Invecchiamento della popolazione e spesa per il long-term care

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1 Vol. 6, N. 3, Luglio-Settembre 2005 Editoriale Politiche sanitarie Invecchiamento della popolazione e spesa per il long-term care Vincenzo Rebba Dipartimento di Scienze Economiche Università di Padova; AIES, Associazione Italiana di Economia Sanitaria Invecchiamento della popolazione e sviluppo del long-term care L Ocse prevede che tra il 2000 e il 2040 nei paesi industrializzati la quota delle persone con più di 65 anni passerà dal 13,8% al 25,6% della popolazione (Oecd, 2005). Gli ultraottantenni passeranno nello stesso periodo dal 3,1% al 7,7%. In Italia la percentuale della popolazione anziana dovrebbe aumentare dal 18,1% al 33,7% (nel 2040 sarà inferiore solo al 35,3% del Giappone) mentre gli ultraottantenni passeranno dal 4% al 10% della popolazione totale (una percentuale inferiore solo a quella del Giappone, con il 14,1%, e della Svizzera, con l 11,1%). Il processo di invecchiamento della popolazione segue profili temporali differenziati (è iniziato più precocemente in Europa), ma sta investendo anche i paesi in via di sviluppo con tassi di crescita della popolazione anziana addirittura superiori a quelli dei paesi industrializzati (Anderson e Hussey, 2000; Shrestha, 2000). Tale processo è dovuto principalmente alla riduzione dei tassi di natalità registrato negli ultimi trent anni e all aumento dell aspettativa di vita, a sua volta determinato dalle migliorate condizioni di vita, dai progressi in campo medico e dalla diffusione dell assistenza sanitaria pubblica. Il progressivo aumento della speranza di vita ha portato con sé un aumento della prevalenza delle malattie cronico-degenerative con una sostanziale modifica dei bisogni sanitari. È aumentata la domanda di assistenza continuativa (long-term care, Ltc) allo scopo di prevenire o rallentare la disabilità e la perdita di autonomia che sono collegate alle patologie tipiche dell età anziana. Data la grande eterogeneità dei sistemi sociosanitari, non esiste una definizione universalmente condivisa di Ltc che in alcuni casi viene inteso in senso ampio considerando anche la gestione delle patologie croniche (Norton, 2000). Adottiamo qui una definizione più circoscritta che considera il nucleo principale (presente in tutti i sistemi) dell assistenza continuativa agli anziani non autosufficienti: tutte le forme di cura della persona o assistenza sanitaria, e gli interventi di cura domestica associati, che abbiano natura continuativa. Tali interventi sono forniti a domicilio, in centri diurni o in strutture residenziali ad individui non autosufficienti (Laing, 1993, p 18). In base a tale definizio- ne, il Ltc per gli anziani non autosufficienti comprende un insieme di prestazioni monetarie e reali che non includono però la cura delle patologie acute e croniche. Le prestazioni reali di Ltc, che richiedono tipicamente un interazione continua e coordinata tra servizi sanitari e socioassistenziali, si distinguono in tre tipologie a seconda che siano offerte al domicilio dell utente, presso strutture residenziali o presso strutture intermedie (centri diurni). L assistenza a domicilio assume diverse forme (ospedalizzazione domiciliare, assistenza domiciliare integrata, interventi di tipo socioassistenziale) ed è caratterizzata dal coinvolgimento della famiglia che spesso rappresenta la principale fonte di sostegno per gli anziani non autosufficienti. Tutti gli analisti concordano sul fatto che i trend demografici ed epidemiologici in atto accentueranno la domanda di assistenza sociosanitaria, e soprattutto di Ltc, ma quale sarà il probabile impatto dell invecchiamento della popolazione sulla spesa sociosanitaria nel lungo periodo? Gli attuali sistemi pubblici di assistenza sanitaria e sociale saranno sostenibili in futuro? Come si sta attrezzando l Italia rispetto ai nuovi bisogni di Ltc? Come vedremo, non è agevole rispondere a queste domande e anche le analisi più recenti, pur avendo portato apprezzabili avanzamenti sul piano metodologico, non sembrano offrire risposte definitive. Sembra quindi utile sviluppare ulteriormente la ricerca teorica ed empirica su queste complesse questioni. Trend demografici e spesa sociosanitaria Nei paesi Ocse, la spesa sanitaria per gli anziani (per la cura delle patologie acute e cronico-degenerative) incide sul Pil in misura molto maggiore rispetto alla spesa pubblica per il Ltc (comprendente le prestazioni socioassistenziali e l assistenza sanitaria complementare per gli anziani non autosufficienti). Ad esempio, Anderson e Hussey (2000), considerando otto tra i principali paesi dell Ocse (tra cui non era compresa l Italia), hanno stimato per il periodo una spesa sanitaria per gli anziani variabile tra il 3 e il 5% del Pil e una spesa per Ltc variabile tra lo 0,9 e l 1,6% del Pil. Altri studi relativi ai paesi europei hanno evidenziato valori simili con una spesa

