GESTIONE DEGLI HOME CARE DEVICE: ESPERIENZA DI UN AZIENDA SANITARIA. Annalisa Cozzarini, Università degli Studi di Trieste.

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1 GESTIONE DEGLI HOME CARE DEVICE: ESPERIENZA DI UN AZIENDA SANITARIA Annalisa Cozzarini, Università degli Studi di Trieste. Nelle nazioni industrializzate l aspettativa di vita della popolazione è in continuo aumento, e la maggior parte delle persone che utilizzano gli ausili rientra nella terza età, di conseguenza cresce anche la percentuale degli individui con disabilità di tipo invalidante. Da una parte si assiste quindi ad un incremento della domanda per cure e dispositivi a scopi riabilitativi, dall altra emergono però le difficoltà economiche; ciò mette in luce la necessità di una migliore organizzazione che miri a ottimizzare le spese sanitarie. L'adozione di un ausilio ha ripercussioni sulla qualità della vita e sull'autonomia dell'utilizzatore, ma anche sulla spesa socio-sanitaria-assistenziale necessaria: si pensi, ad esempio, al costo di una cura per lesioni da decubito che si sarebbe potuta prevenire tramite l adozione di un adeguato sistema antidecubito. Un importante contenimento della spesa può essere raggiunto tramite l ottimizzazione delle forniture, traducibile nel prestito d uso come disciplinato nelle norme nazionali contenute nel D.M.332/99; sistema che andrebbe implementato tramite una stretta collaborazione fra l esperienza medica del personale dei distretti sanitari e quella tecnica ed economica, garantita da un Servizio d Ingegneria Clinica. Grazie all introduzione di tale sistema è possibile, infatti, soddisfare un maggior numero di utenti e fornire agli stessi un servizio post-vendita migliore e più attento. GLI AUSILI EROGABILI DAL SISTEMA SANITARIO: IL D.M.332/99 Il Decreto Ministeriale n 332 del 1999 è suddiviso in due parti; la prima contiene norme che controllano l erogazione degli ausili, processo che richiede quattro fasi: La prescrizione, che include anche il programma di cura ed altre indicazioni, da parte di un medico specialista dei Servizio Sanitario Nazionale; L autorizzazione alla fornitura rilasciata dall Azienda Sanitaria; La fornitura dell ausilio e del libretto di istruzioni, che deve avvenire entro i termini indicati nell allegato insieme ad un attenta istruzione sul suo uso; Il collaudo.

2 La seconda parte consiste in due allegati: Il primo consiste nel Nomenclatore Tariffario delle prestazioni sanitarie protesiche che riporta la descrizione degli ausili tecnici per disabili e le relative norme, facendo riferimento alla classificazione ISO Questa classificazione per funzione che si riferisce ad oggetti concepiti per uso individuale nella vita quotidiana, non ad attrezzature a finalità clinica, distingue tra prodotti principalmente finalizzati al recupero di una funzione corporea (protesi ed ortesi) e prodotti principalmente finalizzati allo svolgimento di specifiche attività della vita quotidiana, gli ausili; Il secondo include i tempi minimi di rinnovo per le forniture, i tempi massimi di consegna e le garanzie. A sua volta il nomenclatore è suddiviso in tre elenchi: Nell elenco 1 rientrano i dispositivi (protesi, ortesi ed ausili tecnici) che richiedono l intervento di un tecnico abilitato ed altri che, seppur di serie, richiedono adattamenti specifici a seconda delle caratteristiche dell utente. Questi dispositivi, che hanno una precisa tariffa, una volta in possesso del paziente diventano di sua proprietà. Nell elenco 2 rientrano i dispositivi di serie (ausili tecnici) e le relative norme tecniche, che non richiedono l intervento di un tecnico abilitato. Queste apparecchiature sono anche di fatto di proprietà dell utilizzatore. Per acquisire questi dispositivi è prevista una procedura pubblica di acquisto quindi accanto al codice ISO nel Nomenclatore non è indicata nessuna tariffa. L elenco 3 include invece gli apparecchi acquistati direttamente dalle Aziende Sanitarie, che sono quindi di loro proprietà e possono nuovamente venir ceduti all assistito mediante contratto di comodato. Anche la loro tariffa viene decisa in sede di gara. È inoltre previsto che l assistito possa scegliere un ausilio non incluso nel Nomenclatore ma riconducibile, cioè che possa essere ricondotto per omogeneità funzionale ad uno presente nell elenco. Sono anche permesse autorizzazioni per forniture di dispositivi non previsti dal Nomenclatore in casi particolari di soggetti affetti da gravissime disabilità. Il contributo da parte dell Azienda Sanitaria in questi casi sarà pari alla tariffa del dispositivo omogeneo presente nel Nomenclatore, la quota restante sarà a carico dell utente. Un particolare di primaria importanza sull erogazione dei dispositivi lo si trova al punto 12 dell articolo 4 del Decreto, che recita: I dispositivi protesici di cui agli elenchi 1 e 2 del nomenclatore allegato si intendono ceduti in proprietà all'assistito, fatta salva la facoltà delle regioni di disciplinare modalità di cessione in comodato dei dispositivi per i quali sia possibile il riutilizzo, allo scopo di conseguire economie di gestione, prevedendo comunque l obbligo dell azienda cedente di garantire la perfetta funzionalità e sicurezza dei dispositivi e di fornire all assistito le istruzioni previste dalla normativa vigente. I fornitori sono tenuti all adempimento degli obblighi di cui al comma 11 anche nei confronti dei soggetti ai quali i dispositivi sono ceduti in proprietà.

