La malattia di Addison nel cane

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1 QUALE APPROCCIO... La malattia di Addison nel cane Introduzione Il morbo di Addison o ipoadrenocorticismo, è un deficit di secrezione dei corticosteroidi da parte delle ghiandole surrenali. Nel cane la causa più comune è l'insufficienza surrenalica primaria, che di solito provoca la carenza contemporanea dei glucocorticoidi (soprattutto cortisolo) e dei mineralcorticoidi (principalmente aldosterone). Una causa più rara di ipoadrenocorticismo è la disfunzione ipofisaria con conseguente secrezione di ACTH ridotta o assente e insufficienza surrenalica secondaria. PUNTI CHIAVE Catharine Scott-Moncrieff MA, Vet MB, MS, DACVIM, DSAM, DECVIM Dept Veterinary Clinical Sciences, School of Veterinary Medicine Purdue University, IN, Stati Uniti La Dr.ssa Scott-Moncrieff ha ricevuto i diplomi MA e Vet MB presso l'university of Cambridge nel Ha completato un internato in Small Animal Medicine and Surgery presso l'university of Saskatchewan (Canada), poi una residenza e il master in medicina interna presso la Purdue University. Nel 1989 è entrata a far parte della Facoltà di Veterinaria della Purdue University, dove è attualmente professore di medicina interna dei piccoli animali e direttore dei programmi internazionali. Il morbo di Addison può causare segni clinici estremamente vaghi e aspecifici, e la malattia può mimare molte altre condizioni. La diagnosi rapida e la cura dei cani affetti sono di vitale importanza. Il test di stimolazione con ACTH è lo standard di riferimento per la diagnosi. Con diagnosi e terapie appropriate, gli animali colpiti possono avere una qualità di vita adeguata e una sopravvivenza normale. Cosa occorre sapere sulla fisiologia delle surrenali? Per diagnosticare e trattare adeguatamente i pazienti con morbo di Addison è importante capire la fisiologia di base delle surrenali (Figura 1). L'asse ipotalamo-ipofisisurrene regola la sintesi e la secrezione di cortisolo da parte delle ghiandole surrenali. La sintesi e la secrezione dell'aldosterone sono regolate dall'asse renina-angiotensina, dalla concentrazione plasmatica di potassio e (in misura minore) dalla concentrazione di sodio plasmatico e ACTH. I corticosteroidi hanno una varietà di effetti che li rendono essenziali per la sopravvivenza. I glucocorticoidi stimolano la gluconeogenesi e la glicogenesi a livello epatico, aumentano il catabolismo di proteine e grassi e sono importanti per mantenere nella norma la pressione ematica e contrastare gli effetti dello stress. I mineralcorticoidi aumentano l'assorbimento del sodio e la secrezione del potassio nel rene, nelle ghiandole sudoripare, nelle ghiandole salivari e nelle cellule epiteliali intestinali e sono fondamentali per la conservazione del sodio. Quali sono le cause più comuni della malattia di Addison? Si ritiene che i casi della malattia di Addison nel cane siano quasi sempre dovuti a una distruzione immunomediata. È un fatto importante perché significa che, date diagnosi e terapie appropriate, i cani con morbo di Addison possono avere una qualità di vita adeguata e una sopravvivenza normale. Altre cause più insolite per la distruzione della ghiandola surrenale comprendono infezioni fungine, infarto emorragico, amiloidosi, necrosi e neoplasie. La rapida sospensione dei farmaci glucocorticoidi esogeni è la causa più comune di ipoadrenocorticismo secondario. L'ipoadrenocorticismo secondario spontaneo è raro ed è causato dalla carenza di ACTH idiopatica o da lesioni distruttive nella ghiandola pituitaria o nell'ipotalamo. Quali sono le razze canine più comuni colpite? La malattia di Addison viene ereditata come carattere autosomico recessivo nel Barbone standard, Cão de Agua Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 19