2 110 Politiche sanitarie, 6, 3, 2005 per il Ltc compresa mediamente tra lo 0,6 e l 1,7% del Pil, con i paesi scandinavi al di sopra del 2% e i paesi dell Europa meridionale al di sotto dello 0,5% (Jacobzone et al., 2000; Epc, 2001). Il processo di invecchiamento della popolazione avrà effetti rilevanti su entrambe le componenti di spesa e verosimilmente dovrebbe aumentare il peso relativo della componente Ltc. A tale riguardo negli ultimi anni sono state proposte numerose analisi prospettiche sugli effetti complessivi che i trend demografici potranno avere sulla spesa sociosanitaria nelle sue diverse componenti. La relazione tra invecchiamento e crescita della spesa sociosanitaria In ragione della maggiore frequenza e severità delle patologie e delle condizioni di disabilità che caratterizzano la popolazione anziana, la spesa sociosanitaria aumenta con l età secondo una curva a forma di J: dopo un massimo locale in corrispondenza dei primi anni di vita, la spesa cresce progressivamente fino a raggiungere un massimo assoluto in corrispondenza della classe tra i 75 e gli 80 anni (Dirindin, 1994; Taroni, 2003). L osservazione di una forte relazione positiva tra età e consumi sanitari potrebbe indurre a ritenere che l invecchiamento della popolazione rappresenti di per sé un importante fattore di crescita della spesa nel lungo periodo, con conseguenze estremamente pesanti sulla sostenibilità dei sistemi sanitari pubblici. Tale tesi è stata supportata per molti anni da modelli previsionali che adottavano un approccio meccanico basato sulla stima degli effetti sulla spesa della sola modifica della struttura demografica della popolazione, nell ipotesi che i profili per età dei consumi sociosanitari rimanessero costanti nel tempo. La tesi è stata però confutata da un buon numero di analisi econometriche (ampie survey al riguardo si possono trovare in Gray, 2005 e Westerhout e Pellikaan, 2005). Molti studi recenti hanno evidenziato come i costi sanitari siano molto più elevati in prossimità della morte a prescindere dall età in cui avviene il decesso (si parla a riguardo di mortality-related costs). Ne consegue che la forte relazione positiva osservata tra età e spesa sanitaria è determinata in misura rilevante dal fatto che al crescere dell età aumenta anche il tasso di mortalità. Se si prevede un ulteriore riduzione dei tassi di mortalità (anche se probabilmente in misura minore rispetto al passato), le stime tradizionali circa gli effetti dell invecchiamento sulla crescita della spesa sanitaria sarebbero quindi errate per eccesso in quanto l aumento della speranza di vita sposterebbe in avanti nel tempo i mortality-related costs (Zweifel et al., 1999; Bartolacci et al., 2001; Stearns e Norton, 2004). Altre analisi hanno evidenziato come il problema principale dei modelli previsionali tradizionali fosse quello di non considerare importanti fattori non demografici che influiscono direttamente sulla dinamica della spesa sanitaria e che possono modificare i profili per età dei consumi sociosanitari. La considerazione di tali fattori è quindi essenziale per valutare correttamente gli effetti dell invecchiamento sui sistemi sanitari. In primo luogo, se, come molti ritengono verosimile, anche in futuro si manifesterà per la popolazione anziana un trend di diminuzione dei tassi di disabilità (misurati tipicamente in termini di incapacità di svolgere attività base o strumentali della vita quotidiana; cioè in termini di Adl o Iadl) simile a quello registrato negli ultimi decenni, si dovrebbe attenuare l impatto della transizione demografica sulla spesa sociosanitaria (Manton et al., 1998; Cutler, 2001; Lubitz et al., 2003). Rimane tuttavia ancora non del tutto chiaro quali siano stati i reali determinanti della minore prevalenza della disabilità nella popolazione anziana: la maggiore accessibilità ai servizi resa possibile dalla crescita della sanità pubblica, la maggiore disponibilità di diagnostiche e terapie innovative, ma anche più costose, un benessere economico più diffuso, livelli di scolarità più elevati, minori disparità socio-economiche, l adozione di stili di vita più sani oppure, come sembra plausibile, una combinazione tra queste variabili? La difficoltà di assegnare un peso relativo a ciascuna di queste determinanti rende problematico utilizzare i trend favorevoli di disabilità osservati per formulare previsioni future circa la spesa sanitaria (Taroni, 2003; Spillman, 2004; Howse, 2005). In secondo luogo, le variabili di offerta, in particolare l innovazione tecnologica e i prezzi dei fattori, rivestono un ruolo fondamentale nel modificare costi e profili per età dell assistenza sanitaria. I progressi