3 I dispositivi degli elenchi 1 e 2 sono quindi di proprietà degli assistiti ma, se recuperabili secondo quanto disciplinato dalle singole Regioni, rientrano all Azienda Sanitaria e diventano di sua proprietà al fine di essere ricondizionati e riassegnati a nuovi utenti. Gli ausili riconducibili o extratariffario, acquistati ad hoc per l assistito, normalmente non rientrano all A.S.S. poiché per essi non vi sarebbe una facile e veloce riassegnazione. Se l assistito si dichiara d accordo, l Azienda Sanitaria può però procedere a una verifica sulla convenienza di un eventuale ricondizionamento del dispositivo. Per quanto riguarda l erogazione ed il recupero degli ausili, ogni singola Azienda Sanitaria può scegliere la modalità che desidera, compreso l appalto a ditte esterne; deve però garantire la perfetta funzionalità e sicurezza del bene per il periodo in cui esso è in carico all assistito. L A.S.S. dovrà provvedere quindi alla manutenzione preventiva e correttiva dell ausilio; dal canto suo, il comodatario, si impegnerà a provvedere alla manutenzione ordinaria del bene È basilare che l erogazione dell ausilio avvenga in un progetto riabilitativo documentato e che segua le stesse procedure previste per l erogazione di un ausilio nuovo, cioè l individuazione del bisogno, l individuazione dell ausilio, la verifica dell idoneità e della funzionalità, la prescrizione ed il collaudo. L ESPERIENZA DI TRIESTE STATO DELL ARTE A Trieste nel 2004, l Azienda per i Servizi Sanitari ha appaltato ad un Azienda di Servizi privata un servizio di riciclo ausili al fine di contenere la spesa sanitaria ed offrire un servizio più attento all utenza. L esperienza di questi anni (fino a dicembre 2011), di seguito descritta, è stata monitorata con l intento di verificare l utilità del servizio, di migliorarlo e di fornire le basi per l eventuale avvio di nuovi centri di ricondizionamento. Essendo il servizio nato negli ultimi mesi del 2004 si sono monitorate le consegne dei dispositivi a partire dall anno successivo fino al 2011, separando fra le consegne effettuate dal personale del Magazzino, in cui rientrano sia gli acquisti con procedura pubblica che quelli di riciclo, e quelle relative agli ausili acquistati direttamente dal fornitore. Dall analisi del trend di crescita del numero totale di ausili erogati si evince come questo si sia incrementato notevolmente proprio con l introduzione nella provincia di Trieste del Magazzino Ausili per poi stabilizzarsi a partire dal Tale stabilizzazione si può facilmente notare focalizzandosi sull ultimo triennio ( ), durante il quale la richiesta totale di ausili negli anni presenta una crescita lieve ma costante. Tale trend è dovuto in parte all assestamento dell età media della popolazione, in parte al fatto che si può considerare il Magazzino una struttura ben avviata e consolidata. Si possono poi osservare gli andamenti opposti che assumono le curve per dispositivi erogati da magazzino (crescente) ed acquisti diretti (decrescente).

