INTEGRAZIONE DELLA LINEA GUIDA INTERAZIENDALE SUL BUON USO DEL SANGUE E GESTIONE DEL RISCHIO

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1 LA GESTIONE TRASFUSIONALE DELLA EMORRAGIA MASSIVA INTEGRAZIONE DELLA LINEA GUIDA INTERAZIENDALE SUL BUON USO DEL SANGUE E GESTIONE DEL RISCHIO Tratto da Guidelines on the management of massive blood loss BJH 2006:135, Luglio 2008

2 Elenco emissioni / approvazioni Emissione Preparato da: Autorizzato da: Data: Luglio 2008 Dr. Baricchi Roberto, Dr. Becchi Elisa, Dr. Trabucco Laura, Dr. Clima Barbara, Dr. Bigi Luciano, Dr. Montemaggiori Valentina, Dr. Pellegrino Amenaide, Dr. Pescatore Raffaella, Dr. Papini Caterina, Dr. Bonilauri Stefano, Dr. Scarone P.C., Dr. Mazzi Giorgio, Dr. Rizzo Luigi, Dr. Gigliobianco Andrea, Dr. Formisano Debora Dott.ssa Manghi Iva (Direttore Sanitario ASMN) Dott.ssa Riccò Daniela (Direttore Sanitario AUSL) Revisioni Data Preparato da: Autorizzato da:

3 COMPONENTI DEL GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE INTERAZIENDALE Dr. Becchi Elisa Anestesia/Rianimazione ASMN Dr. Trabucco Laura DEU ASMN/AUSL Dr. Clima Barbara Anestesia/Rianimazione ASMN Dr. Bigi Luciano Chirurgia ASMN Dr. Montemaggiori Valentina Ortopedia ASMN Dr. Pellegrino Amenaide Anestesia/Rianimazione AUSL Dr. Pescatore Raffaella Anestesia/Rianimazione AUSL Dr. Papini Caterina Anestesia/Rianimazione AUSL Dr. Bonilauri Stefano Chirurgia ASMN Dr. Scarone Pier Carlo Lucio DEU ASMN/AUSL Dr. Mazzi Giorgio Direzione Operativa ASMN Dr. Rizzo Luigi Direzione Sanitaria ASMN Dr. Gigliobianco Andrea Direzione Sanitaria AUSL Dr. Formisano Debora Direzione Sanitaria ASMN (*) Dr. Baricchi Roberto Trasfusionale/Laboratorio ASMN/AUSL (**) (*) esperto in epidemiologia e statistica sanitaria (**) coordinatore del gruppo di lavoro Il presente documento è stato presentato al Comitato Trasfusionale Provinciale che lo ha approvato in 6/2008

4 PREMESSA La Linea Guida Provinciale sul Buon Uso del Sangue è stata elaborata tra il 2000 e il 2001 ed è entrata in vigore definitivamente nel Dicembre del Da allora il coordinatore ha revisionato periodicamente la bibliografia utilizzando banche dati biomediche e periodici specialistici con elevato Impact factor. La rilevazione periodica della letteratura e il benchmark con la nostra realtà ha portato all inizio del 2008 alla rilevazione di una necessità di integrazione della Linea Guida. E stato pertanto proposto al Comitato Interaziendale per il Buon Uso del Sangue di aggiungere un capitolo alla Linea Guida: la Terapia trasfusionale nella emorragia massiva METODO DI LAVORO RICERCA Il gruppo su mandato del Comitato Interaziendale per il Buon Uso del Sangue ha selezionato, dopo una ricerca bibliografica su banche dati biomediche, alcune linee guida che sono state valutate e confrontate. VALUTAZIONE Si è concordato formalmente di valutare 2 linee guida con metodo AGREE Guidelines on the management of massive blood loss BJH 2006:135, e Management of bleeding following major trauma :a European guideline Crit. Care 2007,1;R 17. Delle due è stata scelta come riferimento la linea guida: Guidelines on the management of massive blood loss BJH 2006:135,

5 Di seguito si riporta la tabella con il grado delle raccomandazioni e i livelli di evidenza utilizzati nella linea guida originale:

