ROME REHABILITATION 2013 RIABILITAZIONE:LE LUCI DELLE CERTEZZE, LE OMBRE DELLE CONTROVERSIE

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Raimonda Serra
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1 ROME REHABILITATION 2013 RIABILITAZIONE:LE LUCI DELLE CERTEZZE, LE OMBRE DELLE CONTROVERSIE CASE REPORT: NON SEMPRE E COME SEMBRA

2 T.R. paziente di sesso femminile di 70 anni Nel mese di Maggio di 2 anni fa ricorso al P.S. in 2 occasioni per cervicalgia con valutazione ortopedica che concludeva per cervicoartrosi e consiglio di FANS A Giugno improvvisa comparsa di emiplegia sinistra con ricovero in Neurologia e riscontro TAC di neoformazione cervicale C2 con frattura patologica del corpo e del peduncolo sin, compressione del midollo da parte di tessuto verosimilmente neoplastico. La pz. era apiretica e in precedenza godeva di buona salute, non assumeva nessun farmaco.

comparsa di emiplegia sinistra con ricovero in Neurologia e riscontro TAC di neoformazione cervicale C2 con frattura patologica del

3 Trasferimento d urgenza in NCH di pertinenza dove eseguiva in urgenza laminectomia decompressiva con biospie intraoperatorie che non mostravano lesioni neoplastiche N.B. alla TC si notava tuttavia che la massa era anteriore al midollo mentre l accesso del NCH era posteriore?

non mostravano lesioni neoplastiche N.B.

4 Veniva prospettata biopsia trans oraleper arrivare ad una diagnosi di certezza MA Comparsa nelle ore successive all intervento di iperpiressia con emocolture positive per Stafilocco Aureus e decisione di continuare con terapia antibiotica (cefalexina per 8 settimane) monitorando con RMN

iperpiressia con emocolture positive per Stafilocco Aureus e decisione

5 2 IPOTESI DIAGNOSTICHE SPONDILODISCITE TUMORE PRIMITIVO METATASTASI OSSEE DA TUMORE OCCULTO

6 Ulteriore decorso complicato da: ischemia miocardica con scompenso cardiaco ARDS (acute respiratory distress syndrome) polmonite da E. Coli con necessità di trasferimento in Rianimazione dello stesso ospedale dove veniva praticata tracheotomia, intubata e ventilata. Al controllo RMN cervicale: riscontro di rimaneggiamento osseo e formazione ascessuale posteriore a C2, linfadenopatia mediastinica. Ecocardio negativa per vegetazioni.

Coli con necessità di trasferimento in Rianimazione dello stesso ospedale dove veniva praticata

8 Trasferita in Rianimazione dell ospedale di competenza territoriale venivano ripetuti: TAC cervicale e torace RMN cervicale con evidenza di rimaneggiamento osseo e riduzione della componente epidurale riferita ad ascesso (accantonata l idea della biopsia trans orale). In questa fase venivano eseguiti ulteriori accertamenti: In questa fase venivano eseguiti ulteriori accertamenti: markers tumorali (lievemente mossi CEA, CA 15-3,CA 125,TPS) Mantoux negativa Widal Wright negativa SOF negativo BJ negativa TC addome (splenomegalia ed ingrandimento del fegato, non rimaneggiamenti ossei o altri segni di sospetto).

In questa fase venivano eseguiti ulteriori accertamenti: In questa fase venivano eseguiti ulteriori accertamenti: markers tumorali (lievemente mossi CEA,

9 Trattata in questa fase con antibioticoterapia per l infezione polmonare(crescita di E. Coli multi resistente e Pseudomas nell espettorato sensibile a carbapenemici e amino glicosidici, poi variazione in espettorato con resistenza al carbapenemico e sensibilità a chinolonico). Continuava inoltre il trattamento con la cefalexina per la verosimile spondilodiscite. Gli esami ematochimici erano normali.

poi variazione in espettorato con resistenza al carbapenemico e sensibilità a chinolonico).

