Sala operatoria e infezioni Un sistema che previene

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1 Tecnologie Ferite Sala operatoria e infezioni Un sistema che previene Si stima che, ogni anno, il Servizio sanitario nazionale spenda cifre considerevoli per la cura delle infezioni post-operatorie: il largo uso di antibiotici per il controllo delle infezioni fa lievitare i costi e favorisce l insorgenza di resistenze batteriche U na recente stima dell Istituto Superiore di Sanità indica che, in Italia, dal 5 al 10% dei pazienti ospedalizzati contrae un infezione ospedaliera, con un aggravio dei costi stimato in circa mille milioni di euro all anno. Le infezioni della ferita chirurgica, in particolare, rappresentano - secondo diversi studi - dal 10% al 30% delle infezioni totali, con un incidenza che dall 1 % può raggiungere anche il 40%. Ogni anno, il Servizio Sanitario Nazionale spende cifre considerevoli per la cura delle infezioni post-operatorie, con un notevole consumo di antibiotici che fa lievitare i costi e favorisce l insorgenza di resistenze batteriche. Ha spiegato la professoressa Pasquarella: «Numerosi sono i fattori che favoriscono l insorgenza dell infezione della ferita chirurgica, a cominciare dalla tecnica del chirurgo, che è fondamentale, fino al tipo e alla durata dell intervento e alle condizioni pre-operatorie del paziente. Tali fattori vengono utilizzati per definire l indice del rischio d infezione. Particolarmente a rischio sono gli interventi in cui vengono impiantate protesi, in special modo le artroprotesi, in quanto risulta che i tessuti a contatto con la protesi abbiano una maggior suscettibilità alle infezioni. La contaminazione microbica della ferita chirurgica è un fattore essenziale per l insorgenza dell infezione; i microrganismi che la causano possono provenire dal paziente stesso - dando luogo a un infezione endogena - oppure dall ambiente esterno - causando un infezione esogena. L aria, a sua volta, rappresenta un importante veicolo d infezione, in particolare negli interventi puliti, e i microrganismi presenti nell aria possono raggiungere la ferita, direttamente o indirettamente, attraverso gli strumenti chirurgici, i teli, le mani del chirurgo. Uno studio inglese ha valutato che, in un intervento pulito effettuato in una sala operatoria convenzionale, il 98% dei batteri che si trovano nella ferita proviene dall aria e, di questi, il 30% si deposita direttamente mentre la parte restante viene veicolata indirettamente». Diventa quindi importante operare una riduzione della contaminazione microbica dell aria a livello di due aree critiche: la ferita chirurgica e il tavolo degli strumenti. Per produrre aria sterile È stata realizzata recentemente una unità mobile per la produzione di un flusso laminare d aria sterile, la cui efficacia è stata valutata in diversi studi, tra i quali quello condotto presso l Unità operativa di Urologia dell Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma. Toul, distribuito in Italia dalla ditta Maquet (Cardano al Campo, Va), è un unità mobile per la produzione d aria sterile a flusso laminare, che viene spinta in direzione della ferita e del tavolo degli strumenti offrendo g A cura di Alfredo Spanò 90

2 grande flessibilità e ne permette l utilizzo in tutti gli ambienti nei quali sia necessaria una 5 riduzione della contaminazione microbica dell aria. L unità Toul, inoltre, non interferisce con il sistema di ventilazione esistente e, dal momento che il flusso dell aria è diretto sul campo operatorio, viene appena percepito dal personale sanitario, al contrario di quanto avviene con i sistemi d aerazione tradizionali. una soluzione semplice ed economica per abbattere la carica microbica. Essendo mobile, ha il vantaggio di poter essere utilizzata in più sale operatorie e reparti. Poiché la velocità al centro del flusso è maggiore, viene evitato il mescolamento dell aria contaminata con quella centrale sterile. La capacità dell apparecchiatura di produrre aria sterile senza il sovraccarico economico costituito da installazioni fisse garantisce una Nel grafico qui sopra: carica microbica sedimentante in sala operatoria. Nel grafico a destra: carica microbica sedimentante sul vassoio strumenti e in vicinanza della ferita chirurgica. (In blu: con Toul; in azzurro: senza Toul) 91