2 QUALE APPROCCIO... Cortisolo Feedback negativo Aldosterone RENE CRH ACTH Corteccia surrenale Tabella 1. Indizi della malattia di Addison nel cane. Anamnesi Anoressia Vomito/diarrea Letargia/debolezza Tremori/brividi Poliuria/polidipsia Dolore addominale Convulsioni (ipoglicemia) Emorragia gastrointestinale Shock ipovolemico Crampi muscolari episodici Ipercaliemia Enzima di conversione dell'angiotensina Renina Figura 1. Asse ipotalamo-ipofisario-surrenale. FEGATO IPOTALAMO IPOFISI ANTERIORE ARTERIOLA Vasocostrizione Angiotensina II Angiotensina I Angiotensinogeno Esame fisico Condizioni corporee scadenti Letargia, debolezza Disidratazione Dolore addominale Bradicardia Polso di qualità scadente Ipotermia Tempo di riempimento capillare rallentato Shock ipovolemico Melena o ematochezia Português, Nova Scotia Duck Tolling Retriever e Bearded Collie (1-4) anche se sono predisposte altre razze (5). Nella popolazione canina generale, circa il 70% dei cani colpiti è di sesso femminile, ma nel Cão de Agua Português, Barbone standard e Bearded Collie, maschi e femmine sono colpiti allo stesso modo. La malattia di Addison viene diagnosticata più comunemente nei cani giovani di mezza età (mediana 4 anni) ma può esserlo anche in cani di appena 4 mesi o in soggetti più anziani fino a 14 anni (6). Quali sono i segni clinici più comuni? È importante rendersi conto che i segni clinici nei cani con malattia di Addison sono estremamente vaghi e aspecifici (6-8). I clinici devono avere un indice elevato di sospetto in ogni cane presentato con vaghi segni di malattia. I segni clinici possono essere a esordio acuto o graduale, crescere e calare di intensità e sono talvolta innescati da un evento stressante. È possibile che i proprietari dei cani affetti realizzino che il proprio animale stava male da tempo solo quando il trattamento determina un netto miglioramento nel livello di attività. Un'anamnesi di malattia episodica o disturbi gastrointestinali che migliorano con la terapia di supporto, dovrebbe mettere in guardia il clinico sulla possibile presenza del morbo di Addison. La Tabella 1 mostra lo spettro di segni clinici osservati. È importante ricordare che la maggior parte dei segni clinici può essere causata dalla sola carenza di glucocorticoidi, anche se lo shock ipovolemico e il collasso sono generalmente osservati solo nei cani carenti sia di glucocorticoidi che di mineralcorticoidi. Quali alterazioni nel database minimo dovrebbero mettere in allarme? Le anomalie che possono essere presenti in test come esame emocromocitometrico completo, profilo biochimico e analisi dell'urina nei cani con ipoadrenocorticismo, sono mostrate nella Tabella 2. È importante riconoscere che le numerose anomalie osservate possono mimare altre malattie come insufficienza epatica, insufficienza renale, insulinoma o enteropatia proteinodisperdente (9,10). Ematologia: l'anomalia ematologica più diffusa nel cane è l'assenza di un leucogramma da stress (incremento dei neutrofili senza spostamento a sinistra e diminuzione dei linfociti e degli eosinofili, come risultato di stress sistemici), un reperto anormale in presenza di una malattia sistemica. Anomalie elettrolitiche nel siero: i reperti più comuni nel profilo biochimico sierico sono ipercaliemia e iponatriemia, ma ben il 30% dei cani con malattia di Addison non presenta queste classiche anomalie elettrolitiche 20 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

