TERAPIA DECONGESTIVA MANUALE COMBINATA DEL LINFEDEMA DEGLI ARTI. PRIMI RISULTATI IN PAZIENTI GIÀ TRATTATI IN MICROCHIRURGIA

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1 TERAPIA DECONGESTIVA MANUALE COMBINATA DEL LINFEDEMA DEGLI ARTI. PRIMI RISULTATI IN PAZIENTI GIÀ TRATTATI IN MICROCHIRURGIA D. Corda, A. Moschi*, G. Rossi**, G. Ambrosino*, M. Carena*** ISTITUTO FISIOKINESITERAPICO, CASTEGGIO (PV) *DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA, UNIVERSITÀ DI PAVIA **CHIRURGIA VASCOLARE, OSPEDALE CIVILE DI VIGEVANO ***MEDICINA NUCLEARE, FONDAZIONE S. MAUGERI, PAVIA INTRODUZIONE Ormai da qualche anno ci occupiamo di riabilitazione flebolinfologica ed in particolare del trattamento conservativo, fisico-riabilitativo manuale, del linfedema. Il linfedema è una condizione clinica cronica ed evolutiva, causa di disabilità ed handicap spesso importanti, che richiede la presa in carico globale e costante da parte di una equipe riabilitativa. Questa complessa presa in carico richiede la formulazione di un adeguato e personalizzato progetto riabilitativo. Il progetto riabilitativo, stilato da un fisiatra che si occupa di riabilitazione flebolinfologica, richiede, per l attuazione dei vari programmi, il coinvolgimento in primis del fisioterapista, poi del paziente stesso e dei suoi familiari, quindi delle altre figure specialistiche che, a seconda dei casi e della loro evoluzione, si renderanno man mano necessarie. Il programma di decongestione di un arto edematoso prevede una fondamentale fase di attacco, ossia di riduzione massima dell edema, seguita da una prolungata fase di mantenimento che talvolta può durare per tutta la vita. Il recupero funzionale, articolare, motorio e propriocettivo, si può già osservare nella prima fase, ma continua, in maniera progressiva, anche durante la fase di mantenimento. Nei pazienti nei quali la fase di mantenimento richiedesse sedute troppo frequenti, come nel caso di uno stop assoluto del fisiologico drenaggio linfatico, non solo a livello delle stazioni linfatiche, ma anche a livello degli spartiacque linfatico-regionali, si può proporre, valutando il caso insieme al microchirurgo, l intervento microchirurgico di derivazione linfatico-venosa. 1 L intervento di microchirurgia che, quando riesce, apre nuove vie di drenag- 149

2 gio linfatico, deve comunque essere sempre preceduto da una fase di preparazione allo stesso, consistente in un ciclo di fisioterapia decongestiva combinata, e deve essere seguito da una fase fisioterapica di mantenimento, riveduta e sempre personalizzata. In questi ultimi mesi, in collaborazione con la Chirurgia Vascolare dell Ospedale Civile di Vigevano, abbiamo trattato con fisioterapia decongestiva combinata alcuni pazienti operati, diversi anni fa, in microchirurgia, di anastomosi linfatico-venose. I pazienti non avevano mai seguito, sia prima sia dopo l intervento, un adeguato programma riabilitativo. Nonostante l intervento, la malattia aveva progredito inesorabilmente ed alcuni pazienti si presentavano alla nostra osservazione all ultimo stadio, quello dell elefantiasi. Malgrado l avanzato stadio clinico, il lungo tempo trascorso dall intervento microchirurgico e l assoluta assenza di trattamento fisioterapico, i risultati della fisioterapia decongestiva manuale combinata sono stati sorprendenti. PAZIENTI E METODI Abbiamo considerato 7 pazienti (di ciascuno di essi riporteremo in seguito le misure volumetriche degli arti prima e dopo la fase di decongestione) portatori di linfedema (per una paziente abbiamo perfezionato la diagnosi in linfo-lipedema) degli arti inferiori. Tre pazienti (2 di sesso maschile, 1 femminile) erano portatori di linfedema secondario post-chirurgico, tre pazienti (3 femmine) erano portatrici di linfedema primario precoce, una paziente era affetta da linfo-lipedema fin dall età adolescenziale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame linfoscintigrafico che ha permesso di studiare la situazione anatomo-funzionale del loro sistema linfatico. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a riabilitazione flebolinfologica consistente nella fisioterapia decongestiva manuale combinata. I pilastri della fisioterapia decongestiva combinata, nella fase di attacco, sono rappresentati da: Drenaggio linfatico manuale. Bendaggio linfologico multistrato. Cinesiterapia decongestiva. Cura della cute. Nella fase di mantenimento, invece, riveste un ruolo di primo piano il tutore elasto-contentivo. Naturalmente l approccio terapeutico al paziente portatore di linfedema non può che essere di tipo globale, quindi sarà necessaria anche un adeguata terapia farmacologica. 150