10 Ad Ottobre ingresso nel nostro reparto di MFR con diagnosi di probabile spondilodiscite, motivo per cui proseguiva trattamento con la cefalexina. Clinicamente: emiplegia sin (Barthel Index 10/100, Motricity Index A.S.SIN 61/100, A.I.SIN 47/100) nessun deficit delle sensibilità TTD e propriocettiva possibilità di mettere seduta la paziente solo con collare di protezione disfagia verosimilmente correlata a compressione bulbare respiro spontaneo ma con supporto di O2 manteneva cannula cuffiata SNG, CVC e catetere vescicale

11 Quadro clinico stazionario per 3 settimane in cui si sono programmati 2 ulteriori accertamenti anche con il coinvolgimento dell oncologo, per arrivare a diagnosie quindi anche a prognosi riabilitativa conseguente. Veniva posizionata PEG visto il protrarsi dell uso del SNG. RMN cervicale con mdc: mostrava il permanere di iperintensità in C1-C2 con componente epidurale che comprimeva il midollo e con presa di segnale del midollo PET total body

Veniva posizionata PEG visto il protrarsi dell uso del SNG.

13 Improvviso e rapido peggioramento con quadro di shock settico e necessità di trasferimento in Rianimazione per supporto vitale Terapia con vancomicina alla cieca e supporto con amine vasoattive

Rianimazione per supporto vitale Terapia con

14 Risoluzione dello shock settico dopo circa 1 settimana e trasferimento in Geriatria per la ulteriore stabilizzazione clinica. Durante tale degenza veniva eseguita PET total body che deponeva per genesi flogistica della lesione nota a livello C1-C2. L infettivologo intanto consigliava di proseguire con terapia con meropenem per ulteriori 10 gg (sulla scorta dei vari colturali eseguiti in Rianimazione) e iniziare con cefazolina sodica per 1 mese.

Durante tale degenza veniva eseguita PET total body che deponeva per genesi flogistica della lesione nota a

16 Veniva quindi ritrasferita nel nostro reparto di MFR in Ottobre con il seguente progetto e programma riabilitativo dopo aver notato un rapido miglioramento del quadro neurologico: Progetto riabilitativo:ritorno a domicilio con autonomia deambulatoria (ev. con ausili) ed autonomia nelle ADL Programma riabilitativo: -rieducazione neuromotoria con rinforzo delle unità motorie presenti ed emergenti emisoma sin, rieducazione alla progressiva verticalizzazione con collare indossato, rieducazione al passo con progressione dal treadmill in sospensione al deambulatore 2R2P ed ev. bastone/tripode - rieducazione alle ADL - rieducazione logopedica per disfagia con rimozione PEG e cannula -rimozione catetere urinario e monitoraggio con bladder scanner per ev. cateterismo estemporaneo

con ausili) ed autonomia nelle ADL Programma riabilitativo: -rieducazione neuromotoria con rinforzo delle unità motorie presenti ed emergenti emisoma sin, rieducazione alla progressiva

17 Controllo RMN con mdc: Minore presa di segnale a livello del midollo cervicale e presenza di tessuto verosimilmente riparativo fibrovascolare a livello di C1-C2 sul versante sin

18 Alla dimissione: Paziente autonoma nei passaggi posturali, in grado di deambulare con deambulatore 2R2P, autonoma per la gestione nelle ADL della metà superiore del corpo e nell utilizzo delle posate, limitata la gestione della metà inferiore del corpo per la presenza del collare. Incontinenza urinaria. In gradi di alimentarsi per os senza difficoltà. Barthel Index: 65/100 Motricity Index A.S.SIN: 65/100 Motricity Index A.I.SIN: 69/100

gestione della metà inferiore del corpo per la presenza del collare. Incontinenza urinaria.

20 Follow-up: Rimozione progressiva del collare dopo miglioramento del segnale osseo di C1 e C2 progressivo recupero completo forza e funzione ASSIN progressivo miglioramento forza e funzione AISIN con utilizzo di bastone semplice nel cammino continenza completa urinaria insorgenza di ipertono plantarflessorio del piede sin con Ashworth 2 e trattamento con cadenza 6/8 mesi con tossina botulinica a livello dei gemelli e soleo + breve ciclo di mobilizzazione con esercizi di allungamento del tricipite della sura e rinforzo dei dorsiflessori.

urinaria insorgenza di ipertono plantarflessorio del piede sin con Ashworth 2 e trattamento con cadenza 6/8 mesi con tossina botulinica

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