L ICTUS CEREBRI in fase acuta: il neuroradiologo e la collaborazione interdisciplinare

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1 Convegno ECM - LAZIO PREVENZIONE 2017 L ICTUS CEREBRI in fase acuta: il neuroradiologo e la collaborazione interdisciplinare Donatella Pantoli UOS Neuroangiointerventistica UOC Radiologia P.O. San Filippo Neri ASL Roma1

2 METODICHE NEURORADIOLOGICHE Tomografia Computerizzata Risonanza Magnetica Arteriografia/Interventistica

3 Fase acuta TC senza mdc in urgenza: indicazioni Diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico ed altre patologie non cerebrovascolari Identificazione di eventuali segni precoci di patologia cerebrale ischemica in atto Definizione criteri di esclusione per la programmazione di eventuale trattamento trombolitico Rilievo di leucoaraiosi o altre patologie concomitanti Indicazione ad approfondimento diagnostico strumentale

4 Emorragia subaracnoidea (ESA)

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6 Angio TC nell ictus emorragico - Identificazione di eventuali aneurismi o malformazioni arterovenose - possibilità di ricostruzioni bi- e tridimensionali che, in caso di aneurisma, facilitano la pianificazione del trattamento chirurgico o endovascolare. - in taluni casi candidati alla chirurgia, permette di evitare del tutto l arteriografia, metodica ben più invasiva

7 Aneurisma cerebrale Prevalenza di aneurismi nella popolazione generale: 2 5 % Incidenza di emorragia da rottura di aneurisma 0.01% per anno Elevata morbi-mortalità dell ESA da rottura di aneurisma: mortalità 40-50% disabilità grave nel 50% dei sopravvissuti 15% morte improvvisa (il soggetto non arriva in ospedale)

8 Aneurisma cerebrale Il trattamento dell aneurisma consiste nell esclusione dal circolo della sacca In quali casi un aneurisma va trattato? Quali sono le opzioni di cura? Quali sono i criteri che condizionano la strategia terapeutica?

9 In quali casi un aneurisma deve essere trattato? Rapporto rischio/beneficio!!! Aneurismi rotti: il rischio di nuova rottura dopo un emorragia è del 50% in sei mesi! Aneurismi sintomatici: la sacca comprime strutture nervose o genera emboli

10 Cosa fare nel caso di un aneurisma incidentale, cioè diagnosticato per caso? La decisione non è sempre semplice: bisogna considerare i rischi del trattamento nel singolo paziente in relazione alle probabilità che in futuro l aneurisma possa causare un emorragia cerebrale: non tutti gli aneurismi sono soggetti a rottura! Occorre considerare un insieme di molti fattori, alcuni relativi al paziente (età, condizioni generali, malattie concomitanti ecc.), altri relativi all aneurisma (dimensioni, forma, sede).

11 Quale trattamento? Chirurgico (clipping) sacca clip Endovascolare (coiling)

12 In alcuni casi particolari - aneurismi giganti, aneurismi fusiformi - può esserci l indicazione all occlusione (chirurgica o, più frequentemente, endovascolare) del vaso afferente

13 Indicazioni specifiche della Chirurgia Indicazioni specifiche al trattamento endovascolare Aneurismi dell arteria cerebrale media Presenza di ematoma che necessita di svuotamento Allergia al mezzo di contrasto Pazienti anziani Condizioni gravi Aneurismi del circolo cerebrale posteriore In tutti i casi, comunque, la scelta del trattamento nasce dalla collaborazione interdisciplinare fra il Neurochirurgo ed il Neuroradiologo interventista

14 Intervento endovascolare: Meno invasivo della chirurgia Costi Elevata percentuale di recidive (ri-trattamento) Crescita dell aneurisma Compattamento delle spirali

15 Possibili complicanze del trattamento endovascolare Danno vascolare nelle manovre di cateterismo Spasmo indotto dal cateterismo Rottura dell aneurisma in corso di microcateterismo o di posizionamento delle spirali Fenomeni tromboembolici ischemia Reazioni al mezzo di contrasto Ematoma nella sede di puntura

16 Angiografia ed embolizzazione

17 Prima dell intervento Colloquio con il paziente e/o con i familiari e raccolta del consenso informato Accettazione e preparazione Anestesia generale Preparazione del campo e dei materiali

18 Accesso arterioso Femorale Omerale Puntura diretta della carotide

19 Sotto guida fluoroscopica si inserisce un catetere guida (portante) e lo si avanza fino al distretto di interesse (arteria carotide interna dx o sn arteria vertebrale dx o sn). Attraverso il catetere guida vengono eseguiti alcuni controlli angiografici per la scelta delle proiezioni di lavoro

20 Vengono aperti microcatetere e microguida : l estremità distale del microcatetere viene conformata con l ausilio del vapore, mentre quella della microguida viene curvata manualmente

21 Si somministra la terapia anticoagulante: eparina sodica UI e.v. (salvo nei casi di emorragia recentissima, in cui l eparina va somministrata dopo il posizionamento della prima spirale); successivamente si somministrano altre 1000 UI/h, fino al termine della procedura. Si inserisce il sistema microcatetere-microguida nel portante e lo si avanza delicatamente sempre sotto fluoroscopia, fino a portarne l estremità nella sacca aneurismatica. Si retrae la microguida.

