LA VENTILAZIONE MECCANICA: INDICAZIONI, UTILIZZO E COMPETENZE

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1 LA VENTILAZIONE MECCANICA: INDICAZIONI, UTILIZZO E COMPETENZE

2 Cosa è e a cosa serve un ventilatore Il ventilatore meccanico è utilizzato per aumentare o sostituire la ventilazione spontanea di un individuo che presenta insufficienza respiratoria/ventilatoria per malattie che colpiscono il polmone o la pompa toracica.

3 La ventilazione meccanica è impiegata principalmente nella insufficienza respiratoria acuta. Meno comune è l'utilizzo come trattamento finalizzato ad un controllo di condizioni patologiche che cronicamente causano (come le malattie della gabbia toracica, quelle neuromuscolari o la BPCO) uno stabile innalzamento dei valori di anidride carbonica e di rimuoverne gli eccessi dall'organismo.

4 La ventilazione meccanica è utilizzata in maniera continua o intermittente, soprattutto durante il sonno. La ventilazione meccanica viene erogata con apparecchiature speciali (ventilatori polmonari) di piccole dimensioni che possono facilmente essere trasportati e utilizzati a domicilio.

5 Diverse modalità di ventilazione meccanica La ventilazione artificiale viene attuata applicando dall'esterno (tramite un ventilatore) un flusso, quindi una pressione positiva, che entra all'interno delle vie aeree (trachea e polmoni). Il ventilatore meccanico è uno strumento che sostituisce o supporta la funzione dei muscoli respiratori provvedendo, l'energia necessaria, ad assicurare un adeguato volume di aria e ossigeno nel polmone durante l'inspirazione. Tale ventilazione meccanica può essere effettuata e quindi prescritta dal medico in due modalità:

6 A) invasivamente attraverso un foro di pochi centimetri eseguito sulla cute all'altezza della trachea (detto tracheostoma) attraverso il quale viene inserita una cannula tracheostomica di materiale plastico che permetterà l'entrata del flusso di aria dal ventilatore ai polmoni.

7 B) Non invasivamente per mezzo di apposite maschere facciali o nasali che, una volta fissate al volto del paziente con leggere cinghiette, permettono di collegarsi al ventilatore meccanico che erogherà il flusso attraverso un circuito cilindrico. In rari casi il medico potrà prescrivere un ventilatore a pressione negativa, Il ventilatore, applicando una pressione negativa alla gabbia toracica (una specie di risucchio o ventosa) riesce a far introdurre aria nei polmoni del paziente.

8 I ventilatori portatili o domiciliari sono di due tipi: 1 pressometrici 2 volumetrici

9 Ventilatori pressometrici: sono in grado di erogare una pressione positiva nelle vie aeree ad ogni atto inspiratorio. Il livello di pressione da raggiungere è stabilito dal medico e regolato sull'apparecchio, tale livello viene raggiunto ad ogni atto respiratorio. Questo tipo di ventilatore non garantisce però un volume di aria costante per ogni atto respiratorio, e quindi il volume è variabile.

10 Devono venire considerati ventilatori di supporto (life-support) enon indispensabili (life-sustaining)) alla vita del paziente: sono pertanto da riservarsi alla ventilazione domiciliare di tipo non invasivo, generalmente applicata a pazienti con discreta autonomia respiratoria. (La grande maggioranza dei ventilatori pressometrici in commercio, infatti, non è in grado di garantire un volume/minuto prefissato.)

11 Ventilatori volumetrici: sono in grado di erogare nelle vie aeree un volume prestabilito di aria per ogni atto inspiratorio. A differenza degli apparecchi pressometrici,, la quantità di volume di aria è decisa e impostata dal medico, ed è costante ad ogni atto respiratorio. Quello che varia è il livello di pressione positiva nelle vie aeree necessario per raggiungere tale volume.

12 Sono utilizzati prevalentemente quando appaiono indispensabili alla sopravvivenza del paziente: sono, infatti, dotati della possibilità di impostare una ventilazione minuto prefissata. Sono comunque indicati per la ventilazione domiciliare dei pazienti tracheotomizzati e incapaci di autonomia ventilatoria.

