Sistema di visualizzazione diretta SpyGlass

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1 Sistema di visualizzazione diretta SpyGlass Risultati finali della più ampia ricerca prospettica sulla colangioscopia perorale Pubblicati in Gastrointestinal Endoscopy (GIE) Ottobre 2011 Autori principali Dott. Yang K. Chen, MD* Dott. Mansour A. Parsi, MD Dott. Douglas Pleskow, MD *Deceduto

2 Sistema di visualizzazione diretta SpyGlass Ricercatori dello studio Dott. Yang K. Chenn, MD, FASGE, AGAF, FACG 20 giugno ottobre 2010 Dott. Peter D. Stevens, MD 1 novembre agosto 2011 Due medici di talento, due uomini straordinari Per anni molti di noi in Boston Scientific hanno avuto il privilegio di conoscere e lavorare con il Dott. Yang Chen e il Dott. Peter Stevens due medici di talento, con una innata passione per la cura dei pazienti e profondamente impegnati nella ricerca clinica, in particolare nell area dello sviluppo e della valutazione di nuove tecnologie endoscopiche. Questo team di ricercatori, con il loro operato innovativo nell ambito della colangioscopia condotta da un singolo operatore, ha contribuito a stabilirne e a diffonderne l uso accrescendo il consenso per questa metodica come nuovo standard di cura nel trattamento di stenosi e calcoli biliari. Come medici di talento, il Dott. Chen e il Dott. Stevens saranno ricordati per la loro visione, la loro leadership e il loro impegno instancabile nel migliorare la qualità di vita dei pazienti. In quanto uomini straordinari, saranno ricordati per la forza delle loro relazioni come insegnanti, mentori, colleghi e amici, nonché per la loro passione per la vita e l apprendimento. Yang K. Chen*, MD, Lead Investigator** University of Colorado Health Sciences Center Denver, Colorado (USA) Mansour A. Parsi*, MD, Lead Investigator Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio (USA) Douglas K. Pleskow* MD, Lead Investigator Beth Israel Deaconess Med. Center/Harvard Medical School Boston, Massachusetts (USA) Kenneth Binmoeller*, MD California Pacific Medical Center San Francisco, California (USA) Phone: Prof. Guido Costamagna Università Cattolica del Sacro Cuore Rome, ITALY Prof. Jacques Devière Universite Libre de Bruxelles/ Hopital Erasme Brussels, BELGIUM Oleh Haluszka*, MD Fox Chase Cancer Center Philadelphia, Pennsylvania (USA) Robert Hawes*, MD Medical University of South Carolina Charleston, South Carolina (USA) Prof. Søren Meisner* H. S. Bispebjerg Hospital (S.M.) Kobenhavn, DENMARK Prof. Horst Neuhaus Evangelisches Krankenhaus Dusseldorf Dusseldorf, GERMANY Bret T. Petersen*, MD Mayo Clinic Rochester, MINNESOTA (USA) Prof. Thierry Ponchon Hopital Edouard Herriot Lyon, FRANCE Stuart Sherman, MD Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana (USA) Adam Slivka*, MD, PhD Pittsburgh Medical Center Health System Pittsburgh, Pennsylvania (USA) Peter D. Stevens*, MD** Columbia-Presbyterian Medical Center New York, New York (USA) *Consulenti retribuiti da Boston Scientific **Deceduto

3 Risultati complessivi e conclusioni dello studio RIsultATI PRINCIPALI Con il coinvolgimento di 15 centri negli Stati Uniti e in Europa e l arruolamento di quasi 300 pazienti, questo studio prospettico è la più ampia ricerca sulla colangioscopia perorale che sia stata mai riportata. Inoltre, nei pazienti sottoposti a biopsia che non presentavano evidenza tissutale di neoplasia, il follow-up è stato programmato a 6 e 12 mesi, a meno che nel frattempo non fosse stata stabilita una diagnosi definitiva. Risultati complessivi dello studio 89% 64% Tasso di successo procedurale complessivo Procedure di SOC diagnostiche che hanno portato modifiche nel trattamento del paziente Risultati delle SOC diagnostiche 88% 75% 66% Biopsie adeguate per l istologia Casi per il quali l utilità della SOC per la biopsia è stata valutata come buona o eccellente Sensibilità per neoplasie intrinseche dei dotti biliari Risultati