4 L incremento della richiesta di home care device non è quindi solo da correlare ad un reale incremento del fabbisogno, ma anche al consolidamento di un sistema che negli anni è stato conosciuto ed apprezzato. Con l introduzione del Magazzino Ausili si è riusciti ad accrescere la domanda grazie alla presa di coscienza, da parte di utenti e distretti, che un sistema di riciclo permette di erogare molti più ausili incrementando il servizio. In questo caso, come spesso si verifica in Sanità, non è stata soltanto la domanda dell utenza a far sì che venisse incrementata l offerta, ma è anche stata una migliore offerta a generare una crescita di domanda. Andamento delle consegne di ausili - anni Dai dati si evince che in meno di dieci anni sul totale di home care device a carico del Sistema Sanitario la fornitura da Magazzino è passata da meno del 40% ad un ottimo 90%, valore che non era prevedibile ai tempi dell adozione del sistema. Il sistema appena descritto non può che tendere all equilibrio: la curva che rappresenta le erogazioni da magazzino si sta avvicinando al numero di ausili totali (ormai stabilizzato), il flusso di ausili riciclati soddisfa ormai quasi totalmente il fabbisogno. Si ricorda che fra questi vi sono gli ausili comprati a gara che, grazie ad una buona programmazione, dovrebbero essere sufficienti a controbilanciare i dispositivi che escono dal sistema di riciclo perché rotti od obsoleti. La curva dei dispositivi acquistati direttamente dal fornitore è decrescente; essa, però, non potrà mai raggiungere il valore zero: gli utenti che necessitano di ausili personalizzabili devono infatti poter acquistare direttamente dal fornitore. Si può desumere quindi che prossimamente l attività del magazzino non possa aumentare ancora, se non lievemente: ottimizzando il sistema tale curva tenderà a quella delle consegne totali senza però mai raggiungerla, poiché una base di dispositivi acquistati direttamente da fornitore dovrà sempre essere presente. Nel 2011 sono stati erogati ausili di cui forniti da magazzino; per questi ultimi si è indagato quanti sono stati gli effettivi fruitori del servizio e come sono ripartiti tra le varie fasce di età.

5 Anno Utenti Numero di utenti - monitoraggio biennale - anni Suddivisione dell'utenza per fasce d'età I risultati confermano le considerazioni discusse riguardo l andamento delle consegne: parallelamente all introduzione del Magazzino si nota che non solo è cresciuto il numero di ausili erogati, ma anche il numero di utenti è notevolmente aumentato. Questo è un importante risultato poiché l Ingegnere Clinico ha fra i suoi compiti la gestione efficace ed efficiente della tecnologia; ciò significa che accanto ad una minor spesa deve minimizzare il rapporto fra il servizio reso ed il suo costo. Non si hanno a disposizione i dati assoluti della spesa sostenuta dall A.S.S.1 per l assistenza protesica in questi anni ma si è riscontrato che, con l introduzione del sistema di riciclo, l Azienda Sanitaria è riuscita in 6 anni a quasi raddoppiare il numero di effettivi fruitori del sistema. Focalizzandosi sulle consegne, dai dati provenienti dall Azienda Sanitaria, si è risalito alle gare d appalto svolte ai fini di trovare quanti degli ausili consegnati dal magazzino fossero nuovi rispetto a quelli effettivamente di riciclo. All inizio del triennio gli home care device acquistati da fornitore erano leggermente superiori a quelli acquisiti mediante procedura pubblica; alla fine del 2011 i ruoli che si ritrovano sono invertiti; questo dato è tra l altro accompagnato da un aumento di fornitura degli ausili ricondizionati.

