Il case management della Suva (NCM) Thomas Mäder, responsabile Divisione prestazioni assicurative della Suva

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1 Il case management della Suva (NCM) Thomas Mäder, responsabile Divisione prestazioni assicurative della Suva Agenda 1. Il case management della Suva 1.1 Perché un nuovo approccio 1.2 Il processo di gestione dei casi 1.3 Case management per casi complessi 1.4 A che punti siamo 2. Esperienze e risultati 3. Attuali sviluppi 4. Considerazioni finali 1. Il case management della Suva Il reinserimento è una delle priorità della Suva. Proprio per reintegrare al meglio nella vita lavorativa le persone infortunate o affette da malattie professionali, il 1 gennaio 2003 la Suva ha introdotto un approccio innovativo alla gestione dei casi, il new case management (NCM). La fase di concezione e implementazione è durata circa due anni e mezzo e ha prodotto un cambiamento epocale nel trattamento dei danni alle persone, passando dalla logica del «deny and defend» a quella del «accept and ass ist». 1.1 Perché un nuovo approccio All'inizio del millennio la Suva registrava un cattivo andamento dei costi assicurativi. A destare preoccupazione era soprattutto il vertiginoso aumento delle rendite d'invalidità di anno in anno. Anche la distribuzione dei costi sulla totalità dei casi suggeriva la necessità di cercare nuove soluzioni. Il 50 per cento dei casi incideva sui costi assicurativi totali soltanto nella misura del 2 per cento. Un ulteriore 45 per cento era responsabile del 18 per cento della spesa per prestazioni assicurative, mentre il rimanente 5 per cento dei casi era all'origine dell'80 per cento dei costi. Era dunque chiaro dove occorreva intervenire. 50% Struttura dei costi Casi Costi 5% 2% 45% 80% 18% Lucerna, Dicembre

2 Rilevanza dei fattori di incidenza La necessità di cambiare sistema era inoltre dettata da vari fattori socioambientali. L'evoluzione della sfera di valori all'interno della nostra società non poteva rimanere senza conseguenze per decorso degli infortuni e delle malattie. Il progresso tecnologico, in particolare in ambito informatico, portava con sé vantaggi sfruttabili anche nella gestione assicurativa. Alcuni sondaggi rivolti ai clienti avevano rivelato che la Suva non dedicava sufficiente attenzione agli infortunati con situazioni particolarmente difficili. Si imponeva quindi un cambiamento di approccio per soddisfare meglio le esigenze dei clienti. Inoltre, le analisi dei casi d'infortunio evidenziavano che un corretto trattamento degli infortuni sotto il profilo medico e legale non era più sufficiente. L'esito del caso dipende da quattro fattori I fattori decisivi per il decorso di un caso sono: 1. Referto medico 2. Personalità 3. Ambiente sociale 4. Contesto professionale Zeit il referto medico la personalità dell'infortunato o della persona affetta da malattia professionale il suo ambiente sociale il suo contesto professionale Il punto di partenza è sempre il referto medico, ma con l'andare del tempo questo passa sempre più in secondo piano, mentre la personalità dell'infortunato diventa un fattore centrale. Molto importanti sono anche il suo contesto sociale e professionale. Perciò, oltre ad assistere l'infortunato sotto l'aspetto medico, è essenziale occuparsi anche della sua sfera sociale e professionale. 1.2 Il processo di gestione dei casi In base ai risultati dell'analisi di cui sopra, la Suva ha sviluppato un nuovo approccio alla gestione dei casi coinvolgendo anche i suoi clienti e partner. L'obiettivo era quello di garantire una gestione di alta qualità, efficace in termini economici e in grado di soddisfare le esigenze dei clienti. Lucerna, Dicembre

3 COMPLESSI NORMALI STANDARD La gestione dei casi è stata suddivisa in tre sottoprocessi: Schema del processo Assistance Infortunio Service Center Triage Verifica della copertura Verifica della copertura Spese di Indennità cura giornaliera Clearing Gestione Clearing caso casi standard casi normali casi complessi Opening Analysis Planning Case Mgmt. Closing Questo sistema di gestione pone al centro gli infortunati con un processo di guarigione complesso. Questi casi rappresentano circa il 2 per cento del totale ma sono responsabili del per cento dei costi assicurativi. L'obiettivo è di individuarli precocemente in modo da intervenire con un'assistenza olistica focalizzata sul reinserimento professionale. A questo proposito, i case manager della Suva giocano un ruolo strategico. La complessità di un caso non dipende soltanto dal tipo e dalla gravità delle lesioni, ma anche dalla personalità dell'infortunato e dal suo contesto familiare, professionale e sociale. Ben diversa è la situazione nella gran parte degli altri casi. Nel 70 per cento dei casi, infatti, la questione principale è quella dell'indennizzo e non è richiesta alcuna assistenza particolare. Questi casi sono definiti standard e devono essere trattati con moderni strumenti informatici e un onere amministrativo minimo. Tra i casi complessi e i casi standard si collocano i cosiddetti casi normali (circa il 25 per cento). Gli infortunati ricevono un'assistenza personale per fare sì che possano rientrare il più rapidamente possibile nel posto di lavoro. L'obiettivo è impedire che insorgano casi complessi. Grazie alla struttura organizzativa fino a qui descritta, le risorse vengono impiegate proprio dove possono creare i maggiori benefici per tutte le persone e istanze coinvolte, sia sul piano umano che su quello economico. A questo scopo è essenziale che il triage dei casi, ossia l'attribuzione ai tre sottoprocessi, avvenga correttamente. Lucerna, Dicembre