13 Esistono anche ventilatori che erogano una certa pressione a tempo prefissato, in questo caso il paziente dovrà adattarsi al ritmo della macchina (ventilazione( controllata). Esistono invece dei ventilatori che erogano pressione solo a comando del paziente (ovvero quando il paziente lo richiede, se inizia a respirare da solo) (ventilazione( assistita). La ventilazione controllata è per lo più usata per i pazienti non completamente autonomi nella ventilazione.

14 Modalità pressometriche: la ventilazione in pressione di supporto (PSV( PSV) )èè una modalità limitata in pressione, in cui ciascun atto respiratorio è iniziato e sostenuto dal paziente. Essa fornisce un supporto ventilatorio,, respiro per respiro, per mezzo di un'onda di pressione positiva sincronizzata con lo sforzo inspiratorio del paziente che ne controlla sia l'inizio che la fine. Con questa modalità, differenti sforzi inspiratori del paziente non determinano variazioni della pressione sul ventilatore che è quindi indipendente dallo sforzo del paziente.

15 Ventilatori Bi-Level Level: ciclano fra due livelli di pressione, il livello più alto assiste l'inspirazione (Pressione Positiva Inspirato ria delle vie aeree=ipap), il più basso si applica durante l'espirazione (Pressione Positiva Espiratoria delle vie aeree=epap). Poiché questi ventilatori mantengono un alto flusso aereo per sostenere la pressione nella maschera, essi possono compensare le perdite meglio dei ventilatori volumetrici che, se privi di allarmi, non dovrebbero essere usati in pazienti dipendenti completamente dal supporto ventilatorio.. La ventilazione Bi-Level può svolgersi sia in modalità spontanea (assistita) che in modalità timed (controllata).

16 BREAS LTV Ventilatore domiciliare

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18 Il respiratore L TV serve a garantire un supporto respiratorio continuo o intermittente a pazienti che hanno bisogno della respirazione meccanica. Il respiratore è un dispositivo medico che deve essere utilizzato soltanto da personale qualificato e addestrato, con la supervisione di un medico. In particolare, il respiratore è destinato ad adulti e a bambini di peso superiore a 10 kg che necessitano dei seguenti tipi di supporto respiratorio: respirazione a pressione positiva, fornita per via invasiva (tramite tuboendotracheale - tracheostomia) ) o non invasiva (tramite maschera), modi di respirazione Controllo-assistita assistita,, SIMV o CPAP. il respiratore è idoneo per l'uso in strutture fisse e mobili.

19 avvertenze Non utilizzare il respiratore se non si è ricevuta un'apposita formazione al suo funzionamento. Il respiratore è un dispositivo medico che deve essere utilizzato esclusivamente da personale qualificato e addestrato, con la supervisione di un medico. L'utilizzazione da parte di personale non addestrato può determinare condizioni operative pericolose. Mettere in funzione il respiratore soltanto se nelle immediate vicinanze è presente personale qualificato in grado di reagire prontamente ad allarmi, interruzione del funzionamento o guasti improvvisi.

20 I pazienti con apparecchiature di supporto alla sopravvivenza devono essere costantemente controllati visivamente. In caso di necessità, il personale qualificato deve essere pronto a fornire una forma alternativa di respirazione (pallone AMBU).

21 Modalità di ventilazione Il respiratore L TV permette le seguenti modalità di respirazione: Controllata. Assistita-Controllata. SIMV - Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (Respirazione sincronizzata obbligata intermittente). CPAP - Continuous Positive Airway Pressure (Pressione positiva continua nelle vie aeree). Respirazione di supporto all'apnea. NIV - Respirazione a pressione positiva non invasiva

22 Modalità Controllata La respirazione in modalità Controllata è selezionata quando è attivato Volume assistita-controllata e Sensibilità è impostato sulle linee tratteggiate " ". Nella modalità Controllata, gli atti meccanici controllati da volume o pressione sono forniti alla frequenza specificata nell'impostazione Frequenza Respiratoria e non è consentito alcuno stimolo esterno.

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24 Modalità Assistita-Controllata La respirazione in modalità Assistita- Controllata è selezionata quando è attivato Controllo-assistita e l'opzione Sensibilità è su On. Nella modalità Assistita-Controllata, il respiratore garantisce un numero minimo di respiri controllati da volume o pressione. Il paziente può triggherare un numero aggiuntivo di respiri assistiti, controllati da pressione.