3 LA MALATTIA DI ADDISON NEL CANE (3,11,12). Questa presentazione viene chiamata "atipica" o malattia di Addison "glucocorticoidi-carente" e può essere dovuta a ipoadrenocorticismo secondario (deficit di ACTH), malattie concomitanti come ipotiroidismo o malattie gastrointestinali e distruzione selettiva delle zone secernenti cortisolo (zona fascicolata e zona reticolare) della corteccia surrenale. Alcuni casi addisoniani presentano inizialmente solo una carenza di glucocorticoidi, per perdere la capacità di secernere mineralcorticoidi alcuni mesi più tardi, ma non tutti i casi di malattia di Addison glucocorticoidi-carente progrediscono fino a completare l'insufficienza corticosurrenale. Il rapporto Na:K è solitamente basso (< 24) nei cani con ipoadrenocorticismo e ciò può aumentare l'indice di sospetto per la malattia di Addison in attesa dei risultati del test definitivo (13): tuttavia, affidarsi solo alla misurazione degli elettroliti per la diagnosi dell'ipoadrenocorticismo può essere fuorviante poiché ci sono molte altre cause di ipercaliemia e iponatriemia e la diagnosi deve essere sempre confermata da un test di stimolazione con ACTH. Viceversa, è importante ricordare che le concentrazioni elettrolitiche (e quindi il rapporto Na:K) possono essere del tutto normali nei cani con malattia di Addison (3,11,12). Tralasciare l'ipoadrenocorticismo come diagnosi differenziale nei pazienti con vaghi segni sistemici di malattia, si traduce in una diagnosi mancata o non corretta, con conseguente frustrazione del proprietario o persino la morte del paziente. Tabella 2. Alterazioni clinico-patologiche osservate nei cani con malattia di Addison. Esame emocromocitometrico completo Anemia non rigenerativa Eosinofilia Neutrofilia Linfocitosi Mancanza di leucogramma da stress Profilo biochimico Ipercaliemia Iponatriemia Ipocloremia Ipercalcemia Azotemia Iperfosfatemia Ipoglicemia Aumento degli enzimi epatici Acidosi metabolica Ipoalbuminemia Ipocolesterolemia >Urina Peso specifico <1030 % colpiti I risultati della diagnostica per immagini nei cani con malattia di Addison può dimostrare microcardia (Figura 2), dimensioni ridotte dell'arteria polmonare lobare craniale e della vena cava posteriore e ipotrofia epatica (14). Sono stati anche osservati casi di megaesofago reversibile. L'ecografia può indicare ghiandole surrenali piccole o non rilevabili (15), ma non essendoci sovrapposizione con le dimensioni delle ghiandole surrenali normali, il rilevamento di ghiandole con dimensioni nella norma non esclude il morbo di Addison e la presenza all'ecografia di ghiandole surrenali piccole, sebbene suggerisca una diagnosi di ipoadrenocorticismo, non è sufficiente per la conferma della malattia. Elettrocardiografia: nei cani addisoniani che sono ipercaliemici, si possono osservare alterazioni elettrocardiografiche. Nell'ipercaliemia lieve (> 5,5 mmol/l) vi è un picco dell'onda T; con l'ulteriore aumento (> 6,5 mmol/l) si riscontra allargamento e riduzione Figura 2. Radiografia del torace (vista ventrodorsale) che dimostra microcardia in un Alano di cinque anni d'età con ipoadrenocorticismo. J. Catharine R SCott Moncrieff. Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 21

4 QUALE APPROCCIO... J. Catharine R Scott Moncrieff. Figura 3. ECG che dimostra le alterazioni previste prima e dopo il trattamento dell'ipercaliemia. di ampiezza del complesso QRS, maggiore durata dell'onda P e dell'intervallo P-R, mentre quando il potassio sale oltre 8,5 mmol/l, si può avere perdita completa delle onde P e fibrillazione ventricolare o asistolia (Figura 3). Quale test endocrino eseguire per confermare la diagnosi? Il cortisolo basale normale è un test utile per escludere una diagnosi di ipoadrenocorticismo, ma un valore basso non è sufficiente per confermare la diagnosi perché alcuni cani normali hanno un basso livello di cortisolo basale eppure ancora mostrano una risposta normale alla somministrazione di ACTH (16). Il test di stimolazione con ACTH (Figura 4) va sempre eseguito nei pazienti con malattia di Addison sospetta prima di iniziare il trattamento a lungo termine. Una volta avviato