UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA AZIENDA OSPEDALIERA DI PERUGIA

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PERUGIA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA AZIENDA OSPEDALIERA DI PERUGIA Ultima revisione novembre 2003 Stampa marzo 2004 a cura dell Ufficio Qualità 1

2 INDICE 1. Introduzione pag Metodologia di lavoro Perché questa linea-guida? Metodo per la ricerca bibliografica Avvertenze 7 2. Composizione del gruppo di lavoro 8 3. Diagnostica e stadiazione del cancro gastrico Diagnosi e stadiazione endoscopica Sorveglianza endoscopica delle lesioni gastriche Diagnosi e stadiazione per immagini Diagnosi e stadiazione istopatologica Diagnosi anatomopatologica delle biopsie endoscopiche Requisiti e criteri minimi per la diagnosi anatomopatologica 17 delle lesioni proliferative dello stomaco su pezzo operatorio Diagnostica citologica su liquido da lavaggio peritoneale Scheda sinottica Trattamento Terapia chirurgica Trattamento del tumore primitivo-gastrectomie Neoplasie del cardias Trattamento delle stazioni linfonodali-linfoadenectomie Terapia medica Chemioterapia primaria o preoperatoria Chemioterapia adiuvante Radioterapia Chemioterapia del carcinoma gastrico avanzato Scheda sinottica Supporto nutrizionale Nutrizione preoperatoria e postoperatoria Rialimentazione Problematiche nutrizionali secondarie a gastrectomia Allegato Scheda sinottica Bibliografia Diagnosi e stadiazione endoscopica Diagnosi e stadiazione per immagini Diagnosi e stadiazione istopatologica Terapia chirurgica Chemioterapia adiuvante Radioterapia 42 2

3 6.7 Chemioterapia del carcinoma gastrico avanzato Supporto nutrizionale Appendici Livelli di evidenza Classificazione TNM e stadiazione del carcinoma gastrico ECOG scala del performance status Anatomia Patologica Diagnosi anatomopatologica delle biopsie endoscopiche Requisiti e criteri minimi per la diagnosi anatomopatologica delle lesioni proliferative dello stomaco su pezzo operatorio 7.5 Note di tecnica chirurgica Supporto nutrizionale (Appendici 6-10) 53 3

4 1. INTRODUZIONE Secondo la definizione ormai ritenuta classica (Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: from their development to use. Washington DC, National Academic Press, 1992) le lineeguida sono "raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte da un gruppo di lavoro multidisciplinare e basate sulle migliori evidenze scientifiche, con lo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in specifiche condizioni cliniche". Attributi di una linea-guida sono: validità, riproducibilità, applicabilità clinica, flessibilità clinica, chiarezza, multidisciplinarietà, documentazione scientifica. Queste linee-guida per la diagnostica ed il trattamento del cancro gastrico sono state prodotte da un gruppo di lavoro multidisciplinare costituito da professionisti medici dell'azienda Ospedaliera di Perugia e della Università degli Studi di Perugia (oncologi medici, chirurghi oncologi, radioterapisti oncologi, radiologi, gastroenterologi, anatomo-patologi, nutrizionisti e dietisti). 1.1 METODOLOGIA DI LAVORO Il gruppo di lavoro ha elaborato tali linee guida sulla base della revisione della letteratura aggiornata a giugno 2003, inclusa la valutazione di linee guida su tale argomento prodotte da organismi internazionali. I lavori scientifici recuperati sono stati successivamente classificati secondo il livello di validità e rilevanza scientifica sulla base di criteri oggettivi che sono riportati nell Appendice 1 Livelli di evidenza. All interno del gruppo di lavoro è stato individuato un gruppo di redazione che ha elaborato una bozza delle linee-guida. Il gruppo di lavoro si è riunito per esaminare la bozza del documento in varie sedute durante le quali sono stati discussi aspetti specifici e, dove necessario, effettuate le modifiche ritenute giustificate. Il documento opportunamente elaborato è stato riesaminato in un ultima seduta plenaria, prima di essere licenziato. Le linee-guida saranno aggiornate ogni 3 anni. Il prossimo aggiornamento è previsto per settembre

5 1.2 PERCHE QUESTA LINEA GUIDA? Anche in Oncologia si assiste ad una notevole e talora inspiegabile variabilità di comportamenti diagnostici, terapeutici o di follow-up relativamente allo stesso problema clinico, ampiamente documentata dagli studi internazionali e dai sia pur pochi studi italiani pubblicati a proposito. Questa notevole variabilità di comportamenti ha numerose implicazioni: indica una potenziale inappropriatezza degli interventi sanitari giacché, se numerosi sono gli approcci praticati per lo stesso problema clinico, è molto probabile che almeno alcuni di questi siano inappropriati, con conseguenti possibili conseguenze negative sugli outcomes clinici; di conseguenza implica un utilizzo inappropriato delle risorse professionali, economiche ed organizzative; comporta una notevole difficoltà alla programmazione ed organizzazione dei servizi sanitari; disorienta gli utenti; tende a delegittimare la classe medica ed il Servizio Sanitario nel suo complesso. L elaborazione e l implementazione di linee-guida clinico-organizzative basate sulle evidenze scientifiche si sono rivelate, in studi clinici controllati e randomizzati ed in metanalisi di trias clinici randomizzati, uno strumento efficace nell indurre una modifica in senso migliorativo degli interventi sanitari e, almeno in alcuni studi, degli outcomes clinici. Dal punto di vista organizzativo e gestionale inoltre, le linee guida potrebbero costituire anche nella realtà italiana uno strumento per indirizzare le scelte e le decisioni nel senso della efficacia ed appropriatezza ed uno strumento di lavoro e di indirizzo programmatico a livello dipartimentale. E per tali motivi che i professionisti impegnati nelle attività di diagnosi, terapia e follow-up in ambito oncologico hanno ritenuto opportuno riunirsi in un gruppo di lavoro multidisciplinare per elaborare, sulla base delle migliori evidenze scientifiche, questa linea guida aziendale per la diagnosi e terapia del cancro gastrico. Dell inizio di tale attività sono stati preventivamente informati i livelli aziendali (U.O. A. Controllo di Gestione e di Qualità, Direzione medica, Direzione Generale) che hanno manifestato non solo il loro assenso ma anche il loro interesse per la realizzazione del progetto. L iniziativa per la realizzazione di questa linea guida è stata promossa dalla Struttura Complessa di Chirurgia Generale e Oncologica e dalla U.O. di Oncologia Medica dell Ospedale Policlinico di Perugia. L elaborazione della linea guida costituisce il primo passo del gruppo. Infatti è noto dalla letteratura che è molto difficile indurre dei cambiamenti dei comportamenti clinici. Gli studi pubblicati evidenziano come siano molteplici i fattori che possono influire sul comportamento e quindi condizionare un tardivo trasferimento nella pratica dei risultati della ricerca clinica: fattori di tipo 5