4 1.3 Case management per casi complessi Sottoprocesso casi complessi Criteri Indennità giornaliera Opening Analysis Planning Spese di cura Case Management Closing Lesioni molto gravi (paraplegia, traumi cranio-cervicali ecc.) Lesioni della colonna cervicale con incapacità lavorativa > 4 settimane Disturbi psichici Danni alla schiena con guarigione lenta Casi con prevedibile invalidità Posto di lavoro a rischio/perdita del posto di lavoro Contesto sociale difficile Visione pessimistica di sé La gestione dei casi complessi avviene secondo un metodo articolato in cinque fasi ben definite. Dopo la fase di Opening, in cui la Suva verifica se il caso è di sua competenza, e dopo il primo contatto con la persona infortunata e l'attivazione delle misure immediate, si passa il più rapidamente possibile alla fase di Analysis, nella quale il case manager non analizza soltanto la fattispecie oggettiva, ma anche i fattori soggettivi che potrebbero influire sull'andamento del processo di guarigione e reinserimento. Coinvolgendo tutte le persone che giocano un ruolo in questo processo, nella fase di Planning vengono concordati gli obiettivi, come ripristinare una quotidianità strutturata, seguire percorsi di cura e terapia e riprendere gradualmente il lavoro. Durante l'intero processo, il case manager segue da vicino la persona infortunata, coordina le prestazioni con altre assicurazioni, interloquisce con il datore di lavoro per trovare delle mansioni adeguate all'infortunato oppure lo aiuta nell'intraprendere una nuova professione. Il case manager verifica costantemente il raggiungimento degli obiettivi concordati con l'infortunato e le altre persone implicate. Sotto questo profilo è fondamentale il coinvolgimento della famiglia. La fase di Closing prevede operazioni statistiche e contabili, ma anche un debriefing nel quale il case manager trae un bilancio sul caso appena concluso in un'ottica di apprendimento continuo. Le esperienze raccolte e i risultati ottenuti nella gestione dei casi costituiscono delle best practice e come tali vengono messe a disposizione di tutti i case manager in una banca dati, nel pieno rispetto della protezione dei dati. L'elevata complessità di questi casi richiede che vengano trattati in équipe. Perciò vengono attivati dei case team in cui collaborano il case manager incaricato del caso, un medico di circondario della Suva e altri specialisti scelti a seconda della situazione. In base alle necessità, il case team coinvolge specialisti interni (provenienti ad esempio dalle cliniche di riabilitazione Suva) o esterni, come collocatori, consulenti professionali ecc. Come si può notare, il case management della Suva prevede anche la gestione di una rete di professionisti. Nel sottoprocesso «Casi complessi» ci si occupa degli infortunati con gravi lesioni, ad esempio lesioni della colonna cervicale, e di tutti quei casi in cui il reinserimento si prospetta problematico. In questi casi, i fattori personali e Lucerna, Dicembre

5 socio-professionali sono spesso più importanti di quelli fisiologici e medici. Una persona che un anno prima dell'infortunio ha subito un lutto in famiglia, ad esempio, incontrerà maggiori difficoltà di reinserimento rispetto ad un'altra. Altri soggetti a rischio sono le persone che si trovano in uno stato di sofferenza fisica da più di tre mesi e quelle con una visione pessimistica di sé stesse. 1.4 A che punto siamo L'introduzione del nuovo sistema di gestione degli infortuni ha prodotto importanti cambiamenti organizzativi e a livello di personale, sia nelle 19 agenzie che all'interno della Divisione prestazioni assicurative presso la sede principale (Lucerna). Affinché questo sistema possa funzionare, è necessario disporre di un numero sufficiente di case manager qualificati, i quali devono avere sufficienti risorse di tempo da dedicare alle loro complesse attività. Attualmente la Suva impiega presso le proprie agenzie oltre 120 case manager, alcuni a tempo pieno e altri a tempo parziale. Un case manager riesce a trattare mediamente 35 casi l'anno. Il suo ruolo richiede approfondite conoscenze nel campo delle assicurazioni sociali e spiccate doti relazionali. Per accrescere le competenze dei propri case manager, la Suva offre moduli didattici interni della durata di diverse settimane, i quali vengono frequentati anche dai medici di circondario che collaborano nei case team. La formazione dei case manager viene integrata con un apposito Certificate of Advanced Studies (CAS) della Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften (ZHAW), il quale viene pienamente riconosciuto come formazione interna. Altri corsi di formazione continua permettono ai case manager di aggiornare le loro conoscenze e scambiare esperienze con i colleghi. 2 Esperienze e risultati Sul new case management è in corso un analisi costo-efficacia. I risultati sono attesi per il Qui di seguito verrà illustrato l'andamento della soddisfazione dei clienti e dei costi dall'introduzione del new case management. Soddisfazione degli infortunati della Suva e delle sue prestazioni in relazione al mio infortunio (soddisfazione complessiva) di come la Suva ha gestito il caso dell'affidabilità della Suva Nel complesso l'immagine della Suva è positiva Nei sondaggi sulla soddisfazione degli infortunati la Suva registra mediamente un tasso di risposta del 25 per cento, che si può considerare un valore molto alto. Su una scala da 0 a 100 punti, un punteggio di 70 è considerato buono, 80 molto buono e 90 eccellente. L'ultimo sondaggio, risalente al 2008, rivela un grado di soddisfazione pari a 86. Particolarmente importante è Lucerna, Dicembre