in campo biomedico hanno dilatato in misura rilevante le possibilità di intervento curativo e riabilitativo anche per gli anziani, riducendo i rischi di limitazioni funzionali e di handicap associati a molte patologie croniche (si pensi, ad esempio, alle protesi d anca e di ginocchio, agli interventi di bypass aortocoronarico e di angioplastica, ai nuovi farmaci più efficaci e con minori effetti collaterali per la cura dello scompenso cardiaco). Tali innovazioni migliorano la qualità della vita, riducendo il numero di anni vissuti in condizioni di disabilità grave. Esse, però, come è ormai ampiamente documentato, rappresentano il principale fattore autonomo di crescita della spesa che sembra poter essere controllato solo parzialmente e temporaneamente dalle politiche sanitarie (Newhouse, 1993; Jacobzone, 2003). Alcuni hanno parlato al riguardo di sindrome di Sisifo della medicina (Zweifel et al., 2005): da un lato il progresso medico aumenta il numero di anni di vita vissuti in as-

3 V Rebba: Invecchiamento della popolazione e spesa per il long-term care 111 senza di disabilità; dall altro, proprio l aumento del numero di anziani in buone condizioni di salute determina un aumento della domanda di prestazioni sanitarie un tempo non disponibili o non indicate per le persone in età avanzata. Per quanto riguarda infine i prezzi dei fattori in sanità, va ricordato che essi manifestano una dinamica più accentuata rispetto al livello generale dei prezzi soprattutto in ragione della fisiologica maggiore intensità (e minore produttività) del lavoro che caratterizza il settore socio-sanitario. Anche in questo caso, nonostante i controlli dal lato dell offerta (prezzi amministrati, contrattazione collettiva, ecc.), l evidenza empirica mostra che il fenomeno della dinamica positiva dei prezzi relativi è tuttora operante (Muraro e Rebba, 2001). A prescindere dalle variabili di tipo istituzionale (che definiscono quantità, criteri di accesso e modalità di finanziamento delle prestazioni pubbliche, ma sulle quali risulta molto difficile effettuare previsioni di lungo periodo) qualora si tenga conto congiuntamente di tutte le variabili di domanda e offerta appena esaminate (mortality-related costs, trend della disabilità, innovazione tecnologica e dinamica dei prezzi relativi) la relazione tra invecchiamento della popolazione e spesa sanitaria per patologie acute e croniche si affievolisce notevolmente. Pertanto i modelli di previsione della spesa sanitaria non possono limitarsi a considerare unicamente i trend demografici, ma dovrebbero considerare tutti o almeno i principali fattori rilevanti. Ad esempio, Pellikaan e Westerhout (2005), tenendo conto dei mortality-related costs e formulando alcune ipotesi circa i trend decrescenti della disabilità, hanno ottenuto stime di crescita del rapporto spesa sanitaria pubblica/pil per i paesi europei nel periodo inferiori complessivamente di 0,3 punti percentuali rispetto ad uno scenario base che considerava solo l influenza dei trend demografici (la minore stima è la risultante di una riduzione di 0,4% per la spesa sanitaria in senso stretto a fronte invece di un aumento dello 0,1% per la spesa Ltc; per l insieme dei primi 15 paesi europei si prevede che la spesa sanitaria pubblica passi dal 6,2% all 8,6% del Pil). Lo stesso studio evidenzia però come, ipotizzando un aumento dello 0,25% dei costi annui (per tener conto dei maggiori costi unitari del settore sanitario), nel 2050 l incidenza della spesa sanitaria pubblica sul Pil sarebbe più elevata di 1,2 punti percentuali. In conclusione va osservato che anche i più perfezionati modelli di previsione si basano sempre su scenari ipotetici e dovrebbero essere considerati unicamente come utili esercizi per analizzare possibili dinamiche della spesa sanitaria in assenza di cambiamenti strutturali nell assetto dei sistemi sociosanitari. Come tali essi possono fornire suggerimenti proprio per progettare possibili interventi di riforma. A questo riguardo va osservato che, benché l invecchiamento della popolazione non appaia un fattore autonomo rilevante di crescita della spesa sanitaria, esso tuttavia potrà determinare effetti rilevanti sui futuri processi di scelta collettiva con una spinta verso l adozione di politiche pubbliche tendenti a soddisfare i bisogni di un elettorato sempre più anziano (Dirindin, 1994). Sembra quindi utile che anche su questo nuovo filone di public choice si orienti la futura analisi teorica ed empirica. La dinamica della spesa per il long-term care I fattori che influiscono sulla dinamica della spesa Ltc sono in parte diversi da quelli che influenzano la spesa sanitaria per la cura delle patologie acute e croniche. Infatti, l evoluzione della spesa Ltc oltre che dall invecchiamento della popolazione, dai livelli di disabilità, dalle