6 culturale, opinioni/attitudini professionali, il tipo di rapporto medico-paziente, fattori di tipo ambientale. Talora inoltre uno stesso fattore può influenzare la pratica clinica in maniera opposta a seconda dei vari studi. Proprio per questa documentata difficoltà nell indurre un cambiamento nei comportamenti clinici, la sola elaborazione di una linea guida clinico-organizzativa non garantisce affatto che essa venga applicata; la letteratura, al contrario, documenta come la sola elaborazione e diffusione di una linea guida sia destinata per lo più al fallimento applicativo. Si rende pertanto necessaria la messa in atto di attività volte a: favorire l implementazione della linea guida; verificare il grado di applicazione della linea guida; misurare, attraverso indicatori adeguati ed oggettivi, gli outcomes clinici, organizzativi, gestionali o di altro tipo considerati interessanti. Le attività di cui ai punti precedenti devono essere intraprese sulla base dei risultati degli studi relativi esistenti in letteratura e richiedono quindi competenze specifiche (oltre a quelle professionali specifiche delle varie specialità coinvolte nelle attività di tipo oncologico sono necessarie competenze di epidemiologia clinica, di farmacologia e di farmacologia clinica, di metodologia della ricerca, di statistica medica, di ricerca sui servizi sanitari) nonché risorse e collaborazione. Peraltro, sempre la letteratura conferma che senza questo tipo di attività di implementazione, verifica e misurazione degli esiti, le linee guida sono destinate a rimanere del tutto ignorate nella pratica clinica e quindi inefficaci. L intenzione del gruppo è quindi di avviare questo tipo di attività, contando sulla possibilità di reperire un supporto anche presso i livelli aziendali interessati al progetto. 1.3 METODO PER LA RICERCA BIBLIOGRAFICA Ricerca su MedLine Ricerca su banche dati di linee guida Ricerca di revisioni sistematiche pertinenti pubblicate sulla Cochrane Library Documenti forniti dai componenti il Gruppo di lavoro 6

7 1.4 AVVERTENZE Le raccomandazioni contenute in queste linee guida vanno intese come indirizzi di comportamento, non come protocolli fissi che devono essere obbligatoriamente seguiti. Le evidenze scientifiche su cui tali raccomandazioni sono basate sono di livello variabile; in una scala decrescente di attendibilità scientifica, al livello I ci sono le evidenze di massima attendibilità con caratteristiche di rilevante valore scientifico, mentre al livello più basso appartengono le raccomandazioni frutto della opinione di professionisti esperti autorevoli nel campo. Inoltre, le raccomandazioni delle linee guida si applicano ad un paziente medio, non ad un singolo e specifico paziente; rimane compito e responsabilità del medico valutare l appropriatezza di un determinato trattamento per un determinato paziente. Le linee guida pertanto non possono sostituire in alcun modo né la valutazione clinica, né il bagaglio culturale, né l'esperienza professionale del medico, né una corretta ed esauriente informazione del paziente, né il suo consenso informato e cioè quanto in termini di prudenza, diligenza e perizia viene richiesto al medico nel trattamento dello specifico paziente. Pertanto al medico curante rimane la responsabilità di verificare se le raccomandazioni formulate in tali linee guida risultino valide ed aggiornate in relazione al continuo avanzamento delle conoscenze medico-scientifiche, nonché appropriate per le condizioni cliniche del paziente specifico. Sempre al medico curante spetta la responsabilità di verificare se le dosi e/o le modalità di somministrazione di farmaci o di altri presidi terapeutici che fossero indicati in tali linee guida siano corrette nonché appropriate in relazione alle condizioni cliniche del paziente specifico. In sostanza si tiene a ribadire che le linee guida non sono per il medico norme da seguire né sono discriminanti della responsabilità professionale stante la normativa in atto, in cui l'operato del medico rimane gravato dal dovere di rispondere in termini di assoluta soggettività. Inoltre le linee guida non possono essere utilizzate nei confronti di chiunque (medico, paziente, organizzazione sanitaria) per obbligare, autorizzare, o impedire la scelta di un trattamento. Il gruppo che ha elaborato le linee guida declina pertanto ogni responsabilità per danni diretti o indiretti a persone o a cose che possano derivare dalla applicazione o dalla non applicazione delle raccomandazioni contenute in queste linee guida. 7

8 2. COMPOSIZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO L iniziativa per la realizzazione di queste linee guida è stata promossa dalla Struttura Complessa di Chirurgia Generale e Oncologica e dalla U.O. di Oncologia Medica dell Ospedale Policlinico di Perugia che hanno promosso l iniziativa. Nel gruppo di lavoro sono rappresentate le seguenti Strutture Complesse/Unità Operative citate in ordine alfabetico: Anatomia Patologica I Anatomia Patologica II Chirurgia Generale e Oncologica (Policlinico Monteluce) Chirurgia Generale (Ospedale Silvestrini) Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Medicina Interna e Scienze Oncologiche Oncologia Medica Radiologia Radioterapia Oncologica Settore Formazione, Azienda Ospedaliera di Perugia Unità di Oncologia, Ospedale di Marsciano Unità Organica Dietetica Di seguito, in ordine alfabetico, l elenco dei componenti il GRUPPO DI LAVORO: Bartoli Adriano (Direttore-Struttura Complessa di Chirurgia Generale e Oncologica) Bucciarelli Emilio (Direttore-Istituto di Anatomia Patologica) Bufalari Andrea (Dirigente Medico I livello- Struttura Complessa di Chirurgia Generale e Oncologica) (Coordinatore) Capezzali Daniela (Dietista-Settore Formazione Azienda Ospedaliera) Castagnoli Paolo (Dirigente Medico I livello-struttura Complessa di Chirurgia Generale-Ospedale Silvestrini) Cavicchi Francesco (Dirigente Medico I livello-medicina Interna e Scienze Oncologiche) Corgna Enrichetta (Dirigente Medico I livello-struttura Complessa di Oncologia Medica) Di Matteo Giorgio (Dirigente Medico-Unità Organica Dietetica) Febbraro Flavia (Dietista-Settore Formazione Azienda Ospedaliera) Galuppo Carla (Dirigente Medico di I livello-istituto di Radiologia) Latini Paolo (Direttore-Unità Operativa di Radioterapia-Cattedra di Radioterapia Oncologica) Lupattelli Luciano (Professore Associato-Istituto di Radiologia) Lupattelli Marco (Dirigente Medico I livello-unità Operativa di Radioterapia- Cattedra di Radioterapia Oncologica) Morelli Olivia (Ricercatore-Struttuta Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva) 8