6 Soddisfazione degli infortunati delle informazioni ricevute dalla Suva del mio interlocutore di riferimento presso l'agenzia Suva dell'assistenza ricevuta al momento di riprendere il lavoro dell'assistenza a 360 gradi della Suva l'incremento della soddisfazione riguardo al sostegno ricevuto al momento di riprendere il lavoro e all'assistenza nel complesso. In merito a quest'ultimo aspetto, sono stati fatti dei progressi ed è stata ottenuta una buona valutazione, ma l'obiettivo non è ancora raggiunto. Tuttavia la tendenza è incoraggiante. Ottenere un elevato grado di soddisfazione dei clienti e, allo stesso tempo, ridurre i costi può sembrare una missione impossibile, ma la Suva ci è riuscita. Nuove rendite d'invalidità LAINF Numero di nuove rendite assegnate dalla Suva ,2 % Da quando è stato introdotto il new case management nel 2003, la Suva ha ridotto del 34,2 per cento le rendite d'invalidità di nuova assegnazione. Questo risultato supera addirittura le attese Ancora più sorprendente è il risultato ottenuto nello stesso periodo sul fronte dei costi. Costi delle nuove rendite d'invalidità in milioni di franchi I costi delle nuove rendite sono scesi da 1,029 miliardi di franchi nel 2003 a 639 milioni di franchi nel Ciò equivale ad una flessione del 38,7 per cento. Oltre ad una migliore gestione dei casi d'infortunio, l'andamento positivo delle rendite è influenzato anche da altri fattori, come il miglioramento della situazione economica e il calo della disoccupazione. Lucerna, Dicembre

7 3 Attuali sviluppi Nel quadro del progetto NCM plus, ormai concluso, si è svolta un'approfondita analisi dello stato dell'arte, la quale ha rivelato che il sistema NCM funziona ed è implementato in maniera efficace. L'analisi ha però individuato anche dei punti deboli, in particolare nel trattamento dei casi complessi. In base al risultato dell'analisi, la Suva ha tratto le seguenti conclusioni: in futuro saranno considerati come complessi tutti i casi che presentano problemi di reinserimento, indipendentemente dalla durata dell'incapacità lavorativa. Le procedure di lavoro e gli strumenti informatici saranno adeguati di conseguenza. Occorrerà inoltre formare ulteriormente i collaboratori del processo casi complessi. Inoltre, tutti i casi complessi saranno trattati secondo la stessa sistematica (il metodo a cinque fasi), ma saranno seguiti in modo più o meno approfondito a seconda della situazione. Ciò richiederà la collaborazione sistematica con i medici di circondario in tutti i casi complessi. Un ulteriore punto su cui lavorare è l'individuazione precoce dei casi complessi. Le misure a sostegno degli infortunati possono essere efficaci soltanto se la complessità della loro situazione viene riconosciuta per tempo. A questo scopo è necessario identificare tempestivamente i gruppi a rischio, il che si prospetta particolarmente difficile. La Suva sta attualmente sviluppando nuovi strumenti di supporto per il triage iniziale, ovvero il riconoscimento immediato dei casi che si prospettano complessi. 4 Considerazioni finali Per trovare una soluzione ai problemi, occorrono nuove idee e soprattutto flessibilità. Con il new case management la Suva fa molto di più di quello che le chiede il legislatore. Questo perché è convinta che un approccio olistico possa produrre vantaggi per tutte le parti coinvolte e avere effetti benefici per l'intera società, anche grazie alla riduzione degli oneri a carico delle istituzioni sociali. L'esperienza insegna che l'impegno dà buoni frutti. Lucerna, Dicembre