delle SOC per il trattamento dei calcoli 92% Successo procedurale per il trattamento dei calcoli 71% Pazienti i cui calcoli sono stati rimossi completamente con un solo intervento Conclusioni Il sistema di colangioscopia condotta da un singolo operatore (SOC) SpyGlass può essere utilizzato in modo sicuro e con un elevato tasso di successo per la valutazione di patologie dei dotti biliari e per il trattamento di calcoli biliari. Nel presente studio questa tecnologia ha dimostrato di essere adatta per l uso da parte di un gruppo più ampio di endoscopisti esperti e centri di riferimento negli Stati Uniti e in Europa. Abbreviazioni - EHL: litotripsia elettroidraulica; IQR: gamma interquartile; SOC: colangioscopia condotta da un singolo operatore

4 Storia della colangioscopia Sviluppo del sistema SpyGlass Storia della colangioscopia Oltre 300 articoli pubblicati ad oggi documentano ampiamente che la visualizzazione diretta dei dotti biliari tramite colangioscopia perorale può essere un valido strumento per la diagnosi di anomalie biliari, per ottenere campioni per biopsia e per il trattamento dei calcoli. 1 Sebbene il primo utilizzo della colangioscopia perorale risalga agli anni 70, il suo uso è stato significativamente ostacolato dalle limitazioni tecniche delle colangioscopie tradizionali: strumenti la cui fragilità comportava elevati costi di riparazione, con una manovrabilità limitata, scarse capacità di irrigazione e la necessità di due operatori. Sistema di visualizzazione diretta SpyGlass Il sistema SpyGlass è stato sviluppato per superare i limiti della colangioscopia tradizionale e permettere terapie a guida ottica per il trattamento di stenosi e calcoli. Si tratta del primo sistema di colangioscopia effettuata da singolo operatore (single-operator cholangioscopy, SOC) monouso, con due canali di irrigazione dedicati, un canale ottico e un canale terapeutico del diametro di 1,2 mm. Il tutto è posto all interno di un catetere di accesso ed erogazione SpyScope da 10 Fr (3,3 mm), che permette la flessione della punta in 4 direzioni per agevolare la manovrabilità e la direzionabilità nei dotti di piccole dimensioni. I canali di irrigazione del sistema SOC consentono una portata di fluido da quattro a cinque volte superiore rispetto a quella che può essere ottenuta attraverso il canale operativo dei sistemi convenzionali. 1 Nelle simulazioni al banco con le pinze per biopsia SpyBite caricate, il sistema SOC ha presentato un tasso di successo nell ottenere l accesso ai siti d interesse doppio rispetto a quello di un coledocoscopio convenzionale con flessione limitata a 2 direzioni. 1 Il sistema SpyGlass oggi Sin dalla sua immissione sul mercato nel luglio del 2007, il sistema SOC SpyGlass è stato utilizzato in oltre procedure su pazienti ed è stato installato in oltre 700 strutture mediche in tutto il mondo. I dati clinici sono stati pubblicati in più di 100 abstract e articoli in riviste mediche.* Ampliamento delle applicazioni terapeutiche Sebbene il presente registro clinico sia incentrato sull acquisizione di tessuto e sul trattamento di calcoli di grandi dimensioni nei dotti biliari, esistono oggi numerose altre applicazioni documentate del sistema SpyGlass nell intero apparato bilio-pancreatico che continuano a riaffermare la sua utilità e versatilità. sistema SpyGlass - Immagini intraduttali Biopsia di IPMN con pinze SpyBite Trattamento di calcoli con laser all olmio Varice biliare Leiomioma biliare *Al gennaio 2012