9 Patoia Lucio (Dirigente Medico I livello- Medicina Interna e Scienze Oncologiche) (Coordinatore) Ribacchi Rodolfo (Direttore-IIa Cattedra di Anatomia Patologica) Ricci Enrica (Medico Specialista Interno-Struttura Complessa di Chirurgia Generale e Oncologica) Rossetti Riccardo (Dirigente Medico di I livello-oncologia Ospedale di Marsciano) Santucci Luca (Dirigente Medico I livello-gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva) Scheibel Massimo (Medico Specialista Interno-Istituto di Anatomia Patologica I) Sensi Beatrice (Funzionario Tecnico-Scientifico-Dipartimento di Scienze Chirurgiche) (Segreteria Scientifica) Servoli Alessandra (Dirigente Medico I livello-struttura Complessa di Chirurgia Generale e Oncologica) Sidoni Angelo (Professore Associato-Istituto di Anatomia Patologica I) Tonato Maurizio (Direttore-Struttura Complessa di Oncologia Medica) GRUPPO DI REDAZIONE (in ordine alfabetico): Bufalari Andrea Capezzali Daniela Castagnoli Paolo Cavicchi Francesco Corgna Errichetta Di Matteo Giorgio Febbraro Flavia Galuppo Carla Lupattelli Marco Patoia Lucio Rossetti Riccardo Scheibel Massimo Sensi Beatrice Sidoni Angelo 9

10 3. DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL CANCRO GASTRICO 3.1 DIAGNOSI E STADIAZIONE ENDOSCOPICA In presenza di segni o sintomi sospetti per carcinoma dello stomaco è necessario procedere alla esecuzione di una endoscopia superiore con eventuale prelievo bioptico. (Livello di evidenza: IV) Non esistono segni o sintomi con sensibilità e specificità adeguate a definire la diagnosi di carcinoma dello stomaco. Bisogna infatti sottolineare che i sintomi della neoplasia gastrica possono essere talora assenti fino a che il tumore non raggiunga dimensioni tali da dare stenosi o emorragie. Inoltre, il paziente sintomatico lamenta di solito sintomi vaghi ed aspecifici, spesso minimizzati per molto tempo o trattati come "gastrite" o ulcera benigna. In generale, l endoscopia digestiva superiore risulta indicata nel caso di sintomi persistenti a carico dell addome superiore (di solito dispepsia), soprattutto se associati a sintomi di allarme, quali anoressia, dimagrimento, anemia, e sanguinamento (manifesto o occulto) (vedi tabella). (Livello di evidenza: IV) Indicazioni all endoscopia digestiva superiore diagnostica (sospetto di neoplasia gastrica). 1. Sintomi persistenti a carico dell'addome superiore: a. nei pazienti con più di 45 anni, allo scopo di escludere una patologia organica b. nei pazienti con meno di 45 anni se i sintomi persistono nonostante un adeguato tentativo terapeutico c. se associati a segni di malattia organica (anoressia, dimagramento, anemia, sanguinamento) 2. Disfagia 3. Vomito persistente da causa sconosciuta 4. Poliposi adenomatosa familiare 5. Per la conferma e la diagnosi cito-istologica di lesioni sospettate o dimostrate con tecniche di imaging (radiografia, ecografia, TC, RMN) come: a. neoplasie b. ulcere gastriche od esofagee c. stenosi od ostruzioni del tratto gastrointestinale superiore 6. Sanguinamento gastrointestinale acuto 7. Anemia da carenza di ferro quando la situazione clinica suggerisce una causa a carico del tratto digestivo superiore o quando la colonscopia è negativa L endoscopia è una metodica oggi molto ben tollerata e sicura, con complicanze praticamente assenti. La biopsia è parte integrante dell esame, e risulta più accurata ed agevole nei tumori esofitici, dove sono sufficienti un prelievo alla base ed uno all apice della neoformazione, piuttosto che negli infltranti, nei quali sono necessarie biopsie multiple e ripetute anche nello stesso punto. I prelievi dovrebbero essere da 4 a 10 poiché le probabilità di trovare un campione positivo per tessuto neoplastico aumentano progressivamente con il numero delle biopsie eseguite, fino a superare il 99% con dieci prelievi. Anche le dimensioni del morso della pinza da biopsia sembrano in grado di influenzare l accuratezza del prelievo. Un ausilio prezioso è dato dalla citologia ottenuta con tecniche di lavaggio e spazzolamento, specie in lesioni più difficilmente accessibili alla biopsia, 10

11 come nelle stenosi piloriche o nelle lesioni sopraangolari della piccola curva; è consigliabile comunque associare sempre la citologia alla biopsia, possibilmente facendola precedere alla biopsia stessa. L Endosonografia L endosonografia non costituisce attualmente una tecnica da eseguire routinariamente nel paziente con neoplasia gastrica e va impiegata solo in casi selezionati, a giudizio dell endoscopista (Livello di evidenza: III-IV) E potenzialmente in grado di dare informazioni precise sulle dimensioni, la sede della neoplasia, la sua diffusione locale, la profondità di infiltrazione, il coinvolgimento degli organi vicini e la presenza di metastasi linfonodali nelle stazioni perigastriche con una elevata accuratezza diagnostica tra il 70% ed il 90% negli early gastric cancers. Peraltro non è stata ancora valutata mediante studi con adeguate caratteristiche SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA DELLE LESIONI GASTRICHE A. Polipi gastrici Sono stati identificati due tipi di polipo gastrico: il polipo iperplastico (o rigenerativo) e il polipo adenomatoso. I polipi iperplastici e quelli fundici ghiandolari costituiscono la grande maggioranza dei polipi gastrici (70-90%). Sono delle lesioni di 1-2 cm di diametro, spesso multipli, senza un peduncolo definito, circondati da mucosa non atrofica. Sono più frequenti nei 2/3 distali dello stomaco e spesso associati a gastrite cronica e a ipergastrinemia che potrebbe essere coinvolta nella loro patogenesi. I polipi adenomatosi, sia tubulari che papillari, sono meno frequenti ma presentano una forte tendenza alla degenerazione neoplastica. Sono di solito formazioni piatte o leggermente rilevate, insorgono ubiquitariamente, possono essere unici o multipli. Sono generalmente costituiti da ghiandole con epitelio di tipo intestinale esito per lo più di una gastrite atrofica con metaplasia intestinale. Sono di solito composti da cellule displasiche. Sono frequentemente associati a vaste aree di metaplasia intestinale estese dal corpo all antro. - Polipi che causano sintomi, quali ostruzione o sanguinamento, dovrebbero essere rimossi, preferibilmente per via endoscopica. - Polipi del diametro superiore a 2 cm dovrebbero essere sempre rimossi, se possibile. Qualora non sia possibile l asportazione, bisogna eseguire l esame istologico: qualora si tratti di un polipo adenomatoso, il paziente può essere riferito alla chirurgia. Se non è presente tessuto adenomatoso, il management dovrebbe essere individualizzato. - Un polipo del diametro < 2 cm dovrebbe essere biopsiato. Se non è adenomatoso, non è necessaria altra procedura. Se è adenomatoso dovrebbe essere rimosso. - Nel caso di polipi multipli, il maggiore dovrebbe essere biopsiato o escisso, e campioni rappresentativi dovrebbero essere ottenuti dagli altri. Ulteriore management verrà deciso sulla base dell istologia. (Livello di evidenza: III-IV) La sorveglianza endoscopica dopo 1 anno dalla escissione del polipo è necessaria per la valutazione della recidiva. Se questo esame è negativo, i successivi controlli endoscopici dovrebbero essere effettuati ogni 3-5 anni. Nessuna sorveglianza endoscopica è necessaria nel caso di polipi non adenomatosi. (Livello di evidenza: III-IV) B. Anemia Perniciosa Se l anemia perniciosa da sola, o associata a gastrite atrofica sia un precursore del carcinoma gastrico è ancora controverso. 11