6 INTEGRAZIONE/UPGRADING Il coordinatore e il gruppo di lavoro si assumono il compito di monitorare costantemente la letteratura e di segnalare le novità rilevanti con possibili importanti ricadute sugli esiti assistenziali riconvocando il gruppo via mail. DIFFUSIONE E stata fatta la valutazione dell adattamento locale della linea guida scelta e non sono emerse criticità di rilievo. I componenti del gruppo di lavoro si impegnano nella diffusione capillare del documento in oggetto e suggeriscono a questo scopo: riunioni di reparto dedicate, preparazione di una quick-reference, integrazione, sul portale delle 2 Aziende, nella Linea Guida Interaziendale sul Buon Uso del Sangue e Gestione del Rischio, integrazione nel Percorso del politrauma prodotto dal Dipartimento Emergenza Urgenza VALUTAZIONE della applicazione della linea guida sul trattamento trasfusionale della emorragia massiva Si propone un Clinical Audit che valuti l aderenza dei professionisti alle raccomandazioni suggerite. Il gruppo ha definito le raccomandazioni da sottoporre ad audit e con quali indicatori. Da una valutazione preliminare si ritiene appropriato proporre 3 indicatori di processo: (A) un indicatore volto a valutare la completezza delle richiesta trasfusionale con la presenza di una corretta prescrizione terapeutica nei casi di emorragia massiva. La rilevazione di questo indicatore sarà possibile (limitatamente alla emorragia massiva da politrauma) dal confronto tra il data base del Trasfusionale (ELIOT) e il Registro Politrauma (di cui la Dr. Trabucco è la referente) (B) un indicatore volto alla valutazione della appropriata prescrizione e dell appropriato utilizzo della risorsa sangue ed emocomponenti nei casi di emorragia massiva (dati tratti da ELIOT) (C) un indicatore volto alla valutazione più dettagliata della appropriatezza della richiesta trasfusionale limitatamente ai pazienti in terapia intensiva tramite l uso del data base di reparto (di cui la Dr. Becchi è la referente)

7 DEFINIZIONE: La definizione di emorragia massiva è arbitraria. Per lo scopo che si propone questo percorso assistenziale la definiamo come una situazione acuta in cui si può determinare una perdita del 50% del volume ematico circolante in circa 3 ore o una perdita approssimata di ml/minuto (Fakhry & Sheldon, 1994). Ricordando che: Cameron, John R.; James G. Skofronick & Roderick M. Grant. Physics of the Body. Second Edition. Madison, WI: Medical Physics Publishing, 1999: 182. "Blood represents about 7% of the body mass or about 4.5 kg (volume ~ 4.4 liters) in a 64 kg (141 lb) person." Ne deriva che una perdita di poco più di 2000 ml. in circa 3 ore è da considerarsi, in una persona tra i 60 e i 70 kg. di peso, come una emorragia massiva. OBIETTIVI TERAPEUTICI Garantire la perfusione tessutale e la ossigenazione compensando la perdita ematica dal momento del primo soccorso fino a stabilizzazione del paziente. Effettuare una terapia trasfusionale rapida e aggressiva basata sulla clinica e sui test di laboratorio che vanno ripetuti nel tempo. Usare in modo appropriato gli emocomponenti per prevenire e/o trattare la coagulopatia secondaria alla emorragia massiva. Il successo clinico in caso di emorragia massiva è legato alla presenza di procedure semplici che garantiscano: o rapidità di intervento, o buona comunicazione tra i professionisti coinvolti, o gestione multidisciplinare del caso con un coordinatore delle attività (case manager), o protocolli trasfusionali chiari e condivisi.

8 BIBLIOGRAFIA Guidelines on the management of massive blood loss BJH 2006:135, Management of bleeding following major trauma: a European guideline Crit. Care 2007,1;R 17 Massive blood transfusion and outcome in 1062 polytrauma patients: a prospective study based on the Trauma Registry of the German Trauma Society Vox Sanguinis 2007; 92, Massive blood transfusion and mortalità in politrauma patients Vox Sanguinis 2007;92, 381 How we treat: management of life-threatening primary post partum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol Transfusion 2007 sept. Vol 44 Mistransfusion in emergency room Vox sanguinis 2007; 382