caratteristiche e dai costi unitari dei servizi offerti dipende anche dalla disponibilità di assistenza informale. Peraltro, la considerazione dei diversi fattori non demografici non riduce troppo la significatività dell invecchiamento come fattore esplicativo della crescita della spesa Ltc e in particolare di quella di tipo socioassistenziale. Ciò dipende in parte dal fatto che in questo caso l effetto dei mortality-related costs è molto contenuto (Yang et al., 2003), ma soprattutto dal fatto che nel caso del Ltc l innovazione tecnologica ha un impatto (positivo) minore sulla dinamica della spesa: la differenza principale è che la domanda di sanità risponde alla continua espansione dell offerta di nuove e più costose forme di assistenza mentre tale effetto non si ha in ugual misura per il Ltc in cui prevale il lavoro come fattore di produzione e le nuove tecnologie di supporto (ausili meccanici e telematici, interventi di adattamento degli ambienti di vita) assumono un peso relativamente minore. Un recente studio promosso dall Unione Europea e coordinato da alcuni ricercatori della London School of Economics (Pssru, 2003) propone un modello della dinamica della spesa Ltc più completo rispetto ad altri sviluppati in precedenza in quanto non considera solo l impatto dei trend demografici (come nel caso di Epc, 2001 e 2003) e dell evoluzione della disabilità nella popolazione anziana (come nel caso di Jacobzone et al., 2000), ma anche altre variabili rilevanti quali la disponibilità di supporto informale, l offerta di servizi e prestazioni e i loro costi unitari. Lo studio, considerando quattro paesi europei (Germania, Spagna, Italia e Regno Unito) e assumendo come anno base il 2000, stima la crescita della spesa Ltc per gli anziani non autosufficienti nel 2030 e 2050 secondo diversi scenari. Le stime che si ottengono sono ovviamente molto sensibili rispetto alle diverse ipotesi prospettate.

4 112 Politiche sanitarie, 6, 3, 2005 In generale, tutti gli studi riguardanti i paesi europei e dell area Ocse prevedono comunque incrementi particolarmente consistenti della spesa Ltc pubblica e privata nei prossimi 50 anni in ragione dei soli trend demografici (incrementi per la maggior parte variabili tra il 70 e il 100%). Essi prevedono inoltre un aumento del peso della componente Ltc all interno della spesa sociosanitaria complessiva (due studi recenti stimano che nel 2050 l incidenza della spesa Ltc sul Pil sarà compresa tra il 2 e il 2,3% per la media dei paesi europei; Epc, 2003; Pellikaan e Westerhout, 2005). Nel contempo però la riduzione della prevalenza e gravità della disabilità, secondo trend analoghi a quelli manifestatisi nei paesi industrializzati nell ultimo decennio, dovrebbe attenuare la crescita prevista della spesa Ltc in misura maggiore di quanto non riduca la spesa sanitaria generale (Jacobzone et al., 2000; Howse, 2005). Nella misura in cui la minore frequenza della disabilità fosse determinata dal ricorso a terapie innovative un tempo non disponibili per la popolazione anziana, si avrebbe così una sorta di effetto sostituzione tra assistenza sanitaria in senso stretto e Ltc: un aumento della spesa sanitaria con finalità di prevenzione della disabilità potrebbe consentire un attenuazione della spesa Ltc, anche se non è agevole prevedere se la combinazione dei due effetti comporterà una minore o maggiore spesa complessiva. Si prevede anche che la riduzione della disabilità degli anziani determinerà un utilizzo maggiore dell assistenza a domicilio e un minore ricorso ai servizi di assistenza residenziale (che saranno caratterizzati da una quota maggiore di ospiti con livelli più elevati di non autosufficienza), ma anche in questo caso non è chiaro se ciò comporterà un contenimento della spesa (Jacobzone, 2000; Gori, 2000). Infine, non è facile prevedere se la crescita della spesa Ltc riguarderà più la componente privata o quella pubblica. Da un lato, le trasformazioni sociali in atto che vedono l indebolimento delle reti familiari, la maggiore partecipazione femminile sul mercato del lavoro e l allungamento della vita lavorativa determinando un minore sostegno informale da parte delle famiglie (la componente ora prevalente del Ltc in quasi tutti i paesi) potrebbero far crescere la componente pubblica della spesa Ltc di tipo diretto (assistenza formale) e indiretto (assicurazione sociale contro il rischio di non autosufficienza). D altro lato, però, è stato osservato come l aumento della speranza di vita in assenza di disabilità possa aumentare la produttività delle persone anziane con positive ricadute sulla disponibilità di cure informali erogate all interno del nucleo familiare e un possibile effetto di contenimento della crescita della spesa pubblica (Lakdawalla e Philipson, 1998). Sulla maggiore disponibilità di cure