Cosa sono le osteomieliti? osteomielite ematogena: acuto, cronico cronica ab initio osteomielite da infezione diretta frattura esposta contiguità

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1 Cosa sono le osteomieliti? Le osteomieliti sono dei processi flogistici a carico del tessuto osseo sostenute da piogeni. Una prima classificazione prevede: osteomielite ematogena: che si trasmette nel momento in cui il germe penetra nell'organismo, raggiunge il torrente ematico e poi attraverso il sangue si localizza a livello osseo. Può avere un decorso: acuto, cronico oppure essere cronica ab initio (cioè non essere preceduta in questo caso da una fase acuta [ non riesco a capire il resto della frase ] osteomielite da infezione diretta: l'infezione diretta sottende quella che si viene a realizzare quando ad esempio vi è una frattura esposta, per cui la cute,che rappresenta l'organo di protezione nei confronti di germi che provengono dall'esterno, viene meno e il germe può penetrare direttamente, all'interno del focolaio, nell'osso laddove c'è stata la frattura; o per contiguità per cui l'infezione in questo caso si propaga da un residuo vicino alla sede dell'osso. Quindi è l'esempio di una protesi che si infetta dalla protesi raggiunge l'osso. osteomielite croniche ab initio osteomielite sclerosante Per quanto riguarda l'osteomielite ematogena essa è dovuta per la stragrande maggioranza dei casi dallo stafiloccoco aureus che è un saprofita della cute e che in determinate condizioni può divenire patogeno e andare a determinare una flogosi. Questo germe penetra nell'organismo attraverso la mucosa rinofaringea e poi una volta nel torrente ematico, si va a localizzare a livello osseo specie in determinati segmenti quali le metafisi delle ossa lunghe, dove appunto vi è un'intensa vascolarizzazione. Fra l'altro in queste zone la velocità del flusso sanguigno è molto più lenta e tale condizione consente al batterio di raggiungere una carica importante e quindi di localizzarsi in determinate (posizioni?!? non si capisce). Dalla metafisi la flogosi si propaga successivamente verso la diafisi e non verso l'epifisi, perché vi ho detto che per l'appunto nel neonato vedremo che c'è una differenza fondamentale e che in questo caso non si propaga verso l'epifisi perché la cartilagine di coniugazione funge da barriera al diffondersi dell'infezione. L'osteomielite si ha più frequentemente nei soggetti di sesso maschile e sopratutto nell'età infantile e adolescenziale. Qualche cenno anatomopatologico. Nella prima fase il tessuto è sede di intensa iperemia a livello della metafisi, quindi si ha ovviamente una formazione di essudato che pian piano che si accumula nel contesto del tessuto osseo può spingersi sempre più superficialmente e andare a scollare il periostio. Quando poi l'infezione procede e non si interviene tempestivamente oppure se si tratta di una carica batteria molto intensa o particolarmente patogena, allora l'essudato può superare il periostio e raggiungere i tessuti molli e formare delle fistole. Commenta rapidamente una serie di immagini in cui vi è un midollo osseo in necrosi senza aggiungere dettagli. Allora come si manifesta l'osteomielite? Sicuramente la presenza del patogeno va ad avviare dei meccanismi di compenso dell'organismo e quindi avremmo febbre alta con andamento remittente dolore inteso dove c'è la flogosi la cute è calda perché è tumefatta ingrossamento dei linfonodi regionali I parametri di laboratorio più importanti (ovvero la VES, PCR, le proteine della fase acuta) saranno elevati e avremmo una leucocitosi neutrofila, espressione dell'infezione. 1