12 Un singolo esame endoscopico è indicato per stabilire con esattezza la natura della anemia perniciosa. Non esistono dati sufficienti per raccomandare una sorveglianza endoscopica. (Livello di evidenza: III-IV) C. Pazienti sottoposti a gastroresezione Il dato che la gastroresezione rappresenti un fattore di rischio per lo sviluppo di un carcinoma a livello del moncone è ancora controverso. Non ci sono dati sufficienti per supportare una sorveglianza endoscopica di routine nei pazienti sottoposti a gastroresezione. (Livello di evidenza: III-IV) D. Situazioni particolari Studi recenti, sia Giapponesi che Europei, hanno messo in evidenza alcune condizioni, che, soprattutto in associazione tra di loro, configurano pazienti ad elevato rischio di sviluppare un carcinoma gastrico: - metaplasia intestinale (tipo incompleto) - atrofia gastrica severa - gastrite cronica del corpo - positività all Helicobacter pylori. (Livello di evidenza III) In uno studio di sorveglianza endoscopica a 10 anni effettuato su pazienti ad elevato rischio, l incidenza di cr gastrico è stata circa del 10%. E quindi possibile proporre una sorveglianza endoscopica annuale in pazienti che presentino contemporaneamente i 4 fattori di rischio sopraelencati. (Livello di evidenza: III-IV) 12

13 3.2 DIAGNOSI E STADIAZIONE PER IMMAGINI Il ruolo della diagnostica per immagini nella stadiazione preoperatoria del cancro gastrico consiste nella valutazione dell invasione locale (T), delle metastasi linfonodali (N) e di metastasi a distanza (M). Lo scopo della stadiazione preoperatoria è quello di pianificare il trattamento più opportuno. (Livello di evidenza: III) L indagine più sensibile per la T è l ecografia endoscopica EUS (cui si rimanda). Ultrasonografia L ecografia addominale ha una bassa sensibilità per la diagnosi di metastasi epatiche, ma essendo di basso costo e diffusa sul territorio, va eseguita in tutti i pazienti per una valutazione preliminare. (Livello di evidenza: III). Tale indagine, di basso costo e molto diffusa sul territorio, consente tuttavia una valutazione preliminare per cui nei casi di malattia avanzata, candidata a trattamenti palliativi, potrebbe essere considerata l indagine conclusiva. L accuratezza dell ecografia per la diagnosi di metastasi epatiche è del 53-76%. La sensibilità diminuisce radicalmente (20%) per lesioni minori di 1 cm. Per la diagnosi di metastasi linfonodali ha una bassa accuratezza ma può contribuire alla caratterizzazione delle linfoadenomegalie sulla base della morfologia e dell ecogenicità. Ecografia intraoperatoria (IOUS) L ecografia intraoperatoria (IOUS) rappresenta un indagine complementare da riservare a casi selezionati (Livello di evidenza: III). Tale procedura ha un accuratezza per la T dell 81% (100% per il T4), per la M (a sede epatica) del 98% e per la N del 93%, ma non è stata ancora valutata in studi adeguati di decision-analysis. Tomografia Computerizzata Spirale (stc) La Tomografia Computerizzata spirale è l esame di prima scelta per la valutazione dei parametri M ed N. Va pertanto eseguita in tutti i pazienti, ad eccezione di quelli con ecografia addominale positiva per lesioni metastatiche che presentano controindicazioni ad un trattamento chemioterapico. (Livello di evidenza II) Si effettua lo studio dell addome e della pelvi con valutazione diretta e con mezzo di contrasto iodato. Sarebbe opportuna una valutazione stc del torace per la ricerca di metastasi polmonari ma molti autori ritengono sufficiente una radiografia del torace. L indagine estesa alla pelvi consente la valutazione di carcinosi peritoneale e/o di diffusione agli annessi, presenti all esordio della malattia rispettivamente nel 30% e nel 5% dei casi. L accuratezza della stc per la diagnosi di cancro gastrico avanzata è dell 80-88% con rischi di sottostadiazione. L accuratezza per la T è bassa (65-69%) in quanto non consente la differenziazione fra T1 e T2. Per gli stadi T3 e T4 l accuratezza è del 78-88%. Possibili cause di errore per la valutazione dell estensione locale sono lo scarso pannicolo adiposo dei pazienti cachettici, le possibili microinvasioni del grasso periviscerale, le neoplasie nella regione cardiale e pilorica il cui sviluppo avviene su piani paralleli ai piani di scansione, e gli scirri che determinano scarsa distensione del viscere. 13

14 Il principale criterio stc per la diagnosi di metastasi linfonodali è quello volumetrico con una accuratezza del 48-70%. Per linfonodi maggiori di 14 mm è dell 82% ma per linfonodi maggiori di 8 mm (considerato valore cut off ) è del 58-73%. Il vantaggio della stc rispetto all EUS è la possibilità di rilevare linfonodi locoregionali posti a maggiore distanza rispetto alla lesione primitiva (il campo di vista dell EUS è di 6cm). L accuratezza per la diagnosi di metastasi a distanza è del 75-80%. L stc ha una sensibilità del 68-79% per la diagnosi di metastasi epatiche maggiori di 1 cm. L accuratezza aumenta utilizzando la tecnica multifasica. Un limite per la diagnosi di M è rappresentato da micronoduli peritoneali disseminati, soprattutto in assenza di ascite. Risonanza Magnetica (RM) La RM svolge un ruolo complementare alla stc per la stadiazione del cancro gastrico, pertanto è riservata a casi selezionati. (Livello di evidenza: II) Vari studi riportano un accuratezza per la T del 73-88%. L accuratezza per il parametro N è leggermente inferiore a quella della stc: 55-58% per linfonodi maggiori di 8 mm. La sensibilità della metodica per la M è del 76%. Un ruolo di particolare interesse per la ricerca di metastasi epatiche è svolto dai mezzi di contrasto organo-specifici che sembrano aumentare la sensibilità della metodica per la caratterizzazione e per l evidenziazione delle lesioni all 81-97%. 14