informali influiscono positivamente anche l aumento del numero degli anziani che continuano a vivere in coppia (per effetto del recupero di longevità degli uomini sulle donne) e il maggiore ricorso a politiche volte a incentivare economicamente l assistenza da parte di familiari che compensano solo in parte i maggiori costi privati (assegni di cura, benefici fiscali e previdenziali, servizi di sollievo). Il finanziamento del long-term care I rischi della non autosufficienza, e quindi i costi del Ltc, sono sempre stati prevalentemente sopportati dai privati (persone colpite e loro familiari) in via diretta, utilizzando i risparmi accumulati nel momento in cui si manifesti la situazione di bisogno, oppure facendo ricorso a forme di assicurazione privata. L incremento progressivo dei costi del Ltc ha fatto sì che il rischio di non autosufficienza venisse sempre più riconosciuto come un rischio sociale di particolare rilevanza richiedente una copertura pubblica. Il finanziamento del Ltc attraverso il ricorso alla sola assicurazione privata volontaria viene generalmente considerato impraticabile sotto il profilo dell equità e inefficiente per una serie di problemi sia dal lato della domanda sia dell offerta (per una survey al riguardo si rimanda a Rebba, 2005). Nei paesi in cui il mercato delle polizze assicurative Ltc appare piuttosto sviluppato (Stati Uniti, Germania, Francia, Giappone), si osserva come le assicurazioni private assumano i connotati di canale di finanziamento secondario rispetto ad altre fonti di finanziamento rappresentate da programmi pubblici e pagamenti diretti privati. Vi è però la crescente consapevolezza che le future dinamiche sociodemografiche renderanno necessario un potenziamento sia dell intervento pubblico sia del ruolo assunto dalle assicurazioni. Alcuni paesi (ad esempio, Olanda, Germania e Giappone) si sono orientati verso la realizzazione di un vero e proprio sistema di assicurazione sociale basato su un fondo pubblico per la non autosufficienza, mentre altri paesi (come Stati Uniti, Francia e Gran Bretagna) hanno puntato a riformare e/o potenziare l intervento pubblico diretto incentivando nel contempo il ricorso all assicurazione privata. La soluzione che viene proposta nella maggior parte dei casi (con l importante eccezione degli Stati Uniti) prevede un finanziamento pubblico di livelli essenziali di assistenza per la non autosufficienza a beneficio dell intera popolazione, rispetto al quale l assicurazione volontaria può assumere un ruolo integrativo e non sostitutivo (Wittenberg et al., 2003). Questa è stata la scelta prevalente dei paesi che hanno cercato di affrontare organicamente il problema della copertura del rischio di non autosufficienza, adottando soluzioni volte a realizzare il finanziamento del Ltc nel comparto sanitario congiuntamen-

5 V Rebba: Invecchiamento della popolazione e spesa per il long-term care 113 te a quello assistenziale (come, ad esempio, in Olanda) o, molto più frequentemente, mirate esclusivamente a quest ultimo (Germania, Giappone). Le principali esperienze internazionali evidenziano, inoltre, come l avvio di un piano di intervento pubblico sul Ltc (sotto forma di assicurazione sociale o di assistenza diretta) funzioni spesso da catalizzatore dello sviluppo del mercato privato delle assicurazioni Ltc. Infatti, sia per carenza di risorse finanziarie sia per obiettivi di controllo dei possibili effetti di azzardo morale (legati all incentivo offerto dalla copertura pubblica a formulare una domanda di assistenza formale che non si sarebbe autonomamente manifestata), lo schema pubblico universale copre generalmente solo una parte degli oneri legati ai bisogni di assistenza continuativa. La situazione italiana Attualmente mancano valutazioni completamente affidabili dell ammontare complessivo di risorse destinate al Ltc in Italia. Appare quindi utile perfezionare tali valutazioni, non solo per poter effettuare proficui confronti con le analisi già realizzate per molti paesi europei ed extraeuropei dall Ocse e da altri centri di ricerca, ma anche per poter fondare su basi consistenti la definizione delle strategie di finanziamento del Ltc nel breve e lungo periodo. Malgrado le accennate carenze conoscitive, recentemente sono state realizzate alcune analisi volte a stimare (sia pure in modo parziale) l entità della spesa e il fabbisogno di risorse per il Ltc. La spesa per il long-term care in Italia In base allo studio sul monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza realizzato dall Agenzia per i servizi sanitari regionali (Assr, 2004), la spesa sostenuta dal Ssn per l assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare, semiresidenziale e residenziale a favore degli anziani non autosufficienti (cioè la componente sanitaria della spesa per Ltc) sarebbe pari