Percorsi assistenziali del territorio; l esperienza dell area bolognese

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1 Percorsi assistenziali del territorio; l esperienza dell area bolognese Maria Cristina Pirazzini Servizio Assistenziale Tecnico e Riabilitativo Dipartimento Cure Primarie Le Reti Assistenziali e il Case Management per favorire la continuità di cura sabato 25 ottobre Riccione

2 Dipartimento Cure Primarie AUSL di Bologna Bologna abitanti superficie di Km residenti 25,1% ultra65enni > 75 anni 7,1% stranieri 50 comuni 40 strutture poliambulatoriali 15 Case della salute programmate 761 MMG e PdLS 670 operatori

3 UNITA ORGANIZZATIVA DI BASE DELL ASSISTENZA PRIMARIA CONCORRONO A GARANTIRE ASSISTENZA AI CITTADINI AFFERENTI AD UN DETERMINATO AMBITO TERRITORIALE

4 MMG COORDINATORE DI NUCLEO

5 I percorsi assistenziali delle cure primarie Medicina di iniziativa Continuità dell assistenza Complessità come modello organizzativo Case della Salute Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali Case Management

6 I percorsi assistenziali delle cure Continuità ell assistenza primarie

7 Punto di Coordinamento Assistenza Primaria : PCAP Continuità dell assistenza

8 Continuità dell assistenza PCAP : struttura ASSISTENTE SOCIALE MMG INFERM IERE MEDICO DI DCP PARABO LA FISIOTE RAPISTA

9 Obiettivi del Punto di Coordinamento Assistenza Primaria Assicurare la V.M. e l integrazione professionale Identificare il setting assistenziale Garantire la continuità delle cure nel processo di dimissione protetta Curare l appropriatezza nell attivazione dei percorsi a supporto della domiciliarità Continuità dell assistenza

10 CeMPA Parabola PCAP

11 I percorsi assistenziali delle cure Casa della salute primarie

12 La Casa della Salute Sanità Pubblica Salute Mentale Serv. Socio Assistenziali Serv. Donna /Bamb. DSP, DSM Serv. Socio-San. Specialistica ambulatoriale

13 I percorsi assistenziali delle cure PDTA primarie

14 Cos è il PDTA E la migliore sequenza spaziotemporale, codificata, degli interventi diagnostico terapeutico assistenziali e riabilitativi per la gestione di uno specifico problema di salute.

15 PRESA IN CARICO NELL AMBITO DEI PDTA Tumore della mammella Tumore del polmone Tumore del colon Paziente con mielolesioni traum. Ausili Stroke Post-IMA Scompenso cardiaco Frattura di femore Percorso nascita Gravidanza a rischio Reumatologia Paziente affetto da labiopalatoschisi Cefalea traumatica dell adulto Tumori cerebrali Paziente affetto da SLA TIA Gestione del bambino a rischio di sviluppare disabilità Malattie neuromuscolari dell età evolutiva e dell adulto Ulcere difficili BPCO Cefalea traumatica dell adulto Epilessia pediatrica Epilessia adulto Parkinson Tumore della cervice uterina Autismo Insufficienza Respiratoria Cronica Sclerosi Multipla Tumori dell ipofisi

16 Valore aggiunto del PDTA Equità Qualità tecnico-professionale e organizzativa Semplificazione Tempestività Appropriatezza Sicurezza Garanzia per il cittadino

17 PROGETTO SCOMPENSO D.P. MMG dopo aver valutato il pz e documentazione,decide: Presa in carico SID Presa in carico solo del MMG Presa in carico ambulatoriale Non necessaria la presa in carico Un esempio di PDTA

18 PDTA Scompenso 2012 Un esempio di PDTA

19 PDTA scompenso 1 semestre 2013 Utenti segnalati 354 in carico al MMG 19% usciti dal percorso 9% in carico al domicilio 47% presain carico ambulatoriale 25%

20 Assistenza ostetrica alla donna in gravidanza a basso rischio PDTA percorso nascita 1 incontro Valutazione clinico anamnestica e certificazione del rischio da parte del ginecologo programmazione eventuali esami aggiuntivi Gravidanza basso rischio SI NO presa in carico da parte dell ostetrica con visita e programmazione dei controlli successivi Percorso Ginecologo

21 2 incontro Assistenza ostetrica alla donna in gravidanza a basso rischio preferibilmente entro la 12 sett. Comunque non oltre 2 settimane dal primo incontro Verifica esami Visita ostetrica Pap-test se non eseguito negli ultimi 3 anni Valutazione rischio ostetrico ( 2 scheda WHO) Esame urine PDTA percorso nascita

22 Schede di valutazione gravidanza Dal 1 Gennaio al 30 Settembre Schede di valutazione rischio Gravidanze fisiologiche Gravidanze a rischio PDTA percorso nascita