2 Anche se questi valori sono importanti ed evidenti solo nella fase acuta ma poi tendono a ridursi e non sono così tanto eclatanti, sopratutto nelle forme croniche. Spesso sono valori che oscillano. Nelle fasi iniziali dell'infezione le immagini radiografiche non ci consentono di fare diagnosi, nelle fasi successive (dopo la seconda settimana) possiamo andare a refertare un'alternanza di zone chiare e scure (rarefazione e maggiore radiopacità) legate alla presenza di questi focolai di osteolisi nel contesto dell'osso. Mentre invece in fase avanzata abbiamo dei veri addensamenti periostali perché dopo la necrosi, come abbiamo visto nelle osteocondrosi, l'osso va a tentare di riparare le zone sede di flogosi per cui avremo degli addensamenti che cercano di circoscrivere l'infezione e l'osteolisi. Il decorso dell'infezione è strettamente correlato alla tempestività dell'intervento e all'efficacia del trattamento, che può essere medico o chirurgico. Ovviamente si interviene prima col trattamento medico, che consiste nella somministrazione di antibiotici. Si inizia subito con un antibiotico ad ampio spettro e poi una volta analizzati i risultati del tampone, che può essere eseguito ad esempio attraverso un'artrocentesi (se l'infezione interessa la circolazione (???)) oppure nel materiale che fuoriesce da una fistola, si va a utilizzare un antibiotico mirato su quello che è il germe che viene localizzato dal tampone. Una terapia antibiotica deve essere mantenuta fino alla normalizzazione della VES e poi sarà differente fra paziente e paziente in relazione alla risposta e al germe stesso che può dare anche resistenza e allora diventa tutto più difficile specie se l'infezione diventa cronica. In questo caso, cioè nel caso in cui la terapia medica non sia in grado di eradicare l'infezione, si pone l'indicazione per l'intervento chirurgico che consiste in una pulizia chirurgica del focolaio, si va a drenare la raccolta purulenta e in genere si va poi ad affidare al lavaggio transcorrente, in cui c'è un tubicino che continua ad erogare nel sito dell'infezione una soluzione fisiologica ed antibiotico in modo continuo che tende a depurare la zona. Questo per quanto riguarda l'adulto. Nel neonato Anche in questo caso l'agente patogeno è lo stafilocco aureus che penetra attraverso il cordone ombelicale. Il neonato è soggetto a questo tipo di complicanze anche perché ha un sistema immunitario in cui le difese sono più basse rispetto a quello di un adulto perché è ancora in fase di sviluppo. C'è una differenza rispetto all'adulto, perché l'infezione in questo caso dopo essersi localizzata a livello metafisario tende a propagarsi a livello epifisario. Infatti in questa fase la cartilagine di coniugazione non è in grado di offrire un filtro, una barriere al propagarsi dell'infezione. Quindi di conseguenza viene da se che potrebbe interessare anche l'articolazione con complicanze molto più gravi, che possono compromettere il normale sviluppo dell'articolazione con esiti di deformità o forme (non si capisce min.12.12) quali lussazione patologica perché ovviamente interessando l'articolazione andrà ad interessare anche quelli che sono i mezzi di (non si capisce min 12.19) dell'articolazione, i tessuti molli e quindi la cui funzione verrà compromessa e quindi di conseguenza verrà compromessa anche la stabilità dell'articolazione che può andare in contro a lussazione. Come vi dicevo i fattori di rischio per questo tipo di patologia sono : l'immaturità delle difese immunitarie le procedure a cui sono sottoposti i bimbi che stanno in terapia intensiva (cateteri venosi, interventi e prelievi) che li espongo alla penetrazione di germi dall'esterno. La vascolarizzazione fra metafisi ed epifisi ancora nel neonato è presente Anche in questo caso il clinico sarà caratterizzato da febbre anche se nel neonato il quadro può essere atipico perché la febbre può non essere presente e sarà inevitabile in relazione al dolore, il 2

3 neonato che piangerà sempre, si lamenterà sempre e la zona sarà edematosa e calda. Anche in questo caso, come nell'adulto, l'rx nelle primissime fasi sarà negativo e poi successivamente andremo a mettere in maniera la presenza di edema oltre,che nel caso in cui viene interessata l'articolazione, nel contesto dell'articolazione vediamo un aumento della distanza fra i due capi articolari legato alla presenza del liquido: quindi maggiore distanza fra i due capi. A livello dei tessuti molli vediamo il muscolo è ispessito di dimensioni (??? min ) a livello osseo. Mentre i primi segni radiologici che appunto mettono in evidenza l'interessamento dell'osso ci sono dopo la prima settimana e fondamentalmente sono quelli che abbiamo messo prima in evidenza; questo