IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO INTRODUZIONE

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1 IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO INTRODUZIONE Le tematiche legate al percorso assistenziale in Pronto Soccorso dei pazienti in età geriatria hanno assunto, soprattutto negli ultimi decenni, un importanza critica a causa di questioni epidemiologiche, assistenziali ed organizzative: l allungamento della vita media, infatti, il progressivo invecchiamento della popolazione, l aumento della prevalenza di soggetti anziani affetti da polipatologie e l insufficienza di servizi sanitari alternativi all Ospedale per acuti, ha comportato un forte incremento della percentuale di utenti Over 65 nella casistica delle Strutture di Pronto Soccorso. Ciò, oltre a comportare un notevole condizionamento sulla epidemiologia delle patologie trattate, induce una serie di conseguenze anche di tipo assistenziale ed organizzativo. Il trattamento dell anziano affetto da condizioni critiche, infatti, presuppone un approccio di tipo subintensivo, basato su tecniche meno invasive rispetto all approccio intensivistico tradizionale, tecniche che, pur serbando il carattere eminentemente fisiopatologico dell intervento terapeutico (Es. Ventilazione meccanica non Invasiva ecc.), non richiedono pratiche invasive che, come la sedazione ed intubazione tracheale, ventilazione meccanica invasiva, tracheostomia ecc, si accompagnano ad una notevole incidenza di complicanze croniche, soprattutto di tipo infettivologico, influenzando in modo estremamente negativo l outcome clinico del paziente. L utilizzo delle tecniche subintensivistiche ha finito per indurre un profondo mutamento nella fisionomia assistenziale ed organizzativa del Pronto Soccorso che, oggi, si pone come struttura intermedia, in un percorso assistenziale strutturato per livello di intensità di cure, tra il Reparto di Rianimazione e Terapia Intensiva e i Reparti clinici tradizionali di Medicina, Geriatria e Specialistiche. Quanto riportato configura quindi il Pronto Soccorso come Unità di Assistenza non più ambulatoriale, ma strutturata attraverso ambiti assistenziali di Degenza a Breve termine, finalizzati da un lato alla ottimizzazione dell appropriatezza del ricovero in Ospedale per acuti (Osservazione Breve), dall altro al trattamento subintensivo e stabilizzazione del paziente critico (Medicina d Urgenza Subintensiva), in modo che una tale stabilizzazione precoce, specie nell anziano, possa evitare il ricorso a tecniche invasive, gravate dal rischio di outcome negativo. EPIDEMIOLOGIA Dai dati riportati in letteratura internazionale, l affluenza di pazienti ultrasessantacinquenni al Dipartimento di Emergenza è compresa tra il 20 e il 30% del Totale afferenze. Essi tuttavia presentano mediamente un livello maggiore di urgenza, gravità e necessità di ricovero (39% del totale pazienti trasportati in ambulanza e 47% del totale pazienti ricoverati in terapia Intensiva)(1). In Italia è da segnalare quanto riportato da Palleschi e Coll. (DEA S. Giovanni Addolorata Roma) secondo cui nel trennio l affluenza di pazienti ultrasessantacinquenni al pronto soccorso era pari al 21.23% del totale: il maggior livello di urgenza viene dimostrato dal fatto che in tale popolazione la percentuale ricoveri/afferenti risultava pari al 44.04%, a fronte di un rapporto pari a circa 18-20% nella popolazione generale e gli ultrasessantacinquenni rappresentavano il 13.2% del totale codici bianchi, il 17.33% del totale codici verdi, il 51.92% del Totale Codici Gialli e il 49.92% dei codici rossi (2).. Nella esperienza della SC Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza degli OO RR Foggia, i pazienti Over 65, nel 2010 risultano essere il % dell Intera afferenza (5.9% Codici Bianchi, 7.1% codici verdi, 62.8 % dei Codici Gialli, 79. 3% dei Codici Rossi). Dal giorno Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 1

2 01/12/10, giorno di apertura della Sala di Medicina d Urgenza Subintensiva, al 31/05/11 i pazienti over 65 ricoverati in tale sala sono stati 398 su un totale di 476 Ricoveri (83.61 %). Le patologie più comunemente trattate sono state: - Dolore Toracico 134 (33.66%) (58 NSTEMI) - Edema Polmonare Acuto ed Insufficienza Cardiorespiratoria 78 (19.59%) (47 CPAP) - BPCO Riacutizzata ed Insufficienza Respiratoria Ipercapnica 63 (15.82%) (27 Bi PAP) - Aritmie Sopraventricolari 42 (10.55%) - Scompenso Glicometabolico e Stati di Disidratazione e Disionia 46 (11.55%) - Altro 25 (6.28%) Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 2

3 L EVOLUZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI IN PRONTO SOCCORSO E IL REENGINEERING CLINICO ORGANIZZATIVO: L ESPERIENZA DEGLI OSPEDALI RIUNITI DI FOGGIA Come anche evidenziato nei capitoli precedenti, il Pronto Soccorso si pone oggi come una Struttura Polifunzionale, in grado non solo di effettuare l accoglienza e la stabilizzazione immediata del paziente critico, ma anche la gestione clinica protratta dei pazienti afferenti, tramite strutture di degenza breve, finalizzate alla stabilizzazione prolungata del paziente critico (Medicina d Urgenza e Terapia Subintensiva) e alla ottimizzazione del ricovero in Ospedale per Acuti. L acquisizione di detti ambiti assistenziali richiede un ripensamento globale dell organizzazione assistenziale del Pronto Soccorso, al fine di rimodulare i meccanismi dell accoglienza e del trattamento e rendere possibili interventi più specifici di stabilizzazione e osservazione clinica prolungata. In conseguenza della profonda rimodulazione che in questi ultimi anni ha subito l offerta ospedaliera, con conseguente fortissimo ridimensionamento del numero di posti letto per acuti, gli ambiti assistenziali di degenza breve, soprattutto quello della Medicina d Urgenza, spesso finiscono per acquisire anche il carattere di Holding Area, dove, in mancanza di posti letto disponibili, il paziente viene allettato e inizia il percorso di cura in attesa della disponibilità per allettamento definitivo. Nella Struttura complessa di Medicina e Chirurgia di accettazione e Urgenza degli OO RR di Foggia, La pianificazione del processo di cambiamento ha preso avvio da un analisi sistematica di Risk Management condotta con la metodologia della Failure Mode and Effects Analisys (FMEA) e dell Engineering del processo assistenziale: tale metodologia si basa sull ingegnerizzazione del processo assistenziale, attraverso la costruzione di algoritmi di percorso ed individuazione di comparti operativi ritenuti a rischio per eventi avversi. L algoritmo iniziale (Fig.1), nel quale poteva essere ingegnerizzato il Processo Assistenziale all interno del Pronto Soccorso, risultava troppo semplificato per garantire una sicura gestione di flussi assistenziali, paragonabili come peso ai più grandi Pronto Soccorsi italiani. All interno dell algoritmo descritto furono individuati alcuni comparti a rischio per eventi avversi che, ad un analisi probabilistica, correlata alla valutazione di gravità dell evento previsto (metodologia del Brain Storming + FGP), risultavano generare situazioni degne di azioni correttive prioritarie. L elenco dei rischi individuati e delle azioni correttive e riportato nella seguente tabella: DENOMINAZIONE RISCHIO R1 COMPARTO SALA ATTESA DEFINIZIONE RISCHIO MANCATA ACCOGLIENZA (DISORIENTAMENTO PAZIENTI, RISCHIO DI INCIDENTI PER PAZIENTI NON ANCORA VALUTATI, GRAVE CONFLITTUALITA ) R2 TRIAGE VALUTAZIONE NON STRUTTURATA DA PROTOCOLLI RISCHIO DI UNDER-TRIAGE R3 POST-TRIAGE ASSENZA DI PERCORSI DIFFERENZIATI PER AZIONE CORRETTIVA FRONT OFFICE TRIAGE STRUTTURALE PERCORSI ASSISTENZIALI Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 3

4 R4 PRONTO SOCCORSO CODICE DI URGENZA (COMMISTIONE DI SITUAZIONI DI GRAVITA DIFFERENTE) ASSENZA DI AMBITO SUBINTENSIVO (DIFFICILE STABILIZZAZIONE DEL PAZIENTE CRITICO, ECCESSO DI RICOVERI IN RIANIMAZIONE, TRASPORTI A RISCHIO NEI REPARTI) R5 OUTCOME ASSENZA OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA, DIFFICOLTA NELL APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI, PERICOLO DI DIMISSIONI IMPROPRIE, GRAVE CARENZA DI POSTI LETTO PER I PAZIENTI DI PRONTO SOCCORSO DIFFERENZIATI PER CODICE DI URGENZA SUBINTENSIVA IN PRONTO SOCCORSO OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA SISTEMA BUFFER PER RICOVERI IN ASSENZA DI POSTI LETTO Le azioni correttive prioritarie diventavano così obiettivi programmatici da proporre nella programmazione annuale. Detti obiettivi sono stati successivamente valutati dalla Direzione della Struttura Complessa e di Dipartimento per uno studio di marketing e fattibilità, correlato ai problemi di compatibilità strutturale e di sostenibilità economico finanziaria ( Legge Regionale n. 40/07, Deliberazione Direzione Generale n. 39 del 28/01/08 e Budget della Struttura complessa). Successivamente è stata eseguita una programmazione dettagliata, con individuazione delle varie fasi di concretizzazione di ciascun obiettivo, degli indicatori di risultato e programmazione dell auditing. La progettazione del Nuovo Assetto Organizzativo Assistenziale in Pronto Soccorso L individuazione degli obiettivi, e la conseguente programmazione, ci ha consentito di ridisegnare l algoritmo organizzativo - assistenziale nel nostro Pronto Soccorso, così come evidenziato in Fig.2. Le strategie di attuazione degli obiettivi si sono basate sulla costruzione di un modello organizzativo, seguito dall attuazione di eventi formativi full immersion finalizzati, implementazione dell obiettivo, audit specifico a 10, 30, 60, 90 giorni, con conseguente analisi di scostamenti/problemi e pianificazione delle azioni correttive. Gli Obiettivi perseguiti dal 2007 al 2010 sono descritti di seguito: 1) Front Office Pretriage Percorso Assistenziale Differenziato per codice di urgenza Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 4