15 3.3 DIAGNOSI E STADIAZIONE ISTOPATOLOGICA DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA DELLE BIOPSIE ENDOSCOPICHE A) II Prelievo I prelievi bioptici endoscopici possono essere condotti su mucosa macroscopicamente sana, con segni di flogosi, ulcerazione o con presenza di lesioni sporgenti sul piano mucoso. Ognuna di queste condizioni richiede un adattamento metodologico per quanto attiene il numero e la sede dei prelievi. Le lesioni ulcerate richiedono un accurato campionamento dei bordi e del fondo, tenendo presente che quest ultimo, specialmente se molto necrotico fornisce generalmente materiale poco idoneo. Non esiste consenso sul numero minimo di prelievi per garantire una diagnosi di certezza (soprattutto per evitare i falsi negativi in caso di carcinoma), tuttavia la corretta cooperazione tra endoscopista e patologo garantisce la migliore accuratezza diagnostica. B) Diagnosi istopatologica Requisiti diagnostici minimi in caso di Carcinoma: a) Istotipo: per una uniforme modalità di refertazione si raccomanda di utilizzare la classificazione di Lauren (tipo intestinale, diffuso e misto) in quanto consente di confrontare agevolmente le casistiche e fornisce le migliori correlazioni epidemiologiche. In alternativa si può utilizzare la classificazione proposta dalla World Health Organization, qui di seguito riportata. Classificazione della World Health Organization Adenocarcinoma in situ/displasia severa Adenocarcinoma Adenocarcinoma papillare Adenocarcinoma tubulare Adenocarcinoma mucinoso (>50% la componente mucinosa) Carcinoma a cellule ad anello con castone (>50% la componente di cellule ad anello con castone) Carcinoma adenosquamoso Carcinoma squamoso Carcinoma a piccole cellule Carcinoma indifferenziato Gli altri sistemi di classificazione come ad esempio: Goseki, Ming (tipo a crescita infiltrativa ed espansiva) ed altri, possono essere usati a scopo integrativo ma non sostitutivo. b) Grado Istologico (quando la rappresentatività delle biopsie lo consente) GRADO X non può essere stabilito GRADO 1 ben differenziato GRADO 2 moderatamente differenziato GRADO 3 poco differenziato GRADO 4 indifferenziato N.B. I carcinomi tubulari sono ascritti al grado 1, quelli a cellule con anello di castone al grado 3, quelli a piccole cellule e gli indifferenziati al grado 4. Per i carcinomi squamosi si dovrebbe semplificare la gradazione usando solo 4 gradi escludendone l ultimo. 15

16 In caso di Displasia: Fino al 1984 la displasia veniva graduata in lieve, moderata e grave secondo le direttive della World Health Organization, riportata qui di seguito: I) Displasia lieve. Architettura generale relativamente conservata, con tubuli ghiandolari solo lievemente allungati o tortuosi ed iniziali accenni alla gemmazione; perdita del gradiente di differenziazione cellulare dalla base della fossetta alla superficie. Nuclei allungati, ingranditi, polarizzati e stratificati. II) Displasia moderata. Le caratteristiche morfologiche sono intermedie tra quelle della lieve e della grave. III) Displasia grave. Fossette con ramificazioni e gemmazioni irregolari, variamente coalescenti. Nuclei francamente ipercromici, tondeggianti od ovali, marcatamente ingranditi, nucleolati, per lo piu privi di orientamento polare. Le cellule, stratificate, hanno citoplasma omogeneamente denso, senza differenziazione mucipara. Nel 1984 International Study Group on Gastric Cancer (ISGGC) ridusse i gradi a due catagorie, basso grado (displasia lieve e moderata) e alto grado (displasia grave). Da un analisi della letteratura orientale, nel corso degli anni seguenti, è emersa una discrepanza diagnostica rispetto alla modalità di refertazione occidentale, in quanto si attribuiva a lesioni displastiche di alto grado il valore di adenocarcinoma, sulla base delle sole atipie citologiche ed in assenza di un infiltrazione dello stroma. Per risolvere questa disparità diagnostica l International Groups of Pathologists ha creato due classificazioni internazionali, quella di Padova e quella di Vienna, riportate qui di seguito. Classificazione di Padova Categoria 1: Negativa per neoplasia/displasia (comprende mucosa normale, gastriti croniche attiva e non, H.P. positive e non, gastrite cronica atrofica, metaplasia intestinale) Categoria 2: Indefinita per displasia (dubbio per la natura displastica della lesione legato all inadeguatezza del prelievo oppure alla difficoltà di una diagnosi differenziale certa con processi reattivi e/o rigenerativi) Categoria 3: Neoplasia non invasiva (lesione displastica sottoclassificata in basso ed alto grado) Categoria 4: Lesione fortemente sospetta di carcinoma Categoria 5: Neoplasia invasiva Classificazione di Vienna Categoria 1: Negativa per neoplasia/displasia (comprende mucosa normale, gastriti croniche attiva e non, H.P. positive e non, gastrite cronica atrofica) Categoria 2: Indefinita per neoplasia/displasia (legata all inadeguatezza del prelievo oppure alla difficoltà di una diagnosi differenziale certa con processi reattivi e/o rigenerativi) Categoria 3: Neoplasia non invasiva, basso grado (processo displastico inequivocabile, a basso rischio di trasformazione neoplastica maligna) Categoria 4: Neoplasia non invasiva, alto grado (comprende displasia di alto grado, carcinoma in situ e sospetto di carcinoma in situ) Categoria 5: Neoplasia invasiva Si consiglia di utilizzare la classificazione per la quale si è raggiunto il più alto livello di riproducibilità intralaborio, indicando nella diagnosi lo schema classificativo utilizzato. Altre patologie: Gastriti (acute,croniche, atrofia,attività)+ ricerca H.P. Metaplasia intestinale (completa ed incompleta) Polipi iperplastici ed adenomatosi 16