aspetto a chiazze con alternanza fra zone radiopache e zone radiotrasparenti per la presenza di osteolisi e poi a questo lascerà spazio quelle aree di intensa iperostosi,espressione del tentativo dell'osso di circoscrivere l'infezione e di riparare. Nella fase neonatale espressione del fatto che il sistema immunitario non è in grado di limitare l'infezione ovviamente il decorso è molto rapido e progressivo per cui in assenza di trattamento inevitabilmente si sviluppa la fistola, come vedete c'è la fuoriuscita di questo materiale purulento verso l'esterno. Questi sono gli esiti di osteomieliti croniche che non sono state trattate e viene messo in evidenza in aspetto caratteristico nell'immagine di destra in cui si osservano serie di osteolisi e iperostosi che vanno a delimitare il processo flogistico, ispessimento del periostio e ( min 16.14). Queste sono immagini chirurgiche di una nicchia sede di flogosi, ci sono dei pori che sono sia legati al processo flogistico ed essudativo che ha corroso l'osso. In quest'altra si vede questo tubo che continua a iniettare dentro l'osso questa soluzione antibiotica di lavaggio nell'area dell'infezione. Per quanto riguarda invece le osteomieliti da infezione diretta o per contiguità Sono quelle che si sviluppano o in seguito ad incidenti stradali o lavorativi, per cui si creano delle ferite esposte tali da far penetrare il germe e si tratta di infezioni che tendono a rimanere localizzate nel sito dove tendono a penetrare e poi tra l'altro vanno a cronicizzare e in questo caso avremo dei sintomi sistemici con una febbre e (min 17.32) molto scarsi mentre invece saranno evidenti i sintomi locali. Questo perché l'infezione non avendo la fase in cui il germe passa attraverso il torrente sanguigno, ovviamente tutta la sintomatologia si andrà a localizzare a livello della sede dove è presente il germe. Il quadro anatomopatologico può presentarsi attraverso due varianti: Callo periostotico pustoloso nel quale appunto il processo flogistico è avvolto da un manicotto di callo nel contesto del quale sono presenti diverse cavità ripiene di pus dalle quali possono partire dei tragitti fistolosi che arrivano nella cute Pseudoartrosi pustolosa: giusto per richiamare il concetto del professore, la pseudoartrosi è una delle complicanze delle fratture. Per cui la frattura non guarisce e non è in grado di andare in contro a consolidazione nonostante il tempo sia passato per cui rimane l'attività a maturare fra i frammenti, i monconi, della frattura. C'è la persistenza della rima della frattura( io capisco veramente poco spero di non essermi sbagliato, min 19.00) In questo caso siccome si tratta di un'infezione diretta la frattura c'era già da prima però non consolida. Però ovviamente nel caso in cui la flogosi e quindi l'essudato va nel periostio può determinare la frattura del segmento che non è in grado di guarire e persiste. Per quanto riguarda le forme croniche sono croniche ab initio e quindi non sono procedute da una fase acuta e sono meno frequenti rispetto alle forme acute. Distinguiamo due forme: 3

4 ascesso centrale di Brodie osteomielite sclerosante- eburneizzante di Garrè (fonte internet) L'ascesso di Brodie si localizza a livello metafisario e sopratutto nelle ossa lunghe degli arti inferiori. Da un punto di vista anatomopatologico anche in questo caso riscontriamo queste cavità contenenti pus e aree di flogosi e queste cavità sono circondate da aloni di iperostosi. Fra l'altro l'ascesso di Brodie presenta un aspetto caratteristico detto "a coda di girino" perché la parte distale sembra confluire e assumere la forma tipica della coda di un girino e quindi a ridursi di dimensione pian piano che si procede distalmente e che consente di distinguere l'ascesso di Brodie da una forma tumorale. Quindi entra in diagnosi differenziale con le patologie neoplastiche. Attraverso la RM possiamo andare ad osservare e a distinguere fra massa solida e massa contenente il pus. Qui sono citate due patologie che possono entrare in diagnosi differenziale: Sarcoma Osteogenico Granuloma Eosinofilo Il Granuloma eosinofilo è una patologia neoplastica benigna; una sindrome tumorale che