6 [N] [%] [N] [%] Ausili acquistati da fornitore % % Gara % % Riciclo % % Totale da Magazzino % % TOT % % Suddivisione del totale delle erogazioni: ausili di riciclo, da gara e da acquisti diretti MOVIMENTAZIONI Per completezza si è deciso di analizzare tutte le movimentazioni svolte dal personale del Magazzino Ausili: sono state monitorate nel quadriennio il numero di consegne, ritiri e sanificazioni. Tali movimentazioni non corrispondono a un numero di apparecchi diversi, ma lo stesso apparecchio uscito e rientrato più volte viene riconteggiato ad ogni movimentazione. Modellizzazione del Magazzino Ausili Infatti ogni richiesta di apparecchio, che sia nuovo o di riciclo, rappresenta comunque un bisogno da parte dell utenza che avrebbe dovuto essere soddisfatto e quindi è corretto contarlo più volte.

7 Anno Consegne Ritiri Sanificazioni Movimentazioni anni Le sanificazioni presentano valori significativamente più bassi rispetto ai ritiri, questo perché il sistema di riciclo ausili non è in grado di autoalimentarsi. Dopo un paio di anni che sono in circolo gli ausili ritirati possono risultare obsoleti o troppo danneggiati per poter essere riassegnati e dovrebbero quindi venir messi fuori uso. Il numero di sanificazioni cresce quindi all aumentare dei ritiri effettuati, ma il suo valore si mantiene costantemente inferiore all altro. Questo ragionamento si può ripetere anche considerando la curva delle consegne: il Magazzino per contratto effettua le consegne anche per gli ausili acquistati a gara, è chiaro quindi che gli home care device consegnati saranno più di quelli ricondizionati. Per una gestione funzionale del magazzino è quindi necessaria un opportuna programmazione degli acquisti poiché i flussi di entrata e uscita portano a una doppia criticità se non gestiti correttamente: un accumulo di ausili poco richiesti che rischiano di diventare obsoleti e una richiesta elevata di ausili non disponibili che si traduce in una fornitura diretta, con la conseguenza di costi maggiori rispetto a quelli ottenibili grazie ad un adeguata programmazione degli acquisti tramite gara. Questa programmazione deve essere incentrata sul lungo periodo poiché l Azienda Sanitaria, essendo un ente pubblico, prima di effettuare un acquisto deve compiere una serie di passaggi (delibera, pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale, affissione all albo..) che comportano tempi lunghi. Al fine di verificare quali sono i dispositivi che vengono maggiormente richiesti e capire quali siano le scorte necessarie per far sì che, salvo casi particolari (es.:ausili personalizzabili), non sia necessario ricorrere ad acquisti tramite affidamento diretto è stata svolta anche un analisi per tipologia di ausilio.

8 Erogazione per tipologia di ausilio - anno 2011 La classe d ausili più movimentata è quella dei materassi antidecubito (nel 2011 quasi consegne), seguita dalle carrozzine; fra gli ausili meno movimentati vi sono le stampelle (che ormai vengono solo consegnate nuove, non riciclate), gli stabilizzatori e le carrozzine elettriche. Ai fini di un opportuna programmazione per l approvvigionamento degli ausili sono state confrontate le consegne da Magazzino con gli acquisti diretti.