5 L obiettivo consisteva in una completa riorganizzazione del sistema di accoglienza, selezione e percorso dei pazienti afferenti al Pronto Soccorso, con particolare riguardo alla salvaguardia delle condizioni caratterizzate da criticità ed urgenza clinica, ma anche al rispetto di un adeguato standard socio relazionale e di umanizzazione. In questo ambito sono stati perseguiti tre diritture strategiche fondamentali: - Miglioramento dell accoglienza socio relazionale e della comunicazione interpersonale (Accoglienza Pretriage) - Ottimizzazione della selezione di pazienti affetti da condizioni di urgenza (Triage) - Minimizzazione dell interazione tra pazienti con codici di urgenza tra loro diversi (Percorso Assistenziale Differenziato) L obiettivo dell accoglienza socio relazionale è stato raggiunto grazie al gradito e qualificato apporto delle Associazioni di Volontariato della Croce Rossa Italiana e dell AVO che ci ha permesso l esperienza dell inserimento dei Cittadini Volontari nel Pronto Soccorso e il superamento del tradizionale rapporto dualistico tra struttura Sanitaria e Utenti, condizionante frequenti eventi di incomprensione e conflittualità. Il Pretriage consiste nell insieme di locali, meccanismi strutturali e documentali di comunicazione esterna, personale dedicato all accoglienza socio relazionale di qualsiasi utente si rivolga al Pronto Soccorso (pazienti, accompagnatori ecc.). Esso è indispensabile per garantire un accesso nei locali operativi riservato ai soli pazienti, preservando allo stesso momento il senso di accoglienza e la corretta gestione dei meccanismi ansiogeni. Nel nostro Servizio il Complesso del Pretriage consiste in una Sala di Accoglienza fornita di TV maxischermo che alterna normali trasmissioni televisive a spot educativi e tesi ad illustrare l Azienda e il Servizio di Pronto Soccorso. Nella Sala di accoglienza viene comunicata la lettera di accoglienza tramite manifesti murali e volantini. All interno di questa opera il Personale appartenente alle Organizzazioni di Volontariato con compiti di sostegno e tramite tra la struttura e l Utente. Nell ambito della Sala di Accoglienza è presente la Console di Pretriage, gestita da un infermiere che, in condizioni di garanzia di rispetto delle norme sulla privacy, raccoglie i dati anagrafici dei pazienti, esegue un triage informale sulla porta e crea un registro di afferenza, generando un codice numerico progressivo di identificazione. Tale codice numerico viene segnato su una copia della lettera di accoglienza che viene consegnata al paziente. In tempi brevi, il paziente (accompagnato solo se minorenne, disabile o con particolari necessità assistenziali) viene ammesso in Sala Triage, dove viene valutato dall Infermiere di Triage, alla luce di un processo decisionale standardizzato da protocolli, e dotato di un codice colore di priorità d accesso che lo immette in un percorso assistenziale differenziato. La fase del Post-Triage è caratterizzata dall innesco di un percorso assistenziale differenziato, in relazione al codice colore assegnato: i pazienti con codice rosso all arrivo accedono immediatamente all area rossa. I pazienti con codice giallo vengono fatti accedere nell Area Gialla, quando sia disponibile almeno un box. In caso contrario attendono in Sala Attesa Codici Gialli, controllata da Personale Volontario di Sala che allerta immediatamente l Infermiere di Triage per qualsiasi bisogno o cambiamento sopravvenuto durante l attesa. I pazienti con codice verde o bianco vengono indirizzati in una ambito strutturale diverso, separato dalle aree di maggior intensità assistenziale, anch esso dotato di una sala attesa, un ambulatorio, un box chirurgico, un box ecografico e una sala di degenza temporanea per terapie infusionali. 2) Area Rossa L area Rossa è costituita da tre Sale di Terapia Intensiva e 4 letti di Terapia Subintensiva, monitorati tramite Telemetria e provvisti delle apparecchiature per la Ventilazione Meccanica Non Invasiva. Su questi letti vengono trattenuti, per un tempo anche prolungato, quantificabile tra le 24 e le 72 ore, pazienti critici, necessitanti di monitoraggio continuo e/o di terapia sub intensiva Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 5

6 Respiratoria tramite Ventilazione Meccanica non Invasiva. L obiettivo di tale ambito assistenziale è quello di apportare un tempestivo e qualificato intervento di stabilizzazione del paziente critico, riducendo, laddove possibile, il numero di ricoveri in Rianimazione (gravati da notevoli implicazioni prognostiche, umane ed economiche, specie quando si tratti di soggetti in età geriatrica), ricoveri spesso inappropriatamente indotti da un inadeguato trattamento di stabilizzazione in urgenza. 3) Osservazione Breve L Osservazione breve (O.B.) è la gestione clinica protratta da parte del Pronto Soccorso di pazienti, ai fini di un corretto inquadramento diagnostico-terapeutico. Essa è, quindi, uno strumento efficace per migliorare l adeguatezza delle cure in regime di non ricovero, per garantire una maggiore appropriatezza dell ammissione all Ospedale, con risultati apprezzabili per il paziente ed un contenuto utilizzo di risorse. In sostanza l O.B. consente ai Medici ed Infermieri del Pronto Soccorso di disporre di più tempo per assumere le decisioni difficili, di poter seguire l evoluzione del quadro clinico del paziente e di valutare gli effetti della terapia. Nella nostra Struttura il Reparto di Osservazione Breve Consta di 8 posti letto di cui cinque posti in una sala dotata di postazione infermieristica dedicata. L avvio dell attività di Osservazione breve ha permesso una maggiore appropriatezza dei ricoveri, infatti nei primi cinque mesi del 2011, rispetto allo stesso periodo del 2010, i ricoveri disposti dal Pronto Soccorso sono stati 7242 su afferenti (18.8%) versus 7947 su afferenti (23.34%). Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 6

7 IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO: PECULIARITA FISIOPATOLOGICHE E ASPETTI CLINICI Gli aspetti fisiopatologici propri dell età avanzata influiscono profondamente sulla gestione del paziente anziano affetto da condizioni di criticità. Infatti il decorso clinico e la responsività all intervento terapeutico vengono condizionati dai seguenti fattori: 1) Aspetti di Comorbidità 2) Alterazioni del Sistema Cardiovascolare e Renale 3) Alterazioni a carico del Sistema Respiratorio 4) Alterazioni dello Status Neurologico e Psichico 5) Alterazioni del Sistema Immunitario 6) Alterazioni dello stato Nutrizionale e del Trofismo Muscolare 1) Comorbidità Per ciò che riguarda gli aspetti legati alla comorbidità, bisogna considerare che il quadro di presentazione polipatologico costituisce la norma nel paziente anziano che si presenta in Pronto soccorso affetto da condizioni critiche. La frequente compresenza di squilibri glicometabolici (Diabete, Obesità, Dislipidemie, Squilibri elettrolitici), ipertensione, alterazioni nutrizionali e dell idratazione o delle funzioni cognitive può condizionare pesantemente il decorso clinico, vanificando spesso l intervento terapeutico o condizionando postumi invalidanti che compromettono la prognosi quoad vitam ac valetudinem. 2) Il Sistema Cardiovascolare e il Rene nel Soggetto Anziano Per ciò che riguarda la fisiopatologia del sistema cardiovascolare, bisogna considerare le fisiologiche alterazioni della compliance vascolare e la scarsa attivazione di meccanismi barocettoriali di compenso pressorio, con il conseguente pericolo di ipoperfusione cerebrale in caso di bruschi cali pressori. (3). Nel soggetto anziano, inoltre è quasi sempre presente un alterazione della funzione diastolica del ventricolo sx, con conseguente riduzione della distensibilità miocardica ed alterazioni delle pressioni di riempimento. Tale condizione va tenuta ben presente nei protocolli di rimpiazzo volemico perché una brusca elevazione della Pressione Venosa Centrale, unitamente ad una elevazione brusca delle pressioni di riempimento diastolico, può facilmente indurre un edema polmonare anche in assenza di compromissione della funzione sistolica. Al contrario il Paziente anziano critico è spesso ipovolemico e quindi particolarmente sensibile alla terapia diuretica, con conseguente necessità di un accurato monitoraggio sia della pressione venosa centrale, sia dell equilibrio idroelettrolitico e della diuresi. La frequente coesistenza di ridotta funzionalità renale complica ulteriormente le situazioni di criticità cardiovascolare: in caso di scompenso cardiaco o ipovolemia, l ipoperfusione renale può comportare rapidamente un deterioramento della funzione tubulare e l insorgenza di Insufficienza Renale Acuta, mentre un reintegro volemico troppo precoce in presenza di insufficienza renale può comportare l insorgenza di edema polmonare. Ronco e Coll. Hanno classificato le sindromi da interazione cuore rene nel soggetto anziano secondo la seguente tabella (4): Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 7

8 Tipo I Acute Cardio-Renal Syndrome Improvvisa disfunzione cardiaca che conduce a danno renale acuto Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Chronic Cardio-Renal Syndrome Acute Reno-Cardiac Syndrome Chronic Reno-Cardiac Syndrome Secondary cardio-renal Syndrome Disfunzione Cardiaca Cronica (es. Scompenso congestizio Cronico) che causa danno renale cronico e permanente Improvvisa disfunzione renale (ischemia renale acuta o glomerulonefrite) che provoca disordini acuti cardiaci (scoompenso, aritmie, ischemia ecc) Patologia renale cronica (Es. glomerulopatia cronica) che contribuisce alla disfunzione cardiaca, ipertrofia cardiaca, incremento nel rischio di eventi avversi Condizione Acuta Sistemica (es. Diabete Mellito Scompensato) che provoca disfunzione cardiaca e renale Ronco C., Haapio M., House AA, et Al., J. Am. Coll. Cardiol. 2008; Nel soggetto anziano le condizioni descritte possono essere presenti singolarmente o anche associarsi atra loro, soprattutto nei casi di sovrapposizione di eventi acuti su disfunzioni croniche preesistenti, pertanto è necessario che le interazioni descritte vengano attentamente indagate e monitorate in tutte le condizioni di criticità cardiovascolare del soggetto anziano. Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 8