il trattamento è impossibile confermare la diagnosi retrospettivamente senza sospendere la terapia per diverse settimane. Il prodotto indicato per effettuare la prova è l'acth sintetico, somministrato alla dose di 5 μg/kg (dose massima di 250 μg/cane) EV o IM (17). I campioni di sangue per la misurazione del cortisolo sierico sono prelevati prima e un'ora dopo la somministrazione di ACTH. Se è clinicamente necessario somministrare corticosteroidi prima di eseguire il test di stimolazione con ACTH, è necessario usare una dose di desametasone che causerà un certo affievolimento, ma non l'annullamento, della risposta all'acth. Nei cani affetti da malattia di Addison spontanea, sia le concentrazioni di cortisolo pre- ACTH che quelle post-acth, devono essere inferiori all'intervallo di riferimento per il cortisolo basale (28-56 nmol/l) e in effetti la maggior parte dei casi mostra entrambe le concentrazioni < 28 nmol/l. Altre cause di risposta inadeguata o affievolita alla stimolazione con ACTH comprendono la precedente somministrazione di glucocorticoidi, il trattamento con farmaci come mitotano, trilostano o ketoconazolo, la perdita di potenza del prodotto contenente ACTH ed errori nella somministrazione di ACTH. La concentrazione endogena di ACTH è utile nei cani con malattia di Addison glucocorticoidi-carente confermata. La misurazione di una concentrazione di ACTH superiore all'intervallo di riferimento conferma la diagnosi di ipoadrenocorticismo primario, mentre un livello interno inferiore all'intervallo di riferimento è compatibile con l'ipoadrenocorticismo secondario. I cani con malattia di Addison atipica primaria sono a rischio di progressione verso l'insufficienza surrenalica completa, solitamente entro 12 mesi dalla diagnosi, per cui si raccomanda il monitoraggio a lungo termine delle concentrazioni elettrolitiche dopo la diagnosi iniziale. Misurazione del cortisolo: Per diagnosticare l'ipoadrenocorticismo primario è stato proposto come test alternativo il rapporto cortisolo/acth (C/A) (18). In questi casi, le concentrazioni di ACTH sono aumentate a fronte di una concentrazione anormalmente bassa di cortisolo con conseguente rapporto cortisolo/acth molto basso. Sono necessari ulteriori studi per valutare il C/A nei cani affetti da altre malattie che potrebbero giustificare i test per l'ipoadrenocorticismo. Come trattare un cane con malattia di Addison sospetta e confermare la diagnosi? Il trattamento rapido dei cani con malattia di Addison sospetta è di vitale importanza, soprattutto in presenza di alterazioni elettrolitiche profonde. Ipercaliemia in particolare, può essere fatale se non viene trattata rapidamente. È inoltre molto importante confermare la diagnosi di morbo di Addison all'avvio della terapia iniziale, perché una volta avviata la terapia sostitutiva 22 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

5 LA MALATTIA DI ADDISON NEL CANE con glucocorticoidi è molto difficile confermare retrospettivamente la diagnosi. Sebbene il trattamento a lungo termine dell'ipoadrenocorticismo richieda la somministrazione di glucocorticoidi esogeni e solitamente di mineralcorticoidi, nel breve termine la fluidoterapia aggressiva è il cardine della terapia e corregge temporaneamente le anomalie elettrolitiche col potenziale maggiore di fatalità. Un esempio di trattamento della fase acuta in un cane con malattia di Addison sospetta è illustrato nella segnalazione n. 1. L'obiettivo dovrebbe essere quello di trattare le manifestazioni della malattia (ad esempio, shock ipovolemico, ipoglicemia e azotemia) e confermare allo stesso tempo la diagnosi. Il trattamento con soluzione salina ipertonica per la reintegrazione dei fluidi va evitato nei pazienti con iponatriemia grave perché il rapido aumento del sodio sierico può