9 Questi dati hanno fra l altro dimostrato come con l introduzione del sistema di riciclo, per dispositivi standard come montascale, letti, supporti per alzarsi da letto e aspiratori chirurgici, ecc. gli acquisti diretti non sono stati più necessari; mentre le carrozzine elettriche, ausilio prescritto generalmente a pazienti giovani che desiderano mantenere la loro indipendenza, vengano invece acquistati preferibilmente su misura. I dati evidenziano inoltre una scelta di gestione apertamente dichiarata dall A.S.S.1 per quanto concerne i dispositivi con basso prezzo di listino: la fornitura di stampelle e rialzi per wc è quasi esclusivamente effettuata tramite acquisto diretto poiché si ritiene che il riciclo per tali dispositivi non sia conveniente. ANALISI DEL CICLO DI VITA DELLE APPARECCHIATURE Per un oculata programmazione degli acquisti è importante, a partire dalle apparecchiature inventariate, condurre un analisi sul loro ciclo di vita. Attualmente nell inventario della ditta in appalto sono presenti ausili; dei apparecchi con data di collaudo precedente al 2012, risultano in dismissione. Come si può osservare la maggior parte dei dispositivi entrati a sistema sono tutt ora in buono stato e continuano a restare nel sistema di riciclo. Questo è un dato importante poiché fa capire come l adozione di tale sistema abbia posto fine a uno spreco di dispositivi che, essendo ancora utilizzabili, possono ora venir riassegnati ad altri utenti, consentendo quindi all Azienda Sanitaria di effettuare un maggior numero di erogazioni. Stato degli ausili presenti in inventario Si può desumere, comunque, che questo 13% di home care device rottamati dal 2004 ad oggi è probabilmente una leggera sottostima del numero reale di ausili che dovrebbero essere rottamati poiché può capitare che alcuni apparecchi permangano in magazzino prima che venga scelta e approvata la rottamazione. Soffermandosi sulle singole classi si può osservare che la distribuzione del numero reale di ausili presenti in inventario segue grossomodo l andamento del numero di consegne degli stessi. Da questa considerazione si discostano gli aspiratori chirurgici, che presentano un bassissimo numero di consegne annuali, ma il numero di apparecchi inventariati non è altrettanto basso; soffermandosi sullo stato dell apparecchiatura emerge che gli aspiratori chirurgici sono la categoria che in assoluto ha la percentuale più alta di fuori uso.

10 Indagando sull età risulta che molti apparecchi hanno date di collaudo antecedenti al 2004, anno di introduzione del Magazzino; essi, al contrario delle altre tipologie di ausili, sono di proprietà dell Azienda Sanitaria già dal primo acquisto. È chiaro che gli apparecchi più vecchi, a parità di condizioni, sono i primi a guastarsi; è stato verificato infatti che l 80% degli aspiratoti chirurgici in fuori uso ha data di collaudo antecedente al 2004, mentre fra quelli collaudati nell ultimo quadriennio non vi è nessun apparecchio andato in rottamazione. Lo studio sul ciclo di vita delle apparecchiature è anche utilizzabile al fine di verificare il riutilizzo medio di un apparecchio: per dispositivi fuori uso, se essi erano più di 10, si è calcolata la media per classe del numero di consegne effettuate per lo stesso ausilio; per le restanti categorie, al fine di avere una quantità sufficiente per il campione, si è effettuata un ulteriore analisi includendo anche i dispositivi non ancora in dismissione. Quasi tutte le classi hanno presentato una media di riutilizzi fra le 2 e le 3 volte. A questo punto si è indagato in che maniera, oltre al numero di movimentazioni, anche il numero dei fuori uso abbia influito sulla quantità di acquisti effettuati. Osservando le classi di ausili che presentano un gran numero di oggetti in inventario si nota che per i sistemi antidecubito su questo numero incide, oltre l elevato numero di richieste, anche il grande numero di dismissioni (30% non più in uso); mentre per altre classi molto numerose, come ad es. le carrozzine, il numero di dismissioni è % nettamente inferiore, probabilmente perché risultano meno soggette all usura.

11 Questa differenza ha aperto un interrogativo sul perché di questo tasso molto elevato di fuori uso per i sistemi antidecubito che ha portato ad analizzare le marche produttrici che presentavano il maggior numero di rientri. Analizzando la media di riutilizzo per classe di ausilio si è notato che i letti per degenza erano fra le categorie con il valor medio di riciclo maggiore; in particolare mentre quelli elettrificati avevano solo due apparecchi fuori uso, per quelli non elettrificati il numero di rottamazioni era, se pur non elevatissimo, non trascurabile. Questa differenza è ancora una volta dovuta all età effettiva dell ausilio: negli ultimi anni si predilige, anche per comodità dei caregivers, la prescrizione di letti