più tardi il professore vi spiegherà. Sindrome tumorale perché diciamo può andare a mimare quelle che sono le caratteristiche delle neoplasie e che può creare problemi nella diagnosi. Terapia In questo caso l'intervento nelle forme croniche non è medico, perché essendo delle forme resistenti non siamo in grado di realizzare la guarigione soltanto con un antibiotico quindi ovviamente si deve drenare l'ascesso, si porta il paziente in sala operatoria: si apre, si drena quella che è la raccolta purulenta, quindi si pulisce la sede di infezione e poi si prosegue con una terapia antibiotica. Osteomielite sclerosante-eburneizzante di Garrè L'osteomielite sclerosante-eburneizzante è una forma ancora più rara rispetto l'ascesso di Brodie e interessa soggetti in età adulta. Questa forma a differenza delle altre si localizza prevalentemente nella diafisi, sopratutto interessando il piatto della tibia. Dal punto di vista clinico si manifesta col dolore, che è il sintomo principale, però sicuramente sono presenti gli altri sintomi locali di infezioni (arrossamento, cute calda, ecc...) che però hanno un andamento alternato per cui si hanno fasi di maggiore evidenza e fasi in cui l'infezione sembra silente o meno evidente. L'aspetto anatomopatologico fondamentalmente è lo stesso e la terapia pure (consiste nel drenaggio e nella pulizia chirurgica). Le complicanze delle forme croniche non tratte sono le fistole, quindi la comunicazione con l'ambiente esterno. Quando viene interessato il femore quindi una volta che viene lesa la cartilagine di coniugazione che fungeva da barriera ovviamente viene la funzione di protezione per cui si ha una perdita di funzione dell'epifisi e il processo flogistico può anche raggiungere l'articolazione. Possiamo avere anche deformità con uno sbilanciamento della lunghezza dei piatti. La specializzanda conclude la parte relativa alle osteomieliti in attesa del prof, che quando arriva chiede ad uno studente di riepilogare l'argomento della lezione precedente (TBC ossea). 4

5 Mentre l ascesso della tubercolosi è costituito da un parete produttiva, ossia è un psudoparete, una pseudomembrana, è un processo attivo che si accresce, mentre nell ascesso da agenti piogeni la parete è una parete inattiva e non è produttiva, anche se troverete senz altro l infiammazione. Quindi è fondamentale uno svuotamento di questi ascessi, la pulitura della fistola tubercolare. TUMORI OSSEI Ora affrontiamo alcuni concetti dei tumori ossei. Innanzitutto bisogna distinguere i tumori dell osso e tumori nell osso! I tumori primitivi dell osso sono tumori esclusivamente ossei, quindi sono i tumori della serie osteogenica e della serie condrogenica, perché cartilagine e osso in condizioni normali si trovano esclusivamente nel sistema scheletrico. I tumori nell osso sono i tumori che si sviluppano nell osso ma che prendono origine da quei tessuti che sono presenti nell osso ma che sono presenti anche in altri distretti, in altri apparati. Per esempio tessuto connettivo ( i fibromi), per esempio il tessuto nervoso, per esempio i tumori vascolari, i tumori adiposi. Un altra cosa da attenzionare è che le neoplasie possono essere primitive ( tumori dell osso e tumori nell osso) o secondarie, cioè le metastasi, ossia ad esempio i carcinomi che da altri apparati vanno a metastatizzare all osso, e queste sono le lesioni ossee neoplastiche secondarie. Poi vi sono le cosiddette lesioni simil tumorali, che sono delle peculiarità. Sono delle lesioni patologiche che non sono assolutamente neoplastiche. Diciamo che i tumori primitivi non sono frequenti, sono tumori rari (0.2 % di tutti i tumori maligni, 6% dei tumori maligni in età pediatrica). Poi naturalmente i tumori possono essere benigni e maligni. I tumori ossei benigni sono quelli che normalmente sono circoscritti da un alone di reazione da parte dell osso ospite, che non danno mai metastasi. I tumori maligni invece sono tumori che metastatizzano, che sono tumori sistemici che possono essere primitivi sia dell osso come nell osso e che essendo sistemici hanno la capacità di metastatizzare in altri organi o apparati per via linfatica o ematica. Qui ripeti il concetto con cui