3 Il protocollo terapeutico adottato è quello da noi precedentemente descritto. 2 RISULTATI Pur a notevole distanza di tempo, le anastomosi microchirurgiche di 4/7 pazienti permettevano ancora un minimo drenaggio, sufficiente ad evitare un trattamento manuale degli spartiacque linfatici regionali. Ciò ha significato un notevole risparmio di tempo per l operatore di terapia decongestiva manuale combinata, con risultati che si mantengono tuttora in maniera prolungata, permettendo un accettabile fase di mantenimento con sedute ogni duetre settimane. Nei 3 pazienti che alla linfoscintigrafia presentavano uno stop completo, probabilmente per chiusura delle anastomosi non irrorate, il trattamento ha dato buoni risultati in fase di attacco, con notevole riduzione del grado di disabilità, ma la fase di mantenimento è tuttora caratterizzata da sedute frequenti con scarsa soddisfazione da parte dei pazienti. Ciononostante, essi proseguono il programma riabilitativo prescritto, consapevoli del fatto che il non far nulla li ricondurrà in breve tempo all elefantiasi e ad un grado maggiore di disabilità, con relativo peggioramento della qualità della vita. Le tabelle che seguono riportano, per ciascuno dei 7 pazienti, le misure (in centimetri) delle circonferenze degli arti al momento della visita iniziale, alla fine della fase di attacco, dopo sei mesi di mantenimento e al primo follow-up. Per i tre pazienti con stop assoluto al drenaggio linfatico (Casi 1, 4 e 5), è stata proposta una seconda fase di attacco a sei mesi dalla prima. Per i linfedemi bilaterali sono riportate le misure dell arto più colpito. Caso n. 1 - B. P., anni 52, linfedema secondario arto inferiore destro, anastomosi nel 1986 (misure in cm.) inguine punto g coscia punto f ginocchio punto d polpaccio punto p caviglia punto b Legenda: punto g: 5 cm. sotto l inguine; punto f: 15 cm. sopra il centro della rotula; punto d: punto più stretto sotto il ginocchio; punto p: 15 cm. sotto il centro della rotula; punto b: punto più stretto sopra i malleoli. 151

4 Caso n. 2 - B. E., anni 44, linfo-lipedema arti inferiori ( > a dx), anastomosi nel 1985 (misure in cm.) inguine punto g coscia punto f ginocchio punto d polpaccio punto p caviglia punto b Caso n. 3 - S.E., anni 65 linfedema secondario arto inferiore sinistro, anastomosi nel Febbraio 2000 (misure in cm.) inguine punto g coscia punto f ginocchio punto d polpaccio punto p caviglia punto b Caso n. 4 - F.P., anni 69, linfedema secondario arti inferiori (> a dx), anastomosi nel Giugno 2000 (misure in cm.) inguine punto g coscia punto f ginocchio punto d polpaccio punto p caviglia punto b Caso n. 5 - B.L., anni 29, linfedema primario precoce arti inferiori (> a sin), anastomosi nel 1987 (misure in cm.) inguine punto g coscia punto f ginocchio punto d polpaccio punto p caviglia punto b