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26 Modalità SIM V La modalità SIMV è selezionato quando è attivato SIMV/CPAP e la Frequenza Respiratoria è impostata. Nella modalità SIMV sono possibili respiri meccanici, assistiti e spontanea. AI primo respiro spontaneo rilevato nell'ambito di un ciclo respiratorio, viene fornito un respiro assistito. Per tutti i successivi stimoli del paziente nell'ambito dello stesso ciclo respiratorio, sono forniti respiri paziente, spontanei o con pressione di supporto. All'inizio di un ciclo respiratorio, se non ci sono stati respiri spontanei nel periodo precedente, viene fornito un respiro meccanico.

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28 Modalità CPAP La modalità CPAP è selezionata quando è attivato SIMV/CPAP e la Frequenza Respiratoria è impostata sulle linee tratteggiate "-"." ". Nel modo CPAP, quando si rileva un respiro spontaneo, viene fornito un atto respiratorio. In base all'impostazione della Pressione di Supporto, i respiri possono essere Spontanei o con Pressione di Supporto.

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30 Valvola PEEP LavalvolaPEEPimpostalaPressionePositivadi fine espirazione. La valvola PEEP è situata nel gruppo della valvola di espirazione. La PEEP deve essere impostata in base alle istruzioni del medico. Per impostare la valvola PEEP: 1) Con il pulsante Selez,, visualizzare il monitor PEEP nella finestra del display. 2) Dal display Press delle vie aeree, con la PEEP monitorata come guida,regolare la valvola PEEP fino a visualizzare la pressione PEEP desiderata. Ruotare la valvola PEEP in senso orario per aumentare la pressione e in senso antiorario per diminuirla.

31 DAL VENTILATORE ATTENZIONE INSTALLARE IL CIRCUITO CONQUESTOLATORIVOLTO VERSO L ALTO LATO PAZIENTE RUOTARE PER REGOLARE LA PEEP

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33 PREMENDO UNA VOLTA IL PULSANTE IL DISPLAY SI ILLUMINERA E RUOTANDO LA ROTELLA ( A DESTRA) SI MODIFICHERANNO I VALORI

34 TASTO DI ACCENSIONE E DI SPEGNIMENTO DEL VENTILATORE

35 TASTO DI PER LA SELEZIONE DELLA VENTILAZIONE CONTROLLATA

36 TASTO PER INSERISE LA VENTILAZIONE CONTROLLATA ASSOCIATA A UNA ASSISTITA SIMV/CPAP (PSV)

37 TASTO BLOCCAGGIO PER TUTTI I COMANDI AD ESCLUSIONE DEL TACITA ALLARME

38 TASTO D IMPOSTAZIONE DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA

39 TASTO D IMPOSTAZIONE DEL VOLUME CORRENTE

40 TASTO D IMPOSTAZIONE DELLA PRESSIONE CONTROLLATA

41 TASTO D IMPOSTAZIONE DEL TEMPO INSPIRATORIO

42 TASTO D IMPOSTAZIONE DELLA PRESSIONE DI SUPPORTO

43 TASTO DI REGOLAZIONE DELLA CONCENTRAZIONE DI OSSIGENO

44 TASTO CHE SELEZIONA LA SENSIBILITA PER L INNESCO DELL ATTO RESPIRATORIO SPONTANEO SIA IN PCV, SIMV, PSV

45 TASTO CHE SELEZIONA L ALLARME DI ALTA PRESSIONE NELLE VIE AEREE

46 TASTO CHE SELEZIONA L ALLARME DI BASSA PRESSIONE NELLE VIE AEREE

47 TASTO CHE SELEZIONA L ALLARME DI BASSO VOLUME MINUTO

48 TASTO CHE SOSPENDE L ALLARME

49 DATI MONITORATI

50 PREMENDO IL TASTO SI APRIRANNO SUL DISPLAY ALCUNI DATI DELL ATTUALE FUNZIONAMENTO. (f : FREQUENZA RESPIRATORIA, Vce : VOLUME CORRENTE ESPIRATO )

51 MAP xx cm H20 Pressione media vie aeree, visualizza di continuo la media della pressione Delle vie aeree negli ultimi 60 secondi. Questo valore è aggiornato ogni 10 secondi.