17 3.3.2 REQUISITI E CRITERI MINIMI PER LA DIAGNOSI ANATOMOPATOLOGICA DELLE LESIONI PROLIFERATIVE DELLO STOMACO SU PEZZO OPERATORIO Premessa Un accurato esame anatomopatologico dei pezzi operatori ottenuti nel corso di interventi per carcinomi dello stomaco, è condizione irrinunciabile per stabilire il profilo prognostico relativo al singolo paziente, per adottare eventuali terapie adiuvanti, per ricostruire la storia naturale della malattia e per valutare nel lungo periodo gli effettivi risultati del trattamento. Appare pertanto fondamentale l'utilizzo di procedure comunemente condivise al fine di poter rendere confrontabili le varie casistiche. Gli anatomopatologi dispongono già di una qualificata manualistica alla quale fanno riferimento routinariamente; le note riportate qui di seguito sono coerenti anche con le raccomandazioni più recenti del Cancer Committee of the College of American Pathologists. A. Descrizione macroscopica e campionamento 1. Descrivere come è stato inviato il campione (fresco, in formalina, aperto etc.), verificando la corrispondenza tra quanto indicato nel modulo di richiesta, quanto riportato nelle etichette dei contenitori e quanto contenuto nei recipienti. 2. Identificare anatomicamente il pezzo operatorio e il tipo di resezione eseguita, descrivere e misurare ciascun segmento anatomico ( piccola e grande curva, lunghezza dei monconi esofageo e duodenale), ivi comprese altre strutture (per es. omento) o altri organi contigui asportati in blocco. 3. Ispezionare la mucosa gastrica, infilando un dito nel lume, per individuare la sede della neoplasia. 4. Aprire longitudinalmente lungo la grande curva (se non occupata dalla neoplasia) evitando, se possibile, di tagliare la neoplasia. 5. Descrivere la neoplasia: - sede* - distanza dal margine di resezione piu vicino e da altri riferimenti anatomici - aspetto macroscopico** I carcinomi "early", quando individuati, possono essere descritti secondo la classificazione proposta dalla Società Giapponese di Endoscopia (tipo I: protrudente, tipo IIa: rilevato, tipoiib: piano, tipo IIc: depresso, tipo III: escavato): - dimensioni ( 3 se possibili) - profondità dell'infiltrazione - rapporti ed aspetto della sierosa adiacente al tumore (per es. retratta) specificando se la neoplasia affiora su un tratto peritonealizzato o su uno privo di rivestimento sieroso. (*) Per le neoplasie a livello della giunzione esofago-gastrica è importante precisare la porzione di coinvolgimento esofageo e quello gastrico. Se il tumore è ugualmente collocato sarà l istotipo ad indirizzare il patologo. (**) E poco chiaro, in letteratura, il valore prognostico da attribuire all aspetto macroscopico della lesione. Tuttavia a scopo pratico appare valida la classificazione macroscopica di Borrmann, che prevede i seguenti tipi: a) polipoide b) circoscritto escavato 17

18 c) ulcero-infiltrante d) infiltrativo-diffuso 6. Descrivere gli altri reperti -presenza di segni di ostruzione (dilatazione prossimale) -presenza di perforazione -stato del rimanente tratto gastrico ( polipi, diverticoli etc.) -stato dei linfonodi -altri organi asportati 7. Fissazione Lo stomaco isolato ed aperto viene fissato su un supporto di sughero. Eventuali fotografie o fotocopie sono consigliabili dopo minuti di fissazione. La fissazione pre-campionamento è auspicabile in caso di carcinomi iniziali ("early"). 8. Campionamento I prelievi tissutali da avviare allo studio istopatologico sono finalizzati alla stadiazione, alla ricerca dei fattori prognostici e alla documentazione della radicalità oncologica dell'intervento. i) Tumore - almeno due sezioni che comprendano il livello di massima infiltrazione macroscopica (con l'eventuale sierosa) e la zona di transizione con la mucosa sana circostante. Se la neoplasia è estrinsecata eseguire il campionamento del passaggio tra neoplasia e organo/tessuto coinvolto (ad es. pancreas, capsula splenica). - Se trattasi di carcinoma "early" procedere a prelievi mappati (disegno, fotocopia, foto pezzo anatomico) e guidati dai reperti endoscopici. I prelievi saranno eseguiti in un'unica direzione preferibilmente parallela alla piccola curvatura e comprenderanno ampie aree a margine della/e lesione/i; i carcinomi "early", se riconoscibili, devono essere prelevati ed inclusi integralmente per escludere l eventuale iniziale infiltrazione della tonaca muscolare. - prelievi della mucosa gastrica non interessata dalla neoplasia per la ricerca di aree di displasia o di metaplasia intestinale; - qualora si voglia effettuare una valutazione della distribuzione topografica dell eventuale gastrite presente, eseguire due "rotoli", costituiti dalla sola mucosa su piccola e grande curva. Laddove non eseguibili, campionare separatamente la regione prepilorica, quella angolare sulla piccola curva ed il corpo sulla grande curva. ii) Margini* -Margini distale e/o prossimale (prelievi circonferenziali). Nel caso di neoplasie molto vicine al margine si eseguono prelievi longitudinali previa inchiostratura del margine di resezione. -Per campionare il margine di resezione radiale (margine di resezione non peritonealizzato del piccolo omento) è raccomandabile l'inchiostratura dei piani di resezione chirurgica. * Ove possibile è opportuno il controllo istologico intraoperatorio con il criostato. iii) Linfonodi -Tutti quelli reperiti iv) Altri organi inviati 9. Procedure opzionali Fotografia del pezzo operatorio Fotocopiatura del pezzo operatorio per documentare i prelievi effettuati Prelievi per studi speciali (microscopia elettronica, citometria, biologia molecolare etc) 18

19 B. Formulazione della diagnosi istopatologica La diagnosi finale oltre a riportare i dati dell'esame macroscopico deve contenere le seguenti informazioni diagnostiche obbligatorie: 1) Tipo istologico (vedi punto A) Diagnosi anatomopatologca delle biopsie endoscopiche) 2) Grado di differenziazione (vedi punto B) Diagnosi anatomopatologica delle biopsie endoscopiche) 3) Profondità di infiltrazione* La maggior parte degli autori concorda nell opportunità di adottare la classificazione ptnm qui di seguito riportata: pt-tumore primitivo ptx Il tumore primitivo non può essere definito pt0 Non segni del tumore primitivo ptis Carcinoma in situ: tumore intraepiteliale senza invasione della lamina propria. pt1 Tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa (early gastric cancer) pt2 Tumore che invade la muscolare propria o la sottosierosa pt3 Tumore che infiltra la sierosa (peritoneo viscerale) senza invasione delle strutture adiacenti pt4 Tumore che invade le strutture adiacenti pn-linfonodi regionali pnx I linfonodi regionali non possono essere definiti pn0 Non metastasi nei linfonodi regionali pn1 Da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasi pn2 Da 7 a 15 linfonodi regionali con metastasi pn3 Oltre 15 linfonodi regionali con metastasi pm-metastasi a distanza pmx La presenza di metastasi a distanza non può essere definita pm0 Non metastasi a distanza pm1 Metastasi a distanza * Nel caso degli early gastric cancer è consigliabile utilizzare la classificazione di Kodama basata sulle modalità di accrescimento e d invasione della sottomucosa. Questa classificazione fornisce importanti informazioni prognostiche, in quanto le forme Pen-A e Pen-B sono associate a prognosi peggiore con frequente comparsa di metastasi ematogene. 4) Infiltrazione vascolare, linfatica e perineurale 5) Adeguatezza dei margini Specificare se i margini distale, prossimale e radiale sono liberi da proliferazioni neoplastiche, è consigliabile riportare la distanza millimetrica minima della neoplasia rispetto ad essi, qualora questa sia inferiore al centimetro. 6) Stato dei linfonodi regionali Specificare il numero di linfonodi esaminati e il numero di linfonodi metastatici. Per assegnare con certezza un paziente alla categoria pno devono essere esaminati almeno 16 linfonodi regionali. 19