9 3) Il Sistema Respiratorio A) La Meccanica Respiratoria nel soggetto Anziano Le alterazioni più importanti del della meccanica polmonare nel soggetto anziano sono le seguenti: - Riduzione della componente fibro-elastica e della compliance polmonare - Alterazioni Flogistiche delle basse vie aeree con incremento delle resistenze espiratorie bronchiolari (BPCO) (5). Entrambe queste alterazioni presuppongono un ostacolo espiratorio, definito come Pressione Positiva di Fine Espirazione (Positive End Expiration Pressure o PEEP) endogena; tale ostacolo ostacolo bronchiolare comporta importanti alterazioni della meccanica respiratoria: - in espirio, infatti, riduce la capacità di svuotamento alveolare e quindi, alla fine dell atto espiratorio, la pressione alveolare rimane positiva e gli alveoli insufflati (Fig.3). Il progressivo intrappolamento dell area negli alveoli (Air Trapping), unitamente alla riduzione della componente elastica interstiziale, determina incremento del volume residuo polmonare (Iperinsufflazione, riduzione dei setti alveolari e della superficie di scambio) e quindi un incremento della volumetria polmonare (Capacità Polmonare Totale) a fronte di una riduzione delle capacità funzionali (Volume Corrente, Capacità Vitale, Capacità Vitale Forzata) - Nella fase inspiratoria la presenza della PEEP comporta la necessità di uno sforzo isometrico in inspirio, necessario per aprire i bronchioli collabiti, mentre le modificazioni volumetriche in espansione della gabbia toracica, precedentemente descritte, colloca il ciclo respiratorio ad un livello della curva pressione-volume tale da richiedere esagerate variazioni pressorie per ottenere moderate variazioni di volume. Questi presupposti, nei casi più gravi, comportano la fatica respiratoria, l esaurimento muscolare, l ipoventilazione e l Insufficienza respiratoria ipossico ipercapnica. (Fig. 4). B) Gli Scambi Alveolo-Capillari nel soggetto anziano Il paziente anziano spesso è affetto anche da alterazioni croniche degli scambi alveolo capillari legati a scompenso cardiaco cronico o a fibrosi interstiziale. Tali processi interstizio alveolari comportano una riduzione dello scambio alveolo capillare di Ossigeno con riduzione anche fisiologica della PO2 (6). Essi, inoltre, rendono particolarmente vulnerabile il parenchima polmonare in caso di infezioni acute come le broncopolmoniti, con conseguente pericolo di diffusione del processo (anche in relazione alla riduzione delle difese immunitarie), insorgenza di insufficienza Respiratoria ipossiemica che configura la Acute Lung Injury (ALI) e, nei casi più gravi la Sindrome da Distress Respiratorio (ARDS) (7). Nella Fig. 5 sono riportate le condizioni che più comunemente comportano il rischio di ALI-ARDS nel soggetto anziano e i criteri diagnostici per queste due condizioni. Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 9

10 4) Le Alterazioni Neuropsichiche del soggetto Anziano I ben noti fenomeni di deterioramento neuropsichico legati alla fisiologica involuzione senile o al sopravvenire di sindromi involutive a tipo Alzheimer e demenze correlate possono essere aggravati ed ulteriormente precipitati da eventi acuti. Infatti il manifestarsi di condizioni di criticità cardiovascolare, metabolica, respiratoria o sistemica es. sepsi generalizzate) comporta gravi alterazioni sia della perfusione che della neurochimica cerebrale, capaci di indurre danno neurologico permanente e progressivo. Tali alterazioni possono essere schematizzate come segue: - Alterazioni dell assetto Idroelettrolitico Cerebrale. La caratteristica fondamentale del tessuto nervoso del soggetto anziano è la disidratazione cellulare e l atrofia corticale progressiva. Uno dei meccanismi fondamentali consiste nella ridotta attivazione, su base vascolare e metabolica delle due pompe di membrana Na+-K e Na+-Ca++ ATPasi, con conseguente aumento della concentrazione intracellulare di Ca ioni, ridotta velocità di conduzione dell impulso, attivazione delle chinasi intracellulare e degenerazione neuronale. Nelle condizioni di acuzie di qualsiasi tipo questi fenomeni vengono particolarmente accentuati dalle situazioni di deficit perfusivo e dalle frequenti alterazioni sistemiche dell equilibrio elettrolitico ed acido-base. Nell anziano, in particolare, un evento che frequentemente accompagna condizioni di acuzie è l iposodiemia che determina un edema cerebrale intracellulare con rigonfiamento idropico e degenerazione massiva neuronale, tuttavia comunque rivestono importanza l acidosi metabolica (Iperlattacidemia), i disturbi del potassio, del magnesio e del calcio (8). - Alterazione della Neurochimica Neurotrasmettitoriale. I fenomeni descritti nel paragrafo precedente, acuti o cronici che siano, possono colpire in maniera differenziata varie aree e nuclei neuronali, ingenerando defici neurotrasmettitoriali, e quindi cognitivo motori, di varia natura. In particolare un deficit colinergico diffuso può precipitare condizioni di demenza tipo alzheimer e sindromi correlate, oltre a discinesie extrapiramidali di tipo coreoatetosico e deficit della motilità piramidale. Un deficit serotoninergico è invece coinvolto principalmente nelle demenze fronto-temporali, caratterizzate soprattutto, oltre che da compromissione delle funzioni gnosiche, anche da un grave disturbo della relazionalità e tetraipostenia, un deficit dei sistemi dopaminergici (nigro-striatale e mesolimbocorticale) può ingenerare sindromi discinetiche di tipo parkinsoniano e alterazione dell umore in senso depressivo. - Delirium. Un cenno a parte merita il Delirium. Si tratta di una situazione acuta, correlata a criticità internistiche, molto frequente nel soggetto anziano, spesso misconosciuta, caratterizzata dal seguente quadro clinico (DSM IV):. Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza dell ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare l attenzione. Alterazioni della sfera cognitiva (Deficit di memoria, Disorientamento temporo spaziali, Alterazioni del linguaggio) non giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 10

11 . Il disturbo si manifesta in un tempo breve (ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata. E quasi sempre correlato ad una patologia internistica acuta o all assunzione di farmaci, specie anticolinergici, o alla dipendenza da sostanze (alcol) Il quadro di delirium è rapportabile ad una improvvisa riduzione diffusa dei livelli di attività colinergica nel sistema nervoso centrale ed condizionato da una varietà di condizioni acute quali le intossicazioni da farmaci (specie anticolinergici), ipossiemia, ipoperfusione, acidosi metabolica, disidratazione ed iperosmolarità, sepsi sistemiche e rabdomiolisi. 5) Il Sistema Immunitario ed Infezioni Nell anziano è comune uno stato di progressiva scarsa efficienza del sistema immunitario che comporta non solo maggiore suscettibilità alle infezioni, ma soprattutto il rischio che infezioni localizzate, anche non gravi, subiscano una diffusione sistemica con l insorgenza di sepsi gravi generalizzate, shock settico e disfunzione multiorgano. I punti di partenza di sepsi generalizzate possono essere le vie urinarie, il sistema gastroenterico, o ulcere da decubito, tuttavia, come precedentemente detto, i focolai infettivi più temibili sono quelli polmonari che difondendosi bilateralmente e provocando già dal inizio alterazioni degli scambi parenchimali con ipossiemia, determinano l insorgenza di quadri sistemici ad esito quasi sempre infausto. In tali condizioni un riconoscimento precoce della condizione settica generalizzata e l applicazione di opportuni protocolli (Resuscitation Bundle successivamente descritto) può condizionare in maniera critica l evoluzione del quadro clinico.(9). 6) Stato Nutrizionale, Trofismo Muscolare, Rabdomiolisi Il soggetto anziano molto spesso, a causa di molteplici fattori, presenta un quadro di malnutrizione proteica che si manifesta soprattutto con ipotrofia muscolare e maggiore sensibilità del tessuto muscolare a fenomeni degenerativi acuti che configurano il quadro della rabdomiolisi. La rabdomiolisi è una condizione acuta sistemica che può configurare quadri clinici molto gravi come l insufficienza renale acuta per necrosi tubulare mioglobinurica e l iperpiressia maligna. Essa viene quasi sempre scatenata da stati di ipertemia, sepsi, ipooperfusione e soprattutto iperosmolarità con ipernatriemia ed ipofosfatemia. Tali condizioni, attraverso l inattivazione della pompa Na+-K+ ATPasi di membrana e la conseguente liberazione di calcio intracellulare, comportano l attivazione massiva delle chinasi intracellulare e la degenerazione muscolare con mioglobinuria e rischio di ipertermia maligna (Fig. 5) (10). Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 11