nel 2002 a circa 2,9 miliardi di euro, equivalente al 3,7% della spesa pubblica totale e allo 0,2% del Pil: buona parte (il 73%) è relativo all assistenza in strutture residenziali ed è concentrato (per il 54%) in sole tre regioni: Lombardia (28%), Veneto (14%) e Emilia-Romagna (11,5%). La Ragioneria Generale dello Stato (Ministero dell economia e delle finanze, 2004), aderendo in parte alle indicazioni dell Economic policy committee dell Unione europea (Epc, 2003), adotta una definizione molto più ampia di Ltc sia per quanto riguarda le prestazioni (assistenza integrativa, protesica e termale) sia i soggetti (tossicodipendenti, alcolisti, malati psichiatrici). In base a tale definizione, la Rgs calcola una spesa Ltc pari all 11,3% della spesa sanitaria totale e allo 0,7% del Pil (in termini di spesa 2002 si tratterebbe di circa 8,9 miliardi di euro), mentre l incidenza della spesa per la sola assistenza sanitaria territoriale agli anziani e disabili (domiciliare, semiresidenziale e residenziale) sarebbe pari al 6,2% della spesa totale e allo 0,4% sul Pil (4,9 miliardi di euro nel 2002). Si tratta quindi di valutazioni molto diverse rispetto a quelle della Assr e che richiederebbero di essere perfezionate. La Rgs effettua anche previsioni a medio e lungo periodo della spesa sanitaria complessiva e di quella per Ltc a favore di anziani e disabili (Ministero dell economia e delle finanze, 2004). Secondo tali previsioni, l incidenza sul Pil della spesa sanitaria per acuti dovrebbe passare dal 5,5% del 2003 al 7,2% del 2050 con un incremento di 1,7 punti percentuali. La componente di spesa legata al Ltc (secondo la definizione ampia appena indicata) dovrebbe invece crescere, nello stesso periodo, dallo 0,7% all 1,2% con un aumento di 0,5 punti percentuali (un incremento più che doppio rispetto all acute care). Complessivamente, il rapporto tra spesa sanitaria e Pil dovrebbe aumentare di 2 punti percentuali tra il 2003 e il 2050, passando dal 6,3% all 8,4% (7,2% spesa per acuti e 1,2% spesa Ltc). Tenendo conto della maggiore incidenza dei mortality-related costs nelle classi d età anziane, la Rgs stima tuttavia che l incidenza della spesa pubblica sul Pil nel 2050 possa essere più contenuta di mezzo punto percentuale rispetto alla previsione di base: 6,9% per acute care e 1% per Ltc. Il differenziale di crescita tra le due principali componenti di spesa dovrebbe portare il peso della componente Ltc dal 12% al 13% nel periodo Le stime della Rgs si riferiscono ad uno scenario nazionale base (corrispondente alle ipotesi demografiche della previsione centrale dell Istat) e sono state elaborate in base ai criteri dell Economic policy committee-working group on ageing dell Unione europea. Esse tengono conto della maggiore incidenza per le classi di età più anziane delle spese sanitarie nell ultimo periodo di vita, ma non ipotizzano alcuna modifica dei profili per età dei consumi sanitari determinata da una variazione dei livelli di salute e di disabilità oltre a non considerare i possibili effetti dell innovazione tecnologica. Per quanto riguarda la componente più rilevante della spesa Ltc, quella di tipo socioassistenziale, non solo le previsioni per il futuro ma anche le valutazioni dei livelli attuali sono molto carenti. Il Piano sanitario nazionale stima che l impegno pubblico di spesa attuale sia quantificabile in circa 6,5 miliardi di euro. La stima comprende le risorse destinate all indennità di accompagnamento e quelle impegnate dagli enti locali. Non esistono dati affidabili circa l impegno finanziario diretto delle famiglie

6 114 Politiche sanitarie, 6, 3, 2005 anche se nel 1998 il Cnr aveva stimato in circa 2,5 miliardi di euro la spesa privata per l acquisto diretto di servizi assistenziali e in circa 4,8 miliardi il valore dell assistenza informale. Alcune recenti elaborazioni effettuate da Mesini e Vanara (2005) arrivano a stimare una spesa attuale su base annua compresa tra un minimo di 8,5 e un massimo di 13,2 miliardi di euro (con una quota pubblica variabile tra 6 e 8,7 miliardi), corrispondenti ad una incidenza sul Pil tra lo 0,75 e l 1,17% (l incidenza della spesa pubblica sul Pil sarebbe compresa tra 0,54 e 0,77%). Infine, il già citato studio europeo Pssru (2003) calcola per il 2000 una spesa Ltc complessiva di circa 11,5 miliardi (poco meno dell 1% del Pil) e stima che nello scenario di base (in cui si ipotizza che la prevalenza della disabilità, la percentuale di anziani che ricevono sostegno informale e le quantità delle prestazioni pubbliche e private rimangano al livello attuale) la spesa Ltc aumenti a 32,1 miliardi (1,82% del Pil) nel 2030 e a 55,2 miliardi (2,36% del Pil) nel Le stime di crescita risultano però molto sensibili rispetto alle diverse ipotesi formulate circa la dinamica dei tassi di disabilità, dei