Il dolore della spalla

Transcript

1 Il dolore della spalla Dario Petriccioli Celeste Bertone Giacomo Marchi Istituto Clinico Città di Brescia Gruppo Ospedaliero San Donato

2 DOLORE alla SPALLA Le cause più comuni di spalla dolorosa vengono tradizionalmente suddivise in cause: - estrinseche sono processi patologici che non originano dall'articolazione della spalla; - intrinseche sono patologie proprie della spalla.

3 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Il dolore alla spalla può essere un dolore riferito a partenza cervicale, subdiaframmatica (milza e fegato, ad es. in seguito a traumi addominali) o da pericardite.

4 Cause intrinseche di dolore Intendendo l articolazione della spalla come articolazione gleno-omerale - extra-articolari: patologie che interessano prevalentemente lo spazio subacromiale (cuffia dei rotatori) - intra-articolari: patologie capsulolegamentose (instabilità), patologie degenerative-infiammatorie della cartilagine (artrosi ed artriti), lesioni traumatiche (fratture) e patologie neoplastiche

5 SSC SSP ISP Piccolo rotondo

6 SSP Legamenti coraco-omerale ISP Legamento gleno-omerale sup Legamento gleno-omerale med Legamento gleno-omerale inf Piccolo rotondo

7 Ancora bicipitale CLB

8 Patologie dello spazio sub-acromiale LA CUFFIA DEI ROTATORI Le patologie a carico della cuffia dei rotatori sono la causa più frequente di dolore ed alterata funzionalità della spalla in particolare in soggetti dopo i 40 anni Prevalenza: 5 30 % ( studi su cadavere )

9 Patologie dello spazio sub-acromiale LA CUFFIA DEI ROTATORI Il dolore, a sede antero-superiore, è spesso intenso ed aumenta durante la notte. Il paziente riferisce spesso problemi a stendersi e dormire sul lato interessato. Il dolore si accentua durante l esercizio fisico (sportivo e/o lavorativo), può aumentare nelle 24 ore successive e può irradiarsi in basso verso il gomito. In funzione della gravità del danno, ci può essere debolezza dell arto superiore che può anche non essere sollevabile anteriormente nei casi d ampia rottura dei tendini della cuffia.

10 Sindrome da conflitto sub-acromiale Impingement Syndrome STADIO I Edema ed emorragia STADIO II Fibrosi e tendinite a) senza rottura parziale di cuffia b) con rottura parziale di cuffia STADIO III Rottura a tutto spessore della cuffia con eventuale concomitante lesione del capo lungo del bicipite ed alterazioni ossee Neer CS II Clin Orthop Relat Res 173: 70-77, 1983

11 ARMSTRONG (1949) Sindrome del sovraspinoso o Painful arc : Compressione della borsa e dei tendini della cuffia dei rotatori sulla volta acromiale. Neer CS II Anterior acromioplasty for the chronic impingment syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am 54: 41-50, 1972

12 CODMAN (1934) PATOLOGIA FLOGISTICO-DEGENERATIVA Area critica all inserzione della cuffia sul trochite sul versante articolare: Rim rent Lesioni a partenza dalla superficie profonda della cuffia difficili da spiegare con l erosione da contatto con il processo acromiale. LINDBLOM (1939) Zona di relativa avascolarizzazione del sovraspinoso adiacente alla sua inserzione sul trochite. Rathburn JB, Macnab I The microvascular pattern of the rotator cuff J Bone Joint Surg 1970; 52B (3): Zona di avascolarizzazione 1 cm dall inserzione sul trochite

13 Rotture della Cuffia dei Rotatori: EZIOPATOGENESI Soslowsky LJ, Carpenter JE, DeBano CM, Banerji I, Moalli MR. Development and use of an animal model for investigations on rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg 5: , 1996 Etiologic and pathogenetic factors for rotator cuff tendinopathy, although often compartmentalized to intrinsic or extrinsic causes, have multifactorial roots. SINDROME MULTIFATTORIALE

14 TENDINOPATIE: eziopatogenesi Alterazione dell attività cellulare nel tessuto tendinosico TENDINE NORMALE Overuse Sports injuries Manual-work TGFβ1 PDGFRβ Proteoglicani COX-2 MMP1 Collagenolisi TENDINOSI

15 TENDINOPATIE: eziopatogenesi Modello di progressione della tendinosi Lesione Guarigione Dolore Cellule indifferenziate Tenoblasti Tenociti Lesione Diagnosi Dolore Cellule indifferenziate Tenoblasti X Tenociti Cellule tendinosiche Proliferazione Degenerazione della matrice

16 Trattamento Intervenire precocemente! FASE SINTOMATICA: Riposo Farmacologico per via sistemica: FANS Terapia Fisica (Tecar, Ultrasuoni, Laser, etc.) Terapia Infiltrativa (corticosteroidi) FASE RICOSTRUTTIVA Stretching manuale Idrokinesiterapia FASE PREVENTIVA: Riduzione dei carichi Correzione delle discinesi scapolari

17 Quando operare Terapia fisica e/o riabilitativa + terapia medica anti-infiammatoria ( inclusa la terapia infiltrativa con steroidi ) 6 settimane - 6 mesi Capsulite adesiva

18

19 Tendine sovraspinoso: riparazione artroscopica tendine-osso

20 SportMesh Soft Tissue Reinforcement Platelet-Rich Plasma PRP

21 Instabilità Causa più frequente di dolore ed alterata funzionalità della spalla in particolare in soggetti tra 20 e 40 anni

22 INSTABILITÁ: : classificazione STATICA A1: superiore A2: anteriore A3: posteriore A4: inferiore DINAMICA B1: lussazione inveterata B2: unidirezione senza iperlassità (traumatiche) B3: unidirezionali con iperlassità B4: multidirezionali senza iperlassità B5: multidirezionali con iperlassità B6: uni o multidirezionali con riduzione volontaria VOLONTARIA Tipo C C Gerber, RW Nyffeler Clin Orthop 400: 65-76, 2002

23 LUSSAZIONE VOLONTARIA (Tipo C sec. Gerber) Quadro clinico poco frequente Predilige il sesso maschile Età variabile: anni Mono- o bilaterale (4:1) Direzione posteriore (più frequente) o anteriore Clinicamente asintomatica BEWARE! Nessun trattamento chirurgico!