3 Tabella 1 - Limiti raccomandati di carica microbica sedimentante iin ufc/m 2 /h e IMA (Indice Microbico Aria) (6) A flusso turbolento L aria dell ambiente viene prelevata dalla macchina e filtrata attraverso filtri Hepa - che trattengono microrganismi, particelle e fumo prodotti durante l attività chirurgica - e viene distribuita in direzione orizzontale. Per una maggiore flessibilità e un suo miglior posizionamento, la parte terminale della macchina può ruotare e spostarsi lateralmente, oltre a essere regolabile in altezza. La gestione dell unità avviene tramite un semplice touch-screen dotato di un sistema d autodiagnosi che rileva il buon funzionamento dell apparecchiatura. È stata realizzata, ed è disponibile, anche un unità mobile per il tavolo degli strumenti (Toul 400), che offre le stesse caratteristiche della precedente. Come ha sottolineato il professor Sansebastiano, «sul campo operatorio e sul vassoio degli strumenti l utilizzo del flusso laminare è efficace e provoca - come dimostrato dal nostro studio e da quello svolto in Svezia da Friberg e collaboratori - una riduzione significativa delle cariche microbiche. Dopo un esperienza durata alcuni mesi, i dati raccolti sono piuttosto interessanti e rivelano una situazione decisamente positiva». «Nello specifico campo urologico - ha aggiunto la dottoressa Ferretti - la presenza di un sistema dotato di tali caratteristiche potrebbe aumentare la sicurezza qualora s impiantino sistemi protesici, come sfinteri urinari o protesi peniene, nonché quando si utilizzino materiali sintetici o autologhi, come avviene, per esempio, nella chirurgia dell incontinenza urinaria o anche nella chirurgi

4 Tecnologie Ferite L unità mobile Toul 300 indirizzata verso il tavolo degli strumenti struttiva (neovesciche). A verifica dell efficacia dell apparecchiatura in esame, stiamo continuando a rilevare anche dati clinici e di laboratorio dei pazienti operati al fine di verificare l insorgenza d infezioni post-operatorie». Ma come s inserisce l utilizzo di un unità mobile di flusso laminare per la riduzione della contaminazione batterica e particellare dell aria in una sala operatoria convenzionale? Le sale operatorie sono provviste di un sistema di climatizzazione, in genere a flusso turbolento, la cui funzione è ridurne la contaminazione microbica; nel caso d interventi a elevato rischio d infezione - come quelli per l impianto di protesi - vengono installati sistemi a flusso laminare, che determinano un aggravio dei costi. Uno studio, condotto durante il periodo maggio-ottobre 2004 in una sala operatoria dell Unità Operativa di Urologia dell Azienda Ospedaliera Universitaria di Parma, ha confrontato la contaminazione batterica e particellare dell aria in condizioni di operatività normale e dopo l installazione dell unità mobile di flusso laminare Toul. La sala operatoria in esame ha una dimensione di 154 m 3 ed è provvista di flusso turbolento, con 15 ricambi d aria all ora. La metodologia Valutazione dela carica microbica sedimentante La valutazione della carica microbica è stata effettuata utilizzando piastre di sedimentazione e membrane di nitrocellulosa durante 45 interventi: 22 di questi sono stati effettuati in condizioni di operatività normale e 23 mentre l unità Toul era posizionata ai piedi del paziente, con il flusso d aria diretto verso il tavolo operatorio. Le piastre di sedimentazione di 90 mm di diametro contenenti Pca (Plate count agar) sono state esposte in 4 punti della sala operatoria per un ora, a un metro da terra, a circa un metro da ogni ostacolo rilevante per la determinazione dell Ima (Indice microbico aria). Contemporaneamente una membrana di nitrocellulosa del diametro di 47 mm è stata collocata sul vassoio strumenti, esposta per un ora e trasferita successivamente su una piastra contenente Pca. In 12 interventi - 6 con e 6 senza l utilizzo dell unità Toul - una membrana è stata posizionata anche sul telino nelle immediate vicinanze della ferita chirurgica, per valutare la sedimentazione microbica nel punto più critico. Dopo il campionamento, le piastre sono state incubate a 36 C per 48 ore ai fini della valutazione della conta batterica totale aerobia. Per confrontare i dati ottenuti, i risultati sono stati espressi in ufc/m 2 /h, di cui vengono riportati nella tabella di pagina 91 i corrispondenti valori Ima e i limiti raccomandati per le sale operatorie a flusso laminare e a flusso turbolento. Valutazione della contaminazione particellare La contaminazione particellare è stata valutata in 4 interventi - 2 con e 2 senza l utilizzo dell unità Toul - utilizzando l apparecchiatura Climet CI 500 Ascotec, posizionata a circa 70 cm da terra, in punti di campionamento corrispondenti alle piastre e in ulteriori punti sull asse del flusso della Toul, con un volume d aspirazione di 0,1 m 3 successivamente normalizzato a 1 m 3. Analisi statistica L analisi statistica è stata effettuata mediante l analisi della varianza utilizzando il pacchetto statistico Spss 11.5.» stato considerato significativo un valore P inferiore a 0,05. I risultati ottenuti Valutazione dela carica microbica sedimentante Le due figure di pagina 91 illustrano i risultati della carica microbica sedimentante nei diversi punti monitorati durante i 22 interventi chirurgici eseguiti in condizioni di operatività normale e nei 23 interventi in cui era funzionante l unità Toul.I valori medi ottenuti nei quattro punti della sala operatoria nei quali erano posizionate le piastre hanno oscillato tra 1886,87 ufc/m 2 /h e 2975,96 ufc/m 2 /h, L èquipe chirurgica opera in presenza dell unità mobile Toul