52 f. xx res. p. m. LaFrequenzaRespiratoriavisualizzairespiri al minuto basandosi sugli ultimi 8 respiri,tiene conto di tutti i tipi di respiro. LaFrequenzaRespiratoriaè ricalcolata e aggiornata alla fine di ogni fase d'espirazione o ogni 20 secondi.

53 PIP xxx cm H20H La Pressione Picco Inspiratoria visualizza la pressione più alta misurata durante la fase di inspirazione. La PIP non è aggiornata nei respiri spontanei e con sostegno di pressione. La PIP è aggiornata alla fine della fase di inspirazione.

54 Vce xxx ml. ml. Il Volume Corrente Espirato visualizza il volume corrente misurato al collegamento con il paziente. Il Volume Corrente è aggiornato alla fine di ogni espirazione.

55 PEEP xx cm H20 Il monitor della Pressione Il monitor della Pressione Espiratoria Positiva delle vie aeree visualizza la pressione nel circuito delle vie aeree alla fine dell'espirazione. La PEEP è aggiornata alla fine di ogni espirazione.

56 I/E xx: xx Il Rapporto l/e visualizza il rapporto, privo di unità, tra la duratad di inspirazione misurata e la durata di espirazione misurata. Il valore più piccolo fra queste durate è normalizzato a uno. Sono visualizzati i rapporti l/e sia normali che inversi.

57 VME xx. x L : Il Volume : Il Volume Ventilatorio al Minuto visualizza il volume corrente espirato negli ultimi 60 secondi, calcolatoin base agli ultimi 8 respiri. Il Volume Ventilatorio al Minuto è ricalcolato e aggiornato alla fine di ogni espirazione o ogni 20 secondi.

58 Allarmi: basso volume minuto

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61 Il led si accende quando il paziente attiva l atto respiratorio assistito

62 Segnala che il ventilatore è a rete e che la batteria è in carica

63 Stato della batteria: verde arancio - rosso

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65 Pressionedellevieaeree

66 Sito di inserzione del circuito respiratorio (monotubo)

67 Parte laterale del ventilatore dove si connettono i circuiti dei sensori: volume espirato, pressione di picco, PEEP. Non vi è possibilità di invertire i tubi in quanto vi sono tre attacchi differenti

68 Fianco sinistro Ingresso aria ambiente con filtro anti polvere in spugna Presa per ossigeno supplementare

69 Circuiti di monitoraggio e respiratorio inseriti

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71 Raccordo a y

72 Valvola di PEEP ( pressione positiva di fine espirazione) ruotando la ghiera in senso orario si incrementa la pressione impedendo l atelectasia delle parti dorsali del parenchima polmonare. Valori medi normali tra 4 > 7 cm H2O

73 Filtro antibatterico ed umidificatore. Si utilizza solo quando non viene utilizzato il sistema di umidificatore ad acqua. Si colloca tra la Y del circuito ed il mount prima della cannula tracheale

74 umidificatore Cupola con acqua sterile termostato

75 Pozzetto raccogli condensa

76 Aspiratore : deve essere sempre presente in prossimità del paziente (non deve generare una depressione elevata o al contrario insufficiente)

77 Cannula tracheostomica SHILEY controcannula

78 Cannula tracheostomica SHILEY fonatoria Finestra fonatoria Satellite della cuffia

79 Manometro per definire la pressione della cuffia tracheale: non dovrebbe superare i 35 cm H2O

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81 Quali materiali devono essere forniti in dotazione a casa VENTILATORE E AFFINI per tutti: ventilatore, circuiti per il ventilatore (se di materiale risterilizzabile) ) oppure una fornitura stabile di circuiti usa e getta, filtri per il ventilatore. Si distinguono 2 tipi di circuito: circuito doppio e monocircuito. Tra i ventilatori domiciliari solo alcuni modelli utilizzano il circuito doppio che è costituito da una branca inspiratoria e da una espiratoria le cui estremità prossimali si collegano alle rispettive valvole, mentre quelle distali si uniscono nella parte definita Y. La maggior parte dei vd utilizzano il monocircuito che presenta la sola linea inspiratoria.