20 7) Metastasi a distanza Specificare 8) Altre patologie significative Specificare Specificare le motivazioni della eventuale mancata valutazione di uno o piu fattori prognostici tra quelli elencati Sono da considerarsi informazioni diagnostiche facoltative le seguenti: - Risultati di studi speciali e ancillari (per. es. indagini istochimiche e immunoistochimiche, DNAploidia in citometria a flusso o statica, microsatelliti o altre tecniche di biologia molecolare etc.) - Specificazione anatomica delle stazioni linfonodali DIAGNOSI CITOLOGICA SU LIQUIDO DA LAVAGGIO PERITONEALE La citologia da lavaggio peritoneale intraoperatorio è considerata in letteratura un fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza ed il più importante dei fattori predittivi di recidiva. Questa indagine, qualora sia attuabile una immunochemioterapia, può essere condotta anche con esame estemporaneo. Tale soluzione, pertanto, oltre a fornire informazioni prognostiche, contribuisce a prevenire la carcinomatosi peritoneale. I campioni di liquido opportunamente prelevati e accompagnati da specifico modulo di richiesta, devono essere inviati tempestivamente al laboratorio di Anatomia Patologica previo accordo con il personale tecnico e medico ivi operante. L anatomopatologo nel formulare la diagnosi deve specificare l adeguatezza del materiale e la presenza o meno di cellule neoplastiche. 20

21 3.4 SCHEDA SINOTTICA DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL CANCRO GASTRICO DIAGNOSI E STADIAZIONE ENDOSCOPICA In presenza di segni o sintomi sospetti per carcinoma dello stomaco è necessario procedere alla esecuzione di una endoscopia superiore con eventuale prelievo bioptico. (Livello di evidenza: IV) In generale, l endoscopia digestiva superiore risulta indicata nel caso di sintomi persistenti a carico dell addome superiore (di solito dispepsia), soprattutto se associati a sintomi di allarme, quali anoressia, dimagrimento, anemia, e sanguinamento (manifesto o occulto). (Livello di evidenza: IV) L endosonografia non costituisce attualmente una tecnica da eseguire routinariamente nel paziente con neoplasia gastrica e va impiegata solo in casi selezionati, a giudizio dell endoscopista (Livello di evidenza: III-IV) SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA DELLE LESIONI GASTRICHE Polipi che causano sintomi, quali ostruzione o sanguinamento, dovrebbero essere rimossi, preferibilmente per via endoscopica. Polipi del diametro superiore a 2 cm dovrebbero essere sempre rimossi, se possibile. Qualora non sia possibile l asportazione, bisogna eseguire l esame istologico: qualora si tratti di un polipo adenomatoso, il paziente può essere riferito alla chirurgia. Se non è presente tessuto adenomatoso, il management dovrebbe essere individualizzato. Un polipo del diametro < 2 cm dovrebbe essere biopsiato. Se non è adenomatoso, non è necessaria altra procedura. Se è adenomatoso dovrebbe essere rimosso. Nel caso di polipi multipli, il maggiore dovrebbe essere biopsiato o escisso, e campioni rappresentativi dovrebbero essere ottenuti dagli altri. Ulteriore management verrà deciso sulla base dell istologia. (Livello di evidenza: III-IV) La sorveglianza endoscopica dopo 1 anno dalla escissione del polipo è necessaria per la valutazione della recidiva. Se questo esame è negativo, i successivi controlli endoscopici dovrebbero essere effettuati ogni 3-5 anni. Nessuna sorveglianza endoscopica è necessaria nel caso di polipi non adenomatosi. (Livello di evidenza: III-IV) Un singolo esame endoscopico è indicato per stabilire con esattezza la natura della anemia perniciosa. Non esistono dati sufficienti per raccomandare una sorveglianza endoscopica. (Livello di evidenza: III-IV) Non ci sono dati sufficienti per supportare una sorveglianza endoscopica di routine nei pazienti sottoposti a gastroresezione. (Livello di evidenza: III-IV) Studi recenti, sia Giapponesi che Europei, hanno messo in evidenza alcune condizioni, che, soprattutto in associazione tra di loro, configurano pazienti ad elevato rischio di sviluppare un carcinoma gastrico: 21

22 metaplasia intestinale di tipo incompleto atrofia gastrica severa gastrite atrofica positività all Helicobacter pylori. (Livello di evidenza III) E quindi possibile proporre una sorveglianza endoscopica annuale in pazienti che presentino contemporaneamente i 4 fattori di rischio sopraelencati. (Livello di evidenza: III-IV) DIAGNOSI E STADIAZIONE PER IMMAGINI Lo scopo della stadiazione preoperatoria è quello di pianificare il trattamento più opportuno. (Livello di evidenza: III) L ecografia addominale ha una bassa sensibilità per la diagnosi di metastasi epatiche, ma essendo di basso costo e diffusa sul territorio, va eseguita in tutti i pazienti per una valutazione preliminare. (Livello di evidenza: III) L ecografia intraoperatoria (IOUS) rappresenta un indagine complementare da riservare ai casi selezionati (Livello di evidenza: III) La Tomografia Computerizzata spirale (stc) è l esame di prima scelta per la valutazione dei parametri M ed N. Va pertanto eseguita in tutti i pazienti, ad eccezione di quelli con ecografia addominale positiva per lesioni metastatiche che presentano controindicazioni ad un trattamento chemioterapico. (Livello di evidenza II) La Risonanza Magnetica (RM) svolge un ruolo complementare alla stc per la stadiazione del cancro gastrico, pertanto è riservata a casi selezionati. (Livello di evidenza: II) 22