12 ASPETTI PECULIARI DEL MONITORAGGIO SUBINTENSIVO NEL PAZIENTE ANZIANO CRITICO Come precedentemente descritto, la caratteristica fondamentale del paziente anziano critico consiste in una situazione di fragilità collegata alle note variazioni fisiopatologiche precedemente riportate. Le condizioni di criticità, pertanto, richiedono, da un lato, uno stretto monitoraggio dei parametri vitali, anche aggiuntivi (es. Pressione venosa centrale), dall altro è necessario che tale monitoraggio venga condotto con mezzi il meno invasivi possibile, al fine di evitare le ben note complicanze di ordine infettivologico. Tra le tecniche di diagnosi e monitoraggio non invasivo del soggetto anziano in Pronto Soccorso sono da annoverare soprattutto la Critical Ultrasound e la Capnografia. Critical Ultrasound Si tratta di una tecnica ecografica peculiare della Medicina d Urgenza nata nell ultimo decennio da un evoluzione dell ECO FAST, attraverso l estensione dello screneeng ecografico del trauma addominale e l applicazione delle stesse tecniche alle altre condizioni di periarresto (FAST CRASH: Focused Assesment Sonography of Trauma, Cardiac and Respiratory Arrest Failure, Acute Abdomen, Shock). Lo sviluppo definitivo prevede 15 scansioni precostituite in grado di offrire una valutazione integrata clinico ecografia, applicata alla primary and secondary Survey. In tal modo, integrando la visualizzazione ecografia con il ragionamento fisiopatologico è possibile addivenire ad informazioni diagnostiche importantissime in tempo reale e attuare il monitoraggio di parametri che altrimenti richiederebbero procedure invasive. Gli obiettivi diagnostici e di monitoraggio della critical ultrasound sono i seguenti: Collo: A-Pervietà della Glottide C-Giugulare Interna Polmone: B-PNX-Versamento Pleurico - Wet Lung-Dry Lung Atelettasia Addensamenti ALI ARDS Ventricolo Destro: B-C- Piccolo?-Grande?-Si muove? Ventricolo Sinistro: B-C- Piccolo?-Grande?-Si muove? Pericardio: C-C è Fluido?-Tampona? Valvole: C- Stenosi?-Rigurgito? Aorta Ascendente: C- Piccola? - Grande? Cava Inferiore: B-C- Mobile? Piccola? Dilatata? Aorta addominale: C- Aneurisma? Addome: C- Versamento? Vene Femorali: B-C Comprimibili Mentre gli algoritmi dell approccio clinico ecografico integrato alla Primary e Secondary Survey sono riportati in fig. 6. Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 12

13 Il Monitoraggio Capnografico nel Paziente Anziano Critico La misurazione della CO2 nell aria espirata indica in maniera diretta le condizioni di eliminazione di CO2 dai polmoni. Indirettamente essa indica anche le caratteristiche della produzione tissutale di CO2, del trasporto di CO2 dalla periferia ai polmoni attraverso il torrente circolatorio. Quindi la capnografia, tecnica che monitorizza la concentrazione della CO nell esalato, è un importante tecnica non invasiva che permette di monitorare la produzione di CO2, la perfusione e la ventilazione polmonare, nonché le principali turbe dell equilibrio acido-base. Le fasi del capnogramma sono rappresentate in fig.7, mentre i parametri da considerare sono rappresentati in fig. 8. Sulla base della morfologia dei capnogrammi, dell altezza di essi e della differenza tra PCO2 Plasmatica e CO2 nell esalato di fine esprirazione (End Tidal CO2 PETCO2), è possibile screenare e monitorare una serie di condizioni fisiopatologiche riguardanti l assetto cardiovascolare, emodinamico, respiratorio, metabolico: PETCO2 aumentata CO2output Febbre Iperpiressia Maligna Bicarbonato di Sodio Tourniquet release Perfusione Polmonare Incremento della Gittata Cardiaca Incremento della Pressione Arteriosa Ventilazione Alveolare Ipoventilazione Intubazione Bronchiale Rebreathing PETCO2 diminuita CO2 output Per fusione Polmonare Ventilazione Alveolare Ipotermia Gittata Cardiaca Ridotta Ipotensione Ipovolemia Embolia Polmonare Arresto Cardiaco Iperventilazione Apnea Ostruzione delle vie aeree Mal Posizionamento del Tubo Endotracheale Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 13

14 Negli ultimi tempi si è anche resa disponibile la misurazione transcutanea di PCO2 che, unitamente alla Capnografia consente una riduzione del campionamento emogasanalitico nelle condizione di acuzie cardiovascolare, respiratoria, metabolica. LA GESTIONE DEI PRINCIPALI QUADRI CLINICI DI CRITICITA NEL PAZIENTE ANZIANO Dalla casistica internazionale e dai dati riportati riguardanti l attività del ricovero breve in Medicina d Urgenza Subintensiva della Struttura Complessa di medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza degli OORR Foggia, si rileva che il quadri clinici di criticità più frequenti nel paziente anziano sono da ricollegare alle seguenti condizioni: 1) Insufficienza Cardio-Respiratoria Ipossiemica ed Edema Polmonare Acuto 2) Sepsi Respiratorie Gravi, ALI, ARDS. 3) Insufficienza Respiratoria Globale in BPCO e Coma Ipercapnico 4) Gravi Stati Dismetabolici, Coma Diabetico Iperosmolare, Stati di Disidratazione e Squilibri Idroelettrolitici 5) Sindromi Coronariche Acute e Accidenti Cerebrovascolari 6) Sepsi Generalizzate e Shock Settico 7) Quadri Traumatologici di rilievo!) Insufficienza CardioRespiratoria Ipossiemica ed Edema Polmonare Acuto L approccio diagnostico-terapeutico all anziano con edema Polmonare acuto e Insufficienza respiratoria ipossiemica non differisce dall approccio ordinario se non per la necessità di un più stretto monitoraggio non invasivo dei parametri emodinamici, metabolici e idroelettrotici, ed un intervento terapeutico, sia farmacologico che ventilatorio, il meno invasivo possibile. I pilastri fondamentali della diagnostica e monitoraggio del paziente critico con Edema polmonare Acuto sono: Rilevazione e monitoraggio continuo dei parametri vitali (PA; FC, FR, SaO2, Ritmo cardiaco) tramite telemetria, Tracciato ECG ogni 4 ore per 12/24 ore Monitoraggio emogasometrico ogni ora, Troponina ogni 4 ore per 12/24 ore Esami bioumorali con particolare riferimento al BNP e al NGAL Critical Ultrasound Monitoraggio Capnografico Capnometrico Il monitoraggio continuo in telemetria, il monitoraggio emogasometrico e della diagnostica IMA, eseguiti su tutti i pazienti affetti da edema polmonare, si rendono particolarmente necessari nel soggetto anziano a causa della possibilità di alterazioni repentine dei parametri vitali e delle variabili emodinamiche, respiratorie, metaboliche. Di particolare rilevanza è il dosaggio del BNP che ci fornisce un idea dell entità della compromissione miocardica e l NGAL (Neutrophil Gelatinase Associated Lipocain) peptide prodotto dal tubulo renale danneggiato, che ci permette di screenare l insorgenza di danno tubulare acuto e sindrome cardiorenale di tipo 1 molto più precocemente di quanto non avvenga con il dosaggio della Creatinina.(11) Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 14

15 Un ruolo fondamentale viene rivestito dalla critical ultrasound di cui si è trattato nel capitolo precedente: trattandosi di Insufficienza Cardio Respiratoria, i punti di attacco di tale tecnica sono B e C. Viene innanzitutto eseguita l ecografia polmonare che, oltre che quadri riportabili a sindrome interstizio-alveolare, potrà porre in evidenza addensamenti e coesistenza di versamento pleurico (Cause di svezzamento difficile dalla CPAP). Si passa successivamente alla valutazione semiquantitativa della Pressione Venosa Centrale tramite visualizzazione della Vena Cava Inferiore (valutazione essenziale per un corretto bilancio tra idratazione e terapia diuretica) ed infine viene effettuato lo studio della funzione sistolica con evidenziazione di eventuali discinesie distrettuali. In caso di elevata PVC con deficit della funzione sistolica potrà essere attuato il protocollo con CPAP ad elevata FiO2, PEEP 10 cm H20, terapia diuretica e nitroglicerina; l evidenziazione di marcate discinesie distrettuali impone una valutazione cardiologica per screenare la coesistenza di sindrome coronarica acuta, mentre una sindrome ipercinetica con normale funzione sistolica e riduzione di calibro della Vena Cava Inferiore (bassa PVC) rimanda alla ricerca di addensamenti polmonari nel quadro di una ALI ARDS e comunque impone il protocollo di rimpiazzo volemico. Il monitoraggio viene completato dalla capnografia (12): i capnogrammi dell Edema Polmonare Acuto con ipossiemia grave sono caratteristicamente ridotti in altezza con riduzione della ETCO2 senza una sostanziale differenza PCO2-ETCO2. In caso di insorgenza di Sindrome da Ipoperfusione Polmonare (Shock Cardiogeno o Settico) i capnogrammi rimangono ridotti, ma si eleva la differenza PCO2 ETCO2. L approccio terapeutico è basato, oltre che sul trattamento diuretico e nitroglicerina ev, soprattutto sull uso della ventilazione meccanica non invasiva tramite CPAP (Continous Positive Airway Pressure). Si tratta di un dispositivo di ventilazione spontanea non invasiva all interno di un ambiente presso rio costantemente positivo, a valori controllati, nelle vie aeree. Tale dispositivo utilizza il principio di Venturi, in base al quale una miscela aria-o2 a pressioni parziali controllate (FiO2 impostata dall operatore) viene fatta passare forzatamente attraverso un capillare e ne esce con pressioni molto elevate. Tutta la pressione eccedente il valore desiderato esce attraverso una valvola, denominata valvola PEEP, per cui la pressione nel circuito e nelle vie respiratorie risulta essere sempre costante al valore impostato di apertura della valvola (Fig. 6). L effetto terapeutico della CPAP nell Edema Polmonare Acuto consiste nel reclutamento alveolare e negli effetti emodinamici: - Reclutamento alveolare E noto che il diametro di apertura alveolare dipende dalla equazione alveolare D A = V/ Q + T+ S DA = Diametro Alveolare V = Depressione Pleurica (Ventilazione) Q = Pressione di Perfusione Polmonare T = Tensione Superficiale Alveolare S = Pressione Oncotica Intraalveolare Quando, a causa di una insufficienza ventricolare sx, si verifica un aumento della pressione di per fusione, si verifica una progressiva alterazione del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q) con conseguente imbibizione, riduzione di diametro e collabimento alveolare. Questi fenomeni non provocano alterazioni degli scambi della CO2 poichè essa è molto idrofila e quindi scambia facilmente secondo l equilibrio dinamico di Bernoulli, mentre gli scambi alveolo-capillari di O2, gas molto meno idrofilo, sono progressivamente compromessi fino alla desaturazione ed ipossiemia. Quest ultima, attraverso l attivazione dei sistemi Renina Angiotensina, Aldosterone, catecolamine plasmatiche, determina l autoaggravarsi dello Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 15

