Dr.ssa Lucia Palmerini U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino Primario dr. Aureliano Fraticelli LA LA MENOPAUSA MENOPAUSA

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1 Dr.ssa a Palmerini U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino Primario dr. Aureliano Fraticelli

2 VITA MEDIA (Rapporto ISTAT) Uomini aa aa Donne 43 aa 56 aa Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

3 VITA MEDIA (Rapporto ISTAT) Uomini Donne aa 82.8 aa Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

4 MEN (mese) + PAUSIS (fine) Età mia di insorgenza 50.7 anni E da considerarsi (AOGOI): PREMATURA PRECOCE se insorge prima dei 40 anni se insorge tra 40 e 45 anni Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

5 APPROPIATEZZA Tesi contrastanti sulla menopausa: La menopausa è una malattia da privazione di estrogeni La menopausa è un periodo fisiologico vita di ogni donna

6 DISTURBI e PATOLOGIA AD ESSA CORRETI sintomi vasomotori (sudorazione, vampate di calore) secchezza di tessuti estrogeno-dipendenti (secchezza vaginale con possibile dispareunia, secchezza di cute annessi cutanei, s. dell occhio secco) disturbi del sonno incremento dell osteoporosi (interessa il 40% delle donne di oltre 60 anni) aumento di incidenza di malattie cardiovascolari [Conferenza di Consenso sulla TOS del Progetto Partecipa Salute] Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

7 SEROTONINA Un importante differenza riscontrata tra il cervello maschile e quello femminile riguarda la sintesi, il rilascio il metabolismo di una sostanza chimica del cervello, la serotonina, N-T principale regolazione del tono dell umore, tanto che questa è denominata genere-specifica Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

8 ESTROGENI Hanno un azione neuroprotettiva e neurotrofica nel corso vita sul sistema nervoso centrale del sesso femminile.aumentano la produzione di endorfine e di neurotrasmettitori Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

9 ALTERAZIONI CLINICHE E BIOLOGICHE IN Colesterolemia totale LDL Colesterolemia HDL Trigliceridemia Lipoproteina (a) Insulino Resistenza Tolleranza al glucosio Fibrinogenemia Pressione Arteriosa Peso Corporeo Disfunzione endoteliale [Management of cardiovascular risk in the peri-menopausale woman: a consensus Statement of European Cardiologist and Gynaecologists. Eur Heart Journ, 2007; 28: ] Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

10 THE NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM RECOGNIZES MENOPAUSE AS INDEPENDENT CARDIOVASCUR RISK FACTOR FOR CAD, INDEPENDENT OF AGE THAT HAS A WEIGHT SIMIR TO THAT OF MALE SEX. (National Cholesterol Education Program Expert Panel. Circulation1994; 89: ) Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

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12 DATI EPIDEMIOLOGICI ODIERNI A differenza di ciò che accade nelle prime 5 decadi di vita, la prevalenza delle MCV nelle donne supera gradatamente, soprattutto dopo i 75 anni, quella che si osserva negli uomini Così, le MCV rappresentano nelle donne la 1 causa di mortalità (55% vs il 43% del sesso maschile) mentre la mortalità femminile per i tumori si attesta introno al 24.8% Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

13 ANNI Gli estrogeni vengono esaltati come fonte dell eterna giovinezza Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

14 ANNI studi osservazionali non randomizzati suggeriscono l efficacia TOS nel: prevenire l aterosclerosi proteggere dall osteoporosi eliminare : disturbi vasomotori, insonnia, secchezza vaginale L American College of Physicians raccomanda nel 1992 l uso delle TOS in tutte le donne in menopausa, in assenza di controindicazioni specifiche Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

15 ANNI Dai risultati dei primi trials clinici randomizzati emerge un profilo RISCHIO/BENEFICIO TOS assolutamente negativo. Vengono fatte ricerche di PREVEZIONE SECONDARIA (HERS, WEST, ESPRIT, etc.) e di PREVENZIONE PRIMARIA (WHI, WISDOM) che mostrano come la TOS aumenti il rischio di cardiopatie coronariche, ictus, tromboembolie polmonari, tumori del seno, pur riducendo l incidenza del cancro al colon e di fratture vertebrali e dell anca. P.S. L incremento di morte cardiovascolare nelle donne in TOS è risultato pari all 1.5 per mille contro l 1,3 per mille del gruppo placebo. Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

16 Ricerche randomizzate di Prevenzione Secondaria N Pz Età mia Anni di Follow up TOS Mortalità coronarica + infarto non fatale HERS pz con Cardiopatia Ischemica mg estrogeni coniugati naturali mg MPA 172/176 Ictus/TIA 112/103 WEST Pz con Ictus ischemico o TIA mg 17β-estradiolo Ictus 63/56 Mortalità TOT + Ictus non Fatale 99/93 PHASE Cardiopatia Ischemica accertata µg 17β-estradiolo µg noretisterone Mortalità Cardiaca + Infarto + Angina Instabile 53/37 Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

17 luci luci HERS II Dopo la cessazione dell HERS le partecipanti ad esso informate opportunamente,se consenzienti, sono state seguite per altri 4 anni. E stato così constatato ancora una volta che una TOS somministrata per 6,8 anni non ha ridotto gli eventi cardiovascolari in donne coronaropatiche, oltre tutto aumentando significativamente il rischio di tromboembolia e di chirurgia sulle vie biliari. Come nel primo studio, anche in questo caso la TOS determinava un rischio più che raddoppiato soprattutto nel primo anno.