23 4. TRATTAMENTO 4.1. TERAPIA CHIRURGICA La chirurgia è il trattamento di scelta per le neoplasie gastriche. (Livello di evidenza: I) Secondo il TNM UICC del 1987 l intervento deve essere considerato: a finalità curativa (R 0 ) nel caso di completa eradicazione del tumore e della sua area di drenaggio linfatico; a finalità palliativa nel caso in cui vi sia un residuo microscopico (R 1 ) o macroscopico (R 2 ) di malattia. Oltre che a perseguire finalità di radicalità oncologica, l intervento deve essere ragionevolmente esente da rischi per la vita del paziente e deve assicurargli una buona funzionalità digestiva TRATTAMENTO DEL TUMORE PRIMITIVO-GASTRECTOMIE Nella scelta della tattica chirurgica vanno valutati cinque fattori principali che ne condizionano il trattamento: a) il grado di infiltrazione della neoplasia e la sua estensione nella parete gastrica; b) l invasione diretta di strutture circostanti; c) le metastasi linfonodali; d) le metastasi peritoneali; e) le metastasi epatiche. Il trattamento del tumore principale prevede una serie di interventi chirurgici demolitivi dello stomaco che vanno dalla gastrectomia totale alle resezioni parziali e che devono tenere in considerazione alcuni aspetti come ad esempio la valutazione del grado di infiltrazione della parete che incide nel determinare le linee di sezione prossimali e distali sul viscere. La gastrectomia totale è l intervento chirurgico che offre le massime garanzie di radicalità in tutti i casi di tumore gastrico. (Livello di evidenza II) Tuttavia questa procedura chirurgica risulta gravata da maggiore mortalità e morbilità e le sequenze nutrizionali possono risultare non ottimali. Pertanto è stata valutata clinicamente l efficacia terapeutica di altri interventi meno demolitivi che risultano di minor mortalità e morbilità e di minore compromissione funzionale. Le neoplasie gastriche distali possono essere trattate con una resezione gastrica sub-totale con analoghi risultati in termini di sopravvivenza a distanza, mentre le neoplasie localizzate al corpo gastrico e al 1/3 superiore richiedono la gastrectomia totale. (Livello di evidenza: II) Le resezioni segmentarie debbono al momento essere impiegate per palliazione o in pazienti ad alto rischio o molto anziani. (Livello di evidenza: II) Resezione gastrica sub-totale. Questo intervento può quindi ragionevolmente venire applicato in tutti i casi di lesione neoplastica della metà distale dello stomaco in cui sia possibile rispettare le regole summenzionate anche perché la multifocalità delle neoplasie gastriche si esprime soprattutto nel terzo inferiore e medio dello stomaco, assai raramente nel terzo superiore. La massima attenzione va prestata alla valutazione del bordo prossimale della neoplasia che va accuratamente esaminato prima e durante l intervento: l incidenza delle recidive sull anastomosi, da imputarsi quindi a resezione insufficiente, si è rilevata ancora sorprendentemente alta in Europa, con cifre vicine al 20% mentre, al contrario, in Giappone ne vengono riportate percentuali bassissime (3% di 23

24 trancia invasa). I margini di sezione andrebbero sottoposti a controllo istologico estemporaneo (evidenza grado 2). La revisione di vastissime casistiche e lo studio della diffusione delle cellule neoplastiche nell ambito delle tuniche della parete gastrica ha permesso di stabilire i margini minimi di clearance dal bordo prossimale della neoplasia. 1) 2 cm per gli early cancers; 2) 3 cm. per i carcinomi localizzati tipo Borrmann I e II; 3) 5 cm. per i carcinomi infiltranti tipo Borrmann III e IV. L'istotipo diffuso necessita di un margine minimo di 5 cm. Gastrectomia totale L indicazione alla gastrectomia totale di principio era basata originariamente su alcune convinzioni: la difficoltà di stabilire un margine "sicuro" oltre il quale far cadere la linea di sezione prossimale sul viscere, con eventuale rischio di recidiva anastomotica; l esistenza di neoplasie multifocali; il tentativo di evitare la gastrite alcalina del moncone, ritenuta condizione precancerosa di primaria importanza. All aumento nel numero delle gastrectomie totali di principio negli ultimi decenni non ha però corrisposto un incremento nella sopravvivenza a distanza, come risulta dalle maggiori esperienze e dai grandi trials che hanno dimostrato che questo fattore è per lo più privo di qualsiasi significatività. Pertanto se il margine di sezione prossimale in tessuto sano, misurato sulla piccola curva, cade a meno di 2 cm. dal margine macroscopico del tumore in caso di EGC o di neoplasie ben circoscritte, esiste una precisa indicazione alla gastrectomia totale. Questa distanza va estesa a 5 cm. in caso di neoplasia infiltrante o di carcinoma in stadio avanzato. Molti autori ritengono che questo intervento sia sempre indicato in tutti i tumori Borrmann IV, indipendentemente dalla loro dimensione. La gastrectomia totale viene di solito applicata anche nei casi in cui il tumore è molto esteso o in cui lo stomaco è sede di lesioni multiple, in carcinomi distali con metastasi nei linfonodi paracardiali o viceversa, in carcinomi del terzo superiore con metastasi linfonodali piloriche o della grande curva. Inoltre viene eseguita in tutti i casi di chirurgia estesa, in particolare quando è prevista resezione pancreatica corpocaudale e splenectomia per diretta invasione del corpo del pancreas o per metastasi linfonodali lungo l arteria splenica o all ilo splenico. Resezione gastrica prossimale (Resezione polare superiore). La resezione gastrica prossimale trova indicazione in neoplasie del terzo superiore non infiltranti la sierosa, delle dimensioni inferiori a 4 cm, con un margine di clearance distale di almeno 2 cm per lesioni superficiali, di 3 cm per lesioni circoscritte e di 5 cm per lesioni infiltranti, in assenza di metastasi ai linfonodi sopra e sotto pilorici, e a quelli del lato destro della grande curva. Tuttavia questa tecnica comporta un alto numero di deiscenze anastomotiche; inoltre la resezione del complesso cardiale induce il reflusso biliopancreatico in esofago con inevitabile esofagite e conseguenti scadenti condizioni di nutrizione e qualità di vita. Resezioni segmentarie Sono proposte, quasi esclusivamente nella esperienza giapponese, in pazienti selezionati con EGC. Questi interventi possono essere eseguiti con tecnica laparotomica, laparoscopica o endoscopica (mucosal removal). La elevata incidenza di N+ anche negli EGC dà, nella esperienza Occidentale, un valore palliativo a questo tipo di interventi. Infiltrazione degli organi circostanti Trattamento degli organi vicini direttamente invasi dalla neoplasia; la resezione combinata risulta molto efficace. La milza, il pancreas distale, il colon trasverso ed il mesocolon, la colecisti, il 24