12 elettrici anziché manuali; affermazione questa avvalorata dalle date di messa in inventario di letti elettrici e manuali e dal numero di consegne degli stessi. L elevata percentuale di riciclo dei letti, elettrici e non, può essere spiegata andando ad ricercare i motivi per cui vengono richiesti; le consegne vengono effettuate per le seguenti tipologie di utenti: 1. Persone disabili cronici/gravi, il letto serve per fornire un concreto aiuto ai caregiver; 2. Giovani disabili, sono una minoranza sul totale degli assistiti, in questo caso il letto serve per migliorarne l'autonomia; 3. Persone gravemente disabili con malattie degenerative o terminali, proprio grazie a questa classe di home care device essi riescono a rimanere in casa, in certi casi, fino anche al decesso; 4. Persone che vengono dimesse dall'ospedale con patologie che richiedono elevata assistenza quindi necessitano del letto soprattutto per facilitare il lavoro dei caregivers; in casa spesso si riprendono, viene lievemente ridotto il grado di assistenza e l aiuto del letto non è più necessario; 5. Persone molto anziane o con gravi patologie che vengono dimesse da RSA o da ospedali e decedono in breve tempo. Nei primi due casi i letti possono restare a domicilio del paziente anche per moltissimi anni; in tutti gli casi invece il turn-over dei letti è molto alto ed è questo che probabilmente influisce sui valori riscontrati. Per questa classe di ausilio la politica del riciclo risulta essere quindi estremamente conveniente. BENEFICI IN TERMINI DI COSTO È chiaro che essendo quelli presenti in magazzino ausili o di riciclo o comprati a gara (abbattimento dei costi per acquisti su larga scala) il loro costo è minore degli ausili comprati direttamente dai fornitori. Non essendo disponibili dati sulla spesa effettiva sostenuta dall Azienda Sanitaria si è calcolata la differenza dell importo pagato dalla A.S.S.1 per la consegna, il ritiro e la sanificazione degli ausili rispetto a quello che avrebbe dovuto sostenere ipotizzando un pari numero di consegne ma al costo di mercato. Si è effettuato questo calcolo per il primo anno utile del servizio (2005) e per l ultimo disponibile, il (2011) nel seguente modo: Per il calcolo del valore che avrebbe avuto la fornitura ipotizzando di acquistare apparecchiature nuove si è sommato il numero consegne effettuate per classe di ausilio moltiplicate per il prezzo di mercato Per il costo del servizio si è presa la tariffa per le consegne, i ritiri e le sanificazioni e si è moltiplicata per il numero delle stesse.

13 COSTI ANNO Costo complessivo per A.S.S.1 per riutilizzi [ ] Valore forniture se l'a.s.s.1 avesse comprato nuovo [ ] Stima del potenziale risparmio introdotto dall'adozione del Magazzino - anni 2005 e 2011 Si può constatare come la soluzione di un servizio di riciclo fosse già conveniente ad un anno dell introduzione; all aumentare degli utenti e delle consegne effettuate si può notare l aprirsi della forbice fra il costo reale del servizio e la spesa che si sarebbe dovuta sostenere effettuando lo stesso numero di erogazioni ma al prezzo di mercato. Calcolo del fabbisogno ogni abitanti Dai dati estrapolati dall esperienza nelle realtà di Trieste si può, con gli opportuni accorgimenti, porre le basi per esportare i sistemi in ambienti differenti. Calcolando ad esempio qual è il fabbisogno di apparecchiature ogni abitanti si avrà un punto di partenza per l approvvigionamento iniziale, che andrà corretto sia tenendo conto delle informazioni estrapolate dalle altre analisi sia monitorando nel tempo l evolversi del sistema implementato. Poiché è stato confermato che la quasi totalità dei fruitori del servizio ha più di 65 anni, durante la pianificazione degli acquisti bisogna tener conto anche dell età media della popolazione che si intende servire. Partendo dall esperienza di Trieste, che conta quasi abitanti; circa dei quali rientra nella terza età, si sono calcolate quante apparecchiature bisognerebbe avere all anno ogni abitanti. Questo calcolo è stato effettuato tenendo in considerazione, per ogni classe, il numero medio di consegne sul triennio e il tempo medio a domicilio del paziente. Ausili permanenza consegne n apparecchi ogni [gg] medie anno abitanti CARROZZINA ELETTRICA ,73 CARROZZINA ,78 MATERASSO ANTIDECUBITO ,92 SPONDE PER LETTO ,17 Dimensionamento del "parco macchine" ogni abitanti, a partire dai dati raccolti nella provincia di Trieste - Estrapolazione