18 UN INIZIATIVA UN INIZIATIVA PER PER LE LE DONNE DONNE Nel clima dei primi anni Novanta è stata un impresa far partire lo studio WHI. E' allora che ho notato i miei primi capelli bianchi Bernardine Healy 2007

19 Ricerche randomizzate di Prevenzione Primaria N Pz Età mia Anni di Follow up TOS Mortalità Coronarica + IM non fatale Ictus WHI / /85 PZ con Utero mg estrogeni coniugati naturali mg MPA Pz isterectomizzate * mg estrogeni coniugati naturali WISDOM mg estrogeni coniugati naturali mg MPA * previsione Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

20 TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA e. Carcinoma Mammario ne aumenta il rischio (soprattutto dopo 5 anni negli studi osservazionali, già nei primi 5 anni nel WHI); minori rischi con i soli estrogeni o con progesterone micronizzato.nel WHI 1 caso ogni 1000 donne/anno Carcinoma dell endometrio Tromboembolismo venoso ne incrementa l incidenza in assenza di associazione con progestinici nello studio WHI la TOS aumenta il rischio di TVP e di Embolia Polmonare subito dopo l inizio, in tutte le fasce di età e soprattutto nelle donne in soprappeso (12 eventi in più ogni donne/anno) Deterioramento Cognitivo Fratture Ossee lo studio WHI-MS rileva che la TOS non migliora le funzioni cognitive globali Nello studio WHI si è avuta una diminuzione del 24% delle fratture totali e d altra parte con la estrogenica è ben documentato l incremento densità minerale ossea. Qualche dubbio sulla durata dell effetto protettivo dopo la sospensione degli ormoni Tumori del colon Nel WHI (solo nel braccio in combinata) si è avuta una riduzione di incidenza dei tumori del colon (circa 6 casi in meno per donne/anno) Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

21 TOS OSTEOPOROSI Quanto alla durata dell effetto protettivo TOS dopo la sua sospensione, mentre in un piccolo studio su 347 donne (PERF study, 2004) si suggerisce l ipotesi di un effetto prolungato nel tempo, nel Million Women Study (JAMA 2004; 291: ) il beneficio degli estrogeni cessava rapidamente alla sospensione

22 STUDI SUL TOS molte certezze e qualche dubbio CERTEZZE In menopausa gli ormoni femminili non hanno benefici effetti cardiovascolari, aumentano la trombofilia, aumentano il rischio di carcinoma mammario e non sono indispensabili per l osteoporosi DUBBI I trials clinici più consistenti sono stati fatti con formulazioni di estrogeni e progestinici scarsamente usati in Italia in Europa. L effetto TOS può essere differente se iniziata all epoca menopausa, quando cioè il processo aterosclerotico è, caso mai, solo ad uno stadio in via di sviluppo. I risultati potrebbero essere diversi usando,anzichè preparati per os, la via transdermica (ridotte proprietà procoagulanti e proinfiammatorie dell estrogeno) Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

23 Dati sperimentali ottenuti in scimmie dimostrano che la TOS può ridurre la formazione delle placche aterosclerotiche solo se somministrata nelle fasi iniziali del processo ateromasico. (Mikkola TS and Coll. Cardiovasc Res 2002; 53:605-19) Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

24 IN CONCLUSIONE: PILLO O CEROTTO ADDIO? NON E E DETTO La TOS va riservata, in assenza di controindicazioni, a: donne con menopausa prematura e/o precoce in presenza di sintomi percepiti come invalidanti? osteoporosi precoce o condizioni che ne prevano l insorgenza (trattamenti prolungati con corticosteroidi, iperparatiroidismo,iperprolattinemia,ecc) in età giovanile. Il tempo di utilizzo non deve essere superiore a 5 anni e soprattutto deve essere fornita un ampia informazione sui potenziali rischi. In nessun caso deve essere prescritta quale prevenzione cardiovascolare Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

25 La menopausa va colta come occasione per proporre cambiamenti salutari e non micalizzati dello stile di vita, iniziando: una dieta appropriata una vita non sentaria Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

26 Evitare cibi ricchi di colesterolo, il sale, l eccesso di alcool e caffeina e di additivi alimentari assumere fibre che tra l altro, comportano un minor assorbimento di lipidi assumere frutta, verdura, pesce (gli omega 3 oltre ad abbassare i trigliceridi migliorano il turn-over osseo) introdurre quantità opportune di calcio (latte, per es. scremato acque minerali ricche di calcio e povere di sodio) Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

27 l esercizio fisico ha effetti protettivi sull apparato cardiovascolare aumenta i livelli sierici di beta-endorfine con miglioramento del tono dell umore mantiene forza muscolare, elasticità articolare sembra svolga un fattore protettivo nei confronti del rischio di tumore mammella e del colon. Dr.ssa a Palmerini, U.O. Cardiologia. USL 8 Valdarno Aretino - Primario dr. Aureliano Fraticelli

28 COSA COSA DICONO DICONO LE LE DONNE DONNE ITALIANE? ITALIANE? Indagine ISS su 720 donne in età anni intervistate in Piemonte, Marche, Lazio, Abruzzo e Sicilia nel 2008 Oltre il 90% ritiene che la menopausa sia una parte normale di una vita donna e che l entità dei disturbi/fastidi dipenda dalla percezione individuale. Le informazioni veicolate dagli operatori sanitari giocano un ruolo cruciale nel processo decisionale relativo alla scelta di ricorrere alla Tos. Meno metà del campione riferisce di aver ricevuto informazioni su menopausa e TOS. Le informazioni ricevute sono spesso incomplete e discordanti.

29 CONCLUSIONI La micina basata sulle prove scientifiche rappresenta una risorsa preziosa per favorire l appropriatezza degli interventi sanitari mettendo a disposizione le conoscenze aggiornate relative alle migliori pratiche cliniche. Le pressioni di interessi economici forti rappresentano un pericolo concreto nel garantire interventi di salute pubblica appropriati.