23 Sistema di Gestione Informatizzato

24 I percorsi assistenziali delle cure primarie Case Management Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali

25 Case management fisioterapico Dal DGR 2068/04 Responsabile del caso, riconosciuto in base al bisogno prevalente Definizione: gestore del progetto terapeuticoriabilitativo-assistenziale Collegamento tra il paziente la sua famiglia e i diversi servizi Alta ed efficiente cooperazione tra i diversi professionisti PDTA SLA Case Management

26 Case management fisioterapico Quale target di persone Gravissime cerebrolesioni Gravissime mielolesioni Gravissimi esiti invalidanti Eccezionali situazioni in minori di età in condizioni di totale dipendenza PDTA SLA Case Management

27 Case management fisioterapico Prevalenza del bisogno Finestra temporale PDTA SLA PDTA SLA CASE Management

28 I percorsi assistenziali delle cure primarie Medicina di iniziativa

29 Prevenzione cardiovascolare un esempio di medicina di iniziativa Coinvolti 2 NCP : 19 MMG Popolazione target: 675 cittadini (uomini 45enni e donne 55enni) Struttura : Poliambulatorio Mengoli Risorse 1 coordinatore 5 infermieri per un totale di 8 ore/settimana 1 amministrativo per un totale di 5 ore/settimana Medicina di iniziativa

30 Prevenzione cardiovascolare un esempio di medicina di iniziativa dati al 31/7/ risposte alla chiamata rifiuti primo accesso applicazione carta del rischio NCP 1 NCP 2 Medicina di iniziativa

31 Per concludere

32 I percorsi assistenziali delle Complessità come modello organizzativo cure primarie

33 Il case management nelle Cure Primarie Complessità come modello organizzativo Presa in carico di situazioni assistenziali complesse COOMORBILITA LIMITAZIONI NELL AUTOCURA FRAGILITA DEL CONTESTO (CARE GIVER / FAMIGLIA IN DIFFICOLTA SETTING MULTIPROFESSIONALE/ NECESSITA DI COLLEGAMENTI CON SERVIZI E STRUTTURE DI RICOVERO TERMINALITA DI VITA

34 STABILITA INSTABILITA CLINICA patologie croniche assenti presenza di una o più patologie croniche senza limitazioni funzionali significative per cui necessita: - controlli medici periodici - non necessita di assistenza infermieristica continuativa presenza di una patologia cronico degenerativa con limitazioni funzionali per cui necessita di - controlli medici continuativi - assistenza infermieristica continuativa Silvestro Pitacco 2005 AUTONOMIA - DIPENDENZA Autonomo in spostamenti fuori dal domicilio Autonomo in spostamenti nell ambito domiciliare COMPRENSIONE - SCELTA Comprende Comprende solo ordini semplici Non comprende Non autonomo: necessita di essere trasportato per spostamenti CONTESTO Complessità come modello organizzativo Socio -familiare Assistenziale

35 Il case management nelle Cure Primarie STRUTTURE DI RICOVERO MMG CITTADINO SANITARI ASSISTENTE SOCIALE Complessità come modello organizzativo P. CAP SCHEDA INQUADRAMENTO della COMPLESSITA E COMPLESSO? ASSISTENZA DOM.RE ASSISTENZA AMBULATORIALE

36 Grazie dell attenzione

37

38 VALUTAZIONE ELIGIBILITA DOMICILIARE MOBILITA ATTIVITA DI VITA QUOTIDIANE STATO DELLA RETE SOCIALE FATTORI ABITATIVI SCHEDA SVED MEZZI DI TRASPORTO AGEVOLAZIONI LAVORATIVE FAMILIARI ACCESSO AMBULATORIO MEDICO

39 PCAP - PRESA IN CARICO APPROFONDIMENTO del BISOGNO IDENTIFICAZIONE della RETE PROFESSIONALE VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE IDENTIFICAZIONE del SETTING ASSISTENZIALE PREPARAZIONE Del SETTING TRASFERIMENTO delle INFORMAZIONI

40 Carta del Rischio

41 Il Case Manager Indicatori ( per ora di processo) su cui stiamo lavorando : n paz in carico/paz in ass dom n ricoveri e accessi in PS precedenti la presa in carico/ n ricoveri e PS durante la presa in carico n dei PAI presenti e completi/ numero dei pazienti in carico al case manager

42 Difficoltà organizzative: necessità di rispondere a bisogni prestazionali (prelievi, ) risorsa tempo Scarsità d integrazione tra i professionisti coinvolti nella presa in carico globale (servizio sociale, MMG ) Necessità di sviluppare il concetto di CM tra tutti gli infermieri

43 Individuazione di soluzioni organizzative che permettano di liberare risorsa tempo da dedicare alla presa in carico (o al case management) Sviluppo di un organizzazione che faciliti l interdisciplinarietà tra gli attori coinvolti nella presa in carico Sviluppo di competenze avanzate nella presa in carico

44 Grazie

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