9 SOMMARIO DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI OBIETTIVI PROCEDURE COMMENTI Compensazione delle INSERIRE UN CATETERE (14 GAUGE) In caso di politrauma le procedure vanno iniziate nel luogo perdite del primo soccorso Mantenere il paziente al caldo raccomandazione e livello di evidenza (C/3) ATTENZIONE!! LE PERDITE EMATICHE OCCULTE SONO SPESSO SOTTOSTIMATE PRELIEVO EMATICO PER LABORATORIO E TRASFUSIONALE: infondere cristalloidi o colloidi preriscaldati raccomandazione e livello di evidenza (A/1) EVITARE LA IPOTENSIONE MANTENERE LA DIURESI >0,5 ML/KG./H Che personale contattare Per i gravi traumi della strada si raccomanda una rapida comunicazione tra auto medica e P.S. che a sua volta allerta: CONSULENTE ANESTESISTA CONSULENTE CHIRURGO CONSULENTE TRASFUSIONISTA ALTRI SECONDO NECESSITA' CLINICHE (endoscopista, radiologo ) Per tutti gli altri casi di emorragia massiva non traumatica (ad. es.: aneurisma dell aorta in rottura, grave emorragia post partum, rottura di varici esofagee, ecc.) è il medico del reparto (o del PS se il paziente non è ancora stato ricoverato) che allerta direttamente i consulenti Quali esami di laboratorio PROFILO POLITRAUMA Il Profilo si compone di: Emocromo-tp-ttp-atIII-fibrinogeno-glicemia-azotemiacreatinina-Na-K-Cl-lattato -emogasanalisi Altri test di laboratorio secondo le necessità cliniche Ripetere i test dopo la infusione degli emocomponenti ATTENZIONE!! ASSICURARSI DELLA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE ATTENZIONE! I DATI DEI TEST POSSONO ESSERE ALTERATI DALLE SOLUZIONI INFUSE PUO' ESSERE NECESSARIO TRASFONDERE PRIMA DELL'ARRIVO DEL REFERTO DEL LABORATORIO

10 PROTOCOLLI TRASFUSIONALI OBIETTIVI PROCEDURE COMMENTI EMAZIE CONCENTRATE Mantenere la Hb> 8GR/DL DEFINIRE NELLA RICHIESTA IL LIVELLO DI URGENZA USARE GLOBULI ROSSI DI GRUPPO 0 NEGATIVO se il gruppo ABO ed RH D sono ignoti e solo nella emergenza I GLOBULI ROSSI DI GRUPPO 0 POSITIVO SONO ACCETTABILI NEI MASCHI (*) quando il gruppo ABO ed RH D è noto USARE GLOBULI ROSSI GRUPPO SPECIFICI INFONDERE UTILIZZANDO UN RISCALDATORE E UN DEVICE PER LA INFUSIONE RAPIDA PLASMA FRESCO CONGELATO (PFC) Mantenere TP e PTT < 1.5 ANTICIPARE LA RICHIESTA DI PFC (occorrono 30-40' per ratio di normalità la preparazione) INIZIARE CON 1000 ML PER UN ADULTO poi seguire la clinica e i test di laboratorio CRIOPRECIPITATO Mantenere il fibrinogeno >1gr./L raccomandazione e livello di evidenza (C/3) PIASTRINE Mantenere un livello minimo di piastrine > /ul raccomandazione e livello di evidenza (C/3); il livello ottimale nel grave politrauma o nel traumatizzato cranico è > /ul raccomandazione e livello di evidenza (C/3) SE NON CORRETTO DAL PFC INIZIARE CON 2 UNITA' DI CRIOPRECIPITATO poi seguire la clinica e i test di laboratorio (occorrono 30-40' per la preparazione) NON SONO NECESSARIE LE PROVE DI COMPATIBILITA' SCHEMA STANDARD DI TERAPIA TRASFUSIONALE IN CORSO DI EMORRAGIA MASSIVA: 5 UNITA DI EMAZIE CONCENTRATE SENZA BUFFY COAT (ECSB) 2 UNITA DI PLASMA FRESCO CONGELATO DA AFERESI (PFC-A) 1 UNITA DI PIASTRINE DA AFERESI O DA POOL (CP-A o CP- pool) IDENTIFICARE CON CERTEZZA IL PAZIENTE (si raccomanda l uso del bracciale con i dati anagrafici completi o con codice univoco in caso di paziente non cosciente) VALUTARE SE ATTENDERE LA PROVE DI COMPATIBILITA' IL TRAFUSIONALE PUO' COMPLETARE LE PROVE DI COMPATIBILITA' ANCHE DOPO LA DISTRIBUZIONE DELLE UNITA' ASSEGNATE I VALORI DELLA Hb SONO UN INDICATORE SCADENTE DEL LIVELLO DI ANEMIA NEI QUADRI DI PERDITA ACUTA E MASSIVA ATTENZIONE ALL'IPOCALCEMIA tenere il Ca ionizzato >1,13 mmol/l SI USA RARAMENTE

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