5 Tecnologie Ferite con CV% compresi tra 64,26 e 54,11, quando era in funzione l unità Toul, e tra 1.986,91 ufc/m 2 /h e 3088,00 ufc/m 2 /h, con CV% compresi tra 48,20 e 71,60, in assenza di Toul. I valori di carica microbica riscontrati sono risultati al di sotto del limite di ufc/m 2 /h (Ima = 25) raccomandato per le sale operatorie a flusso turbolento. La membrana posizionata a livello del vassoio degli strumenti ha fatto registrare valori di contaminazione batterica significativamente più bassi durante il funzionamento della Toul rispetto alle condizioni di operatività normale, corrispondenti a quelli raggiunti in sale operatorie a flusso laminare. Anche la carica microbica registrata nelle immediate vicinanze della ferita chirurgica è risultata significativamente più bassa quando la Toul era funzionante (P < 0,05). Valutazione della contaminazione particellare La conta particellare è risultata ridotta in modo significativo nella zona investita dal flusso laminare, con un decremento fino a particelle/m 3 (classe Iso 7). Negli altri punti della sala operatoria i valori si sono mantenuti pressoché simili sia in presenza sia in assenza della Toul. Conclusioni I risultati dello studio evidenziano l efficacia dell unità Toul nel ridurre la contaminazione microbica e particellare nella zona che viene investita dal flusso d aria (il lettino operatorio). I dati ottenuti, pur partendo da valori di base leggermente più alti, hanno confermato quanto riportato da Friberg e coll. in occasione dello studio condotto in Svezia, che ha evidenziato, a livello del lettino operatorio, una riduzione significativa di contaminazione batterica in presenza della Toul da 775 ufc/m 2 /h a 355 ufc/m 2 /h. Quindi la sua applicazione, in aggiunta ai sistemi tradizionali d aerazione delle sale operatorie, riduce in maniera sensibile la carica batterica al livello del vassoio strumenti e della ferita chirurgica. L apparecchiatura, oltre che in ambiente ospedaliero, può essere utile in altri settori, come nell industria alimentare e farmaceutica, nei punti critici in cui sia necessario mantenere bassi livelli di contaminazione microbica. Nota 1) L articolo rappresenta una sintesi delle conclusioni dello studio condotto da C. Pasquarella 1, G.E. Sansebastiano 1, E. Saccani1, U. Moscato 2, G. Giannetti 2, S. Paglioli 1, P.Cortellini 3, S. Ferretti 3, P.Vitali 4, M. Fanti 1, C. Signorelli Dipartimento di Sanità Pubblica Universitaria di Parma 2 - Istituto d Igiene, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma 3 - Uo Urologia,Azienda Ospedaliera di Parma 4 - Ambito Igiene ospedaliera e Medicina preventiva,azienda Ospedaliera Universitaria di Parma Flusso laminare: l alta velocità dell aria al centro crea un eccesso di pressione, evitando il mescolamento dell aria contaminata con la sterile 94