16 scompenso (Aumento del precarico, post carico, riduzione della contrattilità miocardia, aumento rischio aritmologico) fino allo shock cardiogeno o all insorgenza di aritmie maligne.(fig. 7 8). L applicazione della Pressione positiva Continua per tutto il ciclo respiratorio (CPAP) apporta una rapida correzione dei meccanismi descritti attraverso l aumento della pressione di insufflazione (V) e quindi l immediato ripristino di un normale rapporto Ventilazione/Perfusione (V/Q). Tutto ciò consente rapidamente il reclutamento degli alveoli collabiti ed il ripristino degli scambi alveolo capillari di O2 (Fig. 9). Un meccanismo analogo può essere sfruttato anche nelle fasi precoci dell ALI/ARDS, quando il collabimento alveolare e l ipossia determinati dalla flogosi (Edema Polmonare non cardiogeno causato dall aumento della pressione oncotica alveolare, secondaria alla presenza intra-alveolare di fibrina e altre proteine di flogosi, e dall aumento della tensione superficiale, secondario alla perdita di surfactante) hanno una estensione uniforme nel parenchima polmonare. Nelle fasi più avanzate, invece si assiste allo strutturarsi di un carattere disomogeneo delle lesioni, con alternanza di zone atelettasiche con zone iperinflate: in questo caso gli effetti della Pressione Positiva Continua sono nulli se non dannosi e la prognosi, specie nell anziano, è quasi sempre infausta. Di qui la necessità di un rapido riconoscimento delle condizioni di ALI/ARDS nelle fasi precoci del processo, che trova nell analisi dei criteri diagnostici e nell utilizzo della Critical Ultrasound al letto del paziente uno dei suoi pilastri fondamentali. - Effetti Emodinamici della CPAP La gabbia toracica ed il cuore ivi contenuto possono essere considerate un sistema di pompe concentriche nella cui meccanica sono conosciuti gli effetti del funzionamento della pompa esterna (Torace) sulla pompa interna (Cuore). Un aumento della pressione endotoracica determina i seguenti effetti (Fig. 10 e 11): Spostamento retrogrado del sangue venoso endotoracico nella porzione extratoracica del Sistema Venoso Centrale (Riduzione del precarico). Spinta Anterograda del sangue arterioso intratoracico nell aorta addominale (Aumento dello stroke volume, riduzione relativa del post carco e miglioramento della per fusione e funzionalità renale. Riduzione della Volumetria cardiaca con spostamento della relazione Volume/Contrattilità (Relazione di Frank Starling) verso un ambito non patologico Questi effetti neutralizzano la cascata emodinamica innescata dall ipossiemia (attivazione del Sistema Renina Angiotensina Aldosterone, Catecolamine Plamatiche ecc.), interrompendo i fattori di aggravamento dello scompenso. - Protocollo di Trattamento con CPAP La scelta dei parametri con cui applicare la CPAP è guidata soprattutto dalla valutazione emodinamica ed emogasanalitica. Criterio fondamentale per l applicazione della CPAP è la presenza di una corretta volemia, poiché nel paziente anziano ipovolemico la riduzione del precarico, secondaria all applicazione di tale metodica, comporterebbe il rischio di shock distributivo. Esistono varie metodologie per diagnosticare l ipovolemia nel soggetto anziano: le più empiriche, oltre che la misurazione della Pressione Arteriosa in posizione seduta e supina, sono il test del riempimento giugulare dopo antitrendelemburg (il mancato turgore giugulare in antitrendelemburg indica una condizione di grave ipovoolemia) e il fluid challenge test (correzione dell ipotensione tramite infusione rapida di 250 cc di cristalloidi). Tuttavia il metodo più affidabile per la diagnosi di ipovolemia è la stima della Pressione Venosa Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 16

17 Centrale tramite valutazione di calibro e cinetica della Vena Cava Inferiore nell ambito della critical Ultrasound. La valutazione emogasanalitica è finalizzata alla verifica dei criteri di applicazione della CPAP e alla corretta impostazione dei parametri di PEEP e FiO2. L applicazione della CPAP è indicata con un rapporto PO2/FiO2 inferiore a 300. In condizioni di Ipossia pura, con normo o ipocapnia, i parametri indicati sono una FiO2 del 100% e una PEEP di 10 cm H20. Quando coesiste ipercapnia è indicato l utilizzo della BiPAP e, in caso di indisponibilità di essa, della CPAP a PEEP di 5 cmh2o e FiO2 tarata su una SaO2 compresa tra 88 e 95%. Applicazione della CPAP L applicazione della CPAP segue il seguente schema: Valutazione clinica e saturimetrica Eseguire l emogas Se PO2/FiO2 < 250 e pco2 elevata, considerare Bi PAP o applicare CPAP a PEEP 5 cm H2O e FIO2 30% (da regolare per ottenere una sao2 tra 90 e 95%) Se PO2/FiO2 < 250 e PCO2 normale o ridotta, applica CPAP a PEEP 10 cm H2O e FiO2 100% assicurarsi che il paziente sostenga elevate pressioni espiratorie mettendo una mano sotto lo sfiato della maschera appena sbloccato lo scambio alveolare, si assistera ad un rapido incremento della saturazione, oltre 95% e al miglioramento delle condizioni cliniche del paziente Monitoraggio del Paziente in CPAP monitoraggio continuo del ritmo cardiaco, PA non invasiva, saturazione di O2, eventuale capnografia e PCO2 transcutanea emogasanalisi dopo 30 minuti dall applicazione e ogni ora successiva troponina, mioglobina e, possibilmente, BNP ogni 4-6 ore Critical Ultrasound nel corso della prima ora (quest ultimo al fine di screenare la funzione sistolica del Ventricolo sx, La PVC tramite vana cava inferiore, cause di svezzamento difficile come addensamenti parenchimali, versamenti pleurici massivi, eventuali complicanze come pnx e monitorare il grado di edema interstizio-alveolare) Lo Svezzamento del Paziente dalla CPAP Lo stacco del paziente dalla CPAP, specie se anziano, deve necessariamente avvenire nel rispetto di precisi criteri fisiopatologici di stabilità e con una tecnica scalare, al fine di evitare l insorgenza di fenomeni di rebound come il collasso alveolare bilaterale e la conseguente crisi asfittica. I criteri per iniziare lo svezzamento dalla CPAP sono i seguenti: SI NO Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 17

18 * PaO2/FiO2 >250 <250 * DELTA (A - a) O2 < 40mmHg > 40mmHg * ph > 7.35 < 7.35 * PAS > 100mmHg < 100mmHg * FC <120/min >120/min * FR 10-20/min <10->20/min Il Protocollo di svezzamento dalla CPAP è il seguente: PROTOCOLLO DI SVEZZAMENTO DALLA CPAP NELL INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA SaO2>95% PaO2/FiO2>250 FASE DI STATO: PEEP 10 cmh2o FiO2 100% CONTROLLARE SaO2 PER 30min EV. EGA STEP 1 - RIDURRE GRADUALMENTE LA FiO2 FINO AL 30-35% SaO2<95% PaO2/FiO2 <250 AGGIUSTARE LA FiO2 FINO AL LIVELLO MINIMO PER OTTENERE UNA FiO2 > 95% ED ESEGUIRE ALTRI 60 MIN DI CPAP STEP 2 - RIDURRE GRADUALMENTE LA PEEP A 5 cmh2o SVEZZAMENTO AVVENUTO SaO2>95% PaO2/FiO2>250 CONTROLLARE SaO2 PER 30min EV. EGA SaO2>95% PaO2/FiO2>250 CONTROLLARE SaO2 PER 30min EV. EGA SaO2<95% PaO2/FiO2 <250 RITORNARE ALLA PEEP MINIMA PER OTTENERE SaO2>95% ED ESEGUIRE ALTRI 60 MIN DI CPAP STEP 3 - RIDURRE GRADUALMENTE IL FLUSSOGENERATO FINO A SPEGNERE LA CPAP E APPLICARE UNA VENTIMASK CON FiO2 DEL 35-40% SaO2<95% PaO2/FiO2 <250 ESEGUIRE LA CPAP PER ALTRI 60 min COME DESCRITTO NELLO STEP 2 2)Insufficienza Respiratoria Globale e Coma Ipercapnico L insufficienza respiratoria globale ipossico-ipercapnica riconosce i meccanismi di air trapping e PEEP endogena precedentemente descritti con le conseguenti alterazioni della meccanica respiratoria. Gli effetti di dette alterazioni sono l ipoventilazione e l acidosi respiratoria ipercapnica, fino al coma ipercapnico. Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 18