5 Panoramica dello studio Obiettivi dello studio Uno studio di fattibilità presso due centri specialistici aveva precedentemente riportato che questo sistema è in grado di fornire campioni adeguati per la diagnosi istologica e agevolare con successo il trattamento di calcoli. 1 L obiettivo di questo studio (il più ampio che sia mai stato condotto sulla colangioscopia perorale) consiste nel confermare l utilità di questo sistema in un uso clinico più vasto. Disegno/Ambiente/Pazienti/Limitazioni Si tratta di uno studio clinico di coorte prospettico condotto in 15 centri endoscopici di riferimento negli Stati Uniti e in Europa, con 297 pazienti che necessitavano di valutazione di una patologia dei dotti biliari o di trattamento di calcoli biliari. Si tratta di uno studio osservazionale, senza gruppo di controllo. Misurazioni degli esiti/endpoint Il successo procedurale era stato definito come la capacità di: (1) visualizzare le lesioni d interesse e, se indicato, prelevare campioni per biopsia adeguati per la valutazione istologica; oppure (2) visualizzare calcoli biliari e iniziare la frammentazione e la rimozione. Sintesi dei criteri di valutazione Tutti i pazienti sono stati valutati prima della procedura di SOC e 48 ore, 72 ore e 1 mese dopo la procedura. All arruolamento venivano registrate l anamnesi, le caratteristiche demografiche e l indicazione per la ERCP. Dopo il completamento della ERCP venivano assegnati una diagnosi e un piano di trattamento del paziente in base ai rilevamenti colangiografici e alle impressioni (benigno, maligno o indeterminato) e veniva presa nota dell indicazione per la procedura di SOC immediatamente successiva. Sulla base dei rilevamenti tramite la colangioscopia e delle impressioni basate sulla SOC (benigno o maligno), veniva effettuato l aggiornamento della diagnosi e del piano di trattamento. Al momento della valutazione dei risultati istopatologici, la diagnosi e il piano di trattamento venivano nuovamente aggiornati. Nei pazienti sottoposti a biopsia che non presentavano evidenza tissutale di neoplasia, il follow-up era programmato a 6 e 12 mesi, a meno che nel frattempo non fosse stata stabilita una diagnosi definitiva. DATI DEI PAZIENTI ALLA BASELINE Parametro n 297 Età media in anni (DS) 62,9 (16,2) Indice di massa corporea, kg. m - 2, media (DS) 26,6 (5,8) Sesso, n. (%) Maschi 145 (48,8) Femmine 152 (51,2) Ammissione, n. (%) Ricoverati 107 (36,0) Ambulatoriali 190 (64,0) Procedure ERCP precedenti, n. (%) 0 41 (13,8) 1 90 (30,3) 2 77 (25,9) 3 89 (30,0) Anamnesi di pancreatite post-ercp, n. (%) 23 (7,7) Condizioni epatobiliari e pancreatiche preesistenti,* n. (%) Colangite (< 4 settimane prima) 48 (16,2) Cirrosi 19 (6,4) Pancreatite cronica** 7 (2,4) Pancreatite acuta (< 4 settimane prima) 4 (1,3) Disfunzione dello sfintere di Oddi 2 (0,7) DS: deviazione standard. *In 3 pazienti erano presenti sia colangite che cirrosi e in uno di tali pazienti era inoltre presente pancreatite cronica. In nessun altro caso sono state riportate più di 2 patologie epatobiliari o pancreatiche preesistenti. Nessun paziente presentava coagulopatie alla baseline. ** Sulla base dell evidenza obiettiva.

6 SOC: casi diagnostici Panoramica dei risultati SISTEMA SPYGLASS - IMMAGINI INTRADUTTALI Parete duttale normale con biforcazione Decorso dei casi diagnostici (297 casi in totale) 226 pazienti sono stati sottoposti a colangioscopia condotta da singolo operatore (SOC) a scopo diagnostico 140 con biopsia (tasso di successo 87%) 86 senza biopsia (tasso di successo 93%) Panoramica dei risultati L 88% delle biopsie eseguite tramite SOC ha consentito di ottenere un tessuto adeguato per la valutazione istologica Il 75% dei ricercatori ha valutato l utilità della biopsia eseguita tramite SOC come buona o eccellente Il 64% delle procedure di SOC diagnostiche ha determinato la modifica del trattamento clinico di tali pazienti (incluse le modifiche al trattamento di stenosi nel 69% dei pazienti e la decisione di eseguire un intervento chirurgico nel 25%) Le biopsie effettuate con le pinze SpyBite confermano... Siti d interesse Biopsia Area dell ileo: 50 (35,7%) Dotto epatico comune (CHD): 40 (28,2%) Dotto biliare comune (CBD): 49 (35,3%) N = 140 pazienti sottoposti a biopsia* *139 pazienti con dati disponibili Infiammazione benigna Numero di prelievi per biopsia