24 La spalla può perdere stabilità per un TRAUMA T U B S TRAUMATICA UNIDIREZIONALE LESIONE di BANKART SOLUZIONE CHIRURGICA

25 Con l episodio l traumatico si possono verificare danni ossei, ai tendini della cuffia dei rotatori, al cercine glenoideo, alla capsula ed ai legamenti o ad una combinazione di queste strutture anatomiche Chirurgia Artroscopica

26 MINOR SHOULDER INSTABILITY In assenza di specifici eventi traumatici si registra UN PROGRESSIVO ACQUISITO INDEBOLIMENTO DEL COMPLESSO CAPSULARE e LEGAMENTOSO con PROGRESSIVA DISFUNZIONE DELLA SPALLA RL Angelo Arthroscopy, Vol 19, No 10 (December, Suppl 1), 2003: pp 47-50

27 MINOR SHOULDER INSTABILITY: AIOS MICROTRAUMATISMI RIPETUTI ( overstress ) ATLETI OVERHEAD ( tennis, pallavolo, baseball, nuoto, etc )

28 MINOR SHOULDER INSTABILITY: AMSI ANATOMIC VARIANTS of MGHL ( absence, hypoplasia, or a large sublabral hole or Buford complex ) Congenital insufficient static stabilizer

29 ARTROSI PRIMITIVA Un quinto della popolazione ultrasessantenne ha segni clinici o radiografici di artrosi della spalla. Tale frequenza è inferiore a quella dell artrosi di altre articolazioni, soprattutto di quelle che devono sopportare il peso del corpo.

30 Forza gleno-omerale omerale Forza Articolare Compressiva a 90 di abduzione è pari a circa 0.9 volte il Peso Corporeo Se solleviamo 5 kg, la forza aumenta fino a 2.5 volte il Peso Corporeo

31 ARTROSI PRIMITIVA Quali sono i sintomi? Inizialmente, dolore di lieve entità che si manifesta soltanto durante i movimenti della spalla e non a riposo. Nel tempo, il dolore diviene pressoché costante per processi infiammatori cornici e ad esso si associano gonfiore, "rumori articolari (scrosci), ridotta mobilità della spalla ed atrofia muscolare.

32 Protesizzazione E un intervento tecnicamente impegnativo che deve essere effettuato da specialisti esperti in patologia di spalla.

33

34 Stemless Total Shoulder Athroplasty TISSUE SPARING SURGERY

35 ARTRITE REUMATOIDE Classificazione clinico-radiografica TYPE A : microcysts TYPE B : macrocysts TYPE C : joint space narrowing TYPE D : articular destruction TYPE C : shoulder replacement Walch G. In: Shoulder arthroplasty. Edited by Walch G, Boileau P, pp ; Springer,1999

36 Classificazione clinica sec. NEER 1. Forma dry (concentrica) 2. Forma resorptive (eccentrica) 3. Forma wet (distruttiva) Rotator Cuff Tear rate 1.Concentrica 6% 2.Eccentrica 26% 3.Distruttiva 33% Neer II, CS In: Shoulder reconstruction. Edited by Neer II CS, pp ; WB Saunders Company,1990

37 Shoulder Arthroplasty for the Treatment of Inflammatory Arthritis DAVID N. COLLINS, DOUGLAS T. HARRYMAN II, MICHAEL A. WIRTH Implant arthroplasty can be contemplated for the treatment of various stages of inflammatory arthritis of the glenohumeral joint, with the most favorable outcomes occurring in the presence of an intact rotator cuff and sufficient bone architecture to support the humeral and glenoid implants. J Bone Joint Surg [Am] 86-A (11): , 2004

38 B.E. 74 anni ARTRITE REUMATOIDE Forma Eccentrica (Rottura massiva di cuffia) Follow-up 48 mesi

39 Fratture dell epifisi epifisi omerale prossimale INCIDENZA: 105 x persone-anno Donne hanno una prevalenza doppia rispetto agli uomini Pazienti con patologie predisponenti all osteoporosi (es. gastroresecati) sono maggiormente interessati

40 Fratture dell epifisi epifisi omerale prossimale Trattamento controverso La ricostruzione anatomica è difficile, se non impossibile in alcuni casi Fallimenti notevoli con spostamento dei frammenti e viziosa consolidazione malgrado l ampia scelta di tecnica e di mezzi chirurgici

41

42 TUMORI Diagnosi clinica difficile perché generalmente non ci si pensa! DOLORE NEOPLASTICO Assente oppure sordo, spesso poco intenso Continuo Lunga durata Non cessa col riposo Spesso anche notturno Poco sensibile ai FANS

43 Condrosarcoma centrale secondario (Condroma) Inviare il paziente ad un Centro Specializzato!

44 CONCLUSIONI E quando il chirurgo ortopedico non ha o non può più (pazienti ad alto rischio) avere un ruolo attivo nel trattamento del dolore di spalla?

45