orizzontalmente seguendo una linea luminosa: questo significa che i neonati e i bambini piccoli non possono essere esaminati, né i pazienti con visus talmente basso da non vedere la mira di fissazione. Nell EOG quindi viene registrato, dopo una fase di adattamento, il potenziale al buio per circa 12 minuti (linea basale al buio), fino ad ottenere il picco al buio (DP). Il paziente viene poi abbagliato e si misura l aumento del potenziale (risposta alla luce) fino al suo massimo (LP). Per una valutazione globale dei parametri ottenuti, utilizziamo il rapporto DP/LP, ovvero l indice di Arden: Indice di Arden = LP (millivolt)/dp (millivolt) ARTICOLI SCIENTIFICI ESECUZIONE DELL ESAME Il protocollo clinico prevede inizialmente la dilatazione della pupilla, ma occorre precisare che è possibile eseguire il test in alcuni casi anche senza la dilatazione, utilizzando un livello di luce che sarà differente a seconda del grado di midriasi. Prima di eseguire la registrazione della fase al buio il paziente deve affrontare una fase di adattamento restando per almeno 15 minuti in una camera il cui livello di luce sia compreso tra i 35 e i 70 lux. Inoltre il paziente non deve essere stato sottoposto nei 60 minuti che precedono l EOG all esame oftalmoscopico o FAG. Nella fase al buio registriamo il potenziale per circa 15 minuti: l ampiezza minima ottenuta sarà considerata come il livello minimo al buio (DP) registrabile nella maggior parte dei casi con minuti di latenza. Quindi per la registrazione della fase alla luce viene acceso lo stimolo luminoso e la registrazione dell EOG deve avvenire fino al manifestarsi del picco alla luce (LP), continuando per almeno 20 minuti, anche se il picco non compare, per cogliere un LP ritardato. La scelta del livello di luminosità dello stimolo dipenderà come accennato in precedenza, dal fatto che la pupilla sia dilatata o meno. Per effettuare la registrazione dell EOG usiamo abitualmente 5 elettrodi a coppetta di argento cloruro: gli elettrodi vengono posizionati a livello del canto temporale e nasale di entrambi gli occhi, quello comune al centro della fronte del paziente. Il paziente è seduto col mento appoggiato alla mentoniera dello stimolatore Ganzfeld. 23 DESCRIZIONE DEI RISULTATI Utilizzando l indice di Arden l EOG può essere classificato in: EOG normale: EOG aumentato: > 180 EOG subnormale: EOG diminuito: EOG estinto: EOG inverso: >100 L alterazione dell EOG è spesso in relazione alla grandezza dell area interessata dal processo patologico e la manifestazione oftalmoscopica avviene quasi sempre in ritardo rispetto a quanto si può realizzare con questo esame. Abbiamo già accennato al fatto che l EOG è utile per segnalare danni retinici soprattutto se a carico dell epitelio pigmentato. Di seguito alcuni esempi: Degenerazione maculare senile: il tracciato presenta una diminuzione dei parametri caratteristici dell EOG. Lesioni maculari infiammatorie: quando è presente edema l indice di Arden è sempre alterato. Retinite pigmentosa: l EOG risulta spesso compromesso ancora prima che ci siano segni di patologia all ERG. Albinismo: l EOG è quasi sempre aumentato. Degenerazioni corioretiniche miopiche: il tracciato si presenta globalmente ridotto in tutti i suoi parametri.

7 TABELLE RIASSUNTIVE (7) Tabella 1: Unità funzionali studiate con i diversi test elettrofisiologici Test EOG ERG da flash fotopico ERG da flash scotopico PERG PEV da flash PEV da pattern Unità funzionale studiata Epitelio pigmentato retinico e fotorecettore Coni (onda A), cellula bipolare dei coni e cellule gliali (onda B) Bastoncelli (onda A), cellula bipolare dei bastoncelli e cellula gliale (onda B) Retina interna e cellule ganglionari Stazioni visive centrali Corteccia visiva primaria Tabella 2: Esame da eseguire nella diagnosi differenziali delle seguenti patologie ESAME ERG EOG PERG PEV PEV PLOGIA da flash da flash da pattern Distrofie retiniche ereditarie * * Vasculopatie retiniche * * * Opacità dei mezzi diottrici * * Neurite retrobulbare * * * Diminuzione idiopatica del visus * * * * Sospetta lesione intracranica * * * Neoformazione endobulbare * * Glaucoma * * Patologie tossico-nutrizionali * * * * * Patologie infantili * * (*) 24 BIBLIOGRAFIA 1. Bach M, Marmor MF, Holder GE: Standard for basic pattern electroretinography. Doc Ophthalmol 2000;101(1): Brecelj J: From immature to mature pattern ERG and VEP. Doc Ophthalmol 2003;107(3): Carr RE, Siegel IM, Davids FA: Electrodiagnostic testing of the visual system. Philadelphia Cordella M, Franchi A, Baratta G, Macaluso C: Guida all esecuzione delle indagini elettrofisiologiche in oftalmologia. Ed. Mattioli Fidenza, Hardling GFA, Odom JV, Spileers W: Standard for visual evoked potential. Vision Res 1996;36: Liscic RM, Brecelj J: Visual evoked potentials in multiple sclerosis patients treated with interferon beta-1a. Croat Med J 2004;45(3): Magni R, Rinaldi G, Spadea L: Elettrofisiologia oculare. Ed. INC.- Roma, anno XII, n.2, luglio-dicembre Marmor MF, Zrenner E: Standard for clinical electrooculography. Arch Ophthalmol 1993;111: Marmor MF, Zrenner E: Standard for clinical electroretinography. Doc Ophthalmol 1999;97: Parisi V: Correlation between morphological and functional retinal impairment in patients affected by ocular hypertension, glaucoma, demyelinating optic neuritis and Alzheimer's disease. Semin Ophthalmol 2003;18(2): Porciatti V, Ventura LM: Normative data for a user-friendly paradigm for pattern electroretinogram recording. Ophthalmol 2004;111(1): Robson AG, El-Amir A, Bailey C, Egan CA, Fitzke FW, Webster AR, Bird AC, Holder GE: Pattern ERG correlates of abnormal fundus autofluorescence in patients with retinitis pigmentosa and normal visual acuity. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44(8): Autore di riferimento: Dr.ssa Anna Cariello U.O. di Oculistica - Casa di Cura M.D. Barbantini Via del Calcio, 2 - Lucca annacariello@interfree.it