provocare una mielite cerebrale. Se si ritiene necessaria l'integrazione immediata con glucocorticoidi prima di completare il test di stimolazione con ACTH, il farmaco indicato è il desametasone (0,25-2,0 mg/kg). Se il trattamento con glucocorticoidi può essere ritardato fin dopo il completamento del test di stimolazione con ACTH, altre alternative terapeutiche comprendono l'idrocortisone emisuccinato o l'idrocortisone fosfato (2-4 mg/kg EV) oppure il metilprednisolone sodio succinato (1-2 mg/kg EV). Se il sospetto clinico di ipoadrenocorticismo è alto, considerare la somministrazione di una dose di mineralcorticoidi iniettabili, in base alla risposta iniziale del paziente alla fluidoterapia e al tempo previsto per ottenere i risultati dei test del cortisolo. Nell'ipercaliemia grave (potassio > 6,5 mmol/l), è possibile che sia necessaria una terapia di emergenza. Altre misure terapeutiche necessarie possono comprendere destrosio EV per l'ipoglicemia, trasfusioni di sangue per l'anemia emorragica, supporto con colloidi e correzione dell'acidosi metabolica grave (se il bicarbonato sierico è <12 mmol/l). Cortisolo (nmol/l) Test di stimolazione con ACTH Cortisolo pre-acth Cortisolo post-acth Normale Iatrogeno Addison Figura 4. Test di stimolazione con ACTH. Le linee rappresentano la risposta normale, una risposta compatibile con la malattia di Addison e una risposta più coerente con l'esposizione a corticosteroidi esogeni. prednisone), sia con mineralcorticoidi (ad esempio, fludrocortisone o desossicorticosterone pivalato [DOCP]). Glucocorticoidi: Il trattamento di mantenimento con glucocorticoidi per via orale deve essere avviato non appena i segni della malattia sistemica hanno risposto al trattamento per via parenterale. Il prednisone è il supplemento indicato nei cani: iniziando con una dose compresa fra 0,1 e 0,22 mg/kg, la dose viene gradualmente ridotta al livello più basso che controlla i segni clinici. Il sovradosaggio può causare segni clinici di ipercortisolismo. La dose di prednisone necessaria per il trattamento di mantenimento varia da < 0,05 a 0,4 mg/ kg (19,20). Il prednisone può essere completamente interrotto in una quantità fino al 50% dei cani trattati con fludrocortisone a causa dell'attività glucocorticoide intrinseca di questo farmaco. Tuttavia la maggior parte dei cani trattati con DOCP richiede un trattamento con una dose bassa di prednisone almeno a giorni alterni dato che DOCP è privo dell'attività glucocorticoide. Nei cani con segni di malattia meno severi che non richiedono una fluidoterapia immediata, il test diagnostico iniziale può essere la misurazione del cortisolo basale. Se la concentrazione di cortisolo è > 56 nmol/l si può escludere la diagnosi di ipoadrenocorticismo. Il test di stimolazione con ACTH può essere eseguito nei cani con basse concentrazioni di cortisolo basale. Qual è l'approccio migliore per il trattamento a lungo termine della malattia? I cani con malattia di Addison classica richiedono un trattamento a vita, sia con glucocorticoidi (ad esempio, Mineralcorticoidi: I cani con ipercaliemia e/o iponatriemia devono essere trattati anche con un mineralcorticoide. Il desossicorticosterone pivalato (DOCP) è un composto ad azione prolungata, che viene somministrato inizialmente a 2,2 mg/kg IM o SC ogni 25 giorni (19,20). La dose di mantenimento definitiva necessaria per un controllo clinico adeguato varia da 0,8 a 3,4 mg/kg/dose a intervalli variabili da 14 a 35 giorni. La maggior parte dei cani può essere trattata con iniezioni mensili mentre pochi cani richiedono una dose > 2,2 mg/kg. Per controllare i costi, la dose di DOCP può essere ridotta gradualmente del 10% al mese, monitorando allo stesso tempo le concentrazioni di sodio e di potassio per Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 23