ho iniziato, tumori dell osso e tumori nell osso; i tumori dell osso derivano dalla proliferazione di cellule che rientrano nella costituzione dell osso e della cartilagine e che in quanti tali sono presenti esclusivamente nel contesto del tessuto scheletrico, i tumori nell osso derivano invece dalla proliferazione di cellule mesenchimali presenti nell osso ma anche in altri distretti corporei. Quindi tumori ossei della serie osteogenica e della serie condrogenica nei tumori dell osso, i tumori nell osso ad istogenesi fibrosa ed istiocitaria, tumori del tessuto mesenchimale midollare, tumori del tessuto vascolare. La diagnosi è data dai dati forniti dalla clinica, dati anamnestici, quadro clinico. E fondamentale sapere se il tumore si è accresciuto velocemente oppure no. Perché i tumori maligni si accrescono velocemente, i tumori benigni invece si accrescono lentamente. Le indagini strumentali, la diagnostica per immagini, ci dicono se sono margini netti o margini sfumati. Il quadro macroscopico che si vede all intervento, bisogna vedere se vi è un colorito biancastro, un colorita giallastro, un colorito bruno, hanno significato per il chirurgo, orientano verso la diagnosi assieme ai dati forniti dalla clinica e ai dati forniti dalla radiologia, dall anatomia patologica, dalla microbiologia, dagli esami di laboratorio. E poi ci sono i dati forniti dall esame istologico; è chiaro che l esame istologico ci dice subito se siamo davanti ad un tessuto fibroso, a un tessuto osseo, a un tessuto cartilagineo, a un tessuto vascolare e ci dice anche qual è la caratteristica di queste cellule, se sono cellule maligne o cellule benigne. Quindi, tranne in casi eccezionali, e vi dico subito quali 5

6 sono questi casi eccezionali, l osteocondroma (o esostosi multipla) e il fibroma dell osso, sono questi i due unici casi in cui il semplice quadro radiografico ci permette di fare la diagnosi di certezza. Anche se non bisogna mai presumere, perché esistono delle esostosi particolari che vanno incontro a trasformazione maligna. Quindi l esame bioptico è un esame principe, i dati che fornisce la istopatologia sono fondamentali e consentono nel 99% una diagnosi di certezza; ma quando non si è certi bisogna sempre fare la biopsia, perché la biopsia è l ultimo atto diagnostico e in alcuni casi puo anche essere il definitivo atto terapeutico. Tumori delle serie osteogenica, quali sono i tumori della serie osteogenica? Osteoma, osteoma osteoide, osteoblastoma, sarcoma osteogenico. I tumori delle serie condrogenica: sono benigni il condroma, l osteocondroma, il fibroma condromixoide, Sono maligni il condrosarcoma (ce ne sono diverse varietà), i tumori a istogenesi fibrosa e istiocitaria entriamo nell ambito dei tumori nell osso, fibroma desmoide, istiocitoma fibroso benigno, tumore gigantocellulare, l istiocitoma fibroso maligno ( o fibrosarcoma). I tumori del tessuto mesenchimale midollare sono fondamentali, il saracoma di Ewing è un tumore dell età pediatrica, il reticolosarcoma, il linfosarcoma, il mieloma, sono tumori midollari importanti. Per il mieloma vi dico subito che è il tumore primitivo più frequente a livello osseo, però è un tumore nell osso, mentre il tumore maligno più frequente a livello osseo dell osso è il sarcoma osteogenico. Poi abbiamo i tumori del tessuto vascolare: benigni sono l emangioma e il linfangioma, maligni l angiosarcoma e l emangiopericitoma, e nell ambito dell emangiopericitoma esistono i tumori benigni a malignità intermedia e francamente maligni. Poi altri tumori primitivi ossei benigni sono il lipoma e il neurofibroma, maligni il liposarcoma, il mesenchimoma maligno, il cordoma ( a malignità locale, cioè è estremamente raro che diano metastasi, però a livello locale siccome sono ampiamente distruttivi sono considerati tumori maligni ad aggressività locale). Le condizioni ossee pseudotumorali sono invece le lesioni cistiche, come la cisti ossea semplice, la cisti aneurismatica, la cisti mucosa dell osso, il granuloma eosinofilo, la displasia fibrosa e a livello della membrana sinoviale la sinovite midollare pigmentosa che è un iperplasia e l acondromatosi sinoviale che è una metaplasia. 6