Numero mediano di prelievi per biopsia tentati (IQR, gamma interquartile) 4 (3-5) Numero mediano di tentativi di biopsia riusciti (IQR, gamma interquartile) 3 (3-4) Tumore di Klatskin maligno Colangiocarcinoma - Dotto epatico sinistro Dati di sensibilità per neoplasie intrinseche* 56% sensibilità per valutazione durante ERCP 84% sensibilità per valutazione durante SOC 66% sensibilità per istologia da biopsia eseguita tramite SOC Conclusioni La valutazione delle patologie dei dotti biliari può essere eseguita in sicurezza e con un elevato tasso di successo utilizzando il sistema SOC SpyGlass in procedure diagnostiche. Nel presente studio questa tecnologia ha dimostrato di essere adatta per l uso da parte di un gruppo più ampio di endoscopisti esperti e centri di riferimento negli Stati Uniti e in Europa. *Lo studio ha valutato anche dati di neoplasie maligne estrinseche che presentavano tassi di sensibilità molto più bassi. Una limitazione inerente la biopsia eseguita tramite colangioscopia con pinze per biopsia miniaturizzate consiste nell incapacità di raggiungere il tessuto tumorale associato a tumori estrinseci. Eventi avversi 2 Il 7,5% (17 pazienti) dei pazienti ha sperimentato un evento avverso grave correlato alla ERCP o SOC entro 30 giorni Sedici eventi si sono risolti senza conseguenze. L evento rimanente, un episodio di colangite correlata a ERCP, è stato trattato farmacologicamente e tramite stenting.

7 Casi di trattamento di calcoli con il sistema SOC Panoramica dei risultati Decorso dei casi di trattamento di calcoli (297 casi in totale) 66 casi sottoposti a litotripsia elettroidraulica (EHL) o trattamento di calcoli al laser La maggioranza dei pazienti sottoposti a trattamento dei calcoli eseguito tramite SOC erano stati sottoposti a ERCP con rimozione convenzionale del calcolo incompleta o non riuscita (vedere la tabella dei dati alla baseline) Panoramica dei risultati Tasso di successo del 92% (61/66 pazienti) per il trattamento di calcoli tramite EHL o litotripsia al laser* L 85% dei casi sono stati valutati Buoni o Eccellenti per quanto riguarda la qualità della visualizzazione dei calcoli da parte degli sperimentatori Il 71% dei pazienti ha ottenuto la rimozione completa dei calcoli con un solo intervento Per l 11% dei pazienti uno o più calcoli sono stati identificati solo tramite SOC e non tramite ERCP** SISTEMA SPYGLASS - IMMAGINI INTRADUTTALI Calcoli biliari Frammentazione di calcolo di grandi dimensioni con laser all olmio Siti d interesse Trattamento dei calcoli Area intraepatica: 6 (9.1%) Dotto epatico comune (CHD): 15 (22.7%) Confluenza del dotto cistico: 7 (10.6%) CBD: 38 (57.6%) N = 66 pazienti sottoposti a trattamento di calcoli Calcoli ostruenti il dotto biliare Dimensioni dei calcoli I calcoli variavano da 5 mm a un massimo di 60 mm, con dimensioni mediane di 19 mm Il 65% dei pazienti presentava ritenzione del calcolo Conclusioni Il trattamento dei calcoli biliari può essere eseguito in sicurezza e con un elevato tasso di successo utilizzando il sistema SOC SpyGlass. Nel presente studio questa tecnologia ha dimostrato di essere adatta per l uso da parte di un gruppo più ampio di endoscopisti esperti e centri di riferimento negli Stati Uniti e in Europa. Sindrome di Mirizzi *Il successo procedurale per il trattamento di calcoli eseguito tramite SOC era definito come visualizzazione dei calcoli biliari, avvio della frammentazione dei calcoli e rimozione ** La capacità di rilevare calcoli che non erano stati rilevati tramite ERCP è analoga ai risultati di 3 studi precedenti sulla colangioscopia perorale e può essere imputata ampiamente alla qualità della visualizzazione dei calcoli con il sistema SOC 1. La qualità della visualizzazione dei calcoli ha inoltre contribuito al trattamento mirato e preciso dei calcoli, per esempio permettendo il posizionamento accurato delle sonde EHL o laser sulla superficie di calcoli complessi. Eventi avversi 2 Il 6.1% (4 pazienti) dei pazienti ha subito un totale di 5 eventi avversi gravi correlati alla ERCP o SOC entro i primi 5 giorni dopo il trattamento La perforazione duodenale è stata trattata chirurgicamente, mentre gli altri 4 eventi si sono risolti senza intervento. Frammentazione di calcolo di grandi dimensioni con litotripsia elettroidraulica