82 Mount. Tale catetere può possedere alcune specifiche caratteristiche: apertura per permettere la broncoaspirazione durante ventilazione, estensibilità e snodabilità (raccordo girevole a doppio snodo). per tracheostomizzati: «pallone tipo ambu», pallone rigido con valvola espiratoria che serve per ventilare in emergenza il pz in casi in cui è necessaria la ventilazione meccanica per h 24; gruppo di continuità se non disponibile sul ventilatore (solo in casi selezionati). per i pazienti con ventilazione non invasiva: maschera, reggi maschera e reggimento.

83 EQUIPAGGIAMENTO SPECIFICO PER TRACHEOSTOMIZZATI: apparecchio per broncoaspirazione; Raccordi, in materiale plastico per aspirare, (tra apparecchio e cateteri); cateteri per broncoaspirazione del diametro corretto (mediamente die); guanti; cannula tracheostomica di ricambio del diametro corretto; fettucce per fissare la cannula; acqua salina; siringhe da 1O cc; garze morbide o metalline per isolare il contatto della cannula tracheostomica.

84 L'apparecchio per broncoaspirazione è obbligatorio nei tracheostomizzati. L'aspiratore deve possedere una buona capacità di aspirazione, deve essere dotato di una bottiglia di almeno ml di capacità per raccogliere le secrezioni. Deve essere dotato di accumulatori per il funzionamento sia a corrente che a batteria (12V). La durata della batteria deve essere di almeno 60 minuti. Dovrebbe disporre di un allarme visivo per indicare la necessità di ricaricare la batteria.

85 Equipaggiamento indispensabile per una corretta e sicura ventilazione domiciliare del paziente tracheostomizzato:. Ventilatore Volumetrico con batterie incorporate. Sistemi di allarme (Saturimetro( digitale). Ventilatore di riserva (in caso di pazienti con necessità di ventilazione superiore alle 16 ore/die). Sistema di umidificazione collegato al ventilatore. Circuiti tubi di riserva. Sistema di erogazione di ossigeno. Aspiratore delle secrezioni. Nasi artificiali. Cannule tracheostomiche di riserva. Pallone di tipo Ambu. Fonendoscopio

86 SISTEMI DI UMIDIFICAZIONE: per il paziente tracheostomizzato: «nasi artificiali» per respiro spontaneo; «nasi artificiali» per pazienti con ventilazione meccanica; in alternativa umidificatori riscaldatori attivi; acqua per preparazioni iniettabili; un deflussore per fleboclisi; circuiti e raccorderia per l'umidificatore; sistemi per la raccolta della condensa del circuito umidificato..

87 Per il paziente in ventilazione non invasiva: (non di routine) umidificatori riscaldatori attivi, acqua per preparazioni iniettabili; un deflussore per fleboclisi; circuiti e raccorderia per l'umidificatore; sistemi per la raccolta della condensa del circuito umidificato. ALTRO: solo per pazienti tracheostomizzati: comunicatori (valvole fonatorie); letto ospedaliero.

88 Gestione ventilatore Gestione paziente

89 Gestione ventilatore: Verifica che sia collegato a rete con sistemi a norma Verifica che l apporto supplementare di O2 avvenga senza gorgogliatore >acqua dentro il ventilatore = corto circuito > arresto della macchina Che sia presente nelle vicinanze un pallone AMBU e un sistema di aspirazione sicuro

90 Gestione ventilatore: montaggio o cambio circuito Montaggio del circuito, filtri, umidificatore, (quando presente o indicato), pozzetti raccogli condensa. Settaggio valvola di PEEP, impostazione dei parametri. Verifica che non vi siano perdite e che, un volta collegato al paziente, i parametri derivati siano quelli corretti ( Vce,,PIP, PEEP..)

91 Gestione ventilatore: gestione allarmi Tacitare l allarme nel più breve tempo possibile Identificare la causa dell allarme Risolvere il problema quando viene riconosciuto (es. PIP elevata > colpo di tosse > secrezioni e ingombro tracheo- bronchiale = aspirazione tracheale. VME basso > Vce ridotto > perdita dalla cuffia = verifica gonfiaggio della cannula - VME basso > Vce ridotto > raccogli condensa pieni o accumulo di acqua nel circuito).