5 Caso n. 6 - B.A. anni 27, linfedema arti inferiori (> a sin), anastomosi a sin. nel 1998 (misure in cm.) inguine punto g coscia punto f ginocchio punto d polpaccio punto p caviglia punto b ,2 Caso n. 7 - M.M., anni 63, linfedema arti inferiori (> a sin), anastomosi bilaterale nel 1986 (misure in cm.) inguine punto g coscia punto f ginocchio punto d polpaccio punto p caviglia punto b DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Recentemente 3-4 abbiamo presentato i risultati di uno studio, iniziato negli ultimi mesi del 99, condotto su pazienti portatori di linfedema con stadiazione clinica superiore al III stadio. Lo studio riguardava il confronto, in termini di riduzione dell edema e della disabilità ad esso legata, tra monoterapie, quali il solo drenaggio linfatico, e la terapia decongestiva manuale combinata. I risultati confermavano l assoluta mancanza di risultati apprezzabili utilizzando monoterapie in contrasto a quelli ottenibili, invece, con la terapia decongestiva manuale combinata. Pur avendo trattato ancora pochi casi, possiamo affermare che anche la microchirurgia derivativa dei linfatici, nella maggior parte dei casi, da sola non è cura sufficiente per il linfedema degli arti. Come dicevamo nella introduzione, nei casi selezionati e candidati alla microchirurgia dei linfatici (selezione frutto solamente della consulenza combinata del fisiatra-linfologo e del microchirurgo), l intervento di microchirurgia deve essere successivo ad una adeguata preparazione fisioterapica di decongestione. Per ottimizzare i risultati, poi, qualora le derivazioni ana- 153

6 stomotiche siano riuscite, il paziente deve essere sottoposto per alcuni anni alla fase fisioterapica di mantenimento. Tutto questo può procedere solamente per programmi, i quali devono rientrare in un personale ed adeguato progetto riabilitativo. Anche nell esperienza presente, i risultati non lasciano dubbi sulla validità dell approccio terapeutico conservativo. Alcuni pazienti avevano riferito di essere peggiorati dopo l intervento microchirurgico, dopo un iniziale ma breve periodo di apparente miglioramento. Alcuni di essi sono giunti alla nostra osservazione dopo decenni dall esordio dell edema, ormai allo stadio dell elefantiasi. Ciò nondimeno, con sorpresa e soddisfazione collettiva, i risultati sono stati, in media, più che discreti. Tutto ciò fa ipotizzare che un trattamento combinato e precoce negli stadi iniziali di tale patologia potrebbe validamente impedire l inesorabile evoluzione clinica, con associata una disabilità di grado lieve e una qualità di vita ancora accettabile. Auspichiamo che anche questo nostro lavoro possa sensibilizzare quanti, tra medici di famiglia e specialisti, si imbattano nel problema linfedema. Favorire un precoce intervento diagnostico e terapeutico è, infatti, nell interesse di questi pazienti, che disabili appaiono fin dall inizio. BIBLIOGRAFIA 1. Campisi C., Boccardo F.: La microchirurgia nel trattamento del linfedema degli arti. Ed. Essebiemme, Abbiategrasso (MI), Giugno Corda D., Moschi A., Lisitano G., Gavetta E.: Trattamento riabilitativo mediante terapia fisica integrata dei linfedemi degli arti inferiori primitivi e secondari. In: Atti della XVIII Riunione Annuale Clinico-scientifica del Dipartimento di Chirurgia «Trapianti Sperimentali», R. Moia, C. Azzolini, R. Knerich (Eds). Pavia, C.S. Il Giovane Artigiano, 2001, pp ,. 3. Corda D., Moschi A., Monticone M.: Il paziente con linfedema: disabilità e qualità della vita. Linfologia, Ed. Auxilia, n. 4, Corda D., Moschi A.: Valutazione dei risultati in pazienti portatori di linfedema degli arti, trattati con un ciclo di DLM e successivamente con un ciclo di terapia decongestiva combinata. In: Atti XXIX Congresso Nazionale SIMFER, Roma 3-8 Dicembre