19 Nel soggetto anziano affetto da Insufficienza Respiratoria Globale, la Ventilazione meccanica Non invasiva (Bi Level PAP) riveste un ruolo strategico poiché rappresenta l unica valida alternativa alla Intubazione Orotracheale e alla tracheostomia con le conseguenti implicazioni di ordine infettivologico. La Bi Level PAP (Respirazione a due livelli di pressione positiva) è una metodica che consente, in respiro spontaneo, di respirare a due livelli di pressione uno inspiratorio (IPAP) e un altro espiratorio EPAP/PEEP. La pressione positiva inspiratoria (impostata in un range compreso tra 12 e 30 cmh2o) consente di ottimizzare l ampiezza delle escursioni inspiratorie e quindi il volume corrente. La corretta impostazione dei valori di IPAP consente di ottenere un volume corrente pari a 8 ml/kg di peso corporeo. La pressione positiva espiratoria (EPAP) (tarata su valori di 4-8 cmh2o) consente la neutralizzazione della PEEP endogena e quindi dei fenomeni di air trapping. I valori di IPAP vengono impostati in base all analisi del rapporto tra flusso espiratorio ed inspiratorio (FE/FI) i cui valori ottimali si articolano intorno a 0.8. l impostazione dei valori di EPAP può anche essere attuata su base capnografica poiché i valori ottimali di EPAP sono quelli cui corrisponde il minimo valore della differenza PCO2-PETCO2. Gli Effetti della Bi Level PAP sull Insufficienza Respiratoria Globale sono riassunti in figura 14. Protocollo di applicazione della Bi PAP - Valutazione clinico saturimetrica (valutazione dello stato di coscienza tramite scala Kelly, fig. 15) - Eseguire l emogas - Se ipossia + ipercapnia + acidosi mista applicare la bipap con ipap cm h2o ed epap 4-6 cm H2O - Monitorare il Volume Corrente(Volume di Tidal, VT) e il Rapporto FE/FI - Aumentare l IPAP fino ad ottenere un VT pari o superiore a 8 ml/kg di peso corporeo - Regolare la EPAP fino ad ottenere un FE/FI pari o superiore a 0.8 Protocollo di Monitoraggio del paziente anziano in Bi PAP - Monitoraggio continuo del ritmo cardiaco, PA non invasiva, saturazione di o2 - Emogasanalisi dopo 30 minuti dall applicazione e ogni ora successiva - Troponina, mioglobina e, possibilmente, bnp ogni 4-6 ore (non indispensabile nell insufficienza di tipo ii) - Se possibile Critical Ultrasound nel corso della prima ora - Rx torace Criteri di svezzamento dalla Bi PAP SI NO KELLY 1 >1 PSV/VT 8ml/Kg 8 CMH2O >8 CMH2O PEEP 5 CMH2O >5 CMH2O Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 19

20 F/VT <105 >105 Ph >7.35 <7.35 INDICE DI ACUZIE <0.3 >0.3 INDICE DI SCAMBIO <40 >40 Pao2/Fio2 >200 <200 SEDATIVI NO SI VASOPRESSORI NO SI RIFLESSO DELLA TOSSE SI NO Protocollo di Svezzamento in Acuto del paziente Anziano in Bi Level PAP PROTOCOLLO DI SVEZZAMENTO DALLA NIMV NELLE PRIME 72 ORE (SEMIINTENSIVA DEL DEA) FASE DI STATO: - PSV 8 cmh2o - PEEP 5 cmh2o - INDICI MECCANICI E BIOCHIMICI NELLA NORMA STEP 1: RIDURRE GRADUALMENTE LA PSV (IPAP) FINO A FARLA COINCIDERE CON LA PEEP (EPAP), CONDUCENDO IL PAZIENTE IN CPAP 5cmH2O CONTROLLARE PER 30min.GLI INDICI CLINICI MECCANICI ED EMOGASOMETRICI DISTRESS BiPAP PER ALTRI 60min ALLE CONDIZIONI DI PARTENZA NO DISTRESS STEP 2: RIDURRE GRADUALMENTE LA CPAP FINO A PRESSIONE ATMOSFERICA E PIAZZARE UNA VENTIMASK FiO2 UGUALE O POCO SUPERIORE A QUELLA UTILIZZATA DURANTE LA NIMV CONTROLLARE PER 30min.GLI INDICI CLINICI MECCANICI ED EMOGASOMETRICI DISTRESS RIPIAZZARE LA CPAP ALLE CONDIZIONI DELLO STEP 1 NO DISTRESS AVVIARE IL PAZIENTE IN MEDICINA O PNEUMOLOGIA 3) Squilibri idroelettrolitici, Glicometabolici, Iperosmolarità, Rabdomiolisi ed Insufficienza Renale Acuta nel soggetto anziano L assetto glicometabolico ed idroelettrolitico nel soggetto anziano riveste un ruolo fondamentale nel condizionare quadri di particolare complessità clinica ed assistenziale sia nel caso lo squilibrio assuma carattere principale nella condizione patologica, sia nel caso esso sia concomitante ad altri quadri clinici. Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 20

21 La patologia metabolica di gran lunga più frequente nel soggetto anziano è il diabete tipo II con la carenza relativa dell effetto insulinico e la predisposizione, in caso di scompenso, alla sindrome iperosmolare. Il quadro della sindrome iperosmolare è caratterizzato da un progressivo aumento della Osmolarità Plasmatica. Esso si accompagna ad una particolare complessità fisiopatologica e clinica che, dal deficit relativo dell effetto insulinico e la conseguente iperglicemia e glicosuria, passa alla disidratazione ipertonica, iperaldosteronismo secondario, ipernatriemia, iperkaliemia relativa, seguita da grave ipokaliemia, ipofosfatemia con rabdomiolisi, mioglobinuria ed insufficienza renale acuta, disidratazione ipertonica neuronale con l insorgenza di delirium e coma iperosmolare(fig. 15). Il quadro clinico della sindrome iperosmolare può variare da situazioni paucisintomatiche a sindromi estremamente gravi e complesse, come rappresentato nel seguente schema: ASINTOMATICO IPEROSMOLARITA SINDROME COMA MODERATA IPEROSMOLARE IPEROSMOLARE SINTOMI NESSUNO O POLIURIA/DIPSIA STATO NAUSEA/VOMITO ASTENICO ASTENIA GENERALIZZATO PROFONDA CEFALEA SENSORIO OBNUBILATO COMA SEGNI ASSENTI LIEVE DISIDRATAZIONE EVIDENTE GRAVE DISIDRATAZIONE DISIDRATAZIONE MIOSI RESPIRO DI KUSSMAUL GLICEMIA >250 MG/DL <350 MG/DL >400 MG/DL > 600 MG/DL > 800 MG/DL OSMOLARITA mosm mosm > 320 mosm > 340 mosm PLASMATICA CHETONURIA ASSENTE O LIEVE ASSENTE O LIEVE ASSENTE O LIEVE ASSENTE O LIEVE AMBITO DI OBI OBI SALA TRATTAMENTO ROSSA SALA ROSSA Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 21

22 I fattori precipitanti una sindrome iperosmolare nel soggetto anziano possono essere così riassunti: Tutte Le Condizioni Predisponenti Alla Disidratazione, Compresi I Disturbi Della Motilita E Dell alimentazione Che Limitano L introito Di Liquidi Infezioni (Specie Urinarie E Respiratorie) Condizioni Acute Comportanti Iperattivazione Del Sistema Controinsulare: Stroke Traumi Maggiori Interventi Chirurgici Sca Silente Tromboembolia polmonare Emorragie Digestive Scompenso Cardiaco Congestizio Ed Insufficienza Renale Farmaci: Diuretici Beta - Bloccanti Antipsicotici (Clozapina) Alcol Nutrizione Parenterale totale e Soluzioni Contenenti Glucosio Ipertonico Stati Di Abbandono Scarsa Compliance alla Terapia Antidiabetica La diagnosi il Trattamento e il monitoraggio dell anziano con sindrome iperosmolare I criteri per la diagnosi di sindome iperosmolare (American Diabetes Association) Sono i seguenti: Livelli plasmatici di Glucosio uguali o superiori a 600 mg/dl Osmolarità sierica uguale o superiore a 320 mosm/l Disidratazione Profonda con perdita idrica pari ad una media di 9L ph plasmatici superiore a 7.30 Concentrazione di bicarbonato superiore a 15 meq/l Chetonuria e Chetonemia assenti o poco significative Alterazioni della coscienza di vario grado Quando coesista il riscontro dei criteri descritti, nel dipartimento di Emergenza viene applicato un panel diagnostico così articolato: Esame Clinico Glicemia/Glicosuria/Es.Urine Emogasanalisi Elettroliti Sierici Calcolo Dell osmolarita : 2(Na+) (Meq/L) + Glucosio (Mg/Dl)/18 + Bun (Mg/Dl)/2.8 ( Vn Mosm) Emocromo Assetto Emocoagulativo + D-Dimero Amilasi/Lipasi Funzionalita Epatica E Renale Ecg Rx Torace Critical Ultrasound Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 22

23 Mentre i target della terapia sono: DISIDRATAZIONE IPEROSMOLARE: - Ringer Lattato ml/kg/h fino ad arrivare a osmolarità < 310 mosm/l - Evitare la soluzione fisiologica per prevenire acidosi ipercloremica IPERGLICEMIA: - Insulina Pronta ev a bolo o infusione 6-8 UI/h fino a glicemia < 250 mg/dl - Quando Glicemia < 250 mg/dl,, associare infusione di glucosio 5% per prevenire ipoglicemie ed edema cerebrale e passare alla somministrazione sottocute con schema ottimizzato a tre somministrazioni quotidiane. - Iniziare il trattamento insulinico solo dopo aver reidratato a sufficienza per prevenire il pericolo di shock. IPOKALIEMIA E DEPLEZIONE DI K+: - Quando K+ < 5.5 meq/l, infusione di K meq/h Fino alla sospensione della Infusione di insulina TRATTAMENTO CAUSE SCATENANTI: - Antibiotici a largo spettro ecc. Il monitoraggio del paziente si articola invece secondo i seguenti criteri: GLICEMIA: - Ogni ora fino a valori di 250 mg/dl - Ev. MonitoraggioContinuo OSMOLARITA PLASMATICA: - 2(Na+) (meq/l) + glucosio (mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2.8 ( vn mosm) - Ogni ora fino a Osmolarità < 310 mosm Na-K: - ogni ora fino a Glicemia < 250 mg/dl, Scomparsa della chetonutia, normalizzazione dei valori di K e Na LATTATO: - Ogni ora con EGA Fino a normalizzazione Osmolarità plasmatici FOSFOREMIA E MIOGLOBINA: - Ogni 4 ore fino a Normalizzazione della Osmolarità plasmatica EMOCROMO OGNI 8 ORE Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 23