92 Gestione Paziente: Cannula tracheostomica Mantenimento della pervietà cannule tipo SHILEY con controcannule interne (protocollo) Adeguato gonfiaggio della cuffia della cannula tracheostomica Medicazione stomia e sistemi di fissaggio (protocollo) Corretto posizionamento del Mount edelcircuito collegato (evitare che la condensa vada verso la trachea e non ai pozzetti > frequenti aspirazioni) Mantenimento della cannula in asse con la trachea > decubiti sulla stomia, lesioni alla mucosa tracheale (utilizzo di mount lunghi e flessibili)

93 Gestione Paziente: tracheo e bronco aspirazioni Modalità a circuito chiuso vantaggi:si effettuano numerose aspirazioni, si riduce l apporto di flora batterica (contaminazioni crociate tra pz) svantaggi: costoso Con sondino monouso: : necessita di igiene personale e l uso di guanti sterili vantaggi: poco costoso svantaggi: l apertura del sistema > diffusione di batteri > trasmissione tra paziente paziente > infezioni nocosomiali

94 Aspirazione tracheale bronchiale Prima di iniziare la procedura è sempre utile attuare alcune manovre: verificare i parametri pressori del ventilatore (PIP, MAP, VCe,,VM) Ascultare gli emiambiti polmonari con il fonendoscopio

95 Le due manovre ci permetteranno di valutare l efficacia dell aspirazione verificando un incremento dei volumi correnti e un riduzione della FR, della PIP in quei pazienti che hanno una ventilazione assistita ( PSV, PCV ) e l assenza o la riduzione dei rumori polmonari da ingombro bronchiale.

96 Come si attua un aspirazione tracheo-bronchiale corretta? Sondino di aspirazione mono giornaliero protetto

97 Prima di ogni aspirazione si ausculta il torace del paziente

98 Si fa scendere con delicatezza il sondino in trachea fino al suo arresto

99 Si ritira di 3-4 cm Si aspira ad intermittenza estraendo lentamente il sondino Quando si è in prossimità della cannula tracheale si aspira in modo continuo

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101 Portando il sondino fuori dalla cannula tracheale

102 Per il lavaggio del sondino si utilizzano fiale di sol. fisiologica in contenitori di plastica

103 Si spremono aspirandone il contenuto

104 Al termine si ausculta per controllare la presenza di ronchi russanti o murmure fisiologico

105 Preferenzialmente il sondino scende nel bronco principale di destra (ragioni anatomiche) Per aspirare in modo selettivo i bronchi di sinistra in assenza di sondini con la punta angolata si può utilizzare la seguente tecnica. Materiali : sondino monouso, guanti sterili, silicone spray

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107 Si arrotola la punta del sondino su due dita

108 si spruzza il silicone molto vicino al sondino

109 Ciò determina un irrigidimento della punta per congelamento

110 Per pochi secondi mantiene una forma ricurva

111 Si introduce velocemente nella cannula con la punta indirizzata a sinistra

112 Si aspira sempre delicatamente ad intermittenza

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114 Si asculterà il torace a sinistra per valutarne l efficacia

115 Si inserisce e si spreme mentre si aspira

116 Complicanze dell aspirazione tracheale Broncospasmo ( è pur sempre una manovra traumatica) Sanguinamento da lesioni (la punta del sondino per troppo tempo o con troppa pressione negativa è a contatto con le mucose) Desaturazione (oltre alle secrezioni si aspira anche parte dell aria polmonare creando anche un collasso di alcuni segmenti)

117 L accumulo di abbondanti secrezioni nell albero bronchiale: > atelectasia polmonare ( + frequente polmone di sx) > desaturazione (ipossiemia)ee ipercapnia prolungate (disturbi della coscienza) > polmoniti ricorrenti

118 Complicanze nella gestione della cannula tracheostomica Occlusione acuta o subacuta della cannula Dislocazione o decannulamento accidentale Infezioni peristomale

119 CONSUMIANNUALIPREVEDIBILIDI MATERIALE ACCESSORIO Si possono, per comodità, suddividere i pazienti che necessitano di ventilazione domiciliare in tre categorie: A} pazienti ventilati non invasivamente B} pazienti ventilati per via tracheostomica meno di 16 ore al giorno C} pazienti ventilati per via tracheostomica più di 16 ore al giorno (continuo)