8 Bibliografia scelta dei dati pubblicati o presentati Articoli sul trattamento di calcoli Sepe P, Berzin TM, Sanaka S, Patel N, Sawhney M, Chuttani R, Pleskow D; Single-operator cholangioscopy for the extraction of cystic duct stones (with video). Gastrointest Endosc. 2012; 75(1): Sepehrmanesh, D; Impacted dormia basket effective non-surgical treatment with SpyGlass assisted electrohydraulic lithotripsy. Abstract. Presented at UEGW Articoli sulla diagnostica Draganov PV, Chauhan S, Wagh M, Gupte A, Lin T, Hou W, Forsmark C; Diagnostic accuracy of conventional and cholangioscopy-guided sampling of indeterminate biliary lesions at the time of ERCP: a prospective, long-term follow-up study. Gastrointest Endosc. 2012; 75(2): Ramchandani M, Reddy DN, Gupta R, Lakhtakia S, Tandan M, Darisetty S, Sekaran A, Rao GV; Role of singleoperator peroral cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary lesions: A single-center, prospective study. Gastrointest Endosc. 2011; 74 (3): Robbins D; Biliary leiomyoma diagnosed by SpyGlass cholangioscopy (with video): Commentary. Gastrointestinal Endoscopy. 2011; 74 (2): Iqbal S, Stevens PD; Cholangiopancreatoscopy for targeted biopsies of the bile and pancreatic ducts. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 2009; 19(4): Parsi MA, Guardino J, Vargo JJ; Peroral cholangioscopy-guided stricture therapy in living donor liver transplantation. Liver Transplantation. 2009; 15(2): Johnson G, Hatfield A, Webster G, Groves C, Rodriguez-Justo M; A diagnosis of an intraluminal carcinoid tumor of the bile duct by using cholangioscopy. Gastrointestinal Endosc. 2010; 71(3): Altri articoli correlati Navaneethan U, Venkatesh P, Al Mohaher M, Gelrud A; Successful diagnosis and management of biliary cast syndrome in a liver transplant patient using single operator cholangioscopy. Case Report. Journal of the Pancreas. 2011; 12(5): Barkay O, Bucksot L, Sherman S; Endoscopic transpapillary gallbladder drainage with the SpyGlass cholangiopancreatoscopy system. Gastrointestinal Endoscopy. 2009; 70(5): Dwyer LK, Polavarapu N, Hood S, Sheard J, Sturgess R; Per oral cholangioscopy systematic evaluation in clinical practice. Digestive Diseases, Pathology, University Hospital Aintree, Liverpool, United Kingdom. Per ulteriori informazioni su SpyGlass fare riferimento a: oppure utilizzare uno smartphone per leggere questo codice. 1 Chen Y et al, Single-operator cholangioscopy in patients requiring evaluation of bile duct disease or therapy of biliary stones (with videos). Gastrointest Endosc 2011;74: Gli effetti indesiderati gravi venivano definiti come effetti che causavano la morte, erano potenzialmente letali o causavano una malattia o una lesione permanente oppure richiedevano un intervento per evitare tale malattia o lesione oppure richiedevano il ricovero ospedaliero o il prolungamento della degenza. ATTENZIONE: la legge federale degli Stati Uniti autorizza la vendita di questo prodotto esclusivamente su prescrizione medica. Le indicazioni, le controindicazioni, le avvertenze e le istruzioni per l uso del presente dispositivo si trovano sull etichetta del prodotto fornita con ciascun dispositivo. SpyGlass, SpyScope e SpyBite sono marchi registrati o non registrati della Boston Scientific Corporation o delle sue affiliate. Tutti gli altri marchi appartengono ai rispettivi proprietari. ENDO AB Marzo Stampato nei Paesi Bassi con DeBudelse/creativeservices. RCS Nanterre B Boston Scientific Corporation o sue affiliate. Tutti i diritti riservati. DINEND2306IA