costi unitari e del peso dell assistenza informale. Il finanziamento del long-term care in Italia La quasi totalità delle proposte formulate per l Italia prevede l istituzione di un fondo pubblico in cui convogliare le risorse finanziarie necessarie per finanziare livelli essenziali di servizi per la non autosufficienza. Le diverse proposte, pur essendo tutte concordi rispetto alla necessità di uno schema pubblico di garanzia della copertura base, si differenziano sia per quanto riguarda la quantificazione dell impegno di spesa pubblico, sia per quanto riguarda le modalità di finanziamento di tale impegno. L entità delle risorse da impegnare è variabile a seconda delle ipotesi adottate per quantificare il fabbisogno assistenziale attuale e prospettico e a seconda del tipo e del grado di copertura che dovrebbe essere garantito dallo schema pubblico. Le principali stime del fabbisogno finanziario elaborate dal Ministero della Salute e da diversi studi quantificano l ammontare complessivo di un ipotetico fondo pubblico per la non autosufficienza (includendo anche le risorse attualmente impegnate) in un intervallo compreso tra 11 e 15 miliardi di euro (cioè tra l 1% e l 1,3% del Pil), con un incremento potenziale nei prossimi vent anni compreso (a seconda delle ipotesi adottate) tra il 55 e il 100% (si veda al riguardo l articolo di Rebba e Romanato in questo numero di Politiche sanitarie). Per quanto riguarda le modalità di finanziamento della copertura base universale del rischio di non autosufficienza, si possono individuare due principali strategie (Gori, 2003): 1) redistribuzione e diverso utilizzo delle risorse economiche già disponibili nel bilancio pubblico (spostamento di risorse da altri settori di spesa pubblica e/o dalla previdenza pubblica e/o dalla sanità pubblica per acuti al Ltc); 2) richiesta di ulteriori risorse ai cittadini, vincolando al Ltc risorse di provenienza fiscale o contributiva. Le due strategie non sono necessariamente in alternativa (si potrebbe ricorrere ad un loro mix). La seconda strategia appare più efficace in termini di capacità di finanziamento del Ltc ma presenta, rispetto alla prima, maggiori problemi di accettabilità politica, presupponendo un inasprimento della pressione fiscale. Il testo unificato del Ddl sul Fondo per la non autosufficienza elaborato da una Commissione ristretta della Camera il 7 maggio 2003 (e approvato dalla Commissione affari sociali della Camera nell ottobre 2003) proponeva una soluzione mista tra le due strategie, prevedendo l istituzione di un fondo nazionale finanziato dal gettito di un addizionale dello 0,75% su Irpef e Irpeg (ora Ire e Ires) e dalle risorse destinate all erogazione dell indennità di accompagnamento, nonché un possibile finanziamento regionale integrativo attraverso un addizionale aggiuntiva massima dello 0,5%. Alcuni studi realizzati da diversi centri di ricerca hanno proposto inoltre un integrazione della copertura pubblica con schemi assicurativi volontari di tipo collettivo e individuale (per una rassegna si veda Rebba, 2005). Sono però quasi due anni che il progetto legislativo di un fondo nazionale per la non autosufficienza è rimasto bloccato mentre nel frattempo l ipotesi di istituire un fondo regionale è stata considerata da alcune regioni (Lombardia, Emilia-Romagna, Toscana, Veneto, Province autonome di Trento e Bolzano), anche se solo Trento e Bolzano sembrano aver reso concreta tale ipotesi sul piano legislativo. L impressione che si ricava da questa situazione è che la responsabilità dell azione sia stata lasciata ai governi decentrati. Bibliografia Anderson GF, Hussey PS (2000), Population aging: a comparison among industralized countries, Health Aff, 19 (3): Assr, Agenzia per i servizi sanitari regionali (2004), Tavolo di monitoraggio dei Lea, regione per regione i dati 2002, Monitor, 3 (10): Bartolacci S, Berni R, Cislaghi C, Forni S, Tediosi F (2001), Il valore economico dell ospedalizzazione in funzione del tempo dalla nascita e dalla morte, Politiche sanitarie, 2 (4-6): Cutler DM (2001), Declining disability among the elderly, Health Aff, 20 (6): Dirindin N (1994), L invecchiamento della popolazione accresce la spesa sanitaria? Rivista di diritto finanziario e scienze delle finanze, Fasc 4, Parte 1: Epc-Economic Policy Committee (2001), Budgeting challenges posed by ageing populations: the impact on public spending, on pensions, health and long-term care for the elderly