120 Le necessità relative ai materiali di consumo sono ovviamente diverse: A} pazienti ventilati non invasivamente 2 maschere 2 circuiti-tubi tubi 2 cuffie con reggi-maschera e mentoniera 2 filtri aria se spugnosi, altrimenti 12 2 meccanismi anti-rebreathing 1Kitarricchitore di ossigeno - eventuale umidificatore con accessori

121 B} pazienti ventilati per via tracheostomica meno di 16 ore al giorno 12 kit circuiti-tubi tubi completi di valvola espiratoria e bicchieri raccogli condensa 12 camere di umidificazione o 365 umidificatori passivi 2 filtri aria interni spugnosi 52 cateteri Mount 90 sondini da aspirazione al mese 12 filtri antibatterici 365 nasi artificiali con attacco ossigeno (per il respiro non assistito da VM)

122 C} pazienti ventilati per via tracheostomica più di 16 ore al giorno 24 kit circuiti-tubi tubi completi di valvola espiratoria e bicchieri raccogli condensa 12 camere di umidificazione o 365 umidificatori passivi 2 filtri aria interni spugnosi- 365 cateteri Mount almeno 90 sondini da aspirazione al mese 24 filtri antibatterici

123 Aspettative e problematiche della ventilazione meccanica domiciliare Quali sono le aspettative di un tale programma domiciliare? Allungare la sopravvivenza del paziente- Migliorare la prognosi Evitare il peggioramento dello stato di coscienza legato ad una insufficiente ventilazione polmonare Ridurre al minimo il numero di riacutizzazioni della malattia, e nel caso permetterne un controllo migliore e più efficace

124 Evitare i ricoveri ospedalieri per le riacutizzazioni della malattia, in particolare, iricoveriinterapiaintensiva Migliorare la qualità della vita del paziente {vivere presso il proprio domicilio e avere una vita di relazione con rapporti sociali il più normale possibile durante almeno le ore diurne} Migliorare la qualità del sonno

125 Le problematiche che si incontrano per l'attuazione di un programma di ventilazione meccanica a lungo-termine sono numerose e riguardano diversi aspetti: La personalità del paziente (deve essere motivato, ottimista e deve comprendere l'importanza di questa terapia a lungo termine). Il supporto dei familiari deve essere il migliore possibile, devono essere essi stessi motivati e collaboranti. Le condizioni socio-economiche del paziente e della famiglia possono influenzare il risultato di tale programma: uno stato di grave disagio economico-culturale, culturale, qualora non supportato, può essere considerato un criterio di esclusione dal programma di ventiloterapia a domicilio.

126 La disponibilità del medico di famiglia che dovrà essere coinvolto per risolvere le problematiche più semplici che il paziente incontrerà durante il programma. La serietà della società di distribuzione che dovrà intervenire tempestivamente in qualsiasi periodo dell'anno in caso di problemi tecnici per fornire in tempo reale i necessari supporti di materiali in uso.

127 Come e da chi deve essere seguito il paziente in ventilazione meccanica domiciliare (VMD) I fattori che permettono la riuscita del programma. Un intervento multidisciplinare armonico, la capacità del paziente di contrastare angosce e stress, la capacità di cercare ottimismo nelle situazioni, l'ambiente familiare sereno e la collaborazione dei parenti

128 Attorno alla figura del paziente ruotano una serie di protagonisti che hanno la funzione di favorire la attuazione di un efficace programma domiciliare: medico prescrittore prescrive il ventilatore, spiega gli scopi della ventilazione e il suo funzionamento, rassicura sui rischi domiciliari, spiega i segnali di allarme che i pazienti e i familiari dovranno conoscere accuratamente;

129 infermiere professionale e/o terapista della respirazione: ha la funzione di coordinare anzitutto le attività di un paziente sottoposto a VMD e quindi di favorire l'apprendimento della auto-istruzione riguardanteletecnicherespiratorie, identificare le condizioni del paziente onde prevenirne i peggioramenti, assicurarsi circa il livello di risorse dell'ambiente familiare e di responsabilità assunto dai familiari, insegna al paziente come si monta una maschera e un reggimento, come si pulisce un ventilatore, un circuito, come ci si broncoaspira

130 paziente e famiglia: si impegnano ad osservare le regole ed i consigli proposti dall'equipe sanitaria, tengono in dovuta osservazione l'insorgenza dei primi segni di infezione, avvertono il medico di riferimento su ogni problema legato alla tracheostomia, si impegnano a mantenere pulite tutte le apparecchiature in uso al domicilio, si impegna ad annotare le quotidiane difficoltà, le sensazioni strane o le difficoltà di adattamento alla macchina, si impegna ad accudire il paziente in ogni suo bisogno;

131 medico di base: viene coinvolto nella soluzione di problemi non complessi, fa da filtro all'intervento sanitario del medico specialista.