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23 Inserimento delle spirali

24 Come funzionano le spirali? Riempimento parziale della sacca Ostruzione del colletto Rallentamento del circolo nella sacca trombosi formazione di tessuto fibrocicatriziale

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29 Recidiva e ritrattamento

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31 Trattamento combinato Paz. di aa 39, sesso femminile

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36 Tecniche complesse per il trattamento degli aneurismi a colletto largo Balloon remodeling Stenting

37 Remodeling Consiste nell occlusione temporanea del vaso afferente mediante un palloncino che viene gonfiato durante il rilascio di ogni spirale, per trattenere la spirale nella sacca ed impedirne il prolasso nel lume vasale. Dopo il posizionamento della spirale, prima del distacco, il palloncino viene sgonfiato. Se la spirale mantiene la posizione, viene distaccata.

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39 Posiz. palloncino

40 Posizionamento del microcatetere

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43 Stenting L avvento degli stents intracranici ha reso possibile il trattamento endovascolare di aneurismi a colletto largo nei quali sarebbe stata impossibile l embolizzazione convenzionale o con remodeling Lo stenting mira a ricostruire l anatomia vascolare e il posizionamento dello stent è seguito dal rilascio di spirali attraverso le maglie dello stent stesso. Sconsigliabile nelle ESA recenti perché lo stenting necessita di terapia antiaggregante prima e dopo la procedura

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45 Flow-diverters

46 Flow diverter Raramente impiegato negli aneurismi rotti perché necessita di doppia antiaggregazione

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48 Ictus ischemico

49 Rete ictus UTN II UTN I TNV/Pse PS

50 Arteria cerebri anterior Arteria cerebri media Arteria cerebri posterior Arteria chorioidea anterior Arteria basilaris

51 TC ENCEFALO Esecuzione e refertazione nel più breve tempo possibile Refertazione completa : La descrizione di leucoaraiosi, atrofia o esiti di pregressi eventi cerebrovascolari è importante ai fini prognostici e medico-legali

52 Segni precoci di ischemia

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54 Iperdensità ACM Segmenti ACM M1 - orizzontale (fino alla biforcazione) M2 - insulare M3 - opercolare M4 - corticale

55 Spianamento dei solchi + ipodensità

56 Perdita della distinzione grigio-bianco

57 Insular ribbon

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62 Quantificazione dell estensione dell ischemia Regola del + o di 1/3 del territorio dell ACM Punteggio ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score, 2001)

63 >1/3!

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65 M1, M4,I, L

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68 Evoluzione dell ischemia

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73 Trombosi dei seni venosi infarto venoso

74 ANGIOGRAFIA TC

75 - metodica rapida e non invasiva per lo studio del circolo arterioso intracranico. - nell ischemia cerebrale, in fase acuta, è utile per identificare e localizzare l ostruzione arteriosa e dimostrare la presenza e l efficienza dei circoli collaterali. - fornisce informazioni importanti per la pianificazione del trattamento (trombolisi +- trombectomia) e nella formulazione della prognosi. -Nella fase acuta dell ictus l angiotc deve essere eseguita SEMPRE nei casi candidati a trattamento trombolitico o endovascolare

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77 Angio TC: Tecnica trifasica Multiphase CT Angiography: A New Tool for the Imaging Triage of Patients with Acute Ischemic Stroke Bijoy K. Menon, Christopher D. d Esterre, Emmad M. Qazi, Mohammed Almekhlafi, Leszek Hahn, Andrew M. Demchuk, and Mayank Goyal Radiology :2,

78 -80 ml mdc mg/ml I - 5 ml/sec -Smart prep -Prima acquisizione in fase arteriosa precoce vasi del collo + circolo intracranico -Altre due acquisizioni a seguire (solo intracranico) -Elaborazioni MPR spessa (2 cm)

79 Multiphase CT Angiography: A New Tool for the Imaging Triage of Patients with Acute Ischemic Stroke Bijoy K. Menon, Christopher D. d Esterre, Emmad M. Qazi, Mohammed Almekhlafi, Leszek Hahn, Andrew M. Demchuk, and Mayank Goyal Radiology :2,

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86 -Lo studio TC in perfusione permette la misurazione quantitativa del flusso sanguigno cerebrale, pixel per pixel. - L esame prevede l acquisizione rapida e ripetitiva di multiple scansioni TC stazionarie (allo stesso livello scelto dall operatore), durante e immediatamente dopo la somministrazione endovenosa di un bolo di mezzo di contrasto iodato. - L analisi dei dati densitometrici permette di calcolare vari parametri che descrivono l emodinamica cerebrale, e di elaborarli sotto forma di curva o di mappa a colori.