6 QUALE APPROCCIO... identificare la dose minima che mantiene nella norma le concentrazioni elettrolitiche. Il fludrocortisone acetato è un'opzione alternativa per l'integrazione mineralcorticoide se si preferisce una terapia orale quotidiana. La dose iniziale è di 0,02 mg/kg PO, sia come dose singola, sia suddivisa due volte al giorno. La dose di fludrocortisone necessaria per controllare i segni clinici varia da 0,01 a 0,08 mg/kg/die e tale dose aumenta di solito nel tempo (19). Alcuni cani trattati con fludrocortisone sviluppano segni clinici di ipercortisolismo come PU/PD, anche quando viene sospesa l'integrazione aggiuntiva glucocorticoide, presumibilmente a causa dell'attività glucocorticoide intrinseca dei vari tipi di fludrocortisone (20). In questi cani si deve considerare la sostituzione con il DOCP. Si noti che l'idrocortisone è una buona scelta per il trattamento a lungo termine dell'ipoadrenocorticismo, poiché il rapporto di attività glucocorticoide/ mineralcorticoide è di 1:1 ed è quindi necessario somministrare una dose eccessiva di glucocorticoidi per ottenere un effetto mineralcorticoide sufficiente. Malattia di Addison glucocorticoidi-carente: I cani senza anomalie elettrolitiche (ipoadrenocorticismo secondario o ipoadrenocorticismo atipico primario) non richiedono inizialmente l'integrazione con mineralcorticoidi, ma i cani con ipoadrenocorticismo atipico primario (segnalazione n. 2) devono essere attentamente monitorati per il rischio di progressione verso l'insufficienza surrenalica completa. Le concentrazioni elettrolitiche devono essere monitorate ogni 1-3 mesi almeno per il primo anno dopo la diagnosi e ai proprietari va spiegato come monitorare i segni clinici associati alla carenza di mineralcorticoidi. Qual è la prognosi per la malattia di Addison? La prognosi dei cani con malattia di Addison è di solito eccellente, anche se la spesa dell'integrazione con i mineralcorticoidi (soprattutto nei cani di grossa taglia) può spingere alcuni proprietari a scegliere l'eutanasia. Uno studio condotto su 205 cani trattati per l'ipoadrenocorticismo ha mostrato un tempo di sopravvivenza mediana di 4,7 anni (intervallo da 7 giorni a 11,8 anni) (19). Cosa fare se il paziente non risponde bene al trattamento? Talvolta, i cani con malattia di Addison non rispondono bene al trattamento o sperimentano effetti avversi associati alla terapia. La causa più importante per la scarsa risposta al trattamento è una dose insufficiente di mineralcorticoidi. Altre cause sono la presenza di una malattia non diagnosticata concomitante come ad esempio l'ipotiroidismo. Anche la presenza di megaesofago o di un'emorragia gastrointestinale grave può complicare la risposta al trattamento. Gli effetti indesiderati più comuni della terapia sono la sindrome PU/PD, che è dovuta in genere all'eccessiva integrazione con glucocorticoidi o all'attività glucocorticoide intrinseca del fludrocortisone. Nei cani con PU/PD la dose di glucocorticoidi deve essere innanzi tutto ridotta gradualmente o interrotta. Se il problema persiste, considerare il passaggio a una terapia alternativa con mineralcorticoidi (20). Conclusione L'ipoadrenocorticismo è una malattia complessa che è stata giustamente etichettata come "the Great Pretender" (n.d.t. dal testo della canzone dei The Platters, ovvero il grande commediante, il grande simulatore ). L'eventuale disfunzione della ghiandola surrenale va presa in considerazione come possibile diagnosi differenziale in tutti i cani che presentano una malattia sistemica acuta o cronica. Non escludere mai la diagnosi di malattia di Addison in presenza di concentrazioni elettrolitiche normali. Rendersi conto della miriade di quadri clinici che i pazienti con ipoadrenocorticismo possono presentare deve aumentare l'indice di sospetto per questa malattia e diminuire la probabilità di farsi sfuggire la diagnosi. 24 / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011