132 Il piano di dimissione di un paziente in VMD da parte della «equipe» medica prescrittrice prevede comunque una serie di controlli periodici nel tempo che devono essere gestiti dal centro prescrittore (o da altro abilitato ed esperto se questo non gravita nell'ambito territoriale del paziente) e dal medico curante che si dovrebbe rendere al tempo stesso garante della condizione del paziente a domicilio e tramite di aggiornamento sulla informazione clinica.

133 POSSIBILI MODELLI/PROGRAMMI ORGANIZZATIVI DOMICILIARI: Istituzione di dimissioni protette: tale approccio tende a rendere il più precoce, naturale e sicuro possibile il rientro al domicilio del paziente con una presa in carico guidata tra centro prescrittore e servizi territoriali di tutte le sue necessità. Il paziente potrà essere inviato a domicilio dopo aver concordato la data di dimissione con il servizio territoriale dell'asl e con la ditta Fornitrice di protesi meccaniche, avvertito ed informato il medico di medicina generale, verificato le norme di sicurezza - elettriche e non - del domicilio.

134 Il reparto che dimette il paziente dovrà attivare tutte le procedure per la fornitura della protesi respiratoria previste dalla ASL di residenza del paziente segnalando tempestivamente la dimissione al responsabile territoriale con almeno 3 giorni di anticipo. Gli operatori del servizio cure domiciliari avranno il compito di: raccogliere le necessarie informazioni clinico assistenziali per una verifica circa la disponibilità del supporto familiare e/o socio assistenziale necessario, formulare il piano di cura con il medico curante (MMG), attivare i supporti sanitari e sociali richiesti dal caso, assistere l'eventuale avvio delle pratiche per il riconoscimento dello stato di invalidità civile, verificare l'adeguatezza dei supporti previsti al domicilio e assicurare la presenza domiciliare dell'operatore ADI il giorno stesso della dimissione.

135 Ospedalizzazione domiciliare: tale programma consiste nell'attivare al domicilio una vera e propria assistenza con intendimenti globali, con modalità e tecnologie proprie delle strutture ospedaliere (ricovero con apertura di cartella clinica) e con una responsabilità diretta della struttura sanitaria che ha in carico il paziente. Lo scopo principale è quello di evitare ricoveri superflui ottimizzando al tempo stesso il piano di cura.

136 Istituzione di ricoveri programmati: è necessario poter garantire periodici controlli ospedalieri del paziente, in regime di degenza oppure di day-hospital, e, comunque, è necessario anche prevedere ricoveri d'urgenza nell'unità di Cura (UC) che ha dimesso il paziente o in una unità pneumologica dedicata a pazienti acuti. I pazienti seguiti con un percorso ADI dovrebbero infatti avere (dopo indicazione da parte del medico curante della necessità di un ricovero tempestivo) una corsia preferenziale per l'accettazione nei reparti di degenza.

137 Protocollo di dimissione protetta telecontrollata in pazienti con VMD recentemente, sono riportate in letteratura esperienze incoraggianti che dimostrano come modelli assistenziali alternativi,, attuati mediante sistemi di teleassistenza domiciliare, siano efficaci nell'indurre miglioramenti del quadro funzionale e della qualità della vita anche con effetti favorevoli sui costi sanitari in pazienti cronici ad elevato rischio di riacutizzione

138 In breve gli scopi di un protocollo di follow up in telemedicina sarebbe quello di: Ridurre i giorni di degenza presso strutture sanitarie Ridurre le necessità di ricoveri in pronto soccorso Ridurre la necessità di visite ambulatoriali Ridurre il n di chiamate del medico di MMG Ridurre i costi diretti (n ( visite specialistiche ADI; consumo di 02 e materiali di consumo per la ASL competente) Supportare il MMG nella diagnosi, impostazione terapeutica e follow up delle riacutizzazioni Migliorare la qualità di assistenza e vita del paziente