87 Parametri emodinamici in perfusion-ct CBF (cerebral blood flow) Flusso ematico nel circolo cerebrale per unità di tempo CBV (cerebral blood volume) MTT (mean transit time) TTP (time to peak) Quantità di sangue presente nel tessuto cerebrale (per unità di volume) Tempo medio impiegato dal sangue nell attraversare il circolo cerebrale dal versante arterioso a quello venoso Tempo intercorso fra l iniezione del bolo di contrasto e il picco di massimo enhancement

88 CBF

89 CBF MTT CBV

90 CBV = core ischemico CBF = core + penombra MTT = core + penombra

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92 RISONANZA MAGNETICA Non fa uso di radiazioni ionizzanti Eccellente dettaglio anatomico Elevata accuratezza nella patologia ischemica Disponibilità più limitata rispetto alla TC Diagnosi di emorragia più difficile rispetto alla TC Nelle emorragie in genere le alterazioni del segnale sono variabili e dipendono dal timing Tempi di esecuzione relativamente lunghi Controindicazioni (claustrofobia, impianti metallici, dispositivi medicali pace maker, pazienti non collaboranti ecc.) Attenzione!!

93 Diffusione RM Valuta la capacità di diffusione dell acqua Il segnale è dipendente dal movimento (DIFFUSIONE) delle molecole d acqua La risonanza magnetica pesata in diffusione valuta la vitalità del tessuto cerebrale: la diffusione è alterata nelle ischemie acute a causa dell edema citotossico

94 DWI Superiore alla TC nella localizzazione della lesione in fase iperacuta Non sempre il volume della lesione in fase iperacuta evidenziato con DWI è correlato al volume finale dell infarto Minore soggettività nella lettura delle immagini DWI rispetto alla lettura delle immagini TC in fase iperacuta (le lesioni sono più evidenti) La qualità delle immagini e le variazioni del coefficiente di diffusione sono condizionati da movimenti anche minimi del capo del paziente (limite della tecnica)

95 DWI La TC senza mdc resta l esame di prima istanza nella fase iperacuta dell ictus La DWI RM può essere di grande aiuto in caso di TC dubbia, cioè con presenza di alterazioni densitometriche non correlabili con certezza alla clinica dell episodio acuto in atto, o in caso di nuovo ictus in paziente con alterazioni ischemiche preesistenti. E inoltre indicata in caso di ischemia nel territorio vertebrobasilare (minore accuratezza della TC in FCP)

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97 Mismatch DWI - FLAIR wakeup stroke Flair positiva a 5-6h

98 Perfusione RM Analogamente alla TC, valuta la perfusione encefalica punto a punto con l uso del mezzo di contrasto I parametri sono gli stessi: CBV, CBF, MTT Con la TC è possibile studiare solo una determinata parte del volume cerebrale, mentre l imaging di perfusione RM studia tutto il volume cerebrale

99 DWI / PWI mismatch: infarto / penombra ischemica / ipoperfusione 4h, DWI CBV CBF follow-up, T2

100 DWI / PWI mismatch DWI PWI MTT DWI a 5gg

101 T2 TSE DWI PWI MTT DWI a 8gg

102 Arteriografia/Interventistica La recente diffusione delle tecniche angiotc e angiorm ha ridotto, rispetto al passato, le indicazioni all arteriografia in urgenza in caso di ictus anche emorragico L arteriografia è comunque spesso necessaria per la pianificazione di un eventuale intervento neurochirurgico Spesso nella patologia vascolare cerebrale l arteriografia è il primo step di un intervento terapeutico endovascolare

103 Arteriografia Diagnostica Embolizzazione (aneurismi, MAV, FAVD) Fibrinolisi intraarteriosa Rimozione del trombo

104 TROMBECTOMIA/TROMBOASPIRAZIONE Selezione del Paziente in base a: Criteri clinici (età, gravità dei sintomi, malattie concomitanti ecc) Criteri radiologici (occlusione di un vaso maggiore, presenza di circolo collaterale, estensione del danno ischemico ecc) Criteri temporali : <6 ore (circolo anteriore), < 12 ore (circolo posteriore)

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108 RM a 6 gg Dimissione: Lieve afasia NIHS = 2

109 Acute ischemic stroke and stent-retriever mechanism of action. Laurent Pierot et al. Stroke. 2015;46:

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