7 LA MALATTIA DI ADDISON NEL CANE Parametri di laboratorio selezionati (Shelby) J. Catharine R Scott Moncrieff. Shelby Caso n. 1: Trattamento di emergenza dell'ipoadrenocorticismo J. Catharine R Scott Moncrieff. Charlie Shelby, Irish Terrier, femmina sterilizzata di 18 mesi Anamnesi: anamnesi di depressione e anoressia da 2 giorni. Episodio analogo due mesi prima risolto con la terapia di supporto. Esame fisico: T 35,1 C, BCS 3/5, polso 48 battiti/ minuto, 16 respiri al minuto, peso 16 kg, CRT >3 secondi, soggetto non reattivo in decubito laterale, disidratazione stimata al 7%, pressione ematica troppo bassa per poterla rilevare. Trattamento: Posizionare un catetere EV nella vena cefalica (o nella vena giugulare) Iniziare la fluidoterapia con soluzione fisiologica 0,9% EV, bolo da 1 litro, quindi 100 ml/ora per le 2 ore successive (dose fluidi per lo shock ml/kg) 4 mg di desametasone EV (dose di glucocorticoidi 0,25-2,0 mg/kg) Prelevare campioni di sangue e di urina per emocromo, profilo biochimico (con elettroliti), analisi dell'urina, cortisolo basale (vedere la sintesi dei dati di laboratorio) Somministrare 250 mg di ACTH sintetico EV (5 µg/kg fino a un massimo di 250 µg) Prelevare il secondo campione di sangue per la misurazione del cortisolo post ACTH 1 ora più tardi Aggiungere desametasone 0,05-0,1 mg/kg ogni 12 ore nei fluidi 64 ml di destrosio lentamente EV (2 g di destrosio/ unità di insulina utilizzando destrosio al 25%) 8 unità di insulina EV (0,5 U/kg) 5 ml di calcio gluconato (10%) lentamente EV in 10 minuti (2-10 ml/cane) Parametro Leucociti Neutrofili segmentati Linfociti Glicemia Sodio Potassio Cloruri (cellule/µl) (cellule/µl) (cellule/µl) Fosforo Albumina (g/l) Colesterolo Azoto ureico ematico (µmol/l) Creatinina Calcio Biossido di carbonio Gap anionico Analisi dell'urina Test di stimolazione con ACTH Cortisolo-basale (nmol/l) Cortisolo post-acth (nmol/l) Valore Intervallo di riferimento , ,5 95 7,6 23,6 41 3, ,9 3,5 14,1 9 34,9 <27 < ,8-7, ,5-5, ,7-2,5 2,2-7, ,2-7, ,5-11, ,5-1,5 2,4-3,1 9,7-12, Non ottenuta meq di bicarbonato di sodio in 4 ore. [Dose (meq) = peso (16 kg) x 0,4 x (12 - bicarbonato paziente)] Desossicorticosterone pivalato IM, 32 mg (2 mg/kg) Esito : Shelby ha risposto prontamente alla terapia di rianimazione ed è diventata reattiva e vigile entro 30 minuti dall'inizio del trattamento. Una grave emorragia nel tratto respiratorio e in quello gastrointestinale nelle 2 ore successive ha richiesto una trasfusione di 1 unità di sangue intero. In questo caso, c'era il sospetto che l'emorragia fosse stata causata dalla coagulazione intravascolare disseminata. Shelby è stata passata con successo ai glucocorticoidi per via orale entro 48 ore dalla presentazione iniziale. Vol 21 No 1 / 2011 / Veterinary Focus / 25

8 LA MALATTIA DI ADDISON NEL CANE Caso n. 2: Presentazione atipica della malattia di Addison Charlie, Barbone maschio sterilizzato di 5 anni Anamnesi: anamnesi di letargia e anoressia da 2 giorni con progressione verso il decubito laterale. Ipoglicemia rilevata dal veterinario e inviato per un consulto. Esame fisico: peso 4,5 kg; TPR normale, BCS 3/5, pressione arteriosa 115 mmhg. Paziente debole e in decubito laterale. Osservati tremori muscolari generalizzati. Debolezza e tremori muscolari risolti con un bolo di destrosio. Diagnosi differenziale per l'ipoglicemia: insulinoma, sepsi, insufficienza epatica, ingestione di tossine, malattia di Addison. Diagnosi: ipoadrenocorticismo primario glucocorticoidi-carente (atipico) Trattamento: prednisone, inizialmente 0,2 mg/kg quindi riduzione graduale a 0,1 mg/kg/die. Parametri di laboratorio