no m e Te l e f o n o Pr o v e n i e n z a 2 Co n t i n u i t à As s i s t e n z i a l e s ì n o Re v Co g n o m e

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1 Sede Infermiere case manager Co g n o m e no m e cra C.F. Nato a il Do m i c i l i o n. p i a n o Cognome sul campanello telefono Re t e p a r e n t a l e Sig. Sig. Te l e f o n o Te l e f o n o Re t e a m i c a l e Sig. Sig. Te l e f o n o Te l e f o n o Medico di Medicina Generale Telefono Servizio s o c i a l e d e l Co m u n e d i as s i s t e n t e s o c i a l e 1 N. o r e s e t t i m a n a l i d i a s s i s t e n z a adest 1 Fisioterapista s ì n o Altri servizi (specificare ) In v a l i d i t à c i v i l e 1 s ì n o % ALTRO specificare Motivo dell attivazione Data / / Pr o v e n i e n z a 2 Co n t i n u i t à As s i s t e n z i a l e s ì n o Situazione alla presa in carico RISORSE/RETE As s i s t i to 3 Ba d a n t e PID SAD Famiglia Vo l o n t a r i Pr i v a t i Ne s s u n o Igiene personale Governo della casa Aiuto assunzione farmaci Sp e s a/pasto Alt r o: 1 Facoltativo (se noto ) 2 Ut i l i z z a r e i c o d i c i SIASI (e s. NESS, RSA, RPF, RCO, e c c...) 3 Se la persona è autonoma 1

2 Tipologia sanitaria dell utenza Sono previsti 3 campi per la tipologia sanitaria dell utenza, il primo obbligatorio e gli altri due facoltativi da utilizzare secondo la seguente codifica : DB0 diabetico compensato DB1 diabetico in fase di scompenso DB2 diabetico con insufficienza renale DB3 diabetico con scompenso cardiaco DB4 altro diabete DB5 p i e d e diabetico G11 post -stroke (da 0-12 mesi dall intervento) G13 vascolare/linfatico (problemi vascolari, ulcere agli arti inferiori) G14 i p e r t e n s i o n e G15 broncopneumopatia cronica ostruttiva G16 post intervento chirurgico : amputazione G17 post intervento : altro (f e r i t e, s t o m i e ) G18 n e o p l a s t i c o G19 altra patologia cronico -degenerativa in fase di riacutizzazione G20 altra patologia cronica degenerativa in fase di compenso G21 sindrome da allettamento/ipocinetica G22 etilismo G23 t o s s i c o d i p e n d e n z a G24 h i v G25 altra patologia (patologie non incluse negli altri gruppi) G27 demente/psichiatrico demente G28 demente/psichiatrico psichiatrico G31 demente/psichiatrico alzheimer G29 cardiopatia in f a s e d i s c o m p e n s o G30 cardiopatia in fase di compenso labile G32 terminale oncologico (aspettativa di vita fino a 6 mesi ) G33 t e r m i n a l e n o n o n c o l o g i c o (a s p e t tat i v a d i v i t a f i n o a 6 m e s i, d a inserire come tipologia secondaria collegata alla patologia principale) G34 insufficienza r e s p i r ato r i a (d a i n s e r i r e c o m e t i p o l o g i a s e c o n d a r i a ) L01 patologia apparato locomotore post -frattura femore L02 patologia apparato locomotore post artroprotesi programmate L03 patologia apparato locomotore altra post -acuzie L04 patologia apparato locomotore cronico degenerativa N01 n e u r o l o g i c o p o s t -a c u t o (d a 0-12 m e s i d a l l i n t e r v e n t o) l e s i o n i p e r i f e r i c h e N02 neurologico post -acuto (da 0-12 mesi dall intervento) mieloleso N03 neurologico post -acuto (da 0-12 mesi dall intervento) trauma cranico N05 neurologico post -acuto (da 0-12 mesi dall intervento) altro N04 sclerosi multipla, altre sclerosi e distrofie muscolari N06 neurologico cronico (dopo 12 mesi dall evento) evolutivo N07 neurologico cronico (dopo 12 mesi dall evento) stabilizzato TNI tipologia sanitaria non individuata Presenza di dolore (alla presa in carico ) sì no Terapia (per categoria farmaceutica ) Descrizione profilo clinico-assistenziale 2

3 Descrizione profilo clinico-assistenziale (s e g u e ) Descrizione PAI Pr o g r a m m a RISORSE/RETE As s i s t i to 4 Ba d a n t e PID SAD Famiglia Vo l o n t a r i Pr i v a t i Ne s s u n o Igiene personale Governo della casa Aiuto assunzione farmaci Sp e s a/pasto Alt r o: No t e 4 Se la persona è autonoma 3

4 Data e descrizione degli accessi, della tipologia di intervento e del monitoraggio 4

5 Data e descrizione degli accessi, della tipologia di intervento e del monitoraggio 5

6 Data e descrizione degli accessi, della tipologia di intervento e del monitoraggio 6

7 Data e descrizione degli accessi, della tipologia di intervento e del monitoraggio 7

8 Chiusura del SID Da t a c h i u s u r a / / p e r: g u a r i g i o n e rifiuta assistenza raggiunta autonomia ricovero in CdR d e c e s s o altro (specificare ) Si allega SCHEDA DI CHIUSURA del SID sì no Da t a / / firma 8