24 ECG E DIAGNOSTICA IMA OGNI 4 ORE. - Nei casi più gravi monitoraggio continuo in telemetria e monitoraggio continuo dei parametri vitali in telemetria ed eventualmente capnografia e monitoraggio della Pressione Venosa Centrale tramite Critical Ultrasound Il monitoraggio della glicemia, attuabile anche attraverso il dosaggio continuo del glucosio interstiziale (13) si rivela particolarmente importante allo scopo di evitare brusche riduzioni della glicemia con conseguente rischio di edema cerebrale, mentre lo stresso monitoraggio idroelettrolitico trova le sue ragioni nelle gravi perdite di acqua ed lettroliti nonché nelle brusche variazioni della concentrazione di potassio, sodio, magnesio in conseguenza della terapia. Secondo uno studio di. Kitabchi (14) la perdita media di acqua libera nella sindrome iperosmolare è pari a circa 9 litri, mentre le perdite di potassio, sodio e magnesio risultano percentualmente inferiori. Ne risulta un incremento della concentrazione relativa di detti ioni prima del trattamento, con conseguente letargia e pericolo di bradiaritmie. In conseguenza della terapia insulinica e reidratante il rapporto acqua/elettroliti si inverte comportando un elevato rischio di edema cerebrale e tachiaritmie maligne. Il monitoraggio del fosfato e della mioglobina è legato all elevato rischio di rabdomiolisi ed insufficienza renale acuta: precedentemente si è accennato ai meccanismi bidella rabdomiolisi, mioglobinuria e danno renale acuto nell anziano critico. Tali meccanismi sono stati più volte riportati in caso di sindrome iperosmolare e di stato settico (15) (16) e hanno comportato nella maggior parte dei casi un outcome clinico negativo. Particolare importanza risulta rivestire per l outcome del paziente anziano la precocità della diagnosi di rabdomiolisi e del danno renale acuto, poiché le possibilità di intervento terapeutico sono limitate ad una finestra temporale estremamente precoce (48 ore dall insorgenza del danno tubulare strutturale), quando la creatininemia risulta poco significativa. Tale possibilità è data dal dosaggio del NGAL (Neutrophyl Associated Gelatinase lipocain) che viene prodotta dal tubulo renale danneggiato circa prima dell elevazione della creatinina, consentendo uno specifico trattamento tramite l infusione di bicarbonato e dopamina (11). 4) La Sepsi nel Soggetto Anziano Come precedentemente accennato, il paziente anziano possiede una notevole riduzione dell efficienza immunitaria: in questa situazione la presenza di focolai infettivi, anche poco impegnativi (es. catetere vescicale) può costituire punto di partenza di sepsi generalizzate con prognosi molto spesso sfavorevole. Nell anziano con un focolaio settico è sempre opportuno ricercare i criteri per la sepsi generalizzata per poter attuare un intervento precoce (early goal directed terapy) ed evitare così l evoluzione verso lo shock settico, caratterizzato quasi sempre da una prognosi sfavorevole (17). Una sepsi grave nel soggetto anziano deve essere sospettata in presenza dei seguenti segni e sintomi: CRITERI ANAMNESTICI A) Polmonite/empiema B) Infezioni tratto urinario C) Infezione addominale acuta D) Meningite E) Infiammazione della cute/tessuti molli F) Infezione delle ossa/articolazioni G) Infezioni di ferita Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 24

25 H) Infezione di dispositivo impiantabile I) Endocardite J) Altra infezione CRITERI OBIETTIVI ipertermia>38.3 c ipotermia<36 c Brividi scuotenti Tachicardia >90 bpm Tachipnea>20 apm Leucocitosi>12.000gb Leucopenia<4.000gb Iperglicemia >120mg/dl in assenza di diabete In tali condizioni è necessaria l applicazione di un panel diagnostico standardizzato: * Emogasanalisi Arteriosa -Scambi Gassosi -Lattati -Glicemia *Prelievo Venoso -Emocromo -Creatininemia Azotemia Elettroliti sierici. -Ast. Bilirub. Fosfat Alcalina -Inr.Ptt. D Dimeri -Pcr *Colture -Almeno 2 Emocolture -Colture Di Liquor, Urine, Ferite Secrez.Respiratorie *Diagnostica Per Immagini -Rx Torace -Ecografia /Tc Si può confermare una diagnosi di sepsi severa e generalizzata attraverso la presenza di uno qualsiasi dei seguenti criteri di disfunzione d organo presente in un sito remoto dal sito di infezione che non sia considerato dovuto a una condizione cronica: Pas<90 mmhg o pressione media <65 mmhg Riduzione della pressione sistolica >40 mmhg del valore usuale Creatinina >2 mg/dl o riduzione della diuresi <0.5 ml /Kg/ora per 2 ore Bilirubina >2mg/dl Conta piastrinica < /ml lattato> 2mmol/L COAGULOPATIA (INR>1,4 o aptt >60sec) Infiltrati polmonari bilaterali con PaO2/Fio2<300 Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 25

26 Infiltrati polmonari bilaterali con una nuova (o aumentata) necessita di O2 per mantenere SpO2 >90% In presenza di una sepsi generalizzata va applicato il seguente schema di trattamento (Early Goal Directed Terapy): OSSIGENAZIONE Per mantenere SpO2>90% o PaO2>60mmhg -Ventimask O2 4-10l/m oppure FIO % -Considerare l intubazione precoce nei pazienti ad alto rischio *CIRCOLO In caso di ipotensione e o lattati>4mmol/l -somministrare minimo 20 ml/kg di cristalloidi in 30 m per mantenere PAS>90 mmhg Se persiste PAS<90 mhg e lattati>4mmol/l -accesso venoso centrale (misurarepvc e SvO2) -considerare dopamina o noradrenalina -continuare infusione di liquidi secondo PVC(se il pazientenon ha un accesso venoso centrale, monitorare la PVC con l ECO Vena Cava Inferiore secondo nostro protocollo) *METABOLISMO -Mantenere glicemia entro il range di normalita o <150mg/dl -Se SvO2<70% e HCT <30% Trasfondere con emazie concentrate fino HCT >30% Se persiste SvO2 <70% -somministrare dobutamina a partire da 2,5microg/kg/min - ANTIBIOTICOTERAPIA ad ampio spettro entro 3 h dall ingresso in ps Il Politrauma nel Soggetto Anziano Nel corso di questo lavoro più volte è stato descritto lo stato di fragilità fisiopatologica del soggetto anziano con implicazioni a carico del sistema cardiovascolare, respiratorio, nervoso dell assetto metabolico e immunitario. Tali implicazioni condizionano profondamente l outcome ed il trattamento nell anziano politraumatizzato, nel quale la lesione d organo molto facilmente può comportare il coinvolgimento sistemico con conseguenze spesso devastanti. Per queste ragioni, nell anziano politraumatizzato, da un lato sono necessari interventi precoci e decisi di stabilizzazione delle funzioni vitali, unitamente ad un monitoraggio stretto dei parametri collegati a tali funzioni, dall altro, nei limiti del possibile, deve essere privilegiato un approccio meno invasivo, a causa della particolare suscettibilità alle complicanze settiche e neurologiche dell anziano sottoposto a sedazione, Intubazione Oro-tracheale, tracheotomia, Incannulamento vena Centrale ecc. Un aspetto particolare da tenere sempre presente nell anziano traumatizzato è quello delle interazioni farmacologiche, con particolare riferimento al rischio emorragico (terapie antiaggreganti ed anticoagulanti), all instabilità emodinamica (terapie antiipertensive) e metabolica (terapie antidiabetiche), nonché al rischio tromboembolico. Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 26

27 Lo stesso rimpiazzo della volemia nell anziano traumatizzato deve necessariamente essere eseguito con grande attenzione alla Pressione Venosa Centrale, al fine di evitare situazioni di abnorme crescita del precarico che, in condizioni di scarsa compliance vascolare, può condizionare un edema polmonare acuto. La tabella successiva riporta lo schema classico di classificazione delle classi emodinamiche di shock emorragico con i relativi protocolli infusionali. CLASSIFICAZIONE DELLE CLASSI EMODINAMICHE DI SHOCK Volume perso F.C P.S. P.D. Diuresi (ml/h) Stato mentale Liquidi da infondere CLASSE I < 750 < = = = Ansioso RL x CLASSE II > 750 < 1500 > 100 = > 20 < 30 Ansioso 2/3 RL x 3 1/3 Pl exp x 1 CLASSE III > 1500 < 2000 < 90 < 20 > 5 > 120 < 140 CLASSE IV > 2000 > 140 Confuso 1/3 RL x 3 1/3 Sangue x 1 1/3 Pl exp x 3 < 70 Letargico 1/3 RL x 3 1/3 Pl exp x 1 1/3 Sangue x 1 Si riportano di seguito due schemi relativi all infusione di liquidi e sangue ed un algoritmo finale di più semplice gestione valorizzando semplici parametri clinici. SOMMINISTRAZIONE DI FLUIDI E.V. NEL POLITRAUMATIZZATO Subito dopo l arrivo il paziente affetto da trauma maggiore dovrà avere due linee venose di grosso calibro (14-16 G). All arrivo le infusioni E.V. eventualmente somministrate dagli operatori del servizio territoriale di soccorso dovranno essere sostituite da Ringer Lattato tiepido. Tutti i pazienti traumatizzati dovranno avere una valutazione completa del circolo. La ipoperfusione e lo shock includono i seguenti segni: ipotensione, polso filiforme, cute algida e pallida, alterazione dello stato mentale, oligo-anuria ( Tab. 2 ). Se l ipoperfusione è certa i fluidi E.V. dovranno essere somministrati rapidamente con rivalutazione immediata dopo infusione in bolo di 500 ml di Ringer Lattato. Le cause scatenanti l ipoperfusione e lo shock dovranno essere accertate. Ipotensione e bradicardia possono suggerire una lesione cervico-spinale alta. Nel paziente anziano e nei pazienti potenzialmente instabili si dovrebbe monitorare la PVC tramite Critical Ultrasound (visualizzazione della Vena Cava Inferiore) In tutti i pazienti ipotesi occorre screenare un.emorragia tramite Critical Ultrasound La continua instabilità dopo rimpiazzo di fluidi e sangue e il rilievo di emorragia alla Critical Ultrasound è un ovvia indicazione che il paziente deve essere inviato al trattamento definitivo (chirurgia, fissaggio fratture instabili della pelvi) ( Fig. 1). La linea venosa non dovrà essere sistemata dal lato dell arto traumatizzato o dallo stesso lato di una lesione del collo. Nel trauma addominale non vi dovranno essere vie venose al di sotto della linea del diaframma.. Nelle fasi iniziali del trattamento il paziente politraumatizzato dovrà ricevere esclusivamente Ringer Lattato e sangue. Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 27