14 CRITICITÀ E SOLUZIONI Grazie all analisi dei tempi di attesa sono emerse delle criticità per quanto riguarda la fase di ritiro e quella di sanificazione; si è supposto che i lunghi tempi di quest ultima creassero un blocco per la fase precedente. Per chi entra in Magazzino questa considerazione è immediata: nell area adibita alla sanificazione stazionano infatti un numero elevato di apparecchiature anche per periodi di tempo molto lunghi. In tale zona devono essere possibili le movimentazioni e le riparazioni, perciò se tale area risulta troppo piena i ritiri non vengono più effettuati. Si è voluto quantificare tali considerazioni, modellando il Magazzino tramite sottoblocchi e flussi. Ci si è concentrati sul blocco relativo alla sanificazione, esso è scomponibile ulteriormente in due fasi: al rientro in Magazzino gli ausili vengono stoccati in una zona sporca che funge da buffer in attesa che essi entrino nella fase di sanificazione vera e proprio. Partendo dal numero di addetti e di sanificazioni effettuate si è stimato che mediamente il tempo di ripristino di un dispositivo è attorno alle 2 ore; il tempo che questi trascorrono nel blocco di sanificazione, come emerso dall analisi dei tempi di attraversamento, è invece dell ordine dei giorni. Tale risultato ha confermato quanto supposto: la maggior parte del tempo che gli home care device trascorrono nel blocco di sanificazione si traduce in una situazione di giacenza e non è quindi tempo utile ai fini del processo di trasformazione. Essendo in possesso del ritmo medio di sanificazioni, del tempo di attraverso medio del blocco e supponendo la stabilità del processo, tramite l applicazione della Legge di Little, si è calcolato il numero di unità presenti nel processo. Correlando queste unità al relativo ingombro si è ricavato che la superficie mediamente occupata dagli apparecchi è pari a circa il 75% dell area sporca. Considerando che questi sono valori medi e non di picco e che l area considerata non è adibita solo allo stoccaggio bensì è un area operativa dove sono necessari continui spostamenti e movimentazioni si ritiene che tale livello di occupazione sia critico. Per ovviare a questo problema esisterebbe più di una soluzione: si potrebbe ingrandire l area del buffer per permettere la giacenza ad un numero maggiore di ausili o incrementare il ritmo medio di sanificazione. Tali suggerimenti potrebbero essere utili ma non risolverebbero il problema principale; è stata quindi proposta l adozione di un protocollo per la messa fuori uso di quei dispositivi che, per questioni di obsolescenza o elevata personalizzazione, non avrebbero una veloce riassegnazione. Come soluzione immediata è invece stata decisa e già implementata una mascherina accessibile sia al personale dei distretti che a quello dell azienda di servizi. Tale sistema dà immediata evidenza della collocazione degli ausili e fornisce un metodo per la priorità delle sanificazioni: tramite i valori medi di consegna è stato infatti calcolato ed inserito l intervallo desiderato per il numero di ausili prenotabili.

15 CONCLUSIONI Basandosi sull esperienza di Trieste, monitorando nel tempo il livello del servizio, si è osservato come il bacino di utenza sia cresciuto al consolidarsi del sistema; calcolando la spesa che si sarebbe dovuta sostenere ipotizzando di effettuare tutti gli acquisti direttamente dai fornitori, si è giunti alla conclusione che soddisfare tale crescita di domanda non sarebbe stato possibile senza l introduzione della concezione del riciclo. Affidare tale sistema di riciclo ad un Servizio di Ingegneria Clinica permette inoltre di gestire i guasti, meccanici ed elettronici, delle apparecchiature senza dover far sempre ricorso alle ditte fornitrici; garantendo agli utenti un assistenza in tempi rapidi con un costo minore per l Azienda Sanitaria. Si ha già evidenza in altri ambiti di come l adozione di un Servizio di Ingegneria Clinica, per quanto concerne la gestione della tecnologia biomedica in campo ospedaliero, permetta un servizio più efficace ed efficiente; visti il trend dell invecchiamento della popolazione e la stretta economica cui non solo la sanità si trova attualmente assoggettata, il momento è maturo per adottare le metodiche proprie dell Ingegneria Clinica anche riguardo la gestione dell utilizzo delle apparecchiature per le cure domiciliari.