selezionati (Charlie) Parametro Leucociti (cellule/µl) Neutrofili segmentati (cellule/µl) Linfociti (cellule/µl) Glicemia Sodio Potassio Albumina (g/l) Cholesterolo Ammoniaca (µmol/l) (pmol/l) Insulina (µlu/ml) Test di stimolazione con ACTH Cortisolo basale (nmol/l) Cortisolo post ACTH (nmol/l) ACTH plasmatico endogeno (pmol/l) Valore , ,6 21 3,9 24,9 13 1,8 < 27 < Intervallo di riferimento ,8-7, ,5-5, ,2-7, <36 (quando glicemia <3,4 mmol/l) < ,4-11 Esito: eccellente risposta alla terapia. Elettroliti monitorati ogni 3 mesi per i 12 mesi successivi. Charlie ha sviluppato una carenza di mineralcorticoidi 6 mesi più tardi ed è stato trattato con successo con DOCP. RIFERIMENTI 1. Famula TR, Belanger JM, Oberbauer AM. Heritability and complex segregation analysis of hypoadrenocorticism in the standard poodle. J Small Anim Pract 2003; 44: Oberbauer A, Bell JS, Belanger JM, et al. Genetic evaluation of Addison s disease in the Portuguese water dog, BMC Vet Res 2006; 2: Hughes AM, Nelson RW, Famula TR, et al. Clinical features and heritability of hypoadrenocorticism in Nova Scotia duck tolling retrievers: 25 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 2007; 231: Oberbauer A, Benemann KS, Belanger JM, et al. Inheritance of hypoadrenocorticism in bearded collies. Am J Vet Res 2002; 63: Kelch WJ, Smith CA, Lynn RC, et al. Canine hypoadrenocorticism (Addison s disease). Comp Contin Educ 1998; 20: Peterson ME, Kintzer PP, Kass PH. Pretreatment clinical and laboratory findings in dogs with hypoadrenocorticism: 225 cases. J Am Vet Med Assoc 1996; 208: Medinger TL, Williams DA, Bruyette DS. Severe gastrointestinal tract hemorrhage in three dogs with hypoadrenocorticism. J Am Vet Med Assoc 1993; 202: Saito M, Olby NJ, Obledo L, et al. Muscle cramps in two standard poodles with hypoadrenocorticism. J Am Anim Hosp Assoc 2002; 38: Langlais-Burgess L, Lumsden JH, Mackin A. Concurrent hypoadrenocorticism and hypoalbuminemia in dogs: A retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc 1995; 31: Adamantos S, Boag A. Total and ionized calcium concentrations in dogs with hypoadrenocorticism. Vet Rec 2008; 163: Thompson AL, Scott-Moncrieff JC, Anderson JD, et al. Comparison of classic hypoadrenocorticism with glucocorticoid-deficient hypoadrenocorticism in dogs: 46 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 2007; 230: Lifton SJ, King LG, Zerbe CA: Glucocorticoid Deficient Hypoadrenocorticism in Dogs: 18 Cases ( ). J Am Vet Med Assoc 1996; 209: Adler JA, Drobatz KJ, Hess RS, et al. Abnormalities of serum electrolyte concentrations in dogs with hypoadrencorticism. J Vet Intern Med 2007; 21: Melián C, Stefanacci J, Peterson ME, et al. Radiographic findings in dogs with naturally-occurring primary hypoadrenocorticism. J Am Anim Hosp Assoc 1999; 35: Hoerauf A, Reusch C. Ultrasonographic evaluation of the adrenal glands in six dogs with hypoadrenocorticism. J Am Anim Hosp Assoc 1999; 35: Lennon EM, Boyle TE, Hutchins RG, et al. Use of basal serum or plasma cortisol concentrations to rule out a diagnosis of hypoadrenocorticism in dogs: 123 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 2007; 231: Lathan P, Moore GE, Zambon S, et al. Use of a low dose ACTH stimulation test for diagnosis of hypoadrenocorticism in dogs. J Vet Intern Med 2008; 22: Javardi S, Galac S, Boer P, et al. Aldosterone-to-renin and cortisol-toadrenocorticotrophic hormone ratios in healthy dogs and dogs with primary hypoadrenocorticism. J Vet Intern Med 2006; 20: Kintzer PP, Peterson ME. Treatment and long-term follow up of 205 dogs with hypoadrenocorticism. J Vet Intern Med 1997; 11: Melian C, Peterson ME. Diagnosis and treatment of naturally occurring hypoadrenocorticism in 42 dogs. J Small Anim Pract 1996; 37: / Veterinary Focus / Vol 21 No 1 / 2011