28 Gli esami di laboratorio valorizzeranno inizialmente Hct seriati e prove di compatibilità. TAB. 2 SEGNI CLINICI DI SEMPLICE RILIEVO DELL IPOVOLEMIA E DELLO SHOCK Pallore cutaneo Agitazione-iperventilazione Tachicardia > 90 Pressione differenziale < 30 Pressione sistolica < 90 con letargia o coma Oligo-anuria Hct ed Hb o Acidosi-marezzatura cutanea Sat. O2 < 60% Na urinario < al K urinario ALGORITMO DI TRATTAMENTO DI UN PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO IN FUNZIONE DI UNA CONDIZIONE DI STABILITA O INSTABILITA Osservazione clinica iniziale Risposta al trattamento rianimatorio ( Territorio-Pronto Soccorso) ( A-B-C ) ALGORITMO DIFFERENZIATO INSTABILITA STABILITA ( Shock) ( Lesioni evolutive) CHIRURGIA IMMEDIATA DIAGNOSTICA Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 28

29 DEU CHIRURGIA IN URGENZA OSSERVAZIONE CLINICA ( Monitoraggio) TRATTAMENTO CONSERVATO ALGORITMO PER L INFUSIONE DI LIQUIDI E SANGUE NEL PAZIENTE POLITRAUMATIZZATO ARRIVO Disponibilità di 6-8 unità di 0 Rh negativo 2 LINEE VENOSE DI GROSSO CALIBRO VALUTAZIONE DEL CIRCOLO (Polso,cute,stato mentale,p.a.,f.c.,diuresi) + Bradicardia Lesione cervicale? IPOPERFUSIONE EMORRAGIA EVIDENTE IPOTENSIONE RL 500 ml > 700 ml da drenaggio toracico 80/ adulto (Bolo rapido) Fratture multiple ossa lunghe e/o pelvi 60/ pediatria RL 30 ml/kg adulti HCT RL 20 ml/kg x 2 ped. ( Bolo rapido) RIVALUTARE CIRCOLO IPOTENSIONE Hct < 20% Emorragia esterna ( =/> 1 litro) HCT EMORRAGIA Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 29

30 STABILITA RITARDO CERTO DI 1 ORA ( Consegna del sangue) DIAGNOSTICA TRASFUSIONE E RL TRASFUSIONE O Rh neg. e RL ( Disponibile entro 15 minuti) IPOTENSIONE TRATTAMENTO DEFINITIVO ( Chirurgia,fissaggio fratture pelviche) BIBLIOGRAFIA 1. E. Burns Older People in Accident end Emergency Departments Age Ageing 2001; 30 Suppl. 3: L. Palleschi, R. Maida, G. Cerqua Il Paziente anziano nel Dipartimento di Emergenza: Una realtà sempre più attuale di Importanza critica per l efficienza e l efficacia dell intero Sistema Sanitario- Atti Convegno SIMEU Roma Russell H. Harvey, MD, Russell H. Harvey, MD Syllabus on Geriatric Anesthesiology American Society of Anesthesiologits - June 3, Ronco C., Haapio M., House AA, et Al., J. Am. Coll. Cardiol. 2008; G. Sharmaand, J. Goodwin Effect of aging on respiratory system physiology and immunology, Clin Interv Aging September; 1(3): St Croix CM, Cunningham DA, Kowalchuk JM, McConnell AK, Kirby AS, Scheuermann BW, Petrella RJ, Paterson DH. Estimation of arterial PCO2 in the elderly. J Appl Physiol Dec;79(6): G. Zissel, M. Schlaak, J. Muller-Quernheim Age-related decrease in accessory cell function of human alveolar macrophages J Investig Med Jan;47(1): Miranda MI, González-Cedillo FJ, Díaz-Muñoz M, Intracellular calcium chelation and pharmacological SERCA inhibition of Ca(2+) pump in the insular cortex differentially affect taste aversive memory formation and retrieval. Neurobiol Learn Mem Apr S.M. Opal, T.D. Girare, E. Wesley Ely The Immunopathogenesis of Sepsis in Elderly Patients, Oxford Journals, Clinical Infectious Diseases, Vol. 41, Issue Suppl. 7, s-504 S Fernández-Fúnez A, Segura Luque JC, Tirado Miranda R, de Tomás Labat E. Medical rhabdomyolysis in the elderly, Rev Clin Esp Nov;197(11): Mishra J, Dent C, Tarabishi R, Mitsnefes MM, Ma Q, Kelly C, Ruff SM, Zahedi K, Shao M, Bean J, Mori K, Barasch J, Devarajan P Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery, Lancet , Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 30

31 12. Ruffolo DC, Headley JM Regional carbon dioxide monitoring: a different look at tissue perfusion. AACN Clin Issues May;14(2): C. De Block, B. Manuel-y-Keenoy, L. Van Gaal, P. Rogiers -Intensive Insulin Therapy in the Intensive Care Unit Assessment by continuous glucose monitoring Diabetes Care L. Kitabchi Diabetes Care 24, 1, G. M. Lord Diabetes and rhabdomyolysis, BMJ A. Çelik Acute renal failure due to rhabdomyolysis secondary to severe hyperosmolality, J Am. Med. Sc R. Phillip Dellinger The Surviving sepsis campaign, Crit Care & Shock (2004) 7: American College of Surgeons. Advance Trauma Life Support 6ª ed Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 31

32 CONSULENZE ED ES. DIAGNOSTICI SALA ATTESA R1 INGRESSO PROTETTO DA PERSONALE DI VIGILANZA E TRIAGE INFORMALE (1 INFERMIERE) R2 R3 R5 SALE DI PRONTO SOCCORSO (MEDICHE-CHIRURGICHE CARDIOLOGICA-INFUSIONALE- ECOGRAFICA POINT CARE DIAGNOSTICO) R4 RICOVERO DIMISSIONE Fig. 1 - Algoritmo Assistenziale di origine del Pronto Soccorso Ospedali Riuniti Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 32

33 PROGETTAZIONE Attesa verdi ESAMI E CONSULENZE DIMISSIONE ACCOGLIENZA PRETRIAGE TRIAGE PROTOCOLLI DI TRIAGE Attesa gialli AREA VERDE LINEE GUIDA E PROTOCOLLI INFERMIERISTICI DI EMERGENZA OSSERVAZIONE BREVE OSSERVAZIONE BREVE ORDINARIA INTENSIVA PROTOCOLLI DI OSSERVAZIONE BREVE CODICI ROSSI AREA GIALLA RICOVERO AREA ROSSA PROTOCOLLI INTERFUNZIONALI Fig. 2 Algoritmo Organizzativo Assistenziale alla luce del processo di riorganizzazione Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 33

34 MECCANICA BRONCHIOLO-ALVEOLARE NORMALE INSPIRAZIONE ESPIRAZIONE FE=FI PEEP ENDOGENA E AIR TRAPPING INSPIRAZIONE PEEPi ESPIRAZIONE FE<FI (Iperinsufflazione) Fig. 3 Meccanica alveolare Espiratoria nel soggetto normale e in presenza di PEEP (Pressione Positiva di Fine Espirazione) endogena Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 34

35 Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 35

36 Fig. 4 La Meccanica Respiratoria in Presenza di PEEP Endogena ed Air Trapping Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 36

37 Iperosmolarità, Ipernatriemia, Ipofosfatemia e Rabdomiolisi DKA E HHS IPERNATRIEMIA E DISIDRATAZIONE IPOFUNZIONE ATPasi Na+-K+ Na+ Ca++ RETICOLO SARCOPLASMATICO ATPasi Na+-Ca++ Na* Na+ IPOFOSFATEMIA DEGENERAZIONE CELLULARE Rabdomiolisi e Insufficienza Renale Acuta RABDOMIOLISI MIOGLOBINURIA DANNO TUBULARE ACUTO Fig. 5 Meccanismi Fisiopatologici della Rabdomiolisi ed Insufficienza Renale Acuta Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 37

38 A : gestione vie aeree CERVICAL US IOT, lesioni tracheolaringee, ematoma compressivo, enfisema sottocutaneo, supporto tracheostomia, controllo posizione tubo tracheale ostruzione B LUNG US pnx iperteso, lembo costale, contusione polmonare, emo-pneumotorace ipoventilazione ipo-ossigenazione C VALUTAZIONE PRIMARIA ABCD FAST E-FAST NELL ABCD C: ipotensione, ipovolemia, AB- DOMINAL US, LUNG US, HEART US, Segni di shok ipovolemico emorragico, arresto-periarresto (PEA: PNX, tamponamento cardiaco, EP). Guida all accesso venoso centrale, drenaggio raccolte fluide. D Disabilità neurologica US Nervo Ottico nella diagnosi di Ipertensione Endocranica E EO versus EO+US migliora outcome 50% Fratture, interruzione limitante ossea Fig. 6 Algoritmo di Approccio Clinico Ecografico integrato alla Primary and secondary Survey Le Fasi del Capnogramma Fase 0 = inspirio Fase I = Spazio Morto Anatomico Fase II = Mix Spazio Morto Anatomico - Aria Alveolare Fase III = Plateau alveolare III ETCO2 II alfa beta 0 CO2 0 I 0 LETTURA DIRETTA ESPIRIO INSPIRIO Fig. 7 Le Fasi del Capnogramma Dott.ssa Ester Parente IL PAZIENTE ANZIANO CRITICO IN PRONTO SOCCORSO Pagina 38