7 V Rebba: Invecchiamento della popolazione e spesa per il long-term care 115 and possible indicators of the long-term sustainability of public finances, EPC/ECFIN/655/01-EN final, Brussels, 24 October. Epc-Economic Policy Committee (2003), The impact of ageing population on public finances: overview of analysis carried out at EU level and proposals for a future work programme, EPC/ECFIN/435/03/final, Brussels, 22 October. Gori C (2000), Comparare i servizi sociosanitari per gli anziani: i costi economici e sociali delle diverse alternative, Economia pubblica, 30 (1): Gori C (2003), II finanziamento dell assistenza per gli anziani non autosufficienti: strategie a confronto, in Falcitelli N, Trabucchi M, Vanara F (a cura di), Rapporto Sanità 2003: il governo dei sistemi sanitari tra programmazione, devolution e valorizzazione delle autonomie, collana Fondazione Smith Kline, Il Mulino, Bologna. Gray A (2005), Population ageing and health care expenditure, Ageing Horizons, 2: Howse K (2005), Policies for healthy ageing, Ageing Horizons, 2: Jacobzone S (2000), Coping with aging: international challenges, Health Aff, 19 (3): Jacobzone S, Camboise E, Robine JM (2000), Is the health of older persons in Oecd countries improving fast enough to compensate for population ageing? Oecd Economic Studies, n. 30, 2000/1. Jacobzone S (2003), Ageing and the challenge of new technologies: can Oecd social and healthcare systems provide for the future? Geneva Papers on Risks and Insurance, 28: Lakdawalla D, Philipson T (1998), The rise in old age longevity and the market for long term care, Working Paper 146, University of Chicago. Laing W (1993), Financing long-term care: the crucial debate, Age Concern England, London. Lubitz J, Cai L, Kramarow E, Lentzner H (2003), Health, life expectancy, and health care spending among the elderly, N Engl J Med, 349, 11: Manton KG, Stallard E, Corder L (1998), Economic effects of reducing disability, Am Econ Rev Papers and Proceedings, 88 (2): Mesini D, Vanara F (2005), La spesa per il long-term care in Italia, in Gori C (a cura di), Quali strategie per il finanziamento del long-term care: ipotesi e proposte, collana Fondazione Smith Kline, Il Mulino, Bologna, di prossima pubblicazione. Ministero dell Economia e delle Finanze - Ragioneria Generale dello Stato (2004), Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico e sanitario, Rapporto n. 6, dicembre. Muraro G, Rebba V (2001), La sanità del futuro: spesa, occupazione e rapporto pubblico-privato, in Tecnologia e Società. Sviluppo e trasformazione della società, Atti dei Convegni Lincei - 172, Accademia dei Lincei, Consiglio Nazionale delle Ricerche, Roma, Newhouse JP (1993), An iconoclastic view of health cost containment, Health Aff, 12 (Suppl): Norton EC (2000), Long term care, in Culyer AJ, Newhouse JP (Eds), Handbook of health economics, Amsterdam, North Holland, vol 1, pp Oecd (2005), Long-term care for older people, The Oecd Health Project. Pellikaan F, Westerhout E (2005), Alternative scenarios for health, life expectancy and social expenditure: the influence of living longer in better health on health care and pension expenditures and government finances in the EU, Enepri (European Network of Economic Policy Research Institutes), Research Report no. 8, June. Pssru (2003), European study of long-term care expenditure, Report to the European Commission, Comas-Herrera A, Wittenberg R (Eds), Pssru Discussion Paper 1840, London. Rebba V (2005), Il ruolo dell assicurazione facoltativa, in Gori C (a cura di), Quali strategie per il finanziamento del Longterm care: ipotesi e proposte, collana Fondazione Smith Kline, Bologna, Il Mulino, di prossima pubblicazione. Rebba V, Romanato G (2005), I costi della disabilità nell anziano: alcune riflessioni dallo studio Pro.V.A (Progetto Veneto Anziani), Politiche sanitarie, 3: Shrestha LB (2000), Population aging in developing countries, Health Aff, 19 (3): Spillman BC (2004), Changes in elderly disability rates and the implications for health care utilization and cost, Milbank Quarterly, 82: Stearns SC, Norton EC (2004), Time to include time to death? The future of health care expenditure predictions, Health Econ, 13: Taroni F (2003), Proiezioni demografiche e politiche sanitarie, in Fiorentini G (a cura di), I servizi sanitari in Italia, 2003, Bologna, Il Mulino, Westerhout E, Pellikaan F (2005), Can we afford to live longer in better health? Enepri (European Network of Economic Policy Research Institutes), Research Report no. 10, July. Wittenberg R, Sandhu B, Knapp M (2003), Funding long-term care: the public and private options, in Mossialos E, Dixon A, Figueras J, Kutzin J (Eds), Funding health care: options for Europe, European Observatory on Health Care Systems Series, Buckingham, Open University Press, Yang Z, Norton EC, Stearns SC (2003), Longevity and health care expenditures: the real reasons older people spend more, J Geront, 58: S2-S10. Zweifel P, Felder S, Meiers M (1999), Ageing of population and health care expenditure: a red herring?, Health Econ, 8 (6): Zweifel P, Steinmann L, Eugster P (2005), The Sisiphus syndrome